Введение к работе
Актуальность проблемы. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему вследствие несостоятельности замыкательного механизма уретеровезикального соустья. Это расстройство уродинамики играет ведущую роль в развитии острого и хронического пиелонефрита, следствием которого является нефрогенная гипертензия, а при двухстороннем поражении – хроническая почечная недостаточность. В связи с этим своевременное лечение ПМР является одной из актуальных проблем.
Отсутствие рефлюкса в норме объясняется различными факторами: длиной подслизистого участка мочеточника, его диаметром, эластичностью, углом впадения в мочевой пузырь и, наконец, внутрипузырным давлением (Мурванидзе Д.Д., Авалиани Л.В., 1973). Величина угла соединения юкставезикального и интрамурального отделов мочеточника с возрастом ребёнка меняется. У детей младшего возраста и новорождённых этот угол близок к вертикальному, тогда как у детей старшего возраста и взрослых пузырно-мочеточниковый сегмент располагается под косым углом (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1990).
Причины, вызывающие нарушение функции везикоуретерального сегмента многообразны: пороки развития мышечной стенки мочеточника, короткий интрамуральный отдел, пороки развития инфравезикальной области и спинномозгового канала, а также воспалительные заболевания нижних мочевых путей, травмы пузырно-мочеточникового сегмента (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1990).
Для купирования ПМР применяются консервативное, эндоскопическое и оперативное лечение. Преимущество последнего заключается в быстром достижении прекращения регургитации мочи. По данным Джавад-Заде М.Д., 1998, только антирефлюксная методика по Коэну меняет угол вхождения мочеточника.
Внутрипузырный метод является «золотым стандартом», он эффективен у 95-99 % больных (Переверзев А.С., 2000). Несмотря на многочисленность методов антирефлюксных операций, по данным литературы частота рецидивирования рефлюкса колеблется от 3 до 40 %, причём ближайшие результаты при некоторых видах операций лучше отдалённых. Частота стеноза мочеточника в отдалённые сроки после операции достигает 5,1 %; возникновение рефлюкса в контрлатеральное устье – от 8 до 15-20 %; обострение хронического пиелонефрита – до 6 % (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1990). Кроме того, сама операция, а при необходимости повторная, является сложным, травматичным вмешательством, предполагающим длительные сроки госпитализации.
Альтернативой оперативного лечения ПМР является его эндоскопическая коррекция, предложенная в 1981 г. E. Matoushek. В качестве фиксирующих веществ, вводимых под устье мочеточника, применяют синтетические материалы: тефлоновую пасту (Неменова А.А., Чепуров А.К., 1993; Kumar R., Puri P., 1998, 2000; Viddal K.O. et al., 2000), силикон (Dodat H., 1994; Herz D. et al., 2001; F. et al., 2006), полиакриламидные водосодержащие гели «Интерфалл» (Барухович В.Я. и др., 1999; Соловьёв А.Е., 2001), «Формакрил» (Островский Н.В. и др., 2000), «DAM+» (Осипов И.Б., Лебедев Д.А. и др., 2002, 2005, 2007), гидроксиапатит кальция (Mora Durban M.J. et al., 2006; Eryildirum B. et al., 2007); биологические препараты: денатурированный альбумин (Olof Alfthan, 1990), одногруппную плазму (Кольбе О.Б. и др., 2002; Долгов Б.В. и др., 2002), аутокровь (Ахунзянов А.А. и др., 2004), коллаген (Ахунзянов А.А. Байбиков Р.С., и др., 2002, 2004; Бабанин И.Л., Казанская И.В. и др., 2002; Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б. и др., 2002; Румянцева Г.Н. и др., 2002; Tsuboi N., 2000), препараты гиалуроновой кислоты (Capozza N. et al., 1997; Lackgren G. et al., 2001; Benoit R.M. et al., 2006).
По данным литературы, основанным на изучении отдалённых результатов, доказано, что тефлон опасен из-за его канцерогенности, имеется риск сосудистой миграции препарата в жизненно важные органы: головной мозг, печень, лёгкие. Кроме того, возможен стеноз мочеточника в месте его введения. Такими же побочными свойствами обладает силикон (Lackgren G. et al., 1999). Эффективность лечения при использовании коллагена недостаточно высока (Trsinar B. et al., 1999; Haferkamp A., Contractor H. et al. 2000). В связи с частым рецидивом рефлюкса коллаген приходится вводить 2-х и 3-х-кратно. Поскольку препарат имеет животное происхождение, возможно развитие иммунной реакции на его введение (Cozzolino D.J. et al. 1999; Inoue K. et al., 2001).
Поэтому различными авторами ведётся поиск фиксирующего вещества, обеспечивающего повышение эффективности лечения путём пролонгированного действия и сокращения побочных иммунных реакций. Перспективным направлением является использование ауто- и аллогенных клеток: мышечных, жировых, хондроцитов (Diamond D.A., Caldamone A.A., 1999, 2001; Lin Z. et al., 2006).
Кроме того, до настоящего времени нет единого подхода к различным хирургическим методам лечения, особенно при рецидиве заболевания.
Цель исследования
Изучение отдалённых результатов оперативной и эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей для патогенетического обоснования показаний к различным методам лечения.
Задачи исследования:
-
изучить ближайшие и отдалённые (до 10 лет) результаты оперативного и эндоскопического лечения ПМР;
-
разработать математическую модель ПМР и применить её для обоснования способа профилактики рецидива рефлюкса;
-
провести сравнительное исследование эффективности эндоскопической коррекции аллофибробластами, коллагеном, свежезамороженной плазмой (СЗП) с обоснованием способа лечения;
-
оценить морфологическую картину уретеровезикального соустья после эндоскопического лечения рефлюкса с использованием различных фиксирующих средств; выполнить морфологические, в том числе ультраструктурные, исследования почки у больных с ПМР;
-
на основании клинико-инструментального обследования больных, анализа отдалённых результатов лечения, морфологической картины почки при ПМР определить показания к эндоскопической и оперативной коррекции рефлюкса.
Научная новизна
-
Впервые создана математическая модель пузырно-мочеточникового рефлюкса.
-
Обоснована необходимость проведения мочеточника под углом 120 при выполнении оперативного вмешательства для профилактики рецидива ПМР.
-
Впервые разработаны и применены способы эндоскопического лечения ПМР с использованием ауто- и аллофибробластов (в физиологическом растворе и в сочетании с раствором коллагена).
-
Проведена сравнительная оценка эффективности эндоскопического лечения аллофибробластами с коллагеном и свежезамороженной плазмой.
-
Доказано, что применение аллофибробластов при лечении ПМР обеспечивает надёжную и длительную защиту пузырно-мочеточникового соустья, улучшая как непосредственные, так и отдалённые результаты коррекции.
-
Исследована морфологическая трансформация внутрипузырного отдела мочеточника после применения аллофибробластов, СЗП, коллагена.
-
На основании картины тяжёлой тканевой дисплазии и очагового нефросклероза по данным светооптических и ультраструктурных исследований почки определены показания к различным видам лечения ПМР.
Практическая значимость
-
Внедрены способы эндоскопической коррекции с использованием ауто- и аллофибробластов в практику лечения больных с ПМР.
-
На основании сравнительной оценки комплексного обследования больных с ПМР и изучения отдалённых результатов разработаны оптимальные схемы оперативного и эндоскопического лечения.
-
Рекомендован новый способ оперативного лечения для профилактики рецидива рефлюкса с проведением мочеточника к артифициальному устью под углом 120.
-
С учётом данных морфологических исследований почки определены сроки хирургического лечения больных с ПМР.
-
Установлены показания к различным видам коррекции рефлюкса.
Внедрение результатов в детскую хирургическую практику
Способы эндоскопической коррекции ПМР ауто- и аллофибробластами, аллофибробластами в сочетании с коллагеном применяются в отделении хирургии детского возраста Нижегородской областной детской клинической больницы, ДГБ №1 г. Нижнего Новгорода.
Методика формирования антирефлюксного механизма, предусматривающая соблюдение угла наклона мочеточника не менее 120 для профилактики рецидива ПМР, применяется в отделении хирургии детского возраста Нижегородской областной детской клинической больницы, ДГБ №1 г. Нижнего Новгорода.
Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертации и результаты работы доложены и обсуждены на кафедре детской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии, на III конгрессе педиатров-нефрологов России (г. Санкт-Петербург, 2003г.), на заседании Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации детских хирургов (2003г., 2004г., 2005г., 2006г., 2007г.), на II Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии» (г. Самара, 2004г.), на I, IV Региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (г. Казань, 2004г., 2007г.), на заседании Нижегородского областного научного общества урологов (2006г.), на III Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (г. Москва, 2007г.), на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2007г.).
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 211 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов; содержит 32 таблицы, 86 рисунков, указатель литературы, состоящий из 181 работы отечественных и 178 иностранных авторов; список сокращений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для профилактики рецидива рефлюкса при выполнении антирефлюксной операции необходимо формировать подслизистый туннель таким образом, чтобы угол между внутрипузырным и внепузырным отделами мочеточника составлял не менее 120.
-
Эндоскопическая коррекция с использованием ауто- и аллофибробластов (в физиологическом растворе и в сочетании с раствором коллагена) является новым высокотехнологичным способом лечения ПМР у детей.
-
На результаты эндоскопического лечения влияют следующие факторы: вид имплантата, степень и характер рефлюкса, функциональное состояние почки, предшествующая уретероцистонеостомия.
-
Пациентам с врождённым ПМР следует проводить раннюю хирургическую коррекцию порока. При развитии рефлюкса на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, цистита необходимо применять комбинированные методы, включающие длительную терапию данных патологических состояний.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
