Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Ишемический инсульт: современное состояние вопроса (обзор литературы) 12
1.1 Актуальность проблемы церебрального инсульта 12
1.2 Анализ факторов риска и механизмы развития ишемического инсульта 15
1.3 Клиническая картина и диагностика ишемического инсульта 23
1.4 Стратегии лечения и реабилитации пациентов с ишемическим инсультом 29
1.5 Профилактика ишемического инсульта 33
1.6 Диспансерное наблюдение больных с церебральным инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе 37
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1 Программа и план исследования 42
2.2 Общая характеристика лиц, вошедших в исследование 42
2.3 Методы диагностики, используемые в исследовании 48
Глава 3. Оценка эффективности существующей модели медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе в г. Красноярске . 54
3.1 Структура существующей модели медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе в г. Красноярске 54
3.2 Клинические показатели эффективности медицинской реабилитации у пациентов с ишемическим инсультом в зависимости от количества пройденных этапов 58
3.2 Оценка функциональной активности и качества жизни пациентов с ишемическим инсультом в зависимости от тяжести неврологического дефицита и количества пройденных этапов медицинской реабилитации с использованием метода телефонного интервью 83
Глава 4 Организация и анализ работы кабинета профилактики инсульта 88
4.1 Особенности диспансерного наблюдения пациентов с перенесенным инсультом в кабинете профилактики инсульта РСЦ г. Красноярска и внедрение мониторинга диспансерного наблюдения за пациентами с перенесенным ишемическим инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе 88
4.2 Оценка эффективности функциональных изменений модели амбулаторно – поликлинического этапа медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом 102
Заключение 110
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
Список сокращений и условных обозначений 153
- Анализ факторов риска и механизмы развития ишемического инсульта
- Структура существующей модели медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе в г. Красноярске
- Особенности диспансерного наблюдения пациентов с перенесенным инсультом в кабинете профилактики инсульта РСЦ г. Красноярска и внедрение мониторинга диспансерного наблюдения за пациентами с перенесенным ишемическим инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе
- Оценка эффективности функциональных изменений модели амбулаторно – поликлинического этапа медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом
Анализ факторов риска и механизмы развития ишемического инсульта
Анализ эпидемиологических данных доказал значимость факторов риска в развитии инсульта [16, 92, 224, 243]. В настоящее время выделяют модифицируемые и не модифицируемые факторы риска [92, 157, 204]. К не модифицируемым факторам относятся возраст, пол, раса, наследственная предрасположенность, перенесенный ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака [183, 201, 143, 248]. Инсульт может возникать у лиц разного возраста, в том числе у детей и молодых людей. Однако, наиболее часто регистрируется у лиц старшего возраста, после 55 лет частота развития инсульта удваивается каждое десятилетие [2, 165, 172]. Представители старшей возрастной группы являются «мишенью» для инсульта в связи с накоплением фоновых и сопутствующих заболеваний [7, 73, 107, 193]. Вместе с тем, в последнее десятилетие исследователями отмечается омоложение инсульта [222, 248]. У пациентов до 45 лет ишемический инсульт возникает в среднем в 15% случаев. Основными причинами инсульта среди лиц молодого возраста являются не выявленные ранее тромбофилии и другие генетические причины, васкулиты, нарушения ритма сердца, плохой контроль за гипертонической болезнью, а также высокий процент курения, ожирения, злоупотребления алкоголем и наркотическими веществами, малоподвижный образ жизни и др. [36, 56, 112, 157].
В возрастной группе до 60 лет установлено преобладание инсульта у мужчин по сравнению с женщинами [34, 45, 100]. Предполагается, что это обусловлено влиянием половых гормонов на метаболизм глюкозы и липидов, состоянием нейрогуморальных систем организма, в том числе ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [183, 202]. Также имеет значение большая приверженность мужчин к курению и злоупотреблению алкоголем, недостаточный контроль за факторами риска, прежде всего, уровнем АД. После 60 лет частота развития инсульта у мужчин и женщин примерно одинакова [73, 201].
У лиц афро-американской и азиатской раcы отмечена в 1,25 раза более высокая частота развития инсульта по сравнению с общей популяцией. Исследователи во многом объясняют данный факт низким уровнем качества жизни и малой доступностью медицинской помощи [177, 223, 248, 253].
Перенесенный ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака повышают риск развития повторного инсульта в 9 раз, что составляет 30% от общей популяции [33, 66, 106, 135, 129]. Общий риск повторного инсульта в первые два года, после перенесенного острого сосудистого эпизода составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших, в первый год – у 10-16%, затем риск инсульта составляет около 5% ежегодно [4, 119, 131, 151, 165].
Среди генетических причин развития ишемического инсульта наиболее часто встречаются тромбофилические состояния в виде дефицита С- и S-протеина, резистентности фактора V к активированному протеину С, дефицит антитромбина III [36, 102, 122]. Наличие наследственной патологии соединительной ткани (недифференцированная дисплазия соединительной ткани, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло и др.) обуславливает возможность развития диссекции и фиброзно-мышечной дисплазии церебральных артерий [102, 120, 161]. Открытое овальное окно становится причиной развития инсульта по типу парадоксальной эмболии из правых отделов сердца в левые и из глубоких вен нижних конечностей в 15% случаев. [48, 240].
Установлена взаимосвязь развития ишемического инсульта с аномалиями развития церебральных артерий, преимущественно у лиц молодого возраста [62, 63, 113, 167]. Среди аномалий чаще встречаются гипоплазии, аплазии и патологическая извитость мозговых артерий [58,140]. Наличие артериальных аневризм, артериовенозных мальформаций, кавернозных ангиом повышает риск развития геморрагического инсульта [22, 79, 158, 185].
Мутации в генах фоллатного цикла, в том числе метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), метионин-синтетазы-редуктазы (MTRR) и метионин-синтазы (MTR), обуславливают увеличение уровня гомоцистеина с нарушением липидного обмена, развитием раннего прогрессирующего атеросклероза [101, 200]. Среди относительно редких генетических причин ишемического инсульта, прежде всего у пациентов молодого возраста, встречаются CADASIL (Сerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy), MELAS-синдром (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodaes), болезнь Фабри и др. [37, 40, 60].
CADASIL синдром – церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией, характеризуется сочетанием повторных инсультов и/или транзиторных ишемических атак, мигрени с аурой, аффективных нарушений. Частота встречаемости 2 случая на 100 000 человек [45, 165]. Заболевание манифестирует преимущественно в возрасте от 30 до 70 лет, связано с мутациями в гене Notch-3 на 19 хромосоме. В основе патогенеза CADASIL лежит поражение перфорирующих артериол белого вещества диаметром 100 - 400 мкм в виде утолщения гладкомышечной оболочки, формирования гранулярных отложений с нарушением тонуса стенки сосудов. В результате при отсутствии сосудистых факторов риска развиваются лакунарные очаги, преимущественно субкортикально, лейкоареоз в области височных долей и наружной капсулы. Неврологический дефицит вследствие лакунарных инфарктов характеризуется чаще всего обратным регрессом клинических проявлений. По мере прогрессирования болезни нарастают атрофические изменения головного мозга, приводящие к сосудистой деменции. В настоящее время в литературе описано около 400 семей с синдромом CADACIL [37, 39, 189].
MELAS-синдром - митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными состояниями. Относится к митохондриальным заболеваниям, в 80–90% случаев обусловлено мутацией m.3243A G в митохондриальном гене лейциновой т РНК MTTLeu1. Описаны более редкие, но не менее значимые мутации: m.3271т C, m.13513G A. Частота встречаемости мутаций по данным разных источников варьирует от 3,65 до 16,3 на 1000 тыс. населения [69, 235]. MELAS-синдром характеризуется дефектами окислительного фосфорилирования митохондрий с развитием лактат-ацидоза, отека и ангиопатии сосудов c поражением наиболее энергозависимых органов и тканей: головной мозг, скелетные мышцы, миокард, поджелудочная железа, орган зрения, почки, печень и др. Заболевание передается по материнской линии, дебютирует в возрасте до 40 лет. К основным клиническим проявлениям MELAS-синдрома относится низкая толерантность к физическим нагрузкам, мигренозные головные боли, транзиторные ишемические атаки и инсульты, возможно развитие энцефаломиелопатии с эпилептическими приступами и др. В крови определяется повышенный уровень лактата. Нарастание в мозговой ткани метаболических нарушений с лактат-ацидозом сопровождается острым развитием ишемических очагов различных размеров, преимущественно в задних отделах мозга – в затылочной, теменной и височной долях, подкорковых областях, характерны повторные ишемические атаки с формированием множественных несимметричных очагов, локализация которых не совпадает с границами артериальных сосудистых бассейнов. Локальное повышение нейрональной возбудимости приводит к появлению повторных локальных и генерализованных эпилептических припадков, которые, по данным литературы, встречаются у 2/3 больных в остром периоде церебральной ишемии [69, 121]. Среди вне церебральных проявлений наиболее часто регистрируются нарушения ритма сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, нейросенсорная тугоухость, нефропатия, диабет и др. [45, 232].
Болезнь Фабри – Х сцепленное рецессивное наследственное заболевание, возникает вследствие мутации в гене GLA, расположенном в локусе Хq22 на длинном плече X-хромосомы. Дефект в структуре гена GLA характеризуется снижением активности лизосомального фермента -галактозидазы А [251]. Точная распространенность заболевания не известна, на сегодняшний день составляет от 1 на 117000 – 476000 населения. Дефицит -галактозидазы А приводит к накоплению сфинголипидов и гликопротеида в эндотелии и гладкой мускулатуре сосудов, сердце, почках, ганглиях вегетативной нервной системы, коже, роговице, скелетной мускулатуре, структурах ЦНС (гипофизе, диэнцефальной зоне, стволе мозга). В клинической картине обращает внимание наличие ангиокератом, мучительная невропатическая боль и парестезии в кистях и стопах, нарушение потоотделения, поражение почек, сердца, желудочно-кишечного тракта [60, 208]. Инсульт у пациентов с болезнь Фабри развивается в среднем в 7% случаев, как правило, в возрасте от 20-50 лет. Развитие инсульта при болезни Фабри наиболее вероятно обусловлено поражением эндотелия церебральных сосудов, а также ранним присоединением ренальной артериальной гипертензии [60, 262].
Структура существующей модели медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе в г. Красноярске
В восстановительном лечении инсульта большое значение отводится трехэтапной системе комплексной медицинской реабилитации [21]. Принципами медицинской реабилитации является раннее начало, комплексность, непрерывность, индивидуальность, последовательность, мультидисциплинарный подход. На территории Красноярского края с 2009 года функционирует региональный сосудистый центр на базе КГБУЗ «Краевая клиническая больница» и 8 первичных сосудистых отделений (из которых 3 ПСО находятся в г. Красноярске, 5 ПСО – в районах края), которые объединены в систему единого электронного мониторинга. Развернуты реабилитационные центры, оказывающие медицинскую реабилитационную помощь II и III уровня (реабилитационный центр круглосуточный стационар и дневной стационар Федерального Сибирского научно - клинического центра «Федерального медико-биологического агентства России» (ФСНКЦ ФМБА России), амбулаторная реабилитация на базе Профессорской клиники ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (КрасГМУ). Все стационары края действуют согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ №1705н от 29.12.2012г. «О порядке организации медицинской реабилитации».
При содействии сотрудников кафедры нервных болезней и медицинской реабилитации ПО в отделения реабилитационного центра ФСНКЦ ФМБА России внедрены современные и эффективные технологии восстановительного лечения, основанные на принципе биологической обратной связи. Широко применяется роботизированная техника, позволяющая применять широкий спектр индивидуально подобранных физических нагрузок с моделированием без переутомления пациента. Роботы для верхней конечности представлены аппаратом «Аrmeo». Для восстановления ходьбы используются такие робототехнические комплексы, как аппараты «ErigoBasic»,«Lokomat». Разработаны и внедрены авторские компьютерные программы когнитивной реабилитации, устройства для коррекции двигательных нарушений. В комплексной коррекции постинсультной спастичности широко применяется метод ботулинотерапии.
Основными мишенями реабилитации являются синдром центрального гемипареза, атактические нарушения, расстройства речи и глотания, когнитивные нарушения.
В соответствие с существующей моделью оказания медицинской помощи в Красноярском крае, больные в остром периоде инсульта попадают в Региональный сосудистый центр или первичное сосудистое отделение (ПСО) согласно утвержденной в регионе маршрутизации больных. На этом этапе осуществляется оказание неотложной и специализированной, в том числе, высоко технологической помощи, наряду с проведением первичного этапа реабилитации. В дальнейшем при наличии показаний пациент направляется в реабилитационный центр круглосуточного или амбулаторного пребывания. После выписки из сосудистого центра или отделения реабилитации пациент направляется в амбулаторное поликлиническое звено с рекомендациями дальнейшего наблюдения у терапевта и невролога (рис.2).
Для уточнения проблем в существующей модели оказания медицинской помощи больным с инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе в кабинете профилактики инсульта проведен анализ планового поступления пациентов в поликлиническое звено на примере подгруппы пациентов 2.1 (n=136), обратившихся в кабинет профилактики инсульта в период от 1 до 3 месяцев после выписки. Из 136 пациентов данной группы, несмотря на назначенную дату повторного приема в кабинете профилактики инсульта и отсутствие ожидания очереди, 81 пациент не вернулись на повторные консультативные приемы, таким образом, непрерывный мониторинг за движением больных по этапам медицинской помощи и реабилитации у данных больных был прерван в 61,03% случаев.
При опросе группы 2.1 было выявлено, что 76 пациентов (55,8%) по разным причинам не попали на прием к терапевту/неврологу в поликлинике по месту жительства в течение двух и более недель после выписки, что представляет проблему своевременного контроля факторов риска инсульта и коррекции медикаментозной терапии.
Для оценки осведомленности пациентов об основных заболеваниях, приводящих к инсульту, нами был разработан дополнительный опросник для пациентов (приложение Ж) о факторах риска инсульта. Из 136 респондентов группы 2.1 109 человек (80,2%) приняли в нем участие, оставшиеся 27 (19,8%) пациентов отказались принять участие в опросе.
Первым вопросом уточнялось информированность пациентов об основных факторах риска инсульта. Участники опроса ответили утвердительно о знании таких заболеваний, как гипертоническая болезнь в 81,6% случаев, мерцательная аритмия – в 30,2%, сахарный диабет – 24,7%, ишемическая болезнь сердца – 45,8%. 54 респондента (49,5%) затруднились ответить, что знают обо всех указанных заболеваниях. Согласно полученным данным опроса, 61 пациент группы 2.1 (44,8%) не выполняют рекомендации из выписного эпикриза после выписки из стационара.
Установлено, что среди пациентов, не наблюдавшихся в кабинете профилактики инсульта, которые составили группу 3 (пациенты, направленные из РСЦ и не посетившие консультативный прием, опрошенные методом телефонного интервью) поступили в РСЦ с повторным сосудистым церебральным событием, что составило 26,6% из 76 человек.
Таким образом, проведенный опрос пациентов с перенесенным инсультом позволил установить в существующей модели медицинской помощи и реабилитации пациентов с ишемическим инсультом поликлиническом этапе ряд актуальных проблем (рис.2).
Таким образом, существующая модель оказания помощи больным с инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе имеет резервы для улучшения путем внесения в нее научно-обоснованных структурно-функциональных изменений.
Особенности диспансерного наблюдения пациентов с перенесенным инсультом в кабинете профилактики инсульта РСЦ г. Красноярска и внедрение мониторинга диспансерного наблюдения за пациентами с перенесенным ишемическим инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе
С марта 2017 года в целях содействия снижению заболеваемости, инвалидности и смертности от церебрального инсульта, совершенствования подходов по первичной и вторичной профилактике инсульта на базе консультативно–диагностической поликлиники Краевой клинической больницы (ККБ) г. Красноярска организована работа кабинета по профилактике инсульта. Кабинет профилактики инсульта входит в структуру Регионального сосудистого центра (РСЦ) ККБ. Прием осуществляется врачом–неврологом.
На первом этапе работы кабинет профилактики инсульта принимал пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), которые в остром периоде находились на лечении в отделении неврологии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) РСЦ ККБ. После выписки из стационара, вне зависимости от прописки, осуществлялась последовательная передача пациентов для диспансерного наблюдения в кабинет по профилактике инсульта. Пациент с критерием индивидуальной функциональной независимости по шкале Рэнкин до 3 баллов направлялся в кабинет профилактики инсульта.
При этом лечащим врачом и медицинским психологом в стационаре с каждым пациентом проводилась разъяснительная работа о важности дальнейшего наблюдения.
Совместно с отделом автоматизированных систем управления (АСУ) был разработан мониторинг приема пациентов на базе программы qMS (рис.12), который включает основные параметры диспансерного учета пациента и использование дополнительных шкал оценки тяжести инсульта – National Institutesof Health Stroke Scale (NIHSS), оценки функциональной независимости Рэнкин, оценки двигательной активности - Ривермид. Ранее в работе врача невролога амбулаторно поликлинического звена данные параметры не использовались в полном объеме, что затрудняло определение выраженности стойких нарушений, степени функциональной независимости от окружающих и оценки ограничений жизнедеятельности.
Таким образом, в кабинет профилактики инсульта Регионального сосудистого центра за период с марта по декабрь 2017 года направлено 338 человек, при этом на осмотр явилось только 254 человека (75,14%). В исследование включено 136 человек с учетом критериев включения. Также в кабинет профилактики инсульта передавались сведения о пациентах, которые по тем или иным причинам не могли попасть на прием к врачу - неврологу кабинета профилактики инсульта и наблюдались в поликлинике по месту жительства. Таким образом, была сформирована группа, состоящая из трех лиц, перенесших инсульт, не состоящих на учете в кабинете профилактики инсульта, по окончании исследования данные пациенты были опрошены методом телефонного интервьюирования.
Группа 2 разделена на две подгруппы: подгруппу 2.1 - пациенты с ишемическим инсультом в восстановительном периоде, принятые на диспансерный учет в кабинет профилактики инсульта ККБ после выписки из РСЦ (n=136) и подгруппу 2.2 - пациенты, оставшиеся под наблюдением в кабинете профилактики инсульта на момент завершения исследования (n=53).
Группа 2.1 состояла из пациентов с ишемическим инсультом в восстановительном периоде, состоящих на диспансерном учете в кабинете профилактики инсульта РСЦ ККБ 136 человек. Мужчин 51 (36,96%), женщин 87 (63,04%). Возраст варьировал от 25 лет до 80 лет, Me[25;75] 65 [58;72] (табл.1). В группе 2 в остром периоде по шкале NIHSS (табл. 17) преимущественное количество человек поступили со средне-легкой степенью тяжести инсульта (95; 69,86%). После выписки из отделения (129; 94,86%) количество пациентов с восстановлением увеличилось. На первичном приеме больных с клинически тяжелым инсультом не оказалось (136; 100%).
Степень выраженности двигательных нарушений определялась по шкале Рэнкин. В данной группе в остром периоде у большего числа (100; 73,53%) больных при поступлении показатель 3-4 балла, что рассматривается как умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но имеющие возможность передвигаться самостоятельно. После выписки динамика показателей шкалы Рэнкин изменилась в сторону уменьшения неврологического дефицита и показала количество пациентов от 0-1 баллов у 88 (64,71%) человек, с 2 баллами у 26 больных (19,11%), от 3 до 4-х баллов у 22 (16,17%) человек.
По шкале Ривермид при поступлении в стационар у большего числа (111; 81,617%) человек наблюдались нарушения вертикализации и трудности ходьбы по комнате. Четверть больных сохраняла способность перемещаться (25; 18,38%), но сохранялась возможность поднятия предмета с пола, осуществление подъёма и спуска по лестнице на 4 ступени. На первичной консультации, показатель 11-15 баллов представлен у133 (97,80%) больных, возможность полной независимости от помощи от окружающих.
В процессе опроса пациентов было отмечено, что в первые две недели после выписки из стационара пациенты не сразу попадают на прием к терапевту по месту жительства в поликлинике. Терапевта посетило 60 человек (44,11%) из 136 больных, кардиолога 7 человек (5,14%), эндокринолога 4 (2,94%), невролога 8 (5,88%) из 136 больных.
Нужно отметить, что при поступлении в РСЦ/ПСО в момент острого периода степень выраженности неврологического дефицита находилась на уровне средне -тяжелого по показателям шкал NIHSS, Рэнкин, Ривермид. После выписки из стационара, после первого курса реабилитации, реабилитационный потенциал пациентов был максимально реализован и пациенты со значением Рэнкин 3 балла направлялись на консультацию в кабинет профилактики инсульта. На первичной консультации преимущественное число больных состояло из пациентов самостоятельно себя обслуживающих и независимых от помощи окружающих.
Всем больным проведена оценка факторов риска, которые могли привести к развитию инсульта, наиболее частыми являются гипертоническая болезнь, зарегистрирована у 134 человек (98,52%) из 136 больных. Нарушение ритма у 37 больных (27,20%) со средним значением МНО - 0,87±0,466, сахарный диабет 28 человек (20,58%) среднее значение показателя сахара крови 5,312±2,69 ммоль/л, гемодинамически значимый стеноз подтвержден у 17 человек (12,50%). Общий уровень холестерина составил от 6,44 до 5,45. Среднее значение 4,78±1,591. При этом курящих пациентов всего 36 (26,47%) человек из 136. В группе с церебральными стенозами оказалось 12 (70,58%) человек с табакозависимостью из 17. Пациенты со стенозами направлены к сосудистому хирургу. Всего стенозов 17, из них 2 (11,76%) ОНМК и 15 (88,24%) ТИА.
Всем пациентам оценен индекс массы тела (ИМТ) с избыточной массой оказалось 56 человек (41,18%), I тип ожирения обнаружен у 26 человек (19,11%), II тип ожирения у 17 человек (12,50%), III тип наблюдался у 8 человек (5,88%), у остальных 29 человек (21,33%) – норма веса.
Из всех опрошенных 33 человек (24,26%) не отрицали употребление алкоголя иногда по праздникам, 5 человек (3,67%) отметили злоупотребление спиртными напитками больше 3-х раз в неделю и 98 пациентов (72,05%) не употребляют алкоголь вообще.
Оценка эффективности функциональных изменений модели амбулаторно – поликлинического этапа медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом
С учетом установленных проблем в существующей модели амбулаторно – поликлинического этапа медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом, изложенных в главе 3.1, проведено ее усовершенствование путем организации работы кабинета профилактики инсульта (рис. 12).
Создание кабинета профилактики инсульта в структуре РСЦ на базе консультативно-диагностической поликлиники ККБ позволило повысить 103 преемственность между стационаром и амбулаторным звеном путем внедрения qMS-мониторинга за движением больных и прямого направления больных лечащим врачом из отделения неврологии для больных с ОНМК в кабинет профилактики инсульта с обязательным указанием даты и времени приема в выписном эпикризе. На осмотр в кабинет профилактики инсульта все пациенты попадают не позже трех дней после выписки, минуя регистратуру поликлиники. Мониторинг за движением больных позволяет пациентам в 100% случаев своевременно получить консультацию врача-невролога с коррекцией факторов риска и контролем за вторичной профилактикой инсульта.
Всем пациентам, посетившим прием врача - невролога кабинета профилактики инсульта, выдается талон на повторный прием диспансерного осмотра каждые 3 месяца с указанием даты и времени приема. Тем не менее, около 61,03% больных не явились на повторную консультацию из группы 2.1. Данный фактор, возможно, свидетельствует о недостаточной ответственности больных к собственному здоровью, таким образом, пациенты, «утраченные» в амбулаторной сети с высокой долей вероятности, могут поступить с повторными церебральными сосудистыми событиями. Тех, кто не явились на повторный прием, можно охватить методом телефонного интервью.
Для улучшения качества и обеспечения непрерывности диспансерного наблюдения за пациентами с перенесенным инсультом в марте 2019 года совместно с сотрудниками Красноярского краевого медицинского информационно-аналитического центра (ККМИАЦ) и Регионально-сосудистого центра (РСЦ) был разработан новый модуль ИС «Региональная телемедицинская система (РТС) – диспансерное наблюдение». В Красноярском крае с 2015 года уже существует региональная система мониторинга инсультов, модуль ИС «Региональная телемедицинская система» (РТС) (рис. 13), которая позволяет вести динамичное наблюдение и контроль диагностики, качества лечения и реабилитации пациентов в остром периоде. Программное обеспечение реализовано в web-технологии с размещением централизованной базы данных в региональном центре обработки данных. Доступ медицинских организаций к системе осуществляется через web-интерфейс, клиентским приложением служит интернет браузер.
В настоящее время проводится подключение к данной системе всех поликлиник в Красноярском крае. Пациенты не будут «утрачены» в амбулаторной сети. Маршрутизация в данной системе определяется врачом - неврологом при выписке из стационара РСЦ/ПСО и имеет несколько направлений: в 100% случаев в поликлинику по месту жительства, в реабилитационный центр II или III уровня и в кабинет профилактики инсульта. В случае неявки пациента в назначенную дату на прием, система РТС позволит просмотреть количество не пришедших больных, вызвать их на прием повторно и выслать по месту прикрепления извещение о приглашении пациента, или же провести динамический диспансерный осмотр по месту жительства. С учетом вышеперечисленных факторов, станет возможным дать оценку сотрудникам кабинета профилактики инсульта по тактике ведения пациентов в любом амбулаторно-поликлиническом учреждении края на удалении.
Контроль за факторами риска и вторичной профилактики инсульта осуществляется в 100% случаев у больных, динамично наблюдающихся в кабинете профилактики инсульта. Данная задача решена введением, совместно с программистами АСУ разработанного проекта осмотра больного с ОНМК на базе программы qMS. Обновленный осмотр больных в программе qMS, позволяет регистрировать факторы риска сосудистого события. Данные о наличии гипертонической болезни, сахарного диабета, нарушения ритма сердца, индекса массы тела и др. выносятся отдельными строчками. Тяжесть неврологического дефицита после инсульта, оценивается с помощью шкал, NIHSS, Рэнкин, и Ривермид, что имеет большое значение при рекомендациях в направлении бюро МСЭ. В электронный эпизод каждого больного внесены данные о посещаемости амбулаторного медицинского учреждения по месту жительства, преемственности к лечению, жалобы, анамнез и клинический осмотр, результаты лабораторных исследований, проводимого реабилитационного пути пациента, итоговые рекомендации по образу жизни, коррекции факторов риска и медикаментозное лечение. В программе назначается дата следующего визита пациентов.
Основными функциями системы диспансерного мониторинга является регистрирование факторов риска сосудистого события, тяжести неврологического дефицита после инсульта, расчет шкал развития повторного инсульта, дата следующего визита пациентов, итоговый результат наблюдения за состоянием пациента на амбулаторном этапе.
Таким образом, система мониторинга инсультов в Красноярском крае охватывает острый период ведения больных и продолжение консультирования пациентов на амбулаторном этапе.
Информирование пациентов, а также их родственников об основных факторах риска инсульта осуществляется в 100% случаев. На первичном приеме пациентам обязательно объясняется значение основных факторов риска в развитии инсульта, среди них: гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов головного мозга, сахарный диабет, ожирение, вред от табакокурения, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни.
Большая часть пациентов после посещения кабинета профилактики инсульта выполняют рекомендации врача в 88,67% случаев.