Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Нарушения тонкой моторики кисти при ишемическом инсульте (обзор литературы) 11
1.1 Инсульт как медицинская и социальная проблема 11
1.2 Особенности двигательных нарушений руки, кисти и пальцев после инсульта 12
1.3 Методы диагностики двигательных нарушений 14
1.4. Методы двигательного восстановления 23
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика лиц, вошедших в исследование 33
2.2 Методы диагностики и оценки двигательных нарушений 39
2.3 Методы восстановительного лечения, используемые в исследовании 46
2.4 Методы статистической обработки результатов 50
Глава 3 Диагностика тонкой моторики кисти с использованием метода мульти-тач 53
3.1 Исследование двигательной активности кисти в норме с использованием метода мульти-тач 53
3.2 Сравнение двигательной активности кисти в норме и при центральном гемипарезе с использованием метода мульти-тач 57
3.3 Ретестовая надежность и корреляция со шкалами оценки тонкой моторики метода мульти-тач 60
3.4 Оценка степеней тяжести двигательных расстройств у больных с центральным гемипарезом при использовании оригинального метода 66
Глава 4 Восстановление тонкой моторики кисти при использовании дифференцированного применения методов БОС-сенсорная перчатка, CI-терапиии и стандартных реабилитационных подходов 68
4.1 Характеристика двигательного, когнитивного статуса, состояния функционального использования кисти до лечения в группах сравнения 69
4.2 Результаты восстановления тонкой моторики кисти пациентов, перенесших инсульт с синдромом центрального гемипареза, согласно данным клинических шкал оценки движения 70
4.3 Результаты восстановления повседневного функционирования паретичной кисти с использованием шкалы MAL-30 81
4.4 Оценка восстановления тонкой моторики кисти методами mCIMT, БОС-сенсорная перчатка и стандартными кинезиотерапевтическими методами в подгруппах с разной степенью тяжести двигательных расстройств 84
4.4.1 Оценка восстановления тонкой моторики кисти методами mCIMT, БОС сенсорная перчатка и стандартными кинезиотерапевтическими методами в подгруппах с тяжелой степенью двигательных расстройств 85
4.4.2 Результаты восстановления повседневного функционирования паретичной кисти с оценкой по шкале MAL-30 в подгруппах с тяжелыми двигательными нарушениями в кисти 92
4.4.3 Оценка восстановления тонкой моторики кисти методами mCIMT, БОС сенсорная перчатка, и стандартными кинезиотерапевтическими методами в подгруппах с умеренной степенью двигательных расстройств 95
4.4.4 Результаты восстановления повседневного функционирования паретичной кисти с оценкой по шкале MAL-30 в подгруппах с умеренными двигательными нарушениями в кисти 105
4.4.5 Оценка восстановления тонкой моторики кисти методами mCIMT, БОС сенсорная перчатка и стандартными кинезиотерапевтическими методами в подгруппах с легкой степенью двигательных расстройств 109
4.4.6 Оценка функционального восстановления и использования кисти по шкале MAL-30 в подгруппах с легкой степенью двигательных расстройств 119
4.4.7 Результаты восстановления двигательной функции в зависимости от степени неиспользования 122
Глава 5 Отдаленные результаты восстановления тонкой моторики кисти 138
5.1 Результаты шестимесячного катамнестического наблюдения пациентов, перенесших ишемический инсульт, при различных вариантах терапии 138
5.2. Результаты шестимесячного исхода наблюдения пациентов, перенесших ишемический инсульт, при различных вариантах терапии с синдромом центрального гемипареза при тяжелых двигательных нарушениях 147
5.3 Результаты шестимесячного исхода наблюдения пациентов, перенесших ишемический инсульт, с синдромом центрального гемипареза при умеренных двигательных нарушениях 155
5.4 Результаты шестимесячного исхода наблюдения пациентов, перенесших ишемический инсульт, с синдромом центрального гемипареза при легких двигательных нарушениях 163
Заключение 177
Выводы 183
Практические рекомендации 184
Список сокращений и условных обозначений 185
Список литературы 187
Список приложений 206
- Методы диагностики двигательных нарушений
- Ретестовая надежность и корреляция со шкалами оценки тонкой моторики метода мульти-тач
- Оценка восстановления тонкой моторики кисти методами mCIMT, БОС сенсорная перчатка, и стандартными кинезиотерапевтическими методами в подгруппах с умеренной степенью двигательных расстройств
- Результаты шестимесячного исхода наблюдения пациентов, перенесших ишемический инсульт, с синдромом центрального гемипареза при умеренных двигательных нарушениях
Методы диагностики двигательных нарушений
Часто в клинической практике оценка двигательной функции имеет описательный характер. Однако, такой описательной информации о нарушениях двигательной активности руки недостаточно для построения полноценной реабилитационной программы. Кроме этого, изменения в качественном описании могут различаться между клиницистами [100]. В ряде исследований диагностическая ценность измерения таких физических признаков и симптомов, как диапазон движения и мышечная сила, была поставлена под сомнение [95]. Большей информативностью, с точки зрения авторов, обладают признаки, оценивающие способность исполнителя координировать несколько связанных частей движения, возможность выполнения определенного двигательного навыка, целенаправленной задачи [72].
Для двигательных функций человека, в частности движений руки и кисти, существуют различные шкалы и объективные методы диагностики [18, 70]. Обследование пациента с применением шкалы имеет более объективный и достоверный характер, возможно четкое выделение имеющихся возможностей пациента. В принципе, не существует общего мнения о какой-то одной идеальной шкале, описывающей все аспекты двигательных нарушений ВК и подходящей для регулярной оценки восстановления после перенесенного инсульта, они могут лишь частично оценить имеющиеся нарушения.
Существует ряд шкал, описывающих изменения в объеме движений различных отделов ВК, подходящих для детальной оценки двигательной активности сегментов конечности. К ним можно отнести Fugl-Meyer (FMA-UE), Motor Assessment Scale (MAS), Nine-Hole Peg Test (NHPT), Wolf Motor Function Test (WMFT), Action Research Arm Test (ARAT) [29, 70, 120, 133].
Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity (FMA). Fugl-Meyer является наиболее часто используемым инструментом оценки функции ВК, с доказанным высоким уровнем надежности и высокой степенью корреляции с повседневной активностью [5, 10, 77, 119, 161]. Шкала считается одной из самых точных инструментов оценки нарушений функции движений после инсульта [31, 101, 118, 133] и содержит подразделы, соответствующие стадийности восстановления движений [71, 118, 147, 151]. Разделы шкалы Fugl-Meyer учитывают следующее: наличие рефлекторной активности и ее характер, простые двигательные акты, сложные произвольные двигательные акты [32, 120, 147]. Шкала имеет низкую чувствительность к легким или, наоборот, к очень грубым нарушениям движений [31, 53, 128, 158], так называемый эффект «пола» и «потолка» [46, 52, 55, 97, 190].
Motor Assessment Scale (MAS). MAS была разработана Carr J.с соавт. в 1985г. для оценки двигательной функции после инсульта. Тестовые задания в рамках каждой субшкалы считаются иерархически упорядоченными по сложности. Шкала MAS обладает хорошей валидностью (выявлена высокая корреляция со шкалой Fugl-Meyer). К недостаткам теста можно отнести необходимость использования дополнительного оборудования, которое снижает мобильность теста. Кроме этого, требуется специально выделенное рабочее место для проведения тестирования, в шкале нет градации по степеням тяжести, отсутствует официальный русифицированный вариант шкалы [31, 72, 85, 100, 155].
Тест изучения деятельности руки (Action Research Arm Test – ARAT). Впервые тест был описан в 1981 году как модификация более раннего метода – Функционального теста верхней конечности (UEFT, Кэрролл, 1965), разработанного для оценки восстановления функций ВК при центральном параличе. Тест имеет высокую надежность и достоверность и широко используется при проведении исследований, являясь «золотым стандартом» для оценки функционирования ВК. Каждое задание ARAT оценивается по 4-х бальной шкале от 0 до 3 баллов (57 баллов соответствует максимуму для каждой верхней конечности). Главное преимущество теста заключается в его способности оценить широкий спектр функций верхних конечностей после инсульта. К недостаткам шкалы можно отнести отсутствие тестов на ловкость (манипуляционные задачи) и необходимость использования стандартизированного оборудования [34, 54, 73, 97, 131], стоимость которого составляет около 600 долларов США.
Двигательный функциональный тест Вольфа (Wolf Motor Function Test – WMFT). WMFT считается одним из простых и надежных инструментов для изучения произвольных движений. При проведении исследования оценивается широкий спектр задач по возрастающей сложности, от проксимальных к дистальным сегментам конечности. Все задания теста выполняются с ограничением в 120 секунд [31, 51, 52, 60, 105]. Неудобство теста заключается в громоздкости используемых аксессуаров, необходимости специального выделения помещения под тестирование. Тест 9 колышков (Nine-Hole Peg test – NHPT). Тест 9 колышков представляет собой недорогой, практичный и полезный тест для определения функции тонкой моторики. Может использоваться во всех случаях, когда есть нарушение тонких движений. Тест оценивается по затраченному времени, необходимому на вставление и вынимание колышков из лунок. Тест может быть остановлен через 50 секунд с подсчетом количества вставленных колышков. Недостатком является отсутствие значительной связи результатов теста с состоянием повседневного функционирования. К условным недостаткам теста можно отнести и необходимость использования специального оборудования [31, 46, 55, 74, 109].
Box and Blocks Test (BBT). Оценивает глобальную, тонкую моторику и ловкость руки путем подсчета числа блоков, которые можно транспортировать отдельно из одного отсека коробки в другой в течение 1 минуты и подсчета количества перемещенных блоков. Более высокие баллы указывают на лучшую ловкость рук. Имеет подтвержденную надежность [10, 31, 58, 109, 141].
Шкала НИИ неврологии РАМН (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., Ткачев Г. Р.). Одним из пионеров оценки двигательных нарушений функции верхней конечности отечественной неврологии можно считать шкалу НИИ неврологии РАМН, где под руководством Л. Г. Столяровой и соавт. в 1982 г. была разработана шкала для определения степени двигательного дефицита – данная шкала обладает достаточной простотой и охватывает основные двигательные нарушения, возникающие после перенесенного инсульта (нарушения движений, чувствительные нарушения, спастичность). При всех положительных качествах данной шкалы (комплексный подход, быстрота оценки основных реабилитационных нарушений, отсутствие вспомогательного оборудования) к недостаткам нужно отнести отсутствие указаний в литературе на ее надежность и отсутствие международного признания [17, 31].
Важный, но часто недооцениваемый аспект функции паретичной руки – активность ее использования в повседневной жизни пациента. Недостаточно только восстановить движения в таком парном органе, как верхняя конечность. Необходимо также выявить и преодолеть феномен «приученного неиспользования». Из вышесказанного следует необходимость применения шкал оценки активности использования паретичной кисти, таких как, например, Регистрация двигательной активности (Motor Activity Log) [29].
Регистрация двигательной активности (Motor Activity Log - MAL).
Шкала MAL имеет доказанную валидность, была разработана под руководством Э. Тауба для измерения эффекта ограничительной терапии, индуцирующей движения (CIMT – Constraint-induced movement therapy, англ.). Пациента просят оценить, насколько хорошо он используют свою пораженную руку для достижения каждой повседневной задачи. Шкала состоит из 2 субшкал, устанавливающих объем использования (amount of use – AOU) и качество движения (QOM - quality of movement, англ.) [31, 65, 129, 110, 134].
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). DASH является надёжным, хорошо зарекомендовавшим себя самоопросником по недееспособности верхней конечности. Разработан для оценки нарушений у пациентов с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата, но может применяться при нарушениях функции руки различного генеза, в том числе и при инсульте. Хотя исследований относительно применения самоопросника у пациентов после перенесенного инсульта недостаточно, приведенные данные использования при нарушении функционирования верхней конечности с другими типами патологий (ортопедической, травматологической) показали высокую надежность шкалы [31, 50, 124].
Ретестовая надежность и корреляция со шкалами оценки тонкой моторики метода мульти-тач
Задачей настоящего подраздела исследования являлась оценка диагностической ценности созданного оригинального метода мульти-тач в выявлении нарушений тонкой моторики кисти и пальцев у пациентов с синдромом центрального гемипареза. Для проведения оценки диагностической ценности метода проведен расчёт показателей: внутренней согласованности, конвергентной валидности, стандартной ошибки измерения, клинически выраженных улучшений.
С этой целью проведено сравнение группы пациентов 1.1. – пациенты, перенесшие ишемический инсульт, с синдромом центрального гемипареза (n = 42) обоего пола, медиана возраста составила 62,5 [54,75; 66,0] лет, с пациентами группы 1.2. – здоровые, праворукие лица мужского и женского пола (n = 43), медиана возраста 44,0 [31,0; 63,0] лет.
Проведена оценка ретестовой надежности показателя мульти-тач, с использованием коэффициента корреляции Спирмена между первым и вторым осмотрами (Таблица 3.6).
Из приведенной Таблицы 3.5 следует, что при повторном измерении на следующий день показатели оригинального метода оценки двигательной активности кисти мульти-тач остаются стабильными (p 0,05) так же, как и значения разделов шкалы Fugl–Mayer, в том числе раздела (FMA – с), отвечающего за тонкую моторику кисти, и показатели теста Nine hole peg test, отражающего функции ловкости, точности, скорости движений руки, кисти и пальцев.
При анализе повторных обследований метода мульти-тач коэффициент корреляции Спирмена оказался на уровне r = 0,98, р 0,0001 (Таблица 3.6).
Сила ассоциации признаков r, показывающая «высокую степень» их связи, свидетельствует о хорошей ретестовой надежности и сбалансированности характеристик обследования.
Для проверки сопоставимости значений оригинального метода мульти-тач с другими способами оценки двигательной активности кисти проведен корреляционный анализ с рядом валидизированных шкал, оценивающих функционирование верхней конечности. Так, в Таблице 3.7 показаны результаты корреляции метода мульти-тач, который оценивался в пикселях.
Как следует из представленных таблиц (Таблицы 3.7, 3.8), имеет место высокая степень корреляции значений показателей мульти-тач – как в сантиметрах, так и в пикселях, со значениями валидизированных шкал для оценки тонкой моторики кисти, особенно разделов FMA-c (кисть), FMA-d (координация, скорость) стандарта оценки верхней конечности - шкалы Fugl-Mayer Assessment, а также - значения шкалы Nine hole peg test, т. е. тестов, непосредственно связанных с функцией кисти и пальцев при уровне статистической значимости p 0,0001 (Таблицы 3.7, 3.8). Высокое отрицательное значение показателя корреляция Спирмена между значением теста мульти-тач и шкалой Nine hole peg test (NHPT) связано с разными способами оценки по шкалам, так как меньшие значения NHPT свидетельствуют о лучшем показателе функции тонкой моторики, в то время как FMA и мульти-тач показывают лучшие результаты выполнения при большем числе набранных баллов.
Таким образом, репрезентативность метода, определяемая его конвергентной валидностью (сопоставимость показателей метода мульти-тач со шкалами, оценивающими двигательную активность верхней конечности, уже доказавшими свою надежность - Fugl-Meyer, Nine hole peg test), является высокой на основании приведенных показателей корреляции (Таблицы 3.6, 3.7).
Точность измерений с использованием метода мульти-тач оценивалась с использованием стандартной ошибки измерения (Standard Error of Measurement -SEM, англ.). Как известно, SEM оценивается в единицах, используемых в измерении, и чем меньше показатель, тем более точной считается оценка измерения. Как известно, SEM вычисляется по формуле (3.4): SEM = 5D 70 0, (3.4), где SD - это стандартное отклонение для всех наблюдений, r - коэффициент корреляции Спирмена между показателями повторного тестирования.
Этапы вычисления SEM по методу мульти-тач приведены в Таблице 3.9.
Как следует из представленной Таблицы 3.9, результаты измерения стандартной ошибки по методу мульти-тач в пикселях (рх) составили 11,45 рх и 0,45 см при измерении в сантиметрах. Таким образом, при исследовании двигательной активности с использованием метода мульти-тач в динамике изменения результатов до 4,56 % при измерении в пикселях (11,45 рх) или до 4,49 % при измерении в сантиметрах (0,45 см) можно считать незначительными (погрешностью измерения).
Расчет SEM позволяет определить минимально значимые изменения (Minimal Detectable Change - MDC, англ.). При повторной оценке с использованием метода мульти-тач изменения, которые можно интерпретировать как клинически значимые, должны превысить показатель SEM и оцениваются в рамках 95 % доверительного интервала (MDC 95) по следующей формуле (3.5): MDC 95 = SEM 1,96 V2, (3.5).
Результат расчета MDC 95 для метода мульти-тач составил при оценке в пикселях 32,0 рх и в сантиметрах - 1,24 см.
Показатель MDC 95 %, рассчитанный по формуле (3.6): MDC 95 % = (MDC / mean) 100, (3.6).
Таким образом, показатель MDC 95 % соответствует 13,0 % в пиксельном измерении и 10,0 % при измерении в сантиметрах.
Следовательно, оценка метода мульти-тач характеризуется точностью до 4,56 % при измерении в пикселях (11,45 рх) или до 4,49 % при измерении в сантиметрах (0,45 см). Интерпретировать повторную оценку как результат, который можно считать клинически значимым, возможно при увеличении показателей на 32,0 рх (на 13,0 % от исходного результата в пикселях) или 1,24 см (на 10,0 % от исходного результата в сантиметрах).
Таким образом, всестороннее исследование диагностической надежности оригинального метода оценки двигательной активности кисти мульти-тач позволило выявить его хорошую ретестовую надежность (r = 0,98, р 0,0001), высокую репрезентативность и конвергентную валидность благодаря сильным ассоциативным связям со шкалой Fugl–Meyer и шкалой «Nine peg hole test», избирательное реагирование на функцию кисти. Выявленные связи не являются случайными.
Установлены стандартная ошибка измерения (SEM) и минимально значимые изменения, характеризующие использование метода мульти-тач для оценки изменений в динамике.
Оценка восстановления тонкой моторики кисти методами mCIMT, БОС сенсорная перчатка, и стандартными кинезиотерапевтическими методами в подгруппах с умеренной степенью двигательных расстройств
Выборка пациентов с умеренными двигательными нарушениями представлена подгруппами:
2.1.2 (n = 16), используемый реабилитационный метод – mCIMT;
2.2.2 (n = 18), используемый реабилитационный метод – БОС-сенсорная перчатка;
2.3.2 (n = 21), используемый реабилитационный метод – стандартная двигательная терапия.
Особенности двигательных нарушений в паретичной конечности, оцененная с использованием клинических шкал двигательной оценки у пациентов групп 2.1.2, 2.2.2, 2.3.2 представлена в Таблице Ж.1. Из приведенных результатов обследования двигательных функций пациентов групп 2.1.2, 2.2.2, 2.3.2 по шкалам оценки двигательной активности следует, что включенные пациенты имели сходный уровень двигательных нарушений и не имели выраженной спастичности в паретичной конечности.
Характеристика по степени неспособности верхней конечности и использования паретичной руки до начала реабилитационного курса оценивались с использованием шкал DASH и MAL-30 и не различалась между группами, Таблица Ж.2. Состояние использования паретичной конечности по шкале Motor Activity Log свидетельствует о грубой степени нарушений ее использования во всех группах сравнения как по качеству, так и по количеству попыток вовлечения в двигательную активность паретичной руки.
Проведена оценка эффективности восстановления тонкой моторики кисти у больных с умеренными двигательными нарушениями после инсульта при использовании разных реабилитационных подходов. Эффект восстановления тонкой моторики кисти по шкале Motor Assessment Scale в группах 2.1.1, 2.1.2, 2.1.3 представлен в Таблице 4.15.
Как следует из представленной Таблицы, во всех трех группах отмечался убедительный прирост показателей практически по всем субшкалам на фоне проведенного курса реабилитации (p 0,001, критерий Вилкоксона), кроме показателя субшкалы «Тонкая моторика» подгруппы 2.2.1 mCIMT, где прирост показателей оказался статистически незначимым. Безусловное преимущество в восстановления двигательной функции паретичной руки у пациентов с умеренными двигательными расстройствами наблюдалось в группе использования метода БОС-сенсорная перчатка, где статистически значимое преимущество метода отмечалось как по общему баллу (p = 0,015 критерий Краскел–Уоллиса), особенно над группой mCIMT, так и по отдельным субшкалам: «Активность плеча» (p = 0,005 критерий Краскел–Уоллиса), над группой mCIMT и стандартных методик, «Функция предплечья и кисти» (p = 0,02 критерий Краскел–Уоллиса), особенно над группой mCIMT.
Эффект восстановления тонкой моторики кисти по шкале Fugl-Meyer в группах 2.1.1, 2.1.1, 2.1.3 с умеренными двигательными нарушениями представлен в Таблице 4.16.
Как следует из представленной Таблицы, во всех исследуемых группах в ходе лечения произошла положительная динамика. При этом, наибольший эффект, создающий преимущество в лечении, отмечался в группе пациентов, использующих метод БОС-сенсорная перчатка по общему баллу шкалы (p = 0,04 критерий Краскел–Уоллиса) над остальными группами, по субшкале «Координация и скорость» (p = 0,01 критерий Краскел–Уоллиса) над остальными группами.
Проведен анализ частоты достижения клинически выраженного эффекта по шкале FMA (MDC для шкалы соответствуют 7 баллам), Таблица 4.17, в группах mCIMT и БОС-сенсорная перчатка в сравнении с группой стандартных методов воздействия.
Как следует из приведенной Таблицы, достижение клинически выраженного прироста баллов по шкале FMA отмечалось почти в 2 раза чаще в группе mCIMT и БОС-сенсорная перчатка (ОР в группе mCIMT 1,91 95 % ДИ = 1,27-2,87, p = 0,001, ОР в группе БОС-сенсорная перча 1.8, 95 % ДИ = 1,18-2,75, p = 0,004).
Эффект восстановления тонкой моторики кисти по Nine-Hole Peg Test в группах 2.1.2, 2.2.2, 2.3.2. представлен в Таблице 4.18.
Как следует из представленной Таблицы, высокий внутригрупповой прирост отмечается в группах 2.2.2 (p = 0,001, критерий Вилкоксона) и 2.3.2 (p = 0,001, критерий Вилкоксона), преимущество того или иного метода в достижении результата не было продемонстрировано.
Проведено сравнение количества пациентов в группах, достигших прироста показателей теста NHPT, соответствующих клинически значимым изменениям (MDC для теста составляет 54,0 % от исходного времени), результаты приведены в Таблице 4.19.
Как следует из приведенной Таблицы, клинически выраженный эффект лечения по результатам NHPT развился у 18,7 % группы mCIMT, 44,4 % группы БОС-сенсорная перчатка и лишь у 14,3 % пациентов группы стандартных методов лечения. Эти данные отражают относительную вероятность (ОР) улучшения в группах того или иного вмешательства по сравнению с группой контроля. Так, риск улучшений в группе mCIMT достаточно низкий с отсутствием статистической значимости (ОP = 1,31 двусторонний критерий Фишера p = 1,0).
Группа БОС-сенсорная перчатка хотя и с неполной статистической значимостью (двусторонний критерий Фишера p = 0,07), но имеет более высокий риск улучшений по сравнению с группой стандартных методов воздействия (ОP = 3,11, 95 % ДИ 0,97-10,0).
Сравнение результатов двигательного восстановления тонкой моторики кисти с оценкой оригинальным методом мульти-тач в группах пациентов с умеренной степенью двигательных нарушений в паретичной руке представлено в Таблице 4.20.
Несмотря на значительный прирост результатов в группах, особенно высокий в группе БОС-сенсорная перчатка (p = 0,0001, по критерию Вилкоксона), преимущества той или иной группы в восстановлении функции разведения пальцев кисти, оцененной по методу мульти-тач, не было получено (p = 0,1, по критерию Краскел–Уоллиса).
Анализ прироста показателей теста мульти-тач, соответствующих клинически значимым изменениям (для указанного метода MDC равно 1,24 см), приведен в Таблице 4.21.
Результаты шестимесячного исхода наблюдения пациентов, перенесших ишемический инсульт, с синдромом центрального гемипареза при умеренных двигательных нарушениях
В ходе данного раздела работы сравнивались динамические показатели двигательной активности кисти у пациентов с умеренными двигательными нарушениями в катамнезе (6 месяцев после окончания курса реабилитации) с использованием одного из трех вариантов восстановительного лечения.
Эффект восстановления тонкой моторики кисти по шкале Motor Assessment Scale в группах 2.1, 2.2, 2.3. представлен в Таблице 5.11.
Результаты оценки по шкале MAS при умеренных двигательных нарушениях показывают наилучший итоговый результат в группе БОС-сенсорная перчатка в сравнении с группой CI-терапии, а также преимущество подгруппы БОС-сенсорная перчатка по субшкале «Функция предплечья и кисти» над группами CI-терапии и стандартных методов.
Можно наблюдать, что группа CI-терапии показывает незначительный прирост показателей (p = 0,07 по критерию Вилкоксона) по данной шкале как в ходе лечения (см. Главу 4), так и в катамнезе. Следует сделать вывод о недостаточной эффективности указанного метода при умеренной степени тяжести нарушений. Возможно, для реализации эффекта терапии принудительного ограничения движений здоровой конечности необходим больший уровень двигательной активности паретичной кисти.
Проведено сравнение в динамике показателей двигательной активности кисти пациентов на шестой месяц после проведенного курса реабилитации с использованием шкалы FMA, Таблица 5.12, группы показали не только устойчивость результатов, достигнутых после курса восстановительного лечения, но и дополнительный прирост показателей в катамнезе.
Согласно представленным данным, преимущество в катамнезе в достигнутом уровне восстановления по общему баллу шкалы FMA отмечается в подгруппе БОС-сенсорная перчатка, в частности, при анализе подразделов указанной шкалы статистически значимое преимущество показателей восстановления отмечается по субшкале «Координация и скорость» подгруппы БОС-сенсорная перчатка над остальными группами.
Оценка по шкале NHPT (Таблица 5.13) в катамнезе показывает статистически значимое улучшение показателей скорости-ловкости кисти во всех сравниваемых группах в виде снижения временных затрат на прохождение теста.
Наибольшая скорость выполнения теста отмечается в подгруппе БОС-сенсорная перчатка. Больше всего времени требуется, чтобы закончить тест, подгруппе стандартных методов воздействия.
Результаты контрольного осмотра по методу мульти-тач показали, что эффект реабилитации остается устойчивым во всех трех группах (Таблица 5.14).
Из Таблицы видно, что восстановление степени использования паретичной руки продолжается и после завершения курса восстановительного лечения. И хотя статистически значимый прирост показателей использования отмечен в группах mCIMTи БОС-сенсорная перчатка, преимущество какой-либо из подгрупп при этом не установлено.
Можно утверждать, у пациентов с умеренными двигательными нарушениями наибольший статистически значимый прирост двигательной активности по большинству оценочных шкал (MAS, FMA, NHPT, мульти-тач) отмечается при использовании метода БОС-сенсорная перчатка (Глава 4), это преимущество сохраняется и в последующие 6 месяцев. Это может служить убедительной рекомендацией применения метода БОС-сенсорная перчатка к включению в реабилитационную программу при средней степени тяжести двигательного дефицита.