Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается рост интереса исследователей, как к крипторхизму, так и к другим заболевания репродуктивной системы, манифестирующим в детском возрасте. Это обусловлено высоким риском развития в данной группе пациентов во взрослом возрасте бесплодия, эректильной дисфункции, гипогонадизма и рака яичка (Окулов А.Б., 2006, Hutson J.M., 2004). Крипторхизм – наиболее часто встречающаяся аномалия урогенитального тракта у мальчиков (Казанская И.В., 2007). По данным исследований, заболеваемость среди новорожденных мальчиков колеблется от 1,6 до 9,0%. Несмотря на проводимое лечение, 40% пациентов с двусторонним и 10% с односторонним крипторхизмом страдают бесплодием (Никитина А.С., 2007). Вероятность развития рака яичка при крипторхизме в 5-10 раз выше по сравнению с этим показателем в общей популяции (Латышев А.Ю., 2009). Принимая во внимание высокую распространенность и выраженные отрицательные отдаленные последствия, крипторхизм рассматривают как социально значимое заболевание, оказывающее существенное влияние как на здоровье отдельного человека, так и на демографическую ситуацию в целом. Медико-социальная острота проблемы определяет интенсивные научные поиски оптимального лечения крипторхизма.
Основной метод лечения крипторхизма – хирургический. Среди эндоскопических методов лечения наиболее часто используется орхипексия по Fowler-Stephens с пересечением яичковой артерии, также называемый операцией "длинной петли протока". Анатомическая предпосылка для успеха орхипексии по Fowler-Stephens -длинная петля семевыносящего протока и короткий сосудистый пучок. В зависимости от формы абдоминальной ретенции можно выполнить одно- или двухэтапную операцию. Тактические разработки по выбору одно- или двухэтапного выполнения операции требуют дальнейшего усовершенствования, поскольку они неоднозначны. Кроме того, остаются малоизученными вопросы, касающиеся влияния эндохирургического лечения крипторхизма различными методами орхипексии на кровоснабжение яичка в отдаленный послеоперационный период. При этом надо иметь в виду, что средняя цифра кровотока в яичке на единицу веса в 3 раза больше, чем в покоящейся мышце, но ниже, чем в печени или коре почки, а чувствительность сперматогенеза к ишемии сравнима с таковой у нейронов коры головного мозга (Setchel, 1969).
Отсутствие четких представлений о необходимости применения эндоскопического метода орхипексии по Fowler-Stephens в разных клинических ситуациях при анатомических особенностях расположения неопустившегося яичка, а также о последствиях операции для кровоснабжения яичка, определяет актуальность исследуемой темы.
Цель работы
Улучшить результаты хирургического лечения крипторхизма у детей с различными видами абдоминальной ретенции яичка.
Задачи исследования
-
Установить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического метода лечения абдоминального крипторхизма у детей по Fowler-Stephens.
-
Дать сравнительную оценку результатов эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одномоментном и двухэтапном исполнении.
-
Определить различия кровоснабжения яичка в отдаленном послеоперационном периоде после эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одномоментном и двухмоментном выполнении операции.
-
Выявить значимость уровня пересечения яичковой артерии над яичком при выполнении операции по Fowler-Stephens на организацию кровоснабжения яичка в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Оценить влияние сопутствующей патологии и осложнений крипторхизма на эффективность эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей.
Научная новизна работы
В работе впервые дана оценка клинической эффективности эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одноэтапном и двухэтапном выполнении. В работе показано, что двухмоментное выполнение эндоскопической операции Fowler-Stephens при лечении абдоминального крипторхизма у детей сопровождалось лучшим восстановлением артериального кровотока яичка по сравнению с одномоментным. В исследовании установлен рациональный путь пересечения яичковой артерии при хирургическом лечении крипторхизма и разработана система фармакологической поддержки кислородного и метаболического обеспечения яичковой ткани после пересечения яичковой артерии.
Практическая значимость работы
В работе установлено, что ультразвуковое исследование кровотока в артерии семявыносящего протока и паренхиматозного кровотока в одной из центропетальных артерий могут быть использованы для оценки эффективности хирургического лечения крипторхизма. В работе выявлена возможность участия нескольких факторов (повреждение тестикулярной ткани, патология придатка и сопутствующие урологические заболевания) в снижении эффективности хирургического лечения крипторхизма. В диссертационном исследовании усовершенствована тактика исполнения операции Fowler-Stephens относительно уровня пересечения яичковой артерии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Двухмоментное выполнение эндоскопической операции Fowler- Stephens при лечении крипторхизма у детей обладает большей клинической эффективностью по сравнению с одномоментным.
-
Допплерсонографическое исследование артерий яичка у больных после оперативного лечения крипторхизма является высокоинформативным методом, позволяющим оценить качество проводимого лечения.
-
Для повышения эффективности лапароскопической орхипексии по Fowler-Stephens необходимо учитывать выраженность коллатералей яичковой артерии, проводить послеоперационную защиту ткани яичка, от ишемии и циркуляторной гипоксии с помощью системного введения озоно-кислородной смеси, сулодексида и инфузионной терапии Реамберином.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются на базе детского хирургического отделения городской клинической больницы №20 и детского урологического отделения Областной деткой клинической больницы г.Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по хирургии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре хирургических болезней №4 факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры хирургических болезней №4 и детской хирургии и ортопедии РостГМУ, представлены на II Российский конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (12-14 мая 2010 г., Москва), Пятом конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (16-23 мая 2010 г., Тунис, Сусс), 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Физиология адаптации (22-24 июня 2010 г., Волгоград), Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (17-18 сентября 2010 г., Ростов-на-Дону), III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (4-7 октября 2010 г., Ростов-на-Дону), Всемирной конференции SIU по проблемам дисфункций нижних мочевых путей (13-16 октября 2010 г., Марокко, Маракеш), 2-м съезде врачей лучевой диагностики Южного федерального округа (20-21 октября 2010, Краснодар).
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, в том числе 2 в журналах рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертационное исследование изложено на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 38 рисунками. Список литературы содержит 171 источник, в том числе 39 зарубежных авторов.
