Введение к работе
Актуальность проблемы
Спаечная болезнь – наиболее частая причина хронического абдоминального болевого синдрома, нарушения пассажа по кишечной трубке, а так же, в будущем, бесплодия у женщин [Alpay Z., Saed G.M., Diamond M.P., 2008; Wiseman D.M., 2008]. У пациентов с выраженными проявлениями спаечной болезни в значительной степени снижено качество жизни, нарушена их социальная адаптация [Menzies D., 1993; Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001; Мокряков И.А., 2006].
Активное внедрение миниинвазивных хирургических технологий, изменение качества различных материалов, применяемых в хирургии и появление медикаментозных средств, препятствующих формированию интраперитонеальных сращений, не решило проблему профилактики и лечения послеоперационных спаечных осложнений [Ступин В.А., Мударисов Р.Р., Михайлусов С.В. и др., 2007; Tingstedt B., Isaksson K., Andersson E. et al., 2007]. В детской абдоминальной хирургии в течение 5 лет после операции от 1 до 25% (в зависимости от характера первичной патологии) оперированных подвергаются оперативному лечению по поводу спаечной кишечной непроходимости (СКН) [Grant H.W., Parker M.C., Wilson M.S. et all., 2008]. Удельный вес СКН в детской хирургической практике составляет от 25 до 75% среди всех видов непроходимости [Brokelman W., Holdahl L., Bergston M. et all., 2006; Козлов О.А., Троян В.В., 2007; Grant H.W. et all., 2008]. Летальность после оперативных вмешательств по поводу СКН у детей достигает 12% [Дронов А.Ф., Шамсиев А.М., Кобиев Э.Э., 2006; Мамлеев И.А., Алибаев А.К., Гумеров А.А., 2007].
Основное направление профилактики спаечных осложнений на современном этапе заключается в использовании барьерных препаратов, комбинированных с фармакологическими агентами, действие которых направлено на различные этапы формирования брюшинных спаек (Вербицкий Д.А., 2004; Зайцев О.В., Ефременков А.М., Липатов В.А. и др., 2007; Metwally M. et all., 2008), в то время, как методам общей профилактики уделяется недостаточное внимание.
В настоящее время доказана роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии и прогрессировании большого числа патологических состояний со стороны большинства систем организма у детей. В литературе представлены многочисленные данные, свидетельствующие о более тяжелом течении заболеваний на фоне выраженных проявлений соединительнотканной дисплазии. Недостаточность соединительной ткани реализуется множеством клинических вариантов и, в частности, нарушением регенерации тканей, фиброзом, хронизацией атрофических и деструктивных процессов [Нестеренко З.В., 2010]. Морфофункциональные расстройства определяют условия для формирования иммунопатологических реакций [Земцовский Э.В., 2007; Нестеренко З.В., 2008; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009], которые являются основой избыточного спайкообразования [Харин В.Г., 1988; Коновалов А.К., 1996; Кулачек Ф.Г., Дарагмех М.М., Сидорчук Р.И., 2006].
В последние годы обозначен широкий круг заболеваний, включающий те или иные нарушения клеточной энергетики. Малоизученным остается вопрос о влиянии дисэнергетических нарушений клеток на течение репаративных процессов при острой хирургической патологии. Выявлено влияние митохондриальной недостаточности на характер послеожогового рубцевания у детей, течение раннего послеоперационного периода у детей с аппендикулярным перитонитом, некоторых урологических заболеваний и др. [Сухоруков В.С., 2002; Писарева И.В., Карасева О.В. и др., 2006]. Как показано в последние годы в работах Сухорукова В.С., Семячкиной А.Н., Николаевой Е.А. и др., одним из классов патологических состояний, сопровождающихся полисистемной митохондриальной недостаточностью, являются нарушения обмена соединительной ткани – наследственные соединительнотканые болезни (синдромы Элерса-Данло и Марфана) и соединительнотканые дисплазии [Сухоруков В.С., Николаева Е.А., 2004; Сухоруков В.С., 2009]. Накопленный опыт показывает, что синтетическая активность фибробластов, строение коллагеновых волокон и их свойства в значительной мере зависят от функциональной активности митохондрий, изучение которой у хирургических больных, в том числе в условиях острого воспаления, позволит по-новому взглянуть на проблему избыточного послеоперационного спайкообразования.
Таким образом, значение соединительнотканой недостаточности в патогенезе нарушения репарации тканей, роль митохондриальных дисфункций в патогенезе соединительнотканых заболеваний обосновывают актуальность исследования проявлений дисплазии соединительной ткани и полисистемных митохондриальных дисфункций у детей с повышенной склонностью к спайкообразованию брюшной полости.
Цель исследования:
Разработка новых критериев прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений у детей на основе выявления дисплазии соединительной ткани, нарушений клеточного энергообмена и определения их роли в образовании послеоперационных брюшинных спаек.
Задачи исследования:
-
Выявить значение дисплазии соединительной ткани в формировании послеоперационных брюшинных спаек и развитии спаечных осложнений.
-
Установить прогностическую значимость абдоминальной эхографии в выявлении факторов риска развития спаечной болезни.
-
Определить характер и динамику развития полисистемных митохондриальных изменений у детей с послеоперационными брюшинными спайками.
-
Провести сравнительную оценку прогностической эффективности признаков соединительнотканной дисплазии, нарушения клеточного энергообмена и ультразвуковых симптомов спайкообразования брюшной полости у детей с ургентной абдоминальной патологией.
Научная новизна
Определена роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе образования послеоперационных брюшинных спаек. Доказано, что степень выраженности соединительнотканной дисплазии детерминирует риск развития и тяжесть течения спаечной болезни.
Выявлены закономерные различия показателей клеточного энергообмена у детей с брюшинными спайками, не сопровождающимися клиническими проявлениями и при развившейся спаечной болезни. Показано, что вероятность развития спаечной болезни достоверно выше при наличии митохондриальной недостаточности.
Не установлена взаимосвязь между характером нарушений клеточного энергообмена и степенью выраженности дисплазии соединительной ткани, а так же типом ацетилирования у детей с брюшинными спайками.
Доказано, что ультразвуковой симптом фиксации кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине является прогностически неблагоприятным признаком, определяющим риск развития тяжелой формы течения спаечной болезни.
Практическая значимость
Разработана табличная форма клинической экспресс-диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани, основанная на суммарной оценке главных и второстепенных признаков дисплазии с использованием критериев Милковской – Димитровой.
Разработан алгоритм проведения профилактики послеоперационных спаечных осложнений, основанный на последовательном выявлении факторов риска развития спаечной болезни: соединительнотканной дисплазии, митохондриальной дисфункции и ультразвуковых признаков фиксации кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине.
Апробация и внедрение в практику
Диссертация выполнена в отделении неотложной и гнойной хирургии (заведующий – доктор мед. наук Петлах В.И.) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (директор – доктор мед. наук, проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения экстренной и гнойной хирургии (заведующий – доктор мед. наук Коновалов А.К.) ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – кандидат мед. наук Продеус П.П.).
Основные положения работы доложены на заседаниях XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей (Орел, 2008), XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения» (Москва, 2011).
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т.ч. 4 статьи в изданиях, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 4 графиками, 6 диаграммами и 5 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с описанием обследованных больных, методов исследования, изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 219 источников (148 отечественных и 71 зарубежный) и приложений (3).
