Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения ортопедических заболеваний стоп у детей (обзор литературы) 13
1.1 Современное представление проблемы о способах хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей 13
1.2 Операции на сухожильно-мышечном компоненте 16
1.3 Костно-суставные и комбинированные операции 20
1.4 Операции с использованием аппарата внешней фиксации 25
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных пациентов 29
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 29
2.2 Клиническое обследование больных с приобретённой нейромышечной деформацией стоп 33
2.3 Оценка анатомо-функциональных исходов лечения по шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга 35
2.4 Оценка статодинамических особенностей по шкале GMFCS 37
2.5 Инструментальное обследование ортопедического статуса у больных с приобретённой нейромышечной деформацией стоп 39
Глава 3. Результаты хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из пористого никелида титана 48
3.1 Импланты для оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп 48
3.2 Авторский способ оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из пористого никелида титана 50
3.3 Послеоперационное ведение и реабилитация больных после оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп авторским способом 72
3.4 Клинические и рентгенологические результаты оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп авторским способом 78
Глава 4. Обсуждение результатов хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей 85
4.1 Рентгенологические результаты лечения в основной группе и группе сравнения 87
4.2 Результаты лечения в основной группе и группе сравнения согласно шкале GMFCS 91
4.3 Результаты лечения в основной группе и группе сравнения согласно шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга 93
Заключение 97
Список сокращений 104
Список литературы 105
- Костно-суставные и комбинированные операции
- Инструментальное обследование ортопедического статуса у больных с приобретённой нейромышечной деформацией стоп
- Послеоперационное ведение и реабилитация больных после оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп авторским способом
- Результаты лечения в основной группе и группе сравнения согласно шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга
Введение к работе
Актуальность темы. В структуре заболеваний детей-инвалидов патология нервной системы составляет 20%, из которых 60% это детский церебральный паралич (ДЦП). Это серьезная проблема современной детской хирургии, при которой наиболее выражены и социально значимы нарушения формирования и функциональная активность опорно-двигательного аппарата. Выраженные патологические изменения со стороны костно-суставной системы обуславливают низкую интеграцию ребенка в обществе, значительно влияют на качество жизни (Крестьяшин В.М., 2014; Тенилин Н.А., 2011; Жила Н.Г., 2004).
По данным В.Ф. Бландинского и соавт. (2012), функциональная
активность при ДЦП нарушена прежде всего по причине выраженных
контрактур дистальных отделов конечностей и различных деформаций опорно-
двигательного аппарата. При этом контрактуры всегда являются вторичными,
возникающими на фоне ДЦП. Причиной контрактур являются длительные
сокращения мышечной ткани, которые далее носят постоянный, необратимый
характер, вследствие дистрофических нарушений в мышцах и капсульно-
связочном аппарате суставов. Вследствие данных дистрофических изменений
формируются тонические рефлексы, которые проявляются в виде
патологического стереотипа позы, локомоторных функций, что ограничивает физическую активность больного. Современные представления о стопе, как об органе опорности и движения, заключаются в единстве неврологического, костно-суставного, мышечно-связочного компонентов, от взаимоотношения которых зависит её функциональная состоятельность. Нарушение баланса неврологического и мышечного компонентов обуславливает нейромышечную деформацию всех отделов стопы (Жила Н.Г., 2016; Крестьяшин В.М., 2013).
В общей структуре ДЦП вторичные нейромышечные деформации стоп
встречаются в 65% случаев, большая часть из которых нуждается в
хирургическом лечении. Патологические изменения со стороны нижних
конечностей чаще проявляются в виде плосковальгусной деформации. Это
объясняется тем, что на стопу приходится наибольшая нагрузка массы тела, что
делает уязвимым дистальную часть нижних конечностей. Частота
встречаемости поражения стоп при ДЦП является следствмем большого разнообразия методов хирургической коррекции, однако поиск наиболее оптимального способа до сих пор не решён, что подтверждает актуальность проблемы (Жила Н.Г., 2015; Лола В.В., 2011; Вавилов М.А., 2016).
Таким образом, для решения вопроса лечения деформации стопы
необходим определенный алгоритм хирургической тактики, что позволяет
оптимизировать неврологический, анатомический и биомеханический
компоненты стопы, как органа опоры.
Степень разработанности темы. В настоящее время отечественной и зарубежной литературе, посвященной проблеме вторичной нейромышечной плосковальгусной деформации стоп у детей на фоне ДЦП очень широко обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений и
тактики лечения данного заболевания (Вавилов М.А., 2016; Загородний Н.В.,
2010; Жила Н.Г., 2015). Наибольшее предпочтение и распространение получили
модификации артроэреза с применением различных ауто- и аллоимплантов,
однако широкое применение их ограничивается вследствие возможных
осложнений и существующих противопоказаний (Бландинский В.Ф., 2016; Abel
M.F., 1999; Вавилов М.A., 2016). Низкая эффективность лечения с
использованием перечисленных материалов объясняется отсутствием
этиологической направленности вследствие недостаточного представления о ключевых аспектах патогенеза плосковальгусной деформации стоп в условиях растущего организма.
В связи с этим остается актуальной необходимость разработки и внедрения в клиническую практику нового малоинвазивного универсального способа коррекции вторичной нейромышечной плосковальгусной деформации стоп у детей.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения вторичной нейромышечной плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из никелида титана.
Задачи исследования:
-
Определить основные анатомо-функциональные критерии показаний для хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику малоинвазивный способ коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из никелида титана.
-
Провести сравнительный анализ предложенного малоинвазивного способа коррекции нейромышечной деформации стоп у детей с использованием имплантов из пористого никелида титана.
-
Разработать программу восстановительного лечения и реабилитации пациентов после хирургической коррекции деформации.
Научная новизна. В результате проведенных исследований определены
показания и противопоказания хирургической коррекции вторичной
нейромышечной деформации стоп у детей.
Установлены критерии оценки результатов хирургической коррекции нейромышечной деформации стоп у детей (Любошица – Маттиса – Шварцберга), учитывающим опороспособность, эластические свойства стопы и клинические пробы. Обнародован авторский способ оперативного лечения (Патент РФ № 2601658 от 13.11.2016 «Способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из никелида титана» (авторы: Слизовский Г.В., Кужеливский И.И., Федоров М.А.).
Разработана методика восстановительного лечения и реабилитации детей с нейромышечной плосковальгусной деформацией стоп у детей.
Теоретическая и практическая значимость. Разработана рабочая классификация нейромышечной плосковальгусной деформации стопы у детей с
учетом опороспособности, эластических свойств и клинических проб стопы. Разработан и внедрен в практику способ лечения плосковальгусной деформации стоп у детей, подтвержденный патентом РФ № 2601658 от 13.11.2016 «Способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из никелида титана» (авторы: Слизовский Г.В., Кужеливский И.И., Федоров М.А.). Получены новые данные, расширяющие известные на сегодняшний день сведения о патогенезе нейромышечной деформации стоп у детей, в частности особенности реабилитации детей после перенесенной операции подтаранного артроэреза с использованием имплантов из пористого никелида титана.
Методология и методы исследования. Для достижения цели
исследования использовались совокупность общенаучных и специальных
методов. Из общенаучных методов использовали теоретико-эмпирический
метод обобщения, метод сравнения на основании клинических и
инструментальных данных исследований, позволяющий обосновать
полученные выводы.
Работа основана на результатах хирургического лечения 106 больных (138 стоп) в возрасте от 8 до 14 лет с приобретенной нейромышечной деформацией стоп. Клиническая часть работы выполнена на двух клинических базах:
1.На клинической базе кафедры детских хирургических болезней ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (ректор - д.м.н., профессор Кобякова О.С., зав. кафедрой - доцент, д.м.н. Слизовский Г.В.) ОГАУЗ БСМП № 2 г. Томска (гл. врач - Караваев А.В.) и являлись фрагментом комплексных исследований, выполненных по НИР «Лечение костной патологии у детей», изучаемой сотрудниками кафедры детских хирургических болезней Сибирского государственного медицинского университета с 1989 года.
2.На базе отделения детской ортопедии (зав. отд. Фёдоров М.А.) Северской клинической больницы ФМБА ФГБУ СИБФНКЦ г. Северска (директор – к.м.н. Воробьёв В.А.).
Материалы-импланты из пористого проницаемого никелида титана были изготовлены в Научно-производственном предприятии «МИЦ», НИИ Медицинских материалов и имплантов с памятью формы г. Томска (директор -профессор, д.т.н. Гюнтер В.Э.) при нашем личном участии.
Министерством здравоохранения СССР приказом № 1027 от 05.08.1986
года разрешено использование конструкций из никелида титана в клинической
практике. Все применяемые нами материалы марки ТH 10 (никелид титана)
запатентованы и соответствуют всем санитарным и техническим требованиям
нормативных документов: ГОСТ P ISO.10993-1-2011, ГОСТ P ISO.10993-11-
2011, ГОСТ P 52770-2007 (сертификаты соответствия № РОСС
RU.АЯ79.Н17115 ТУ9438-004-70359040-2006, № РОСС RU.АЯ79.Н16261
ТУ9438-002-01966762-2005, № РОСС RU.АЯ79.Н18304 ТУ9390-001-70359040-
2004).
Для выполнения поставленных цели и задач клинического раздела исследований были проанализированы результаты хирургического лечения 106
детей и подростков с приобретенной нейромышечной деформацией стоп на фоне ДЦП. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Рисунок 1 – Дизайн исследования
Все больные были разделены на основную группу и группу сравнения.
В основной группе проведено проспективное исследование результатов лечения 51 больного (68 стоп), получавшего лечение в период с 2013 по 2016 гг. путём выполнения подтаранного артроэреза с использованием имплантов из пористого никелида титана.
В группе сравнения проведено ретроспективное исследование 55 больных (70 стоп), получавших лечение в период с 2010 по 2014 гг. В ретроспективной группе сравнения проводили лечение больных по методике Грайс не используя импланты из пористого никелида титана.
В пределах каждой группы больные были разделены на две возрастные категории: 8–10 и 11–14 лет.
Критерии включения: возраст от 8 до 14 лет; дети с приобретённой нейромышечной деформацией стоп на фоне ДЦП, которым было показано хирургическое лечение; «сохранность» таранно-пяточного и пяточно-кубовидного суставов стопы; отсутствие в анамнезе ранее выполненной операции трёхсуставного артродеза стопы; отсутствие в анамнезе ранее выполненных операций в подтаранном пространстве.
Критерии исключения: возраст младше 8 лет и старше 14 лет; дети с деформациями стоп с отсутствием ДЦП как основного заболевания, наследственно-ассоциированные дегенеративно-дистрофические заболевания стоп; смешанные системные дисплазии и другие диспластические заболевания
костно-суставной системы; дети с деформациями стоп, которым была показана консервативная терапия; операции трехсуставного артродеза стопы в анамнезе; операции в подтаранном пространстве в анамнезе.
Ретроспективная и проспективная группы больных для сравнительного исследования были однородны по возрастному критерию, типу нозологии, а также локализации и степени развития патологии.
Обследование больных с плосковальгусной деформацией стоп начинали с
подробного сбора анамнестических данных. Данные анамнеза в
хронологическом порядке описывают развитие патологии и, вследствие действия провоцирующих этиологических факторов, переход её из компенсаторной стадии в декомпенсаторную. При расспросе родителя и/или больного, важное значение придавали информации о сопутствующих заболеваниях, информация о которых позволяла правильно выбрать индивидуальную тактику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
В ходе клинического обследования определялся тип и степень деформации, а так же наличие кожных изменений (натоптышей) вследствие патологически измененной опорности стопы, либо наличие гиперемии в области плюснефаланговых суставов и отёка вследствие нагрузочного синовиита и/или бурсита. Оценивался пролапс медиальной арки стопы, степень вальгусного отклонения пяточной кости.
Функциональные пробы проводились путём пальпации и редрессации. Определялась ригидность стопы, наличие подвывиха а так же болезненность при деликатной попытке редрессации. Наряду с этим определялись точки наибольшей болезненности при исследовании объёма движений в суставах исследуемой стопы. Определялись: тест Сильвершильда, тест-подъём на носки, степень эластичности или ригидности стопы, симптом Джейка и тест Колмана.
Анатомо-функциональные исходы лечения проводилась по
адаптированной шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга до лечения и не
ранее чем через 180 дней после выписки больных из стационара, при
прохождении курса восстановительного лечения. Результат лечения
характеризовали: отсутствие рецидива, динамика болевого синдрома, восстановление опорной функции конечности и амплитуды движения в суставах, отсутствие неврологических и сосудистых расстройств, трудовая и социальная реабилитация больных, количество койко-дней.
Статодинамический статус оценивался с применением шкалы GMFCS (Gross Motor Function Classification System). Данная шкала наиболее полно описывает патологию позы и движения и наиболее востребована у клиницистов ортопедического профиля.
После всестороннего клинического обследования больных назначались инструментальные методы обследования согласно общепринятой схеме: рентгенография стоп (боковая и прямая проекции), компьютерная томография, электромиография, подография, биомеханика ходьбы, фотографирование позы и локального статуса больного.
Статистическую оценку результатов диссертационного исследования проводили с использованием персонального компьютера и пакета программ «Statistica» (for Windows, versoin 6.0). Данные результатов исследования оценивали способом вариационной статистики. В выборке вычисляли среднеарифметическую величину или квартили (в случае ненормально распределённых величин). Для оценки нормальности распределения данных использовали критерий Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилка. Статистические различия между выборками оценивались с помощью критерия Вилкоксона (зависимые выборки) и U Манна-Уитни (независимые выборки). Для сравнения качественных признаков использовался критерий Xi квадрат Pirson с поправкой Yeyts. В случае размера плеча выборки менее 5 оценивался точный тест Фишера. Достоверным различие сравниваемых величин считали тогда, когда вероятность их тождества составляла менее 5%. Номограмму Альтмана использовали при расчёте достаточности выборки во всех группах сравнения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Показания к хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей должны учитывать следующие критерии: возрастной, клинический, подометрический, плантографический и стабилометрический.
-
Усовершенствованный метод хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из пористого никелида титана улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.
-
Анатомо-функциональные исходы лечения у больных исследуемой и основной групп отличаются в пользу основной, превосходя по количеству хороших исходов и меньшему количеству не удовлетворительных исходов согласно шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга и шкале GMFCS.
-
Применение в практике комплекса реабилитационных мероприятий и индивидуальных ортезов как в раннем, так и в отдаленном периодах позволяет сохранить достигнутую коррекцию деформации стопы и повышает вероятность получения хороших (с индексом 3,5–4 балла по шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга) результатов лечения.
Степень достоверности и апробация результатов работы.
Обоснованность эффективности предлагаемого автором способа лечения основана на корректном анализе, интерпретации и статистической обработке полученных данных с соблюдением принципов доказательной медицины.
Основные результаты диссертационного исследования доложены: на научно-практической конференции «Врождённая и приобретённая патология нижних конечностей у детей: диагностика, лечения, реабилитация» (г. Барнаул, 29–30.05.2014); на 91-й всероссийской научно-практической конференции «Цивьяновские чтения» (г. Новосибирск, 25–26.11.2016); Всероссийском съезде детских хирургов (г. Москва, 21–23.10.2016); объединённой Всероссийской научно-образовательной конференции, посвящённой памяти профессора А.Н. Горячева «Научные тенденции и современные технологии в российской травматологии и ортопедии» (г. Омск, 31.03–01.04.2017); Первый евразийский
ортопедический форум (г. Москва, 29–30.06.2017), и обсуждены на заседании Томского общества травматологов-ортопедов (09.2015; 03.2016; 01.2017), детских хирургов (05.2016; 02.2017), заседании Учёного Совета ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава (12.2016).
Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в лечебный процесс в отделении детской хирургии ОГАУЗ БСМП № 2 города Томска. Результаты диссертационной работы внедрены в курс лекций и практических занятий на кафедре детских хирургических болезней ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава (Выписка из заседания кафедры № 2 от 22.02.2017 г.).
По результатам диссертации опубликованы 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент РФ № 2601658 от 13.11.2016 «Способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из никелида титана» (авторы: Слизовский Г.В., Кужеливский И.И., Федоров М.А.).
Автором проведен научный поиск и анализ литературных данных по тематике диссертационного исследования. Осуществлено проспективное исследование 51 больного (68 стоп) с вторичной нейромышечной деформацией стоп на фоне ДЦП, ретроспективно изучены и проанализированы 55 историй болезни пациентов, которым выполнены операции по Грайс на 55 стопах в модификации клинического отделения ФМБА ФГБУ СибФНКЦ г. Северска. Автор лично проводил осмотр, сбор анамнеза, курацию больных и оперативные вмешательства. Проведена математическая обработка и сравнительный анализ результатов лечения основной и сравнительной групп.
Диссертация написана на 130 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Библиографический список использованной литературы содержит 226 литературных источников, в том числе 126 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 34 рисунками.
Костно-суставные и комбинированные операции
Ещё в 1952 году Пертес предложил способ поперечной остеотомии пяточной кости с вставлением в неё клина резецированной ладьевидной кости. Позднее Шеде модифицировал эту операцию, создав первый комбинированный способ – предложил дополнять операцию Пертеса пластикой и транспозицией передней большеберцовой на заднюю большеберцовую мышцу, что создавало активную мышечную тягу по главному принципу сухожильно-мышечных операций [17, 21, 42, 69, 92, 144, 157, 185, 212].
Показания к проведению костно-суставных операций актуальны если имеются жалобы на боли, порочная функция конечности и неэффективность применения консервативных ортопедических мероприятий. Поэтому к оперативным вмешательствам на костно-суставном компоненте следует прибегать исключительно в сложных случаях, поскольку данные вмешательства нередко чреваты осложнениями в виде деформирующих остеоартрозов, усугубляющих страдания больного. Основной принцип операций на костно-суставном компоненте заключается в выведении стопы в анатомически правильное положение, однако выбор тактики лечения зависит от этиологии и степени деформации и возраста пациента [9, 19, 46, 55, 60, 90, 98, 124, 140, 170, 179, 214].
В середине прошлого столетия у ряда авторов активно применялись комбинированные операции сочетания клиновидных, серповидных и других остеотомий костей стопы с пластикой мышечно-связочного аппарата – расщепление, медиализация большеберцовой мышцы и т.д. Данные отечественные и зарубежные методики не нашли должного применения по причине развития асептических некрозов, невозможности получить достаточную фиксацию стопы, наличия осложнений в виде отставания роста стопы в длину, и сейчас упоминаются лишь как исторический факт [26, 41, 43, 58, 114, 115, 116, 125, 154, 164, 165, 178, 205, 210].
У детей в более старшем возрасте костно-суставные операции при плосковальгусной деформации стоп позволяют смоделировать анатомически правильный свод, устранить имеющуюся деформацию и избавить ребенка от постоянных болей при нагрузке стопы. Однако, вследствие роста организма и повышения массы тела, увеличивается давление на костные элементы стопы. Операции на стопе в этом возрасте сопряжены с нарушением амортизирующей и рессорной функции, поскольку артродезирующие операции зачастую сопровождаются иссечением суставного хряща, а это меняет анатомо-функциональный исход лечения. По сведениям Х.З. Гафарова и соавт., костно-суставные и комбинированные операции при плосковальгусной деформации стоп у детей обычно проводятся в возрасте 8–12 лет и только при ригидных, «запущенных» случаях, протекающих на фоне тяжелой патологии по основному заболеванию (ДЦП, миелодисплазии и т.д.), либо при рецидивах после операций на мышечном компоненте [24, 156]. Поэтому у данной категории больных вариантом выбора являются радикальные артродезирующие операции, такие как двух- и трёхкомпонентный артродез стопы [131, 134, 151, 152, 187, 188, 200, 202, 207, 208, 218, 219].
Такой способ оперативного лечения плосковальгусной деформации стоп показан старшим детям в возрасте 12–15 лет с вторичными нейро-дегенеративно-дистрофическими плосковальгусными деформациями стоп на фоне ДЦП.
Позже в 1985 году Х.З. Гафаров предложил альтернативу трёхсуставному артродезу – клиновидное иссечение пяточной кости с установкой полученного клина между ладьевидной и первой клиновидной костями, устраняя вальгус пяточной кости и моделируя продольный свод стопы. Операция хороша тем, что является профилактикой артроза голеностопного сустава и за счет формирования свода улучшает биомеханику стопы. Тем не менее в 2002 году ученые во главе с M. Doney опубликовали работу, в которой акцентируется несостоятельность таранно-ладьевидного артродеза вследствие имеющейся микроподвижности суставов задней поверхности стопы (пяточно-клиновидном, субтаранном). Это объясняется сложной архитектоникой субтаранного пространства и сложностями репозиции таранно-ладьевидного сочленения после иссечения суставных поверхностей [24].
Новым скачком развития оперативной ортопедии стопы стал предложенный в 1955 году подтаранный артрориз с имплантированием аутокости и фиксацией её спицами Киршнера. Операция получила название по авторам, сначала Grice-Green, потом GriceProcedure. Способ зарекомендовал себя как операция выбора у детей старше 3 лет с нейро-мышечной деформацией стоп на фоне ДЦП. Имплантация материала в подтаранный синус производится для расклинивания таранно-пяточного сочленения с ремоделированием пяточной кости из положения «вальгус» и формированием продольного свода стопы в положение гиперкоррекции. Позднее, в 1966 году S.S. Coleman незначительно усовершенствовал и запатентовал подтаранный артрориз, однако название операции не изменилось – GriceProcedure [172]. В 2010 году коллектив авторов под руководством В.В. Умнова запатентовал использование костного аутотрансплантата из малоберцовой кости с последующей фиксацией спицами Киршнера. Авторы указывают на то, что это предотвращает гипермобильность подтаранного сустава и передневнутреннего смещения таранной кости как основного компонента этой деформации без существенных изменений анатомии [86]. Позднее, в 2014 году В.М. Кенис опубликовал научный труд, объединивший в себя многолетний опыт лечения деформаций стоп у детей с церебральным параличом. Используя большой клинический материал автор проанализировал, представил клинические особенности и определил патогенетически обоснованную тактику лечения многоплоскостных деформаций стоп у детей. В работе описан как консервативный подход с использованием ботулинотерапии, так и возможности оперативной хирургической коррекции с использованием профилактических операций субтаранного артроэреза и артродезирующих операций [63].
В настоящее время данное направление получило развитие и вместо аутокости имплантируются различные биоинертные материалы [51]. Например, коллеги из Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии во главе с М.В. Власовым предложили подтаранный имплант с корпусом в виде усеченного конуса с резьбой на наружной поверхности и отверстием по оси под ключ. На корпусе выполнены три продольных паза, расположенных на одинаковом расстоянии друг от друга и делящих корпус на три равные части. Пазы в направлении вывинчивания имеют площадки, заниженные на высоту зуба резьбы, а зубья с противоположной стороны паза скруглены радиусом. Устройство повышает надежность его фиксации, исключает его миграцию из подтаранного синуса и обеспечивает стабильную коррекцию таранно-пяточного сустава в правильном положении [86].
Аналогичную операцию с дополнительным вмешательством на мягкотканом компоненте в 2009 году предложили авторы во главе с В.А. Тупиковым. Суть комбинированной операции в том, что помимо установки аутотрансплантата производят ахиллопластику, подкожное перемещение длинной малоберцовой мышцы на шейку таранной кости, а сухожилие длинной малоберцовой мышцы проводят через отверстие, созданное в шейке таранной кости, и фиксируют с натяжением в виде петли. Далее выполняют Z-образную укорачивающую пластику задней большеберцовой мышцы. Способ обеспечивает надежность фиксации таранной кости в правильном положении, восстановление продольного свода и опорной функции стопы, снижение травматичности и послеоперационных осложнений [74].
В 2010 году Г.П. Котельников предложил облегченный вариант вышеупомянутой операции Способ включает Z-образное рассечение ахиллова сухожилия, длинной и короткой малоберцовых мышц, внедрение в подтаранный сустав трансплантата с наружной стороны, и рассечение капсулы таранно-ладьевидного сустава [54].
Исходя из изученной литературы, в современной ортопедии активно внедряется в практику хирургическая коррекция плосковальгусной деформации путём артродеза подтаранного синуса, операцию артроэрезиса внутрисуставными имплантами [51, 66, 117, 135, 143, 158, 159, 183, 198, 213].
Инструментальное обследование ортопедического статуса у больных с приобретённой нейромышечной деформацией стоп
После всестороннего клинического обследования больных назначались инструментальные методы обследования согласно общепринятой схеме обследования ортопедических больных.
1. Фотографирование позы и локального статуса больного.
2. Подография.
3. Рентгенография стоп (боковая и прямая проекции).
4. Компьютерная томография.
5. Электромиография.
6. Биомеханика ходьбы. Частота ортопедического обследования больных с нейромышечной плосковальгусной деформацией стоп приведена в таблице 2.5.
Фотографирование позы и локального статуса больного с нейромышечной плосковальгусной деформацией стоп проводилось цифровым аппаратом спереди, сзади и сбоку (рисунок 2.1).
Подография проводилась 47 больным (92,2%). Данный метод клинического обследования наиболее информативный и решающий в постановке точного диагноза и планирования тактики оперативного лечения. Данным способом были исследованы основные анатомо-подометрические параметры: форма стопы, ширина её во всех отделах (распластанность и уплощение), девиация первого пальца стопы, углы основных суставов и костных элементов стопы а также основные опорные точки плосковальгусной стопы (рисунок 2.2).
Рентгенологическое исследование проводили на аппарате PHILIPS c оцифровкой изображений Villa Sistemi Medicali 2012 Buccinasco (MI) Italy, Apollo. Исследования проводились совместно с заведующей рентгенкабинетом ОГАУЗ БСМП № 2 г. Томска Майер Л.А. и на аппарате duo «DIAGNOST» (Philips) клинической базы отделения ортопедии Северской клинической больницы (зав. отд. Фёдоров М.А.) ФМБА ФГБУ СИБФНКЦ (директор к.м.н. Воробьёв В.А.).
Анализ рентгенограмм проводился по схеме анатомо-функциональных взаимоотношений элементов голеностопного сустава. Рентгенография стоп проводилась в двух проекциях у всех больных основной группы – прямой и боковой, с нагрузкой (стоя) и без нагрузки (сидя) (рисунок 2.3).
При необходимости, в сложных клинических случаях со значительной степенью деформации стопы, с целью уточнения анатомических взаимоотношений элементов сустава до и после оперативного вмешательства в 27,4% случаев выполняли компьютерную томографию (КТ) на аппарате Somatom Emotion Simens, Германия с пространственным 3D ремоделированием в компьютерной программе (рисунок 2.4).
С помощью данных снимков определяли количественные и качественные параметры состояния стопы, приблизительный размер имплантов для установки в подтаранное пространство в ходе оперативного вмешательства. Анализ рентгеновских снимков поводился с использованием общепринятых рентгенологических параметров, исходя из основных признаков рентгенофункциональной диагностики по Садофьевой В.И. (1986):
1. Исследование сагиттального сечения голеностопного сустава выявляло пяточные, эквинусные децентрации и подвывихи, большеберцово-таранный угол (БТУ), таранно-пяточный угол (ТПУ), угол продольного свода (УПС), таранно-плюсневый угол (угол Meary).
2. Исследование смещения анатомических компонентов голеностопного сустава по ширине.
3. Исследование подтаранного сустава в сагиттальной плоскости выявляло проваливание (опущение) таранной кости.
4. Исследование таранно-ладьевидного сустава в сагиттальной плоскости выявляло децентрацию и подвывих анатомических компонентов сустава. 5. Исследование таранно-ладьевидного сустава во фронтальной плоскости так же выявляло децентрацию и подвывих анатомических компонентов сустава.
6. Исследование голеностопного сустава в горизонтальной плоскости выявляло таранно-пяточный угол и таранно-плюсневый угол.
Электромиография проводилась у 10 больных (19,6%). Данным методом проводилась оценка функциональной состоятельности стопы: запись биопотенциалов основных мышц голени. В работе был использован миограф МГ45 фирмы «Медиколор» производства России. Проводили исследование частоты осцилляций, амплитуды потенциала действия, интеграл мышечного состояния (произведение частоты осцилляций на интеграл). Электромиография и описание проводились при участии заведующей отделением функциональной диагностики ОГАУЗ БСМП № 2 Марцуль С.А.
Электромиография использовалась нами для оценки эффективности хирургической коррекции и реабилитации больных с плосковальгусной деформации стоп. Основным критерием, подтверждающим изменение нейрофизиологических процессов после восстановительного лечения является коэффициент реципрокности (сбалансированность работы мышц-антагонистов, восстановление эфферентных взаимосвязей после реабилитационной кинезиотерапии). После реабилитации статодинамических навыков у больного исчислялся вышеупомянутый коэффициент и сравнивался с показателями группы контроля (пациенты отделения плановой хирургии, согласившиеся пройти курс реабилитационной кинезиотерапии). Полученные данные представлены в таблице 2.6.
Исходя из данных, представленных в приведённой таблице можно сделать вывод, что в ходе реабилиационной кинезиотерапии в основной группе коэффициент реципрокности снизился с 326,3 до 43,2, демонстрируя тенденцию к нормальным величинам (норма коэффициента составляет 27,5). Можно сделать вывод о восстановлении статодинамического стереотипа мышечной активности в основной группе.
Приведённые табличные данные демонстрируют эффективность предложенных способов реабилитации с использованием восстановительного кинезиологического лечения. Эффективность терапии достигается путём восстановления афферентно-эфферентных взаимосвязей, проприоцептивной активности и деятельности мышц-антагонистов. Восстанавливается статодинамический стереотип, ликвидируется порочная поза и патологическая опорность больного и, в случае мотивирования родителей и больного к восстановительному лечению можно значительно улучшить двигательный статус оперированных больных с нейромышечной плосковальгусной деформацией стоп на фоне ДЦП.
Электромиография проводилась лишь каждому пятому пациенту, поскольку не входит в число обязательных обследований ортопедических больных и не является непосредственной задачей настоящего исследования, поэтому приводится в данной главе. Информация, полученная после обследования 10 детей с нейромышечной плосковальгусной деформацией стоп позволяет сделать вывод, что показатели электромиографического исследования имели большой разброс, однако основные показатели демонстрировали клинический вариант спастического течения ДЦП. Также проведённое исследование подтвердило фундаментальные знания о центральных паретических нарушениях у больных с ДЦП и связанные с ними ортопедические изменения и восстановление основных показателей нейромышечной активности и статодинамического статуса в ходе кинезиологической реабилитации.
Послеоперационное ведение и реабилитация больных после оперативной коррекции плосковальгусной деформации стоп авторским способом
Тактика послеоперационного ведения больных различалась в зависимости от того, выполнялась или нет ахиллотомия в ходе оперативной коррекции.
После оперативной коррекции плосковальгусной деформации с использованием имплантов из пористого никелида титана без удлиняющей ахиллотомии, на 3 месяца стопа фиксировалась в гипсовой повязке типа «сапожок». Далее стопа фиксировалась в ортезе, либо в циркулярной эластической повязке. При оперативной коррекции с удлинением ахиллова сухожилия, стопа фиксировалась в циркулярной гипсовой повязке от кончиков пальцев до средней трети бедра продолжительностью не менее 3–3,5 месяцев. После данного срока проводили укорачивание повязки так, что она напоминала повязку типа «сапожок». Дальнейшее восстановительное ведение больного не отличалось от изолированного применения имплантов.
В ходе такой фиксации разрешалась дозированная нагрузка на стопу с курсом восстановительного лечения в течение ещё 3 недель. После полной нагрузки на конечность пациенту изготавливались индивидуальные антивальгусные стельки, сочетающиеся с обувью с усиленным задником типа «берц». Обувь для старшей возрастной группы представлена в клиническом примере (рисунок 3.21), а ортопедическая обувь для младшей возрастной группы представлена на рисунке 3.26.
Отдельно следует отметить необходимость подбора правильных антивальгусных стелек, которые мы назначали больным, начиная с раннего реабилитационного периода после ношения ортопедической обуви. Индивидуальный подбор стелек производится с применением материала с термомеханической памятью из никелида титана с учётом всех особенностей имеющейся деформации – суппинационной активности для поддерживания свода стопы и, при необходимости, профилактики девиации первого пальца стопы.
Изготовление стелек производится на базе НИИ медицинских материалов и имплантов с памятью формы (г. Томск, директор проф., д.т.н. Гюнтер В.Э.) (рисунок 3.27).
Учитывая тот факт, что постоянное использование больным антивальгусных стелек и обуви типа «берц» вызывает патологические статодинамические стереотипы, с лишь частичной функциональностью голеностопного сустава, лечение плосковальгусной деформации стоп было дополнено регулярным массажем, ЛФК и кинезиологическим тейпированием для поддержания активности мышц, формирующих свод стопы.
В спортивной медицине и реабилитологии в последние годы появилось принципиально новое направление, основанное на принципах афферентно-эфферентного взаимодействия. Механизм воздействия кинезиологического тейпирования на сфокусирован на четырёх основных принципах: Улучшение кровообращения и лимфотока (поднятие кожи в складки путём наложения тейпа на растянутую кожу увеличивает внутритканевое пространство и улучшает лимфодренаж). Таким образом, понижается давление травмированной области и стимулируются чувствительные и нервные рецепторы, что ведет к купированию болевых ощущений; Снижение болевого синдрома (активация афферентного потока через толстые миелиновые волокна и улучшения микроциркуляции в мягкотканом компоненте тейпируемой области). Наклеенный на кожу эластичный тейп, за счет декомпрессии соединительной ткани, активирует микроциркуляцию и способствует снижению уровня медиаторов воспаления; Улучшение мышечного тонуса (в результате применения кинезиотейпов наблюдается изменение тонуса мышц, за счет воздействия на проприо- и интерорецепторы); Протекция суставов (тейп, наклеенный на сустав, механически его поддерживает. Наложение тейпа позволяет корректировать биомеханику сустава, осуществлять моделирование паттерна движения) [34, 95].
В нашем исследовании кинезиологическое тейпирование было проведено после снятия послеоперационных швов 25 пациентам, перенесшим хирургическую коррекцию плосковальгусной деформации стоп в период с 2013 по 2016 гг., на клинической базе кафедры детских хирургических болезней ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (ректор д.м.н., профессор О.С. Кобякова, заведующий кафедрой д.м.н., доцент Г.В. Слизовский) ОГАУЗ БСМП № 2 г. Томска (гл. врач А.В. Караваев) и СДЮШОР им. Римма Кузнецова г. Северска (директор Г.Г. Теслык, врач ЛФК и спортивной медицины М.О. Дудко).
Нами использован общепринятый способ тейпирования стоп. Перед тейпированием на коже сбривались волосы (при необходимости) и поверхность обрабатывалась обезжиривающим раствором (96о спиртом).
Основные этапы методики осуществляются следующим образом. Антивальгусная профилактика стопы у больных после подтаранного артроэреза проводится в два этапа – путём наклеивания кинезиологического тейпа с 25% растяжением от пятки в направлении 1 и 5 пальцев стопы (рисунок 3.28).
При необходимости профилактики девиации первого пальца стопы, тейп захватывает первый палец до ногтевого ложа. Вторым этапом проводится поперечное тейпирование свода стопы тейпом с растяжением 50% (рисунок 3.29).
Помимо свода стопы проводится (дополнительно или отдельно) антипронационное тейпирование переднемедиальной поверхности голени. Выполняется широким тейпом начиная со свода стопы, перед медиальной лодыжкой тейп ротируется латеральнее, и клеится до переднемедиальной поверхности верхней трети голени с растяжением тейпа не более 25% (рисунок 3.30).
Результаты лечения в основной группе и группе сравнения согласно шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга
Хирургическое лечение плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием подтаранного артроэреза нашло широкое применение в ортопедии детского возраста. Метод малоинвазивен, позволяет моделировать свод стопы в варианте, максимально приближенном к анатомически правильному, не имеет большой кровопотери и не требует больного количества операционного инструментария.
При сравнительной оценке исходов лечения плосковальгусной деформации стоп у детей основной группы и группы сравнения мы применяли адаптированную шкалу анатомо-функциональных клинических исходов Любошица – Маттиса – Шварцберга. Оценка результатов лечения проводилась не ранее чем через 180 дней после выписки больных из стационара, при прохождении курса восстановительного лечения. Результат лечения характеризовали: отсутствие рецидива, динамика болевого синдрома, восстановление опорной функции конечности и амплитуды движения в суставах, отсутствие неврологических и сосудистых расстройств, трудовая и социальная реабилитация больных и т.д. (см. главу 2).
В результате мы получили абсолютные и относительные величины, которые были объединены в табличные данные с подробным статистическим анализом (таблица 4.4).
С клинической точки зрения, исходя из данных, приведённых в таблице 4.4, наибольшее количество хороших результатов пришлось на основную группу, где больные получали лечение авторским способом и составило 88,3% (45 больных) против 65,5% (36 больных) в группе сравнения, где больные получали лечение по методике Грайс без использования материалов из никелида титана. Удовлетворительные результаты в обеих клинических группах распределились следующим образом: в основной группе их было 7,8% (4 больных), тогда как в группе сравнения их было 9% (5 больных). Важно отметить, что по количеству неудовлетворительных результатов значительно лидировала группа сравнения, в которой данный исход встречался в 25,5% случаев против 3,9% (2 больных) в основной группе.
Два случая неудовлетворительных результатов у больных основной группы объясняются выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, вследствие чего не выполнялся объём необходимых реабилитационных мероприятий и мы вынуждены были проводить коррекцию болевого синдрома с использованием нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, длительным ношением ортопедической обуви и снижением физической нагрузки на оперированную конечность. Неудовлетворительных результатов, связанных с резорбцией и/или воспалением и отторжением импланта в нашем исследовании не встречалось.
Таким образом, подавляющее количество хороших и меньшее количество неудовлетворительных результатов сравниваемых групп согласно модифицированной шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга пришлось на основную группу, в которой больным с плосковальгусной деформацией проводили артроэрез с установкой имплантов пористого никелида титана. Причиной успешного применения авторского способа, по нашему мнению, является непосредственная связь между костной тканью подтаранного синуса и порами импланта, то есть имплант из никелида титана является кондуктором костной интеграции и, прорастая костной тканью образует единый комплекс кость-пористый никелид титана между костью и имплантатом. Эти остеокондуктивные и остеоинтегративные свойства пористого никелида титана экспериментально и клинически описаны ещё в работах Г.В. Слизовского, Л.А. Ситко, И.И. Кужеливского и др. (2011–2016) и являют собой отдельное направление научной работы НИИ медицинских материалов с памятью формы (директор д.т.н., профессор Гюнтер В.Э.).
Резюме
Использование имплантов из пористого никелида титана при хирургической коррекции нейромышечной плосковальгусной деформации стоп у больных позволяет предотвратить резорбцию установленных имплантов, оптимизировать неоостеогенез в подтаранном синусе для формирования надёжного артрориза и улучшить результаты лечения по сравнению с конкурирующими методиками.
Применяя предложенный авторский способ коррекции плосковальгусной деформации с использованием имплантов из пористого проницаемого никелида титана, можно добиться моделирования максимально приближенного к норме свода стопы, что по шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга на 22,8% увеличивает количество хороших результатов, на 1,2% снижает количество удовлетворительных результатов и снижает на 21,6% количество неудовлетворительных результатов; по шкале GMFCS на 38,9% увеличивает количество больных с 1 степенью и на 6,2% уменьшает количество больных с 2 степенью относительно группы сравнения.