Введение к работе
Актуальность темы
На протяжении последних лет в России и во всем мире наблюдается выраженная тенденция к "омоложению" контингента пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [F.Purroy [et al.]2007; R. Sacco [et al.] 2008; И.Д. Стулин, 2001; В.А. Парфенов, С.К. Рагимов 2011]. Возможно, данная тенденция связанна с увеличением роста экстремальных воздействий окружающей среды на общество и недостаточностью программ профилактики особо значимых заболеваний, которые являются факторами риска ОНМК, такие как артериальные гипертонии различного генеза и атеросклеротические повреждения сосудов. [К.В. Судаков, 2004].
Основываясь на результатах исследования проведенного в Российской Федерации, за первый год после перенесенной ишемической атаки абсолютный риск инсульта в 12 раз выше в сравнении с пациентами без транзиторных ишемических атак (ТИА) того же возраста и пола [И.Д.Стулин, Р.С.Мусин, Д.С.Солонский, 2009].
В тоже время известна точка зрения о некой «тренирующей» роли ТИА, возможно смягчающей симптомы последующего полушарного инфаркта [Г.И. Кунцевич, 2000; И.Д. Стулин [и др.], 2003; Т.Я. Шварцбурд, 2005], что в последние годы обозначается концепцией «прекондиционирования» мозга [S.C. Johnston [et al.], 2000; M. Daffertshofer [et al.], 2004].
Распространенность данной патологии варьирует в зависимости от возраста. Например, по данным исследования Cardiovascular Health Study, распространенность ТИА среди мужчин в возрасте 65-69 лет составила 2,7% (1,6% – среди женщин), аналогичный показатель в возрастной группе 75-79 лет – 3,6% (4.1% – среди женщин).
Недавние исследования показали, что у 50% пациентов с «классическими» ТИА диффузно-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет признаки церебрального повреждения [S.H. Shah [et. al.], 2007; L. Restrepo [et al.], 2004].
Основой развития и течения инсульта, является состояние церебральной гемодинамики, которое напрямую связанно с возможностями коллатерального кровообращения и церебральной ауторегуляции [J.D. Easton [et al.], 2009]. Известно, что локализация, глубина, частота и длительность клинических проявлений ТИА в значительной мере определяются степенью коллатеральной компенсации [W.N. Kernan, J.L. Schindler, 2007; P.M. Rothwell, C.P. Warlow, 2005; В.А. Парфенов, С.К. Рагимов, 2011].
Оценка состояния ауторегуляции мозгового кровообращения признается в последние годы одним из важнейших факторов прогнозирования риска возникновения и характера клинического течения ОНМК.
Цель исследования: изучить влияние транзиторных ишемических атак на состояние коллатерального кровообращения и ауторегуляторных механизмов при последующих полушарных инфарктах.
Задачи исследования
1. Анализ клинического течения и оценка методов нейровизуализации у пациентов с полушарным инфарктом мозга с ТИА и без нее.
2. Оценить значение функциональных тестов у пациентов с полушарным инфарктом мозга с ТИА и без нее.
3. Проанализировать состояние коллатерального кровотока и цереброваскулярного резерва у пациентов с полушарным инфарктом мозга с ТИА и без нее, в остром периоде.
4. Провести комплексную оценку клинической картины, нейрофизиологических данных и данных нейровизуализации по течению острого периода полушарного инфаркта и выхода из него, у пациентов с полушарным инфарктом с ТИА и без нее.
5. Разработать практические рекомендации по выявлению, фиксированию и прогнозу дальнейшего течения ТИА.
Научная новизна работы
Впервые детально изучены особенности клинической картины и проведена нейровизуализация острого периода ОНМК после перенесенных ТИА.
Проведено исследование коллатерального кровотока и ЦВР у пациентов с ОНМК, перенесших ТИА.
Проведена комплексная оценка клинической картины, нейрофизиологических данных и данных нейровизуализации по течению острого периода полушарного инфаркта и выхода из него, у пациентов с ТИА и без нее.
Практическая значимость работы
Показано практическое значение функциональных тестов для оценки ауторегуляции мозгового кровотока и церебровасскулярного резерва при обследовании пациентов в остром периоде полушарного инфаркта у пациентов перенесших ТИА и без нее.
Разработаны практические рекомендации по выявлению, фиксированию и прогнозу дальнейшего течения ТИА.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
-
При обследовании пациентов в остром периоде полушарного инфаркта перенесших ТИА, целесообразно, наряду со стандартным неврологическим обследованием, проводить комплексное ультразвуковое исследование с использованием функциональных проб для оценки ЦВР и ауторегуляции.
-
У пациентов с ОНМК перенесших ТИА наблюдается более быстрое восстановление механизмов ауторегуляции и ЦВР, что свидетельствует о большей сохранности компенсаторных механизмов в остром периоде ишемического инфаркта.
-
Разработанная в процессе исследования анкета, позволяет более четко выявлять эпизоды перенесенной ТИА.
Личный вклад автора.
Все 74 пациента, входящие в исследование, наблюдались в течение всего срока госпитализации лично автором. Оценка состояния проводилась с учетом используемых в клинической практике шкал (NIHSS, Renkin). Лично автором разработана анкета для выявления и фиксирования эпизодов перенесенной ТИА. Все ультразвуковые исследования включая: ДС, УЗДГ, ТКД с использованием функциональных проб для оценки ЦВР и ауторегуляции проведены самостоятельно. Результаты проанализированы. Статистическая обработка полученных данных проведена лично Ю.И. Макаровой. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики.
Комитет по этике ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России
Проведенное исследование на тему «Состояние цереброваскулярного резерва и ауторегуляции мозгового кровотока у больных с полушарным инфарктом и предшествовавшими транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне» было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова»Минздрава России 24 февраля 2010 года (протокол заседания №6).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, а также в лечебную практику ГКБ№6.
Апробация диссертации
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр нервных болезней лечебного факультета и рефлекторной и мануальной терапии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, отделений ГКБ № 6 г. Москвы 24 сентября 2013 года.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на XXX,-XXXI,XXXII и XXXIII Итоговых научных конференциях молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ (Москва 2009, 2010, 2011, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Новые диагностические технологии в современной системе здравоохранения» (Омск, 2013),на XII международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Бенидорм, 2013).
По теме диссертации опубликовано 10 печатные работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения,4 глав - обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров, приложения, указателя литературы, содержащего 124 источника, из которых 55 отечественных и 69 зарубежных авторов. Содержит 12 рисунков, 11 таблиц.
