Введение к работе
Актуальность темы. За последние десятилетия хирургическое лечение врожденной косолапости приобрело особую важность и привело к созданию целого ряда методик (Конюхов М.П.. 1989, Гафаров Х.З.. 1990, Mckaw M.W., 1982, Esser R.D., 1994). Однако, высокая частота (до 30 %) неудовлетворительных результатов выдвигает эту проблему в число наиболее актуальных в детской хирургии и ортопедии (Виленский В.Я., 1984, Сергиен-коА.А., 1990, Kumer Р. И., 1993).
Многие исследователи (Миронов A.M., Нуждин В.И., 1985, Jmhouser Н. 1984, Athar D. et al, 1993) подчеркивают ведущую роль нервной системы и считают, что в основе деформации и в причине последующего рецидива лежит нарушение баланса мышц. Они обращают особое внимание на необходимость транспозиции сухожилий, усиливая группу пронаторов. Однако, при этом не всегда учитывается степень тяжести деформации стопы, что существенно влияет на результат оперативного вмешательства. Невысокая эффективность оперативных вмешательств с перемещением сухожилий связана также и с тем, что изменения нервной системы при врожденной косолапости изучены недостаточно (Ша-дуд СМ., 1994, Tokarowski A. et al, 1989, Trontelj J.V., 1992).
В доступной литературе не обнаружено публикаций по оценке эффективности подобных операций в зависимости от характера неврологических нарушений. До настоящего времени отсутствует клинико-неврологическая классификация, которая позволила бы четко обосновать показания и противопоказания к перемещению сухожилий.
Многие авторы считают наиболее эффективной операцию В.А.Штурма, сущность которой состоит в восстановлении правильных взаимоотношений между костями стопы (Давлетшин Р.И., 1986, Киселенко А.С, 1988, Маков Н.Н., 1988). Однако до настоящего времени нет работ по сравнительной оценке эффективности этого вмешательства в классическом варианте и дополненных перемещением сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы.
Таким образом, актуальность исследуемой проблемы связана с недостаточной изученностью роли нервной системы как в патогенезе самой деформации, так и в возникновении рециди-
bob. В связи с этим отсутствуют четкие критерии выбора метода хирургической коррекции с перемещением сухожилия передней большеберцовой мыщцы.
Цель работы. Обосновать оперативные вмешательства с перемещением сухожилия передней большеберцовой мышцы при врожденной косолапости у детей с учетом наиболее характерных функциональных нарушений иннервации голени и стопы.
Задачи.
-
Изучить клинические и нейро-физиологические особенности иннервации голени и стопы у детей при типичной форме врожденной косолапости.
-
Разработать клинико-неврологическую схему рабочей классификации этого порока развития стопы, построенную на результатах нейро-физиологического исследования.
-
Провести анализ и дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения в зависимости от типа неврологических нарушений, методов лечения и степени тяжести деформации.
&. Выявить характер и функциональное значение рентгенологических вариантов соотношений в таранно-ладьевидном суставе при данной патологии.
Научная новизна. Впервые у больных с врожденной косолапостью при нейро-физиологическом исследовании выявлены патологические изменения со стороны пирамидной системы, мотонейронов передних рогов спинного мозга и периферических нервов нижних конечностей. Разработана оинико-неврологическая схема рабочей классификации типичной врожденной косолапости. Выявлена зависимость между степенью тяжести деформации и типом неврологических нарушений.
Впервые установлена целесообразность и преимущество оперативных вмешательств с транспозицией сухожилий при тяжелой степени деформации у детей с периферическим и надсегмен-тарным типом неврологических нарушений. Выявлено влияние взаимоотношений в таранно-ладьевидном суставе на функциональное состояние стопы и формирование вторичных и остаточных деформаций.
Практическая значимость. Применение нейро-физиологического исследования позволяет выявить и дать объективную оцен-
ку неврологическим изменениям у больных с врожденной косолапостью, что делает этот метод необходимым для планирования объема и метода лечения. Предложенная схема рабочей клини-ко-неврологической классификации типичной врожденной косолапости позволяет определить показания к транспозиции сухожилий и прогнозировать результат лечения. Перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы при дифференцированном подходе существенно улучшает результаты лечения.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу детских хирургических отделений клинической больницы Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, городской больницы г.Петрозаводска, детской клинической больницы Республики Татарстан, детской клинической больницы Республики Башкортостан, больницы N 17 г.Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета. Внедрено в практику два рацпредложения.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов (Череповец, 1993), на конференциях ортопедов-травматологов Республики Башкортостан (Уфа, 1994; Стерлитамак, 1995), на Международной конференции детских хирургов (Уфа, 1994), на Башкирской Республиканской конференции педиатров (Уфа. 1995).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 121 странице машинописи, иллюстрирована 15 таблицами, 28 рисунками. Указатель литературы включает 166 источников (102 отечественных и 64 иностранных авторов).
![Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200426.png "Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс] Горчаков Сергей Александрович")