Введение к работе
Актуальность іемьі. У женщин в России наличие рубца на матке после кесарева сечения до 90-х годов служило практически абсолютным показанием для повторных кесаревых сечений при последующих беременностях (Паллади ГА, Шгембері МИ, 1980, Ярцева ЛД, Абрамчснко ВВ, 1980, Кулавский В А , Афанасьев А А, 1986, Стрижаков АН , Лебедев В А, 1991а, 19916) Отношение к этой проблеме стало меняться только в последние 15 лет, когда начали появляться сообщения о родах после операции кесарева сечения, так как преимущества, получаемые при естественных родах после кесарева сечения значительно превышают риски повторного кесарева сечения (Phelan J Р et al, 1987, Nielsen T F et al, 1989, Rachagan S P et al, 1991, Berger D et al, 1991, Белоусов MA и др, 1991, Мареева Л С и др, 1993, Краснопольский В И и др , 1994, Mozurkewich Е L , Hutton Е К , 2000, Bretelle F et al, 2001, Кохан И А , 2002, Ben AN et al, 2003, Стариков H В , 2005, Поздняков И М, 2006)
При изучении тканей матки крыс после однократных родов с рубцом ми-ометрия было обнаружено, что в процессе беременности и естественной родовой деятельности происходит повреждение не самого рубца на матке, а его пограничной с миометрием зоны, о чем свидетельствуют кровоизлияния и явления лимфостаза па границе рубца и миометрия у животных после родов (Якимова Н В , 2006, Поздняков И М, 2006)
В регионарных лимфатических узлах матки крыс при беременности возрастает относительный объем паракортикалыгой топы, особенно в период с 13 по 17 день Отек, вазодилятация и нейтрофильная инфильтрация были отмечены с 7 по 11 день Эндотелий посткапиллярных вен был гипертрофирован, содержал множество мигрирующих лимфоцитов, которые были аккумулированы вокруї сосудов, объем самой) микроциркуля і орнош русла был увеличен Начиная с 17 суток в шракорі икальной зоне появлялись нлашоблаыы, плаямоци-ты, клетки Мотта, моноциты и макрофаги В В-зопах и мозговых синусах увеличивалось число бластов, шгазмопитов, моноцитов, макрофагов и делящихся клеюк, сокращался процент ретикулярных клеюк (Бородин ЮИ и др, 1982, 1986, 1987в, 1988, СкляноваН А и др , 1987)
Таким образом, несмотря на большой объем литературных данных, посвященных структуре рубца на маїке после кесарева сечения у оперированных женщин или OKcnepHMemvuibHbix животных, реіульташ исследования струкгу-ры рубцов па магке после однократных нлииальных родов - единичны, а после повторных - полное і ью отсутсгвуюі Кроме юш, неї сведений об изменениях регионарных лимфатических узлов в доел а і очно оїдалснньїе сроки после неоднократных родов, а также после повторного вагинального родоразрешения в условиях рубца миометрия
Цель исследовании. Выявить изменения оболочек маїки, рубца миомет-
рия и подвздошных лимфатических у злов крыс после первых и вторых естественных родов с рубцом на матке Задачи исследования:
Методом световой микроскопии изучить состояние сосудов микроциркуля-торного русла и воспалительную инфильтрацию различных отделов стенки матки крыс после однократных и двукратных естественных родов в условиях наличия рубца миометрия
Исследовать состояние кровеносных и лимфатических капилляров и цито-грамму тканевых лейкоцитов в рубце миометрия после первых и повторных вагинальных родов у животных с рубцом на матке
Определить изменения структур и цитоархитектоники различных зон подвздошных лимфатических узлов у крыс, рожавших один и два раза с рубцом миометрия
Установить возможность неоднократного самопроизвольного родоразреше-ния при наличии рубца на матке в эксперименте
Научная новизна. Впервые в эксперименте продемонстрирована возможность второй беременности и повторного вагинального родоразрешения у крыс в условиях наличия рубца миометрия
Впервые показано, чю ошосительная плотность кровеносных и лимфатических сосудов на срезе ілубоких слоев эндометрия и миомегрия снусія 1,5-2 месяца достоверно ие различается между ишакшыми животными, нерожавшими крысами с рубцом па матке, однократно и двукратпо рожавшими после лапаротомии и в условиях моделирования ру бца миометрия
Впервые установлено, что п состоянии кровеносных и лимфатических сосудов в рубце миометрия крыс после первых и вторых родов отсутствуют достоверные отличия от нерожавших животных с рубцом на матке
Впервые найдено, чго в миометрии животных, рожавших один или дна раза с рубцом на магке, оіносиїсльно ингакгных крыс, ирису ге і вусі большее количество эритроцитов
Впервые выявлено, что у животных с рубцом па матке при каждой беременности и естественной родовой деятельности повреждается не сам рубец, а его граница с миомегрием На это указывают кровоизлияния и явления лимфо-стаза, большее число лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и эритроцитов в пограничных структурах между рубцом и миометрием у животных после первых и после вюрых родов Морфолоіические изменения ікансй матки крыс после каждых родов, в і ом чисте рубец и ею граница с миометрием, практически полностью восстанавливаются к следующему ест ее і ценному родоразрешению Разрывы тканей не суммируются, а возникают вновь во время очередных родов и, далее, постепенно регенерируют Если ткани рубца на матке и его границы с миометрием были состоятельны в процессе одних родов, то
они будут состоятельными и при последующих беременностях и родоразреше-ниях через естественные родовые пути
Впервые показано, что на поперечном срезе решонарных к маїке общих подвздошных лимфаіических узлов у однокрашо и двукратно рожавших животных увеличена объемная плошостъ сосдиниіельной ікани, расширены мя-котные тяжи и мозговые синусы, при этом уменьшена относительная площадь паракортекса Данные изменения обусловлены физиологическими изменениями иммунитета и лимфотока в результате беременности и родов Морфологические изменения этих лимфоидных органов, специфичные дли течения первой и вюрой беременности и родов у животных с рубцом на матке, отсутствуют
Впервые установлено, что у животных после первых и вторых родов с рубцом миометрия или без рубца во всех структурах подвздошных лимфатических узлов возрастает количество макрофагов и клеток с признаками деструкции, что связано с травмой при лапаротомии во время моделирования рубца на матке или суммированием этих воздействий с изменениями, обусловленными беременностями и родами Вследствие антигенной стимуляции во время беременности у однократно и двукратно рожавших крыс во всех зонах данных лимфатических узлов возрастает число плазматических клеток В синусной системе узлов животных, рожавших один или два раза с рубцом на матке, увеличено количество эритроцитов, что обусловлено наличием и рассасыванием геморрагии па грапице рубца с миометрием
Впервые показано, что достоверные изменения структуры тканей матки, рубца миометрия и подвздошных лимфатических узлов крыс после повторных родов с рубцом на матке отсутствуют, относительно течения первой беременности и родоразрешения в аналої ичных условиях
Теоретическое и практическое значение рабоїьі. В практической деятельности во время исследовании состоятельное!и рубца миометрия в процессе установления показаний и ігроіивопоказаний к родам с рубцом на матке, клиническими методами кроме самого рубца необходимо исследовать и погранич-ную с ним зону мышечной оболочки матки, те участки, в которых возможны отрывы гладкомышечных клеток миометрия 01 ірубоволокнисгой соедини-Тбльной ткани рубца При оісугсгвии симшомов несостоятельноеш рубца .миометрия и окружающих тканей по результатам инструментальных методов обследования и клиническим данным допустимо проведение неоднократных естественных родов с рубцом на матке Если ікани рубца на матке и его ірани-цы с миометрием были состоятельны в процессе одних родов, то они будут со-сюятелышми и при последующих беремешюсіях и родоразрешениях через естественные родовые пути Противопоказанием к естественному родоразреше-нию при наличии рубца на матке могут быть полости с жидкостью и геморрагии в самом рубце и пограничной с ним зоне, обнаруженные по данным УЗИ
иди друї их инсфуметальныч исследований
Внедрение реіульїагов исследования в практику. Резулыагы исследования внедрены в практику научно-исследовательской рабоїьі кафедры аку-шерсіва и і инсколоїии лечебного факультета Новосибирского государегвенно-го медицинского университета Росздрава, лаборатории обідей патологии и патофизиологии ГУ ІШИ репюнальной патологии и патоморфологии СО РАМП и лечебную рабоїу Муниципального городского исринаїального ценіра і Новосибирска
На защиту выносятся следующие основные положення:
Состояние сосудов микроциркуляторного русла в глубоких слоях эндометрия, миометрии и его рубце достоверно не различается между интактными животными, нерожавшими крысами с рубцом на матке, однократно и двукратно рожавшими после лапаротомии и в условиях моделирования рубца миометрия
В общих подвздошных лимфатических узлах у однократно и повторно рожавших животных увеличена объемная плотность соединительной ткани, расширены мякотные тяжи и мозговые синусы, при этом уменьшена относительная площадь паракортекса Во всех зонах лимфатических узлов рожавших крыс возрастает количество макрофагов, плазмоцитов и клеток с признаками деструктивных изменений, после первых и вторых родов с рубцом на матке в системе мозговых синусов возрастает количество эритроцитов
У крыс с поперечным рубцом тела матки возможно проведение неоднократных вагинальных родов
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на 1-ом Сибирском съезде акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов с международным участием (Новосибирск, 2007), конференции, посвященной 65-летнему юбилею кафедры перинаї олої ии, акушере і ва и гинекологии Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск, 2007), на объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава и научных сотрудников лабораторий ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфо-логии СО РАМН и ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2007)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 1 из которых в издании, рекомендованном ВАК РФ для публикации результатов диссертаций
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 2 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, нрактич.;-ских рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 207 сфаницах
компьютерного текста, содержит 16 таблиц, иллюсгрирована 80 рисунками Список литерагуры включает 474 исючника (124 русскоязычных и 350 ино-сіранньїх авторов) Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором
