Введение к работе
з
Актуальность темы.
Мигрень и панические атаки (ПА) являются широко распространенными в популяции заболеваниями и представляют собой наиболее тяжело протекающие формы головных болей и тревожных расстройств. По данным эпидемиологических исследований распространенность мигрени составляет от 5 до 10%, а ПА - от 2 до 5% в популяции, причем лица, страдающие этими заболеваниями, принадлежат к контингенту профессионально активной части населения (Wittchen H.U., 1986; Wittchen H.U., 1991; Rasmussen В.К., 1993; Stewart W.F., 1994; Rasmussen B.K., 1995). Значительная интенсивность и частота приступов и зачастую не приводящие к успеху попытки их преодоления приводят к снижению качества жизни, возникновению вторичных психопатологических синдромов и выраженной социальной дезадаптации, что обуславливает социально-экономический ущерб, наносимый этими заболеваниями (Вгеіег А., 1986; Stavrakaki С, 1986; Merikangas K.R., 1990; Wittchen H.U., 1991; Stewart W.F., 1989, 1994; Breslau N.. 1992, 1994, 1995; Dahloef C.G.H., 1995; Silberstein S.D., 1995; Goebel H., 1996).
Недостаточная эффективность помощи больным мигренью и ПА связана во многом с редким использованием комплексного подхода к лечению с применением как фармакологических, так и психотерапевтических средств (Вейн A.M., 1994; Дюкова Г.М., 1995), с отсутствием четко определенных критериев применения различных методов лечения и препаратов с учетом неоднородности заболеваний (Johnson M.R., 1995; Goebel Н., 1996), с недостаточной изученностью механизмов трансформации болезней и психофизиологических основ клинической неоднородности (Дюкова Г.М., 1995; Katon W., 1984; Mathew N., 1991, 1993, 1996), с недостаточным вниманием, уделяемым механизмам пароксизмальности, лежащим в основе этих форм психосоматической патологии (Reiman E.V., 1984, 1989; Post R.M., 1992, 1994). Эти проблемы вытекают из ряда упущений в организации исследований и лечении, которые не были интегрированы единым теоретическим подходом. Возможно поэтому
мигрень и ПА стали сопоставляться только в последнее время, несмотря на то, что имеют очень много общих механизмов, и что проведение их исследований строится на единой методической основе (Осипова В.В., 1991; Osipova V., 1992; Breslau N.. 1992; Stewart W.F., 1989, 1994; Post R.M., 1994). Использование неврологии неспецифических систем мозга (НСМ) позволяет обоснованно сопоставить эти заболевания для лучшего понимания общих и специфических особенностей мигрени и ПА (Венн A.M., 1988).
Согласно основным принципам неврологии НСМ (Вейн A.M., 1973, 1974, 1977, 1988) целесообразно проведение комплексного (с оценкой клинической, физиологической и психологической сфер), динамичного (с оценкой не только фоновых показателей, но их динамики под влиянием определяющих факторов) исследования неоднородности пароксизмально протекающих заболеваний. Оценка интегративной деятельности НСМ и участие в их активности допаминэргической системы в условиях естественного течения мигрени и ПА позволят выявить изменения функциональных состояний мозга в межприступный период, которые могут обуславливать возникновение пароксизмов, и определить специфичные и неспецифичные для каждого из заболеваний черты синдрома дезинтеграции с учетом особенностей психофизиологических связей. На базе приведенного концептуального подхода были определены цели и задачи работы.
Цель работы: сравнительный психофизиологический анализ мигрени и панических атак с учетом неоднородности клинической картины каждого из заболеваний.
Для достижения этой цели предстояло решить следующие задачи:
-
Определение особенностей клинического течения и психофизиологических отношений, характерных для мигрени и ПА.
-
Выявление клинической неоднородности мигрени и ПА и особенностей психофизиологической адаптации с учетом клинических подгрупп каждого из заболеваний.
-
Уточнение признаков, определяющих возникновение типичных или атипичных форм каждого из заболеваний.
-
Уточнение некоторых звеньев патогенеза с учетом функции допамин-эргической системы и механизмов пароксизмальности путем нейрофизиологического исследования в динамике до и после приступа и с фармакопробой селективным допаминэргическим препаратом сульпиридом.
-
Уточнение показаний для применения сульпирида в лечении мигрени и ПА.
Научная новизна и теоретическая значимость.
Впервые проведено сравнительное комплексное динамическое психофизиологическое исследование мигрени и ПА с учетом их клинической неоднородности и с выявлением особенностей психофизиологических соотношений. Выявлены клинические особенности течения типичных и атипичных форм мигрени и ПА. Впервые показано, что атипичные формы течения заболеваний могут являться результатом изменения болезни со временем. Установлены психологические и физиологические факторы, определяющие ухудшение течения и переход заболеваний в атипичную форму. Определены особенности различных форм мигрени и ПА с учетом степени психологической, физиологической и психофизиологической дезинтеграции, помогающие разработать дифференцированый подход к комплексному лечению. Впервые детально исследованы психологические и физиологические основы стратегий преодоления стресса и приступа у больных мигренью и ПА. Показано, что в формировании атипичных форм заболеваний при мигрени большую роль играют нарушения стртегий преодоления, а при ПА - особенности личности. Выявлены паттерны клинико-психо-физиологических отношений, характеризующие степень выраженности дезадаптации с учетом клинической неоднородности заболеваний. Впервые показана динамика изменения интегративной деятельности НСМ в зависимости от физиологической готовности к возникновению приступа у больных мигренью и ПА. Отмечено, что перед приступом происходит повышение амплитуд раннего компонента контингентно негативного
отклонения, ПИНВ, N100 вызванных потенциалов, замедляется угашение компонентов ориентировочной реакции, повышается мощность медленно- и быстрочастотных составляющих спектра ЭЭГ, усиливается межполушарная асимметрия. Выявлены особенности активационного паттерна, определяющие снижение порога пароксизмальной готовности, в зависимости от заболевания и типичности течения. Впервые исследована роль допаминэргической системы в патогенезе мигрени и ПА при различных формах заболеваний с применением динамического подхода. Показано, что формы с атипичным течением характеризуются допаминэргической недостаточностью. Определена роль D-2 допаминовых рецепторов в регуляции спонтанной и вызванной биоэлектрической активности и в организации активной деятельности. Обсуждаются механизмы действия сульпирида и показания к его применению при различных клинических формах мигрени и ПА.
Практическая значимость работы:
Разработан комплексный метод, позволяющий проводить дифференцированный диагноз между формами мигрени и ПА, различающимися по клинической картине, ответу на лечение и прогнозу. Показана цикличность изменения психофизиологических показателей при мигрени и ПА и отмечена необходимость при проведении диагностики и исследований учега фазы меж-приступного периода, т.е. времени, прошедшего с момента возникновения последнего приступа. Разработан дифференцированный подход к комплексному лечению различных форм мигрени и ПА. Выделены факторы, определяющие прогноз эффективности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Мигрень и ПА характеризуются общими и специфичными для каждого заболевания особенностями клинического течения, психологической, физиологической и психофизиологической дезинтеграции, связанными с нарушением интегративной деятельности неспецифических систем мозга.
2. Мигрень и ПА неоднородны по клинической картине и патогенетическим механизмам. Атипичные формы мигрени и ПА могут быть результатом изменения болезни со временем. Основную роль в развитии различных форм заболеваний играют нейрофизиологические особенности и специфика психологического состояния. Психологические стратегии преодоления стресса и болезни в значительной степени определяют тяжесть течения мигрени и ПА и характер изменения клинической картины.
З.Мигрень и ПА характеризуются динамикой изменения психофизиологических показателей, определяющей готовность пациентов к развитию пароксизма. Цикличность течения мигрени и ПА связана с особенностью функционирования неспецифических систем мозга. Выявленные клинические формы мигрени и ПА отличаются как физиологическими проявлениями, отражающими пароксизмальную готовность, так и клинической картиной развития приступа.
4.Различные клинические формы мигрени и ПА характеризуются специфичными особенностями функционирования допаминэргической системы. Эффективность лечения сулъпиридом зависит от клинической формы мигрени и ПА и может быть определена на основании проведения одноратной пробы с препаратом под контролем психофизиологических методов.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании научной конференции Отдела патологии вегетативной нервной системы ЦНИЛ и кафедры нервных болезней ФППО ММА им И.М.Сеченова.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 261 машинописных страницах, содержит 37 таблиц. Работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения и выводов. Список литературы включает 56 отечественных и 502 иностранных источника.