Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о варикозном расширении вен малого таза у девочек (обзор литературы) 11
1.1. История развития вопроса о варикозном расширении вен малого таза 11
1.2. Патогенез варикозного расширения вен малого таза 13
1.3. Диагностика варикозного расширения вен малого таза 14
1.4. Клиника варикозного расширения вен малого таза 22
1.5. Классификация варикозного расширения вен малого таза 24
1.6. Хирургическое лечение варикозного расширения вен малого таза 25
Резюме к литературному обзору 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
ГЛАВА 3. Результаты исследования 43
3.1. Результаты клинического обследования девочек с овариковарикоцеле 43
3.2. Оценка овариального резерва у девочек с овариковарикоцеле в зависимости от возраста 59
3.3. Комплексный подход в хирургическом лечении девочек с овариковарикоцеле 66
Заключение 86
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список затекстовых библиографических ССЫЛОК
- Патогенез варикозного расширения вен малого таза
- Классификация варикозного расширения вен малого таза
- Оценка овариального резерва у девочек с овариковарикоцеле в зависимости от возраста
- Комплексный подход в хирургическом лечении девочек с овариковарикоцеле
Патогенез варикозного расширения вен малого таза
ВРВМТ может быть первичным и вторичным. При первичном ВРВМТ основным патогенетическим фактором является врождённая клапанная недостаточность гонадных вен в сочетании со слабостью сосудистой стенки. По данным Л. Б. Меновщиковой и ряда других отечественных исследователей врождённая клапанная недостаточность так же, как и слабость сосудистой стенки, формируются на фоне дисплазии соединительной ткани [39].
Результаты наблюдений Ю. Л. Шевченко свидетельствуют о том, что особенности венозной гемодинамики малого таза даже в физиологических условиях создают предпосылки не только для депонирования крови, но и для частичного обратного тока. Ретроградный венозный кровоток приводит к динамической венозной гипертензии, нарастанию дилатации венозных сосудов, что в сочетании с клапанной недостаточностью приводит к варикозному расширению вен и патологическому депонированию крови [40].
Вторичное ВРВМТ формируется на фоне повышения давления в почечной вене или в бассейне подвздошной вены, что может сочетаться с приобретённой (вследствие дилатации вены) клапанной недостаточностью. Многочисленные наблюдения отечественных и зарубежных специалистов свидетельствуют о важной роли предрасполагающих к флебореногипертензии анатомических факторов: компрессия левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой - передний Nutcracker-синдром [41], компрессия левой почечной вены между аортой и позвоночником - задний Nutcracker-синдром [42], компрессия общей подвздошной вены между общей подвздошной артерией и телом 5-го поясничного позвонка - синдром Mayurner [43] и др. С началом полового развития, изменением условий жизни предрасполагающие факторы приводят к флебогипертензии, растяжению фиброзного кольца клапанов гонадных вен и их повреждению, что способствует развитию венозного стаза.
Кроме того, ряд исследователей утверждают, что вследствие тазового венозного полнокровия с течением времени происходит варикозная трансформация маточных вен с развитием полименореи и тазового болевого синдрома [44]. Установлено, что изолированное расширение аркуатных вен матки у женщин с хроническими тазовыми болями встречается в 3,5% случаев, в то время как в 69,7 % случаев имеется сочетание с варикозом вен малого таза [45]. По данным М. В. Уральсковой, при обследовании женщин с ВРВМТ в 39,3% случаев выявлено расширение вен аркуатного сплетения миометрия в среднем до 5 мм [46]. Т. В. Кондаков при обследовании девочек с абдоминальным болевым синдромом в возрасте 13-15 лет в 24,6% случаев выявил ВРВМТ, в том числе в 33,3% случаев изменения определялись и в матке, на уровне аркуатных сосудов [47, С. 20]. Однако эти наблюдения у девочек-подростков единичные, что не позволяет сделать достоверные выводы. Кроме того, ВРВМТ может развиться на фоне имеющейся гинекологической патологии. Как свидетельствуют проведённые исследования, наиболее часто ВРВМТ сопутствует воспалительному процессу органов малого таза [48]. М. А. Черепанова [49] при обследовании женщин с ВБВМТ в 44,1% случаев выявила сочетание со спаечным процессом органов малого таза на фоне хронического сальпингоофорита, в 20,9% случаев имело место сочетание с опухолевыми и опухолевидными образованиями яичников, в 12,1% случаев - с генитальным эндометриозом. Аналогичные данные были получены В. Е. Радзинским [50].
В. Г. Мозес с соавторами [51, С. 40] разработали алгоритм диагностики ВРВМТ у женщин в разные возрастные периоды жизни. Он состоит из трёх этапов: I этап включает в себя анализ анамнеза, жалоб, данных объективного и гинекологического обследований, на II этапе применяются неинвазивные методы исследования состояния венозной системы малого таза, на III этапе используются инвазивные методы исследования: флебография, диагностическая лапароскопия.
При анализе анамнеза следует обращать внимание на наследственность. Результаты проведённых ранее исследований [52] свидетельствуют о том, что наследственный фактор имеет одно из ведущих значений в развитии ВБВМТ.
По данным В. Г. Мозеса [53, С. 13] в 17% у девушек юношеского возраста с ВБВМТ, по данным В. Е. Радзинского [54, С. 63] в 7,14% случаев у женщин с ВРВМТ наследственность была отягощена по варикозной болезни различной локализации.
На сегодняшний день имеются исследования, подтверждающие, что ведущей патологической основой, на которой происходит формирование ВРВМТ, является дисплазия соединительной ткани [55].
По наблюдениям специалистов, у 88% девушек юношеского возраста с ВРВМТ имелось пять и более стигм дисэмбриогенеза (гипермобильность суставов (7,8%), голубые склеры (6,5%), неправильный прикус (5,9%), сандалевидная щель (5,4%), неправильный рост зубов (4,8%)), что служит прогностическим критерием недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани [56, С. 103].
Существующие анамнестические и клинические признаки позволяют заподозрить ВРВМТ, по данным исследований, лишь в 10% случаев [57]. Поэтому диагностика строится на результатах дополнительных, в том числе и инвазивных, методах исследования.
Классификация варикозного расширения вен малого таза
С целью определения уровня фолликулостимулирующего гормона забор крови проводился утром натощак на 3-5 день менструального цикла, анализ выполняли на иммунохимических анализаторах «Immulit 2000i» (закрытая система) производства Siemens Healthcare Diagnostics Inc., США, с применением коммерческого набора реагентов для определения фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)/FSH. Оценка полученных результатов проводилась согласно существующим диапазонам референсных значений и в сравнении с показателями группы контроля.
Уровень антимюллерова гормона определяли до начала лечения и через 6 месяцев после хирургического лечения с применением тест-системы «AMH Gen II ELISA», производства Beckman Coulter, Inc. (США), забор крови осуществлялся на 3-5 день менструального цикла. Полученные результаты сравнивали с результатами аналогичных показателей группы контроля и с результатами ранее проведённых исследований [155].
Состояние матки, яичников и диаметр овариальных вен оценивались при поступлении и через 12 месяцев после проведённого хирургического лечения на основании данных ультразвукового исследования, проводимого на ультразвуковых сканерах высокого класса MEDISON ACCUVIX компании Samsung Medison (Корея) и Logiq P6/Р6 Pro компании GE Healthcare (США) с использованием мультичастотных конвексных (от 2 до 6 МГц), линейных (от 7 до 14 МГц) и трансвагинальных (от 5 до 9 МГц) датчиков на 5-7 день менструального цикла. Исследование конвексным (трансабдоминальным) датчиком выполнялось в два этапа: при тугом наполнении мочевого пузыря для определения размеров матки, объёма яичников и подсчёта числа антральных фолликулов и после микции для лучшей визуализации овариальных вен и вен овариального сплетения с замером их внутреннего диаметра. В случае применения трансвагинального датчика состояние органов малого таза и овариальных вен с замером основных показателей оценивали одновременно при пустом мочевом пузыре. Допустимым считался внутренний диаметр овариальной вены и/или вен овариального сплетения до 3 мм [156, С. 267]. Наличие ретроградного тока крови оценивалось путём применения пробы Вальсальвы [157, С. 271] и ортостатической пробы.
Оценку овариального резерва проводили на начальном этапе обследования и через 6 месяцев после хирургического лечения по результатам сонографического исследования (объём яичников, число антральных фолликулов в каждом из них), уровню АМГ и ФСГ в периферической крови [155]. При этом основное внимание уделялось значению АМГ как основному показателю, отражающему величину пула примордиальных фолликулов, определяющих состояние овариального резерва [159]. Оперативное лечение проводилось с использованием стандартного комплекта приборов для малоинвазивных оперативных вмешательств производства фирмы «Karl Storz» с применением лапароскопического инструментария фирмы «Karl Storz». Для разделения тканей во время операции применялся ультразвуковой скальпель HARMONIC, производства Ethicon Endo – Surgery, США-Мексика.
Все операции выполнялись под общей анестезией в положении на спине с опущенным ножным концом (положение Fovler). Место введения троакаров определялось стороной поражения. Первый 5 мм троакар устанавливался по верхнему краю пупочного кольца, через него вводилась видеокамера, через которую производилось отображение операционного поля на экран монитора. Второй 5 мм троакар устанавливался по средней линии над лоном. В случае левостороннего овариковарикоцеле третий троакар устанавливался по наружному краю левой прямой мышцы на уровне пупа. В случае правостороннего овариковарикоцеле - по наружному краю правой прямой мышцы живота на уровне пупа. Создавался карбоксиперитонеум с давлением на уровне 6 мм.рт.ст. с целью объективного выявления расширения овариальных вен и вен овариального сплетения, в последующем для лучшей визуализации операционного поля проводилось увеличение давления углекислого газа в брюшной полости до 10-12 мм.рт.ст. и перевод пациента в положение с приподнятым ножным концом (положение Тренделенбурга). Точки введения троакаров для оперативного лечения по поводу варикозного расширения овариальных вен представлены на Рисунке 2.5.
Полученный материал подвергался статистической обработке с определением моды, медианы, среднего значения, стандартного отклонения, верхней и нижней квартили, асимметрии распределения и эксцесса, с построением гистограмм и определением критериев Колмогорова и Шапиро-Уилка. Данные, образующие вариационные ряды, не соответствовали закону нормального распределения. Использован метод сравнений независимых выборок с помощью критерия Манна-Уитни. В случае зависимых выборок сравнение проводилось с применением критерия Вилкоксона. Исследование взаимосвязи показателей выполнялось с оценкой коэффициента корреляции Спирмена (при анализе 2 групп показателей), коэффициента конкордации Кендала – множественного коэффициента ранговой корреляции (при исследовании взаимосвязи 3 групп признаков) с построением 3D XYZ-графиков. Статистический анализ проводился на ПК с использованием пакетов STATISTICA 7 и Excel.
Оценка овариального резерва у девочек с овариковарикоцеле в зависимости от возраста
В подгруппе А5 в возрасте старше 15 лет (n=5) сохранились жалобы на боли внизу живота длительностью более 6 месяцев в 5 (100%) случаях, степень выраженности болевого синдрома составила 5,0 (4,0;6,0) баллов по шкале NRS, что значимо не отличалось от степени выраженности болевого синдрома внизу живота у этой же группы пациенток до начала лечения 6,0 (4,0;6,0) баллов. Объём менструальной кровопотери снизился до 86,0 (84,0;86,0) баллов по иллюстрированной пиктограмме (р=0,043115). В 2 (40%) случаях пациентки предъявляли жалобы на болезненные менструации. Динамика основных жалоб у девочек с овариковарикоцеле 15 лет через 6 месяцев после консервативной терапии представлена на
Проведённый анализ жалоб у девочек с овариковарикоцеле после хирургического лечения показал удовлетворительный результат как после комбинированной, так и после консервативной терапии. Обращает внимание отсутствие жалоб на обильные менструации у 75% девочек в возрасте до 15 лет и у 100% девочек старше 15 лет. При анализе полученных в процессе исследования результатов отмечено уменьшение объёма менструальной кровопотери по результатам пиктограммы не зависимо от варианта хирургического лечения, см. Рисунок 3.23.
Значимое уменьшение степени выраженности тазовых болей после проведённого оперативного лечения отмечено у 60% девочек старше 15 лет, р=0,007676; у 40% девочек того же возраста хронический тазовый болевой синдром купирован. У 25% девочек основной группы в возрасте старше 15 лет через 6 месяцев после консервативной терапии тазовый болевой синдром сохранялся без достоверной динамики, Рисунок 3.24. 200
Примечание - - статистически значимое снижение показателя, p=0,000089; - статистически значимое снижение показателя, p=0,043115; -статистически значимое снижение показателя, p=0,043115; - статистически значимое снижение показателя, р=0,000655
Результаты ультразвукового обследования девочек-подростков подгруппы А6 в возрасте до 15 лет через 6 месяцев после комбинированного лечения продемонстрировали достоверное уменьшение диаметра овариальной вены и/или вен овариального сплетения слева на 60%, р=0,043115. Вместе с тем значимого изменения диаметра вен справа не отмечено (р=0,285050).
У девочек-подростков подгруппы А6 в возрасте старше 15 лет через 6 месяцев после проведённого комбинированного лечения отмечено достоверное уменьшение диаметра овариальных вен и/или вен овариального сплетения слева на 68%, р=0,000293. При этом справа значимого изменения диаметра вен так же не установлено, р=0,656642, Рисунок 3.26.
Примечание - а – первичное обследование, d овариальной вены 42 мм., в – через 6 месяцев после комбинированного лечения, d овариальной вены 30 мм. Рисунок 3.26 - Эхография вен таза у девочки М., 16 лет Таким образом, по данным ультразвукового исследования выявлено значимое уменьшение диаметра овариальных вен и/или вен овариального сплетения у девочек с овариковарикоцеле на фоне комбинированного лечения. Отдельно проведённая консервативная терапия таких результатов не демонстрирует, Таблица 3.8. критерий Вилкоксона р=0,789268 р=0,043115 р=0,422679 р=0,000293 Оценка овариального резерва через 6 месяцев после оперативного лечения заключалась в измерении объёма яичников с обеих сторон, подсчёте числа антральных фолликулов в яичниках на 5-7 день менструального цикла и определении уровня АМГ крови на 3-5 день менструального цикла. Исследования уровня ФСГ для оценки состояния овариального резерва через 6 месяцев после хирургического лечения не проводилось, так как его показатели до начала лечения соответствовали референсным значениям для исследуемого возраста и фазы менструального цикла, вместе с тем, он не является ранним маркёром снижения овариального резерва в отличие от АМГ [171].
При анализе показателей овариального резерва девочек-подростков подгруппы А5 в возрасте до 15 лет через 6 месяцев после проведённого лечения отмечено значимое уменьшение объёма левого яичника на 21%, р=0,000987 и правого яичника на 20%, р= 0,021944. Число антральных фолликулов как в правом, так и в левом яичниках осталось без изменений. Показатель уровня АМГ так же достоверно не изменился, р= 1,000000, Таблица 3.9.
Показатели овариального резерва у девочек подгруппы А5 в возрасте до 15 лет до и через 6 месяцев после лечения Наименование показателя До лечения После лечения Критерий Вилкоксона Объёмяичника, куб. см правый 6,5 (4,8;10,0) 5,2 (4,8;6,0) Т=16,0 р=0,021944 левый 7,5 (5,1;9,1) 5,1(4,4;6) Т=2,0 р=0,000987 Число антральных фолликулов, штук правый 11,0 (10,0;11,5) 11,0 (10,0;11,5) Т=0,0 левый 11,0 (10,0;11,0) 10,5 (10,0;11,5) Т=0,0 АМГ нг/мл 3,9 (3,6;4,4) 3,8 (3,6;4,4) Т=14,0 р= 1,000000 У девочек-подростков подгруппы А5 старше 15 лет через 6 месяцев после проведённой терапии отмечено значимое уменьшение объёма левого яичника на 8%, р=0,043115. Объём правого яичника, а также число антральных фолликулов как в правом яичнике, так и в левом яичнике остались без значимых изменений. Уровень АМГ сохранился в пределах первоначальных значений, р=0,108810, Таблица 3.10.
Таблица 3.10 - Показатели овариального резерва у девочек подгруппы А5 в возрасте старше 15 лет до и через 6 месяцев после лечения Наименование показателя До лечения После лечения Критерий Вилкоксона Объёмяичника, куб. см правый 7,6 (7,3;8,1) 8,2 (7,1;8,3) Т=1,0 р=0,258050 левый 5,6 (5,1;6,7) 5,2 (5,1;5,7) Т=0,0 р=0,043115 Число антральных фолликулов, штук правый 10,0 (10,0;10,0) 10,0 (10,0;10,0) Т=0,0 левый 10,0 (8,0;10,0) 10,0 (8,0;10,0) Т=0,0 АМГ нг/мл 2,9 (2,3;3,5) 2,9(2,3;3,4) Т=0,0 р=0,108810 Анализ показателей овариального резерва у девочек-подростков подгруппы А6 в возрасте до 15 лет через 6 месяцев после лечения показал стабильный показатель уровня АМГ, р=0,423115. Остальные параметры овариального резерва в сравнении с первоначальными данными так же остались без значимых изменений, см. Таблицу 3.11. У девочек-подростков подгруппы А6 в возрасте старше 15 лет через 6 месяцев после комбинированного лечения достоверных различий показателей овариального резерва не установлено, Таблица 3.12.
Комплексный подход в хирургическом лечении девочек с овариковарикоцеле
Таким образом, комплексное обследование девочек с овариковарикоцеле, включающее правильно выполненное ультразвуковое исследование, в полном объёме проведённое лабораторное исследование, позволит правильно поставить диагноз и определить метод лечения в соответствии с выявленными отклонениями.
Опираясь на результаты проведённых исследований, нами предложен алгоритм обследования девочек с распространёнными в подростковом возрасте жалобами на обильные менструации и длительный тазовый болевой синдром. Предложенный диагностический алгоритм способствует раннему выявлению одной из причин данных клинических симптомов – овариковарикоцеле.
Выбор метода хирургического лечения девочек с овариковарикоцеле определялся диаметром овариальных вен, наличием ретроградного тока крови по результатам диагностических проб, состоянием овариального резерва. Условно все пациентки были разделены на две подгруппы: подгруппа А3 – пациентки с диаметром овариальных вен до 4 мм., (n=15), средний возраст 14,0±0 лет, подгруппа А4 – пациентки с диаметром овариальных вен более 4 мм., (n=25), средний возраст 15,8±1,1 лет. Выбор групп определялся тем, что при диаметре овариальных вен более 4 мм. ретроградный ток крови по результатам диагностических проб регистрировался в 100% случаев, а в случае диаметра вен до 4 мм. ретроградный ток крови по результатам диагностических проб отсутствовал. Всем пациенткам подгруппы А3 и 5 пациенткам подгруппы А4 (по причине добровольного информированного отказа от оперативного лечения) была проведена консервативная терапия (подгруппа А5); 20 пациенткам подгруппы А4 (подгруппа А6) выполнено комбинированное лечение (оперативное лечение на стороне поражения с последующей консервативной терапией). Консервативная терапия включала оптимизацию образа жизни, применение лечебной физкультуры и назначение лекарственных препаратов, направленных на повышение тонуса сосудистой стенки и улучшение реологических свойств крови (учитывая гиперкоагуляцию по результатам тромбоэластографии).
Оперативное лечение заключалось в лапароскопической резекции овариальной вены на стороне поражения (лапароскопическая операция Иваниссевича). Хирургическое вмешательство выполнялось под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на спине с опущенным ножным концом (положение Fovler) с максимальным уровнем давления газа в брюшной полости 6 мм.рт.ст. с целью предотвращения запустевания вен и адекватной их визуальзации. В последующем проводилось увеличение карбоксиперитонеума до уровня 10-12 мм.рт.ст. и перевод пациентки в положение с приподнятым ножным концом (положение Тренделенбурга) для лучшей визуализации операционного поля. После проведённого оперативного лечения всем пациенткам был назначен курс консервативной терапии.
Анализ результатов хирургического лечения проводился через 6 месяцев: осуществлялся сбор и анализ жалоб, ультразвуковое исследование органов малого таза по предложенной методике, оценка состояния овариального резерва (объём яичников, число антральных фолликулов, уровень АМГ). Анализ жалоб у девочек с овариковарикоцеле после хирургического лечения показал хороший результат как после комбинированной, так и после консервативной терапии. Обращает внимание отсутствие обильных менструаций у 75% девочек в возрасте до 15 лет и у 100% девочек старше 15 лет. Результаты проведённого обследования свидетельствуют об уменьшении объёма менструальной кровопотери по данным пиктограммы на 38% у девочек до 15 лет после консервативной терапии, на 39% у девочек до 15 лет после комбинированного лечения, на 32% у девочек старше 15 лет после консервативного лечения и на 48% у девочек старше 15 лет после комбинированной терапии. Выраженность тазовых болей уменьшилась у 60% девочек старше 15 лет после комбинированного лечения, р=0,007676, а у 40% девочек того же возраста тазовый болевой синдром купирован. Степень выраженности тазовых болей у девочек в возрасте старше 15 лет после консервативной терапии в 100% случаях осталась без достоверной динамики. Таким образом, хирургическое лечение девочек-подростков с овариковарикоцеле, привело к снижению объёма менструальной кровопотери не зависимо от метода лечения. Однако изолированная консервативная терапия овариковарикоцеле не способствовала уменьшению степени выраженности тазового болевого синдрома в отличие от комбинированного, который в данном случае продемонстрировал большую эффективность.
Болезненные менструации сохранились у 15% девочек с овариковарикоцеле в возрасте до 15 лет и у 10% девочек с овариковарикоцеле в возрасте старше 15 лет, что, вероятно, связано с иными причинами дисменореи.
Результаты ультразвукового исследования показали значимое уменьшение диаметра овариальных вен и/или вен овариального сплетения слева у девочек с овариковарикоцеле после комбинированного лечения: на 60% в возрасте до 15 лет (р=0,043115), на 68% в возрасте старше 15 лет (р=0,000293). Проведённая консервативная терапия таких результатов не продемонстрировала, что так же свидетельствует о большей эффективности комбинированного метода лечения варикозного расширения овариальных вен.
Оценка параметров овариального резерва у девочек с овариковарикоцеле старше 15 лет после комбинированного лечения и у девочек с овариковарикоцеле до 15 лет после консервативной терапии показала стабильные его показатели, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния предложенных методов лечения, в том числе комбинированного, на состояние овариального резерва. Вместе с тем у девочек с овариковарикоцеле старше 15 лет после изолированной консервативной терапии отмечалось уменьшение объёма яичников, что, возможно, является следствием отрицательного влияния сохраняющегося овариального венозного полнокровия и ретроградного тока крови в яичниковой вене на трофические процессы в гонаде. Таким образом, предложенная схема лечения девочек-подростков с овариковарикоцеле на основе результатов проведённых исследований способствует выбору правильной тактики ведения, которая не только облегчает и/или устраняет основные симптомы заболевания, но и профилактирует редукцию овариального резерва, что особенно важно у пациенток подросткового возраста.