Введение к работе
Актуальность исследования. Инсульт имеет уникальные эпидемиологические особенности: большая частота, высокая смертность, значительное число больных, ставшими инвалидами и потерявшими трудоспособность. (Верещагин Н.Б. с соавт., 1999, Jaime J. Саго et al, 2000, Kaste M. et al., 2000). В России наблюдается неуклонный рост заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями (Скоромец А.А. с соавт., 1998, Хилько В.А. с соавт., 1998, Сорокоумов В.А., 1999). К полноценному труду возвращается около одной пятой пациентов, переживших инсульт, причем около трети заболевающих инсультом составляют люди трудоспособного возраста (Вилеиский Б.С., 1999; Одинак М.М, с соавт., 1997, Макаров АЛО., 1998, Яхно Н.Н., ВаленковаВ.А., 1999).
Большое количество экспериментальных работ и патоморфологических наблюдений указывают на неоднородный характер повреждений мозгового вещества при ишемии. Зону инфаркта окружает значительная перифокальная область - «penumbra», имеющая массив нейронов с отсроченной гибелью (Одинак М.М. с соавт., 1997, Вилеиский Б.С, 1999, Heiss, 1992, Siesjo, 1992, Warlow С.Р et al.. 1993, Ginsberg et al, 1994). Это области «критической» или «нищей» перфузии, где нейрональная активность снижена вследствие неадекватного метаболического обеспечения ткани мозга. Большая часть нежизнеспособной зоны формируется через З-б часов после нарушения кровообращения, а окончательное формирование некротического очага завершается через 48-56 часов. В обеспечении адекватного медикаментозного влияния играет правильная оценка функционального состояния сосудов головного мозга. Развития некроза в зоне ишемической полутени можно избежать, восстановив реперфузию и применив нейропротективные препараты. (Михайлеико А.А. с соавт., 1994, Гусев Е.И. с соавт., 1997; Гайдар Б.В., 1998, Вилеиский Б.С., 1999).
Современная фармацевтическая промышленность располагает рядом нейропротективных соединений: антагонисты глутамата селфотел и
декстрорфан, элипродил, сернокислая магнезия, противосудорожныи
препарат ламиктал, любелузол, антиоксидант тирилазид и ряд других.
Однако, по результатам двойных-слепых плацебо-контролируемых и
мультицентровых контролируемых исследований на сегодняшний день ни
один из указанных препаратов не может быть рекомендован к применению
(Гайдар Б.В., 1998, Hacke W. et al., 2000). Однако указанные методы
статистического анализа дают лишь обобщенные,
неиндивидуализированные, усредненные данные, которые, безусловно, очень важны для принятия решения в-целом, но не могут быть безоговорочно рекомендованы у постели конкретного больного (Верещагин Н.В. с соавт. 1999). Основной задачей лечения инсультов является максимальная физическая и социальная адаптация человека, перенесшего инсульт. Важным аспектом является профилактическая нейропротективная терапия, проводимая больным, готовящимся к крупным оперативным вмешательствам, имеющим высокий риск развития инсульта (нестабильная гемодинамика, мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз и т.д.) (Шевченко Ю.Л. с соавт., 1997, Макаров А.Ю., 1998, Баутин А.Е., 2001, Одинак М.М., Вознюк И.А., 2001, Fisher М, et al, 1994).
Цель настоящего исследования - Экспериментальное и клиническое изучение эффективности веществ с нейрометаболической активностью в интенсивной терапии при ишемических повреждениях вещества головного мозга.
Задачи исследования.
-
Оценить данные динамического изменения состояния больных в остром периоде ишемического инсульта после применения веществ метаболического и медиаторного действия.
-
Установить связь между использованием нейрометаболических препаратов в остром периоде инсульта и тяжестью течения и исходами перенесенного инсульта.
-
Сопоставить полученные клинико-морфологнческие данные для каждого класса фармакологических веществ.
-
Выявить преимущественную локализацию ишемического повреждения в экспериментальном материале на модели реперфузионной ишемии.
-
Изучить клиническое действие фармакологических веществ с нейрометаболической активностью в ходе эксперимента на животных.
-
Выявить на световом и электронно-микроскопическом уровне возможные различия в степени и характере повреждений клеточных структур при применении нейропротективных препаратов.
Научная новизна исследования. На основе комплексного клинического и нейровизуального обследования больных в работе впервые представлены результаты сравнительного клинико-морфологического изучения различных схем нейрометаболической терапии в острой стадии ишемического инсульта.
Апробирована экспериментальная модель кратковременной ишемии головного мозга крысы, позволяющая изучать механизмы терапевтического действия различных способов консервативного лечения.
Впервые с использованием комплексных методов изучения клеточного состава нервной ткани одновременно на светооптическом и электронномикроскопическом уровне проведен сравнительный анализ структурных изменений в различных типах нервных клеток при разных фармакологических схемах лечения острой церебральной ишемии.
Впервые показаны различия в процессах клеточной адаптации, репарации и пролиферации в тканях головного мозга после применения различных классов лекарственных веществ.
На основании сравнительного анализа результатов применения альфа-GPC (глиатилина), церебролизина, пирацетама и винпоцетина (кавинтона) уточнен характер течения компенсаторно-восстановительных процессов в поврежденных тканях головного мозга в условиях эксперимента и обоснована целесообразность применения нейротрофических препаратов для лечения в остром периоде ишемического инсульта.
1*
Доказана целесообразность использования средств с ноотропной активностью в период раннего восстановления.
Практическое значение исследования. Определены и описаны различия компенсаторно-восстановительных процессов в ткани мозга после ишемического повреждения при различных фармакологических схемах терапии. Предложен и обоснован дифференцированный подход к назначени препаратов с ноотропной и нейрометаболической активностью в разные периоды острой церебральной ишемии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Полиморфизм ишемических клеточных повреждений связан с различиями в метаболическом обеспечении адаптивных и репаративных процессов мозговой ткани и в большей мере характерен для высоко дифференцированных церебральных образований.
-
Эффективность медикаментозного влияния на процессы сохранения массы вещества головного мозга при ишемии зависит от индивидуальных свойств «нейропротективных» препаратов. Фармакологические средства, обладающие трофогенными, нейромедиаторными и энергосберегающими свойствами, могут значительно уменьшать повреждающее действие острой ишемии.
-
Назначение препаратов с выраженными ноотропными свойствами требует дифференцированного подхода. Фармакологические средства, основное действие которых основано преимущественно на стимулирующем влиянии межнейрональных формаций, не могут быть использованы с целью сохранения мозговой ткани, однако их комплексное применение в подострую стадию инсульта позволяет значительно полнее восстановить утраченные функции.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (1998 г.), на Международном симпозиуме, проведенном «International Society For Neurochemestry and The European Society For Neurochemestry», 8-11 августа
1999 года в Берлине, на юбилейной конференции Военно-медицинской академии, посвященной 100-летию кафедры военной травматологи и ортопедии (Санкт-Петербург, 2000 г.), на юбилейной конференции Военно-медицинской академии, посвященной 140-летию кафедры душевных нервных болезней (Санкт-Петербург, 2000 г.), научно-практической конференции неврологов Санкт-Петербурга «Глиатилин в острой и хронической патологии нервной системы» (2001 г.), на конкурсе молодых ученых, проводимом в рамках VIII Всероссийского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2001 г.), на научно-практической конференции неврологов и терапевтов Северо-Западного федерального округа России на тему: «Наступление на инсульт: профилактика и лечение» (Санкт-Петербург, 2001 г.).
Внедрение результатов работы. Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе и практической деятельности клиники нервных болезней Военно-медицинской академии, 442 Окружного клинического военного госпиталя, 3-й, 17-й городских больниц г.Санкт-Петербурга, 122 МСЧ г.Санкт-Петербурга; используются в педагогической работе кафедры неврологии Военно-медицинской академии.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, подано два рационализаторских предложения.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 16 таблицами, 64 рисунками и 52 диаграммами. Указатель литературы включает 92 отечественных и 205 зарубежных источников.