Введение к работе
. Актуальность проблемы.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика встречается в мужской популяции в 36% наблюдений, различные нарушения сперматогенеза наблюдаются у 90% пациентов, а нарушением фертильносте страдают до 83% взрослых больных варикоцеле.
Результаты гистологических исследований ткани яичек у детей и подростков с варикоцеле показали, что морфологическим субстратом орхопатни являются деструктивные изменения извитых семенных канальцев, которые приводят к угнетению сперматогенеза [Великанов К.А., 1993; Мурга В.В., 1995; Страхов С.А., 2001].
В свою очередь, оценивая качественные и количественные показатели спермы у подростков с варикоцеле, Кондаков В.Т. и соавт. (2000) пришли к выводу, что изменения спермограммы при данной патологии коррелируют с данными допплсрографии (ДГ) интратестикулярного кровотока.
В настоящее время предложено большое количество способов лечения варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика, приводящие к исчезновению варикоза семенных вен у 87-97% больных, обеспечивающие отчетливый косметический эффект.
Однако функциональные результаты менее выражены. Так, показатели спермограммы улучшаются у 56-86% взрослых пациентов [Сагалов А.В., 2003; Lenzi A. et al., 1998], а фертильность в супружеских парах не превышает 31-55%, что в равной степени относится к пациентам, оперированным в любом возрасте [Lenzi A. etal., 1998].
Несмотря на то, что в основе патогенеза варикоцеле лежит нарушение кровообращения в яичках, состояние локальной гемодинамики гонад у больных варикоцеле до и после операции также недостаточно изучено, однако появление современных методов исследования таких, как ультразвуковое
VA V
исследование (УЗИ) с ДГ, позволяющих более глубоко изучить кровоснабжение органов, делает необходимым подробное изучение данного метода и его возможностей [Пыков М.И., Гуревич А.И., Лаврова Т.Р., Любаева М.Ю., 2000].
Учитывая высокую частоту выявления данного заболевания в детском и подростковом возрасте, сложность и неоднозначность интерпретации спермограмм и биопсии яичек, большой процент неудовлетворительных результатов лечения, вопрос об оценки функционального состояния гонад именно у этой группы пациентов до сих пор остается открытым.
Вышеуказанные вопросы определили выбор темы, цели и задач настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения детей и подростков с варикоцеле путем выработки четкого алгоритма диагностики и показаний к оперативному вмешательству с учетом морфо-функционального состояния яичковых сосудов.
Задачи исследования:
разработать алгоритм дооперационного обследования детей и подростков с варикоцеле;
провести морфо-иммуногистохимическое исследование биопсийного материала яичковых сосудов у детей с варикоцеле;
сопоставить результаты ультразвукового, ангиографического исследования, данных физического развития и комплексного морфологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала яичковых сосудов и обосновать показания к оперативному лечению больных с варикоцеле с учетом функционального состояния яичковых сосудов;
оценить результаты оперативного лечения детей с варикоцеле.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное морфологическое, включая иммуногистохимичсское (с применением широкого спектра антител), исследование биопсийного материала яичковых сосудов при варикоцсле у детей.
Разработана методика обследования детей с варикоцеле, дающая возможность определить функциональное состояние яичковых сосудов, гемодинамику паренхимы гонады, а косвенно - функцию яичка.
Подтверждено соответствие гемодинамических нарушений яичек у детей с варикоцеле, полученных при ультразвуковой допплерографии, и степенц диспластичсского поражения яичковых сосудов.
На основании полученных данных определены показания к оперативному лечению детей с варикоцеле.
Практическая значимость.
Разработанные показания к оперативному лечению варикоцеле позволят улучшить отдаленные результаты лечения, повысить процент восстановления фертилыюсти.
Предложенная схема комплексного обследования детей с варикоцеле может быть использована в практической работе специалистов по детской урологи и-андрологии.
Основные положення, выносимые на защиту:
Морфологическое исследование яичковых сосудов свидетельствует о нарушении процессов ангиогенеза у больных с варикоцеле, что подтверждают данные флебографии.
Иммуногистохимическое исследование биоптатов яичковых сосудов раскрывает механизм дизангиогенеза яичковых вен, отражает степень дисплазии сосудистой стенки и с состоянием паренхиматозного кровотока в яичке.
Ультразвуковая допплерография яичковых сосудов позволяет оценивать функциональное состояние яичка по качественным и количественным характеристикам внутриорганного кровотока и определить показания к хирургической коррекции варикоцеле.
Комплексная клинико-морфологическая оценка состояния яичек и яичковых сосудов является важным критерием в определении тактики лечения, прогноза и оценке результатов лечения варикоцеле у детей.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, уронефрологического центра при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, отделения чистой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы.
Клинико-функциональная характеристика состояния яичек у детей с варикоцеле излагается в курсе детской урологии и андрологии ФУВ РГМУ, на лекциях и практических занятиях студентам 5-6 курсов РГМУ.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей», г. Саратов, 2007г., на 4-й и 5-й Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», г. Казань, 2007, 2008г.г., на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», г. Саратов, 2009г., на международном конгрессе по андрологии, г. Сочи, 2009г.
Апробация работы проведена 28 апреля 2009г. на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии-
андрологии ФУВ, ПНИЛ детской хирургии, анестезиологии и отдела
реконструктивной и пластической хирургии академика РАМН Ю.Ф.Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии с курсом нутрициологии ФУ В ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ№13 им. Н.Ф.Филатова.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (зав. - д.м.н., проф. Гераськин А.В.) в отделении урологии и плановой хирургии (зав. отд. - к.м.н. Корзникова И.Н.) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (гл. врач -д.м.н. Попов В.В.,), уронефрологическом центре при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (зав. центром -д.м.н. проф. Николаев С.Н.).
Морфологические исследования инцизионных биоптатов яичковых сосудов проводились на кафедрах патологической анатомии педиатрического факультета РГМУ (зав. кафедрой - проф. Талалаев А.Г.) и патологической анатомии ММА им. Сеченова (зав. — акад. РАМН и РАН, д.м.н., проф. Пальцев М.А.).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе, 2 — в журналах, рецензирумых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, анализа результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 23 рисунками, 27 таблицами и 2 клиническими примерами.
Литературный указатель содержит 84 отечественных и 133 иностранных источников.
