Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Синдром дезадаптации как конечная стадия общего адаптационного синдрома 11
1.2. Дезадаптационный синдром у больных с ишемическим инсультом 18
1.3. Методы, используемые для изучения адаптационных механизмов при инсульте 20
1.4. Методы коррекции синдрома дезадаптации у больных с ишемическим инсультом 26
Глава II. Материалы и методы исследования .32
2.1. Материалы исследования .32
2.2. Методы исследования 37
2.3. Методы статистической обработки 43
Глава III. Результаты собственных исследований 47
3.1. Клиническая характеристика пациентов с ишемическим инсультом 47
3.1.1. Общие сведения о пациентах .47
3.1.2. Коморбидная патология у пациентов с ишемическим инсультом 48
3.1.3. Клинические неврологические синдромы у пациентов с ишемическим инсультом .49
3.1.4. Оценка неврологического дефицита у пациентов с ишемическим инсультом по данным шкал NIHSS, Бартел и Рэнкин 52
3.2.Анализ показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца 55
3.2.1. Общая характеристика показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца у пациентов всех клинических групп .55
3.2.2. Оценка показателей вариабельности ритма сердца у пациентов в остром периоде ишемическим инсультом в разных возрастных группах .58
3.2.3. Анализ показателей вариабельности ритма сердца у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от бассейна развития ишемии .61
3.2.4. Оценка влияния тяжести ишемического инсульта на показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца 63
3.3. Особенности психоэмоционального профиля у пациентов в остром периоде ишемического инсульта 65
3.3.1. Общая характеристика психоэмоционального профиля пациентов в остром периоде ишемического инсульта 65
3.3.2. Оценка выраженности тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от возраста, пола, уровня образования и бассейна развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов в остром периоде ишемического инсульта 69
3.4. Изучение коррелятивных связей между степенью выраженности неврологического дефицита, показателями вариабельности ритма сердца и психоэмоционального профиля у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.. 75
3.4.1. Корреляционный анализ наличия взаимосвязи между показателями вариабельности ритма сердца и психоэмоционального профиля у пациентов в остром периоде ишемического инсульта .75
3.4.2. Корреляционный анализ наличия взаимосвязи между показателями вариабельности ритма сердца и степенью выраженности неврологического дефицита у пациентов в остром периоде ишемического инсульта 77
3.4.3. Корреляционный анализ наличия взаимосвязи между показателями психоэмоционального профиля и степенью выраженности неврологического дефицита у пациентов в остром периоде ишемического инсульта 78
3.5. Оценка влияния терапии нейропептидным комплексом (Церебролизин) на синдром дезадаптации у пациентов в остром периоде ишемического инсульта 79
Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Перспективы дальнейшей разработки темы 103
Список сокращений 104
Список литературы 106
Список иллюстративного материала 128
- Методы, используемые для изучения адаптационных механизмов при инсульте
- Клинические неврологические синдромы у пациентов с ишемическим инсультом
- Оценка выраженности тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от возраста, пола, уровня образования и бассейна развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов в остром периоде ишемического инсульта
- Оценка влияния терапии нейропептидным комплексом (Церебролизин) на синдром дезадаптации у пациентов в остром периоде ишемического инсульта
Методы, используемые для изучения адаптационных механизмов при инсульте
Оценка компенсаторно-приспособительных процессов и определение стадии стресса длительное время осуществлялись физиологами, военными и спортивными врачами при работе с популяцией здоровых людей, в том числе в условиях экстремальной ситуации. В то же время количественное определение адаптационных резервов больного в клинике практически не проводилось, хотя это определение является важным аспектом адекватного управления компенсаторно-приспособительными реакциями [1,2,4,59].
На сегодняшний день для изучения процессов адаптации, протекающих в организме при воздействии на организм стрессорных факторов, используются методы: психологические, электрофизиологические (оценка биопотенциалов головного мозга), электрокожное сопротивление и пр.; вегетативной нервной системы – исследование спонтанного и вызванного пото-, слюно-, мочеотделения, ритма сердечных сокращений, дыхания и др.; методы исследования эндокринно-гуморальной системы – определение содержания в биологических средах организма стресс-реализирующих и стресс-лимитирующих гормонов и их метаболитов [34].
Классическими методами оценки выраженности стрессовой реакции выступает изучение содержания адаптивных гормонов в крови (ГК и КХ), лейкоцитарной формулы и вариабельности ритма сердца (ВРС) [3,4,15,35,43,62,167]. Метод исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяет оперативно, неинвазивно и безболезненно диагностировать расстройства ВНС, обеспечивая персонифицированный подход к каждому пациенту [2,3,8,13,62,64, 88,165,171,179,190,196]. Метод основан на исследовании изменений ритма сердца на определенные раздражители с учетом того, что именно изменение сердечного ритма является универсальной реакцией целостного организма в ответ на воздействие внешней и внутренней среды и отражает результат многочисленных регуляторных воздействий на сердечно-сосудистую систему [13,62,165].
Несмотря на то, что исследователями долгое время использовалась кардиоинтервалография по Баевскому [2,3,4,115], именно спектральные характеристики показателей ВРС считаются наиболее информативными [62,111,112,113,114]. Спектральный анализ показателей ВРС позволяет оценить деятельность как сегментарных, так и надсегементарных структур в иерархии функционирования ВНС. Так, показатель ТР демонстрирует мощность всего вегетативного спектра, LF, %LF, HF, %HF, индекс LF\HF - отражают активность симпатической и парасимпатической вегетативной регуляции на сегментарном уровне; VLF, %VLF являются маркерами деятельности надсегментарного отдела ВНС, отражая активность ЛРК (рисунок 5).
Таким образом, ВРС можно рассматривать, как метод, отражающий модулирующее влияние центральной нейрогуморальной регуляции на работу сердечно-сосудистой системы [62,97,165,172,179].
Использование метода ВСР перспективно и в оценке эффективности терапии; при проведении реабилитационных мероприятий, а также при прогнозировании исхода заболевания [104]. Это определяется возможностью характеризовать адаптационные, а значит, и реабилитационные резервы организма, что позволяет оптимизировать выбор лекарственных и нелекарственных средств лечения [4,62,97,128,145,174,175].
Изучение ВРС имеет большое значение для уточнения прогноза для пациентов в остром периоде ИИ [39,41,155,159,160]. Ретроспективный анализ показателей вегетативного гомеостаза у пациентов с летальным исходом при проведении исследования на 1-3 сутки после случившейся катастрофы выявил крайнее неблагополучные значения показателей ВРС. Несмотря на проводимую терапию, приблизительно за сутки до летального исхода, показатели ВРС были приближены к критическим. Это демонстрировало практически полное прекращение вегетативного контроля за функциями сердечно-сосудистой системы [138]. Та же группа исследователей определила с высокой долей вероятности (70-82%) значения наиболее информативных критериев ВРС, свидетельствующих о высоком риске летального исхода при ишемическом инсульте [137]. Приведенные данные подтверждались и результатами исследований отечественных авторов, которые у пациентов с тяжелым ИИ при анализе показателей ВРС в первые трое суток заболевания также выявляли более низкие показатели общей мощности вегетативного спектра – Total power (ТР) и интегративного показателя SDNN (standard deviation of the R-R interval), характеризующего состояние ВРС в целом [54].
Dutsch, M. (2007) считает, что расстройство вегетативной регуляции у больных в остром периоде инсульта является предиктором «кардиальной» летальности [132]. Клиницистами Н. Усовой, Н. В. Галиновской, А. Н. Цукановым (2014) на основании анализа показателей ВРС было продемонстрировано, что динамика клинической картины ИИ в различных возрастных группах зависит от направленности изменений вегетативного тонуса и реактивности [103].
Colivicchi F и др. при холтеровском мониторировании ВСР, обнаружили, что повреждение островковой доли правого полушария при ИИ сопровождается более выраженным нарушениям вегетативной иннервации сердечно-сосудистой системы (низкие значения SDNN, наличие выраженных аритмий (P 0,05). Это, по их мнению, может негативно отразиться на прогнозе заболевания [187].
Tokgozoglu S.L. констатировал значительно более выраженное снижение показателя TP при поражении островковой доли головного мозга по сравнению со всеми остальными локализациями (P 0,001), установив таким образом тот факт, что пациенты с данной локализацией ИИ, более подвержены риску сердечных осложнений – аритмии и внезапной сердечной смерти. Данный факт был объяснен автором следствием автономного дисбаланса [147].
Сыволап В.В., Жеманюк С.П., Потапенко М.С. (2016) в процессе изучения роли надсегментарной и сегментарной дизрегуляции у пациентов с гипертонической болезнью, осложненной ишемическим полушарным инсультом, выявили, что локализация ИИ в правом полушарии ассоциируются с активацией симпатического звена ВНС с тенденцией к снижению активности парасимпатического звена [99]. Это соотносится с результатами ранее опубликованных исследований [131,176,191].
Эти результаты не подтверждались более ранними исследованиями Прекиной В.И., Самолькиной О.Г. (2014), которые при обследовании 108 пациентов в остром периоде ИИ не выявили существенного влияния локализации очага инсульта на показатели ВРС [81,82].
Налбат А.В. использован метод изучения показателей ВРС для объективизации положительных эффектов нейропротективной терапии при хронической ишемии головного мозга [64]. Yperzeele L. et al. проведя анализ 22 клинических исследований, посвященных изучению показателей ВРС у пациентов в остром периоде ИИ, отмечает недостаточное освещение влияния тромболитической терапии на вегетативную регуляцию; возможность развития повторного инсульта. И, основное – в исследованиях отсутствует характеристика дисфункции ВНС в острейшем периоде ОНМК по ишемическому типу [166].
Группой ученых во главе с Nunan D. et al. при изучении результатов 44 рандомизированных клинических исследований ВСР, включающих данные 21 438 обследованных, было выдвинуто мнение о целесообразности проведения масштабного исследования для составления таблиц нормальных показателей ВРС. В это исследование должны быть включены данные здоровых людей обоих полов и разных возрастных групп. Целесообразным, с точки зрения авторов, является также построение таблиц с показателями ВРС при наиболее распространенных заболеваниях [183]. Это, в значительной мере, облегчило бы интерпретацию результатов исследования ВРС в повседневной практике врачей разных областей.
Рекомендации, предложенные выше цитируемыми авторами особенно актуальны, т.к. отсутствие сведений о ВРС здоровых лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возрастов, выполненные на крупных популяциях, необходимы при трактовке результатов исследования ВСР у пациентов с самой различной патологией [62,182].
Клинические неврологические синдромы у пациентов с ишемическим инсультом
При сборе анамнеза у пациентов с ИИ отмечалось наличие коморбидной патологии (таблица 7).
При сравнении встречаемости коморбидной патологии в зависимости от возраста пациентов, статистически значимых различий установлено не было (p 0,05 во всех случаях). Отмечалась некоторая тенденция к росту частоты ИБС среди исследуемых с увеличением возраста (p=0,074): в группе 50-59 лет – у 34,8%, в группе 60-69 лет – у 45%, в группе 70-79 –69,2%. Возможно, данный процесс обусловлен стабильно высокой распространенностью дислипидемии во всех возрастных группах пациентов с ИИ и низкой приверженностью назначенной терапии статинами (таблица 7).
При исследовании неврологического статуса у пациентов с развитием ишемии в каротидном бассейне, были зафиксированы характерные клинические синдромы. Поражения бассейна ВСА характеризовались развитием контралатерального брахиофациального гемипареза, а также верхнего монопареза. У пациентов с развитием ИИ в каротидном бассейне, кровоснабжающем доминантное полушарие, отмечалось развитие алексии, апраксии, а также частичной сенсорно-моторной афазии (пациенты с выраженной афазией не могли быть включены в исследование, так как требовался речевой контакт для проведения психометрического обследования).
В одном случае было зафиксировано развитие окулопирамидного синдрома, сочетающего внезапно возникшую слепоту на один глаз и монопарез руки (патогномоничный для поражения внутренней сонной артерии).
Ишемия в бассейне средней мозговой артерии (СМА) в основном проявлялась контралатеральным гемипарезом (гемиплегией) с вовлечением мышц лица (т.н. фациобрахиокруральный парез), контралатеральной гемигипестезией, умеренными глазодвигательными нарушениями, в трех случаях - гомонимной гемианопсией.
Поражение бассейна левой СМА было ассоциировано с частичной сенсорной афазией, а правой СМА – так называемого синдрома игнорирования левого полупространства (неглект-синдром), анозогнозией, нарушением схемы тела.
Ишемия в бассейне передней мозговой артерии наблюдалась в девяти случаях и характеризовалась умеренной контралатеральной гемигипестезией и контрлатеральным гемипарезом проксимального типа в руке (с выявлением в трети случаев симптома Янишевского – насильственное захватывание), а также умеренными глазодвигательными нарушениями.
Таким образом, ведущими клиническими неврологическими синдромами для ишемии в каротидных бассейнах являлись синдром пирамидных нарушений (74%), синдром чувствительных нарушений (56%), синдром глазодвигательных нарушений (37%), синдром зрительных нарушений (12%), синдром поражения высших корковых функций (синдром неглект, анозогнозия, нарушение схемы тела) (5%).
Ишемия в вертебро-базилярном бассейне чаще всего была ассоциирована с поражением позвоночных артерий и сопровождалась развитием вестибуло-атактического синдрома, включающего головокружение, шаткость при ходьбе, тошноту и рвоту, мозжечковую атаксию; синдром чувствительных нарушений: болевая и температурная гипестезия на лице на стороне ишемии, болевая и температурная гемигипестезия на стороне противоположной развитию ишемии; бульбарный синдром: снижение мышечной силы в мышцах глотки, гортани и мягкого неба, что приводило к развитию умеренной дисфагии, дизартрии и дисфонии. Пациенты с выраженным бульбарным синдромом не могли быть включены в исследование, так как требовался речевой контакт для проведения психометрического анкетирования.
В трех случаях при развитии ишемии в ВББ диагностировались альтернирующие (перекрестные) синдромы, которые характеризовались поражением черепных нервов на стороне очага инфаркта (ипсилатеральные поражения) и развитием гемипареза, гемигипестезии и атаксии на контралатеральной стороне. Поражения задней мозговой артерии характеризовались развитием гемипареза, гемигипестезии и гомонимной гемианопсии.
Таким образом, ведущими клиническими синдромами при развитии ишемии в ВББ явились вертиго-атактический (86%) и бульбарный (64%) синдромы.
Оценка выраженности тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от возраста, пола, уровня образования и бассейна развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов в остром периоде ишемического инсульта
При сравнении балльных оценок выраженности депрессивного расстройства, личностной и реактивной тревожности в зависимости от возраста пациентов статистически значимые различия отсутствовали (p 0,05) (таблица 19).
Согласно полученным данным, показатели депрессивного расстройства, личностной и реактивной тревожности не имели статистически значимых различий в зависимости от пола пациентов (p 0,05) (таблица 20).
В результате дисперсионного анализа были установлены статистически значимые различия показателей выраженности депрессивного расстройства (p=0,012), личностной и реактивной тревожности (p 0,001 и p=0,001, соответственно) в зависимости от уровня образования. Все анализируемые показатели характеризовались ростом с увеличением уровня образования от среднего до полного высшего. Второй этап дисперсионного анализа позволил выявить статистически значимые различия степени выраженности депрессивного расстройства между пациентами с высшим полным и средним образованием (p=0,033). Для личностной тревожности были установлены существенные различия при сравнении пациентов с высшим полным и средним профессиональным или средним образованием (p=0,01 и p=0,001, соответственно), с высшим неоконченным и средним образованием (p=0,032). Выраженность реактивной тревоги, как и депрессивного расстройства, имела статистически значимые различия при сравнении пациентов с высшим полным и средним образованием (p=0,001). Таким образом, объективным критерием риска развития тревожно-депрессивных расстройств у пациентов в остром периоде ишемического инсульта является уровень образования: чем более образован пациент, тем более выраженные нарушения в психоэмоциональной сфере можно ожидать (таблица 21).
Оценивая взаимосвязь между степенью выраженности личностной тревожности у пациентов остром периоде ИИ от бассейна развития ишемии, можно отметить, что при ишемии в каротидном бассейне наибольшую долю составляли пациенты с умеренной степенью личностной тревоги (77,8 и 50%, соответственно), а в группе пациентов с инсультом в ВББ – пациенты с высокой степенью показателя (72,7%). Однако показатели личностной тревоги в зависимости от локализации ИИ не имели статистически значимых различий (p=0,447) (таблица 22, рисунок 24).
В процессе анализа наличия взаимосвязи между степенью выраженности ситуативной тревожности у пациентов в остром периоде ИИ от бассейна развития ишемии было выявлено, что при развитии ишемии в ЛКБ частота случаев высокой степени реактивной тревоги была наименьшей (38,9%), при развитии ишемии в ПКБ составляла 56,2%, а при поражении сосудов ВББ – была наивысшей, составляя 72,7%. Однако, показатели реактивной тревожности также не имели статистически значимых различий в зависимости от локализации инсульта (p=0,223) (таблица 23, рисунок 25).
При сопоставлении пациентов с различной локализацией ИИ по степеням тяжести депрессивного расстройства был установлен уровень значимости различий, весьма близкий к критическому (p=0,073). Развитие ИИ в ЛКБ сопровождалось высокой частотой случаев легкой степени депрессивного расстройства (54,5%), развитие ИИ в ПКБ – легких и среднетяжелых случаев 43,75% и 28,1% соответственно), при поражении сосудов ВББ – депрессивных расстройств средней степени тяжести (36,3%) и тяжелых случаев депрессивного расстройства (42,4%) (таблица 24, рисунок 26).
Таким образом, была определена тенденция развития тяжелых и выраженных психоэмоциональных расстройств при развитии ИИ в ВББ, что, вероятно, объясняется тесной анатомо-функциональной связью стволовых структур посредством аппарата ретикулярной формации с лимбической системой, ответственной за формирование и регуляцию психоэмоциональной сферы [14,15].
Оценка влияния терапии нейропептидным комплексом (Церебролизин) на синдром дезадаптации у пациентов в остром периоде ишемического инсульта
Эффективность проведенного лечения у пациентов в остром периоде ИИ в основной группе с применением нейропептидного комплекса (Церебролизин)и в ГрС с базисной терапией ИИ оценивалась по динамике: значений АД, регресса неврологического дефицита по данным оценок по шкалам NIHSS, Бартел и Рэнкин, показателей ВРС и психоэмоционального профиля.
Статистически значимыми оказались различия при анализе показателей систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления у пациентов в динамике. Так, в группе пациентов, получавших помимо базисной терапию нейропептидным препаратом (Церебролизин), отмечались более низкие, стабильные цифры АД, что соотносится с работами других исследователей [64] (таблица 28)
По результатам проведенного с помощью критерия Уилкоксона анализа регресс неврологического дефицита по шкалам NIHSS и Бартел было статистически значимым в обеих группах (p 0,001), отмечаясь среди всех пациентов ОГр и у большинства пациентов ГрС (оценка по шкале NIHSS была неизменной в 17 случаях, оценка по шкале Бартел – в 12 случаях). При этом изменения были более выраженными в ОГр, в результате чего при исходном сопоставимом уровне показателей через 10-13 суток от начала развития ИИ с помощью критерия Манна-Уитни между группами были установлены статистически значимые различия степени выраженности неврологического дефицита: в ОГр стали существенно ниже оценки по шкале NIHSS и существенно выше – по шкале Бартел, что демонстрирует регресс неврологического дефицита, увеличение уровня функциональной активности пациента (p 0,001) (таблица 29). Проведенный с помощью критерия Уилкоксона статистический анализ динамики оценок неврологического дефицита по шкале Рэнкин в обеих группах выявил статистически значимые различия (p 0,001) (таблица 30). В соответствии с результатами проведенного с помощью парного t-критерия Стьюдента сравнения, все анализируемые показатели психоэмоционального профиля в основной группе существенно снижались, в то время как в группе сравнения изменения были статистически не значимыми.
Следует особенно отметить факт повышения оценок депрессивного расстройства и уровня реактивной тревожности среди пациентов, не получавших комплекс нейропептидов (Церебролизин), по сравнению с исходными показателями (таблица 31, рисунки 29,28,29).
При сопоставлении показателей ВРС в основной группе и группе сравнения после проведенного лечения были получены следующие результаты (таблица30).
Согласно полученным данным, на исходном этапе наблюдения значения показателей TP, VLF, LF и HF в основной группе и группе сравнения не имели существенных различий (p 0,05). Показатели LF/HF и %VLF были существенно выше в группе получавших нейропептидный комплекс (Церебролизин) (p=0,013), а значения показателей %LF, %HF и SDNN были статистически значимо ниже в основной группе, по сравнению с группой контроля. Изучаемые показатели вегетативной нервной системы, за исключением VLF, имели разнонаправленную статистически значимую динамику в сравниваемых группах. Так, значения TP, LF, HF, %LF, %HF и SDNN существенно увеличивались в процессе лечения, проводимого с использованием нейропротективной терапии. Полученные данные позволяют нам говорить об улучшении вегетативной регуляции на фоне лечения с применением нейропептидного комплекса (Церебролизин).
Показатель %VLF, отвечающий за гуморально-метаболическую регуляцию, при этом статистически значимо снижался (p 0,001 во всех случаях). В группе сравнения значения показателей TP, LF, HF, %LF, %HF и SDNN снижались, а показатели LF/HF и %VLF – увеличивались (p 0,001 во всех случаях). Динамика показателя VLF оказалась статистически не значимой в обеих исследуемых группах.
В результате описанной динамики после лечения были установлены статистически значимые различия уровней показателей HF, %HF и %LF, который были существенно выше в основной группе по сравнению с группой сравнения (p=0,033, p 0,001 и p=0,018, соответственно), а также показателей LF/HF и %VLF, отличавшихся статистически значимо меньшим уровнем в основной группе (p=0,006). Причем снижение значения показателя LH/HF в основной группе демонстрирует тенденцию снижения напряженности компенсаторных механизмов вегетативной регуляции, в то время как в группе сравнения значение данного показателя увеличивается (таблица 32).
Таким образом, исходя из клинической и статистически выверенной положительной динамики значений АД, неврологического дефицита, а также определения тенденцийи улучшения показателей ВРС и психоэмоционального профиля на фоне терапии комплексом нейропептидов (Церебролизин), можно сделать вывод об эффективности указанного препарата в коррекции синдрома острой дезадаптации у пациентов в остром периоде ИИ.