Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гастростомия у новорожденных и детей грудного возраста – современное состояние проблемы (обзор литературы) 13
1.1. Показания к гастростомии у детей раннего возраста 13
1.2. Способы гастростомии у детей раннего возраста 17
1.3. Методы лапароскопической гастростомии 22
1.4. Осложнения лапароскопической гастростомии 25
1.5. 3D лапароскопия в детской хирургии 27
1.6. Гастростомия и желудочно-пищеводный рефлюкс 28
Глава 2. Материал и методы 32
2.1. Общая характеристика наблюдений 32
2.2 Характеристика пациентов группы лапароскопии 40
2.3. Характеристика экспериментальных моделей 42
2.4. Общая характеристика методов исследования 45
2.5. Оборудование и устройства для производства гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста 49
2.6. Технологии гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста 54
2.7.Методы статистической обработки данных 74
Глава 3. Ранние и отдаленные результаты применения различных методов гастростомии у новорожденных и младенцев 76
3.1. Сравнение лапароскопического и открытого методов гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста 76
3.2. Сравнение методов гастропексии при выполнении лапароскопической гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста 92
3.3. Сравнение методов визуализации при выполнении лапароскопической гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста 97
3.4. Исследование факторов риска возникновения осложнений после операции гастростомии 102
Глава 4. Экспериментальное обоснование механизмов гастроэзофагиального рефлюкса в условиях гастростомии 115
4.1. Описание эксперимента 115
4.2. Результаты эксперимента 119
4.3. Механизм происхождения гастроэзофагеального рефлюкса в результате гастростомии 126
Заключение 137
Выводы 145
Список литературы 148
- Способы гастростомии у детей раннего возраста
- Технологии гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста
- Сравнение методов визуализации при выполнении лапароскопической гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста
- Механизм происхождения гастроэзофагеального рефлюкса в результате гастростомии
Способы гастростомии у детей раннего возраста
На протяжении длительного времени, начиная с первого описания в 1891 году О. Witzel и 1894 году M. Stamm, ГС выполнялась исключительно открытым способом [32, 35]. Однако, с развитием минимально инвазивных технологий установка ГТ с использованием лапаротомии, которая сопровождается послеоперационными осложнениями (инфекция, перитонит, кровотечение, образованием спаек), длительным восстановлением пациентов и грубыми послеоперационными рубцами, постепенно уступила место эндоскопическим процедурам [14, 47]. Появились различные способы установки ГТ, базирующиеся на принципах внутрипросветной эндоскопии и лапароскопической хирургии, главным образом для визуального контроля этапов операции и достижения минимально инвазивного результата. Новые возможности реализовались в 3 направлениях: установка назогастрального и назоинтестинального зондов под контролем фиброгастродуоденоскопии, чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), лапароскопическая гастростомия (ЛГ) [31, 32, 38, 98, 104, 142, 154, 158, 161]. Однако скоро стало очевидно, что установка зондов в различные отделы желудочно-кишечного тракта через нос или рот с помощью фиброскопа, обладает рядом существенных недостатков. В первую очередь они не пригодны для долгосрочного использования и их установка невозможна при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта, поэтому предпочтения в выборе метода мининвазивного прямого доступа в желудок остаются за ЧЭГ или ЛГ в зависимости от клинической ситуации [31, 32, 49].
Чрескожная эндоскопическая гастростомия или PEG (от англ. – Percutaneous Endoscopic Gastrostomy), которая была впервые предложена в 1979 г. детским хирургом M. Gauderer и эндоскопистом J. Ponsky, сразу стала популярной и экономичной альтернативой традиционной, открытой процедуре [97, 98, 99, 100, 154]. ЧЭГ быстро получила широкое признание во всём мире, имея все шансы стать универсальным стандартом ГС. Однако убедительных сведений о реальном распространении чрескожной эндоскопической установки ГТ у детей в настоящее время нет. Разрозненные данные свидетельствуют, например, о том, что в США ежегодно у педиатрических пациентов выполняется около 11000 ЧЭГ [91, 92].
Эта техника не требует общей анестезии у взрослых пациентов и достаточно быстро была адаптирована в группе детей старшего возраста. Однако, накопившийся опыт применения этой операции, показал ряд проблем, до настоящего времени остающихся нерешенными из-за отсутствия контроля этапа чрескожной пункции желудка, которая несет за собой риск повреждения органов брюшной полости, в первую очередь, кишечника [14, 52, 81, 184]. Некоторые другие недостатки ЧЭГ состоят в сложности выбора идеальной позиции размещения гастростомической трубки в теле желудка и полном отсутствии фиксации стенки желудка к брюшной стенке, так как гастропексия является главным условием герметичности желудочной фистулы. ЧЭГ требует повторной гастроскопии и соответственно повторного наркоза для удаления трубки у педиатрических пациентов, а большие размеры ГТ делают ЧЭГ особенно проблематичной у маленьких детей и младенцев по сравнению со взрослыми пациентами [150, 170, 184]. ЧЭГ превращается в достаточно рискованную процедуру у младенцев, которым ранее произведены оперативные вмешательства на органах брюшной полости, и у пациентов, имеющих асцит либо установленный вентрикулоперитонеальный шунт. Кроме того, этот способ неприемлем у больных с непроходимостью ротоглотки и пищевода.
Попытки избежать перечисленных недостатков классической ЧЭГ привели к тому, что был разработан комбинированный метод, сочетающий принципы классической ЧЭГ и лапароскопии – лапароскопически-ассистированная ЧЭГ (ЛАЧЭГ) или LAPEG (от англ. – Laparoscopic Assisted Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) [130, 189].
Лапароскопическая визуализация при использовании ЛАЧЭГ помогла размещать трубку в идеальном месте и избегать таких серьезных осложнений, как повреждение толстой или тонкой кишки [84, 106, 126, 168]. В литературном обзоре M. Lantz (2010) были собраны доказательства о безопасности и эффективности ЛАЧЭГ. Важным преимуществом этого метода стало расширение возрастных границ ГС от периода новорожденности до подросткового возраста [64, 125, 130, 183]. Однако, остались по-прежнему неурегулированными проблемы установки ГС у больных с непроходимостью верхних отделов пищеварительного тракта и вопросы гастропексии.
Поиски безопасного способа прямой доставки пищи в желудок, минующего полость рта и пищевод и лишенного недостатков ЧЭГ, продолжались и в 1991 г. было впервые сообщено о выполнении лапароскопической гастростомии у взрослых пациентов [158]. Постепенно ЛГ получила широкое распространение среди больных старшей возрастной группы с широким спектром приобретённых заболеваний [142]. Практически сразу стали очевидны позитивные стороны нового метода – минимальная травматичность, полный визуальный контроль абдоминальных этапов установки ГТ, предотвращающий повреждение стенки кишечника, а так же возможность установки ГТ при непроходимости ротоглотки и пищевода.
Распространение ЛГ в педиатрической популяции происходило медленными темпами. В 1993 г. K. Georgeson и S. Rothenberg впервые выполнили лапароскопическое размещение ГТ с использованием U-образных и кисетных фиксирующих швов [101, 104, 161]. Лапароскопия с помощью камер высокого разрешения и высококачественных экранов позволила визуально контролировать все интраоперационные шаги ГС, решив, таким образом, проблему повреждения органов ЖКТ. Кроме того, эта процедура обеспечила надежную фиксацию стенки желудка к передней брюшной стенке с использованием швов или анкерных устройств, создав условия для герметичности гастростомического канала [20, 57, 112]. С появлением лапароскопии удалось избежать непреднамеренного формирования желудочно-кишечного свища - наиболее грозного осложнения, описанного при проведении ЧЭГ и обусловленного «слепой пункцией» желудка [54, 64, 125]. Одним из основных доводов в пользу использования лапароскопии являются возрастные ограничения ЧЭГ, невозможность установки PEG-устройств у новорожденных и младенцев в связи с анатомическими и физиологическими препятствиями, расположенными в полости рта, ротоглотке и пищеводе. Специальный дизайн ГТ заново созданной для ЛГ сформировал дополнительные преимущества, которыми не обладают трубки для ЧЭГ, заключающиеся в том, что эти устройства стали доступны к установке у новорожденных и даже недоношенных детей [52, 174]. Возможно, что предыдущие открытые операции на органах брюшной полости могут являться причиной перфорации кишечника в процессе выполнения лапароскопии, однако в руках опытного хирурга владеющего лапароскопией, шансы повреждения органов брюшной полости гораздо ниже, чем при открытой хирургии или ЧЭГ [73,173].
Одним из важных аргументов для установки ГТ лапароскопическим методом является необходимость одновременного проведения симультанных хирургических операций, таких как фундопликация Ниссена, трахеостомия, вентрикулоперитонеальное шунтирование [10, 11, 12, 137]. Результаты ряда исследований продемонстрировали необходимость дополнительной антирефлюксной процедуры у 50–77% педиатрических больных [41, 43, 44, 103, 137, 148]. Авторы продемонстрировали, что ЛГ возможна одновременно с имплантацией вентрикулоперитонеального шунта или на фоне уже установленного ликвородренирующего устройства [17, 77, 96, 179].
Лапароскопическая техника сразу стала популярной в странах США и Европы, постепенно вытеснив прочие методы ГС. Однако, на территории Российской Федерации технология ЛГ первоначально не получила широкого распространения, в основном, из-за малой популярности лапароскопии у детей раннего возраста вообще, а так же дефицита устройств и знаний, необходимых для выполнения этой операции. Сведения о частоте использования ЛГ весьма разрозненны. Существует литературный метаанализ всех публикаций между 1995 и 2009 годами по теме «гастростомия у детей» в основных поисковых интернет-базах PubMed, Web of Science, Cochrane Library. Полученные данные – 3304 (76%) ЧЭГ и 1027 (24%) ЛГ – примерно отражают соотношение этих процедур в общих госпиталях [125]. Иная статистика поступает из детских больниц, имеющих в своем составе хирургические отделения. Данные кооперативного исследования двух североамериканских детских клиник демонстрируют сведения о выполненных гастростомиях на протяжении 9 лет [95]. В этот период подобные операции были выполнены у 1534 пациентов детского возраста, из них 282 составили PEG процедуры, остальные были проведены с использованием лапароскопической техники. Исходя из этого, можно утверждать, что чрескожная эндоскопическая установка ГТ является прерогативой гастроэнтерологов и радиологов, работающих в общих госпиталях. Детские хирурги редко занимаются этими процедурами. В отличие от ЧЭГ, установка лапароскопической ГС является хирургическим вмешательством и может быть выполнена только в хирургических стационарах детских больниц.
Технологии гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста
В этом разделе главы обсуждаются использованные в исследовании методы установки ГТ (лапаротомия и лапароскопия) и способы гастропексии (U-образные швы и анкерные устройства Saf-Pexy). Представлено описание имплантации кнопочной гастростомы MIC-KEY в 2D и 3D лапароскопическом формате, а так же, подробно изложены принципы ухода за гастростомой у новорожденных и детей грудного возраста.
Техника открытой операции по Stamm-Senn-Cader
Производилась лапаротомия с использованием левого трансректального доступа. Передняя стенка желудка выводилась в рану и натягивалась так, чтобы образовался конус, вокруг которого накладывался кисетный шов. В качестве шовного материала использовалась неабсорбирующаяся монофиламентная нить, чаще всего полипропилен. В центре кисетного шва рассекалась стенка желудка через все слои ножницами или скальпелем.
В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружался её конец и затягивался кисетный шов. С отступом на 0.5-1 см к периферии последовательно концентрически накладывался второй кисетный шов, при затягивании которого трубка инвагинировалась в канал, имеющий прямое направление (Рис. № 12).
Следующий этап - гастропексия, которая осуществлялась путем прошивания кожи по краям от ГТ оставшимися концами нитей кисетных швов (Рис. №13 и Рис. №14).
Окончательный вид гастростомы по Stamm-Senn-Cader
Надежность фиксации гастростомы подтверждалась визуальным осмотром. Техническая простота, возможность быстрого закрытия отверстия после удаления трубки, надёжная герметизации полости желудка в случаях выпадения трубки, поскольку гастростомический канал инвагинирован в просвет желудка по типу «чернильницы-невыливайки», обеспечивали успех методики Stamm-Senn-Cader у детей, пока не появились минимально инвазивные способы установки ГТ.
Техника лапароскопической гастростомии
Лапароскопический подход, примененный в нашем исследовании, предполагает использование специальных кнопочных гастростом MIC-KEY(Halyard Health, Inc), U-образных швов и наборов фиксаторов Saf-Pexy (Halyard Health, Inc) для их установки. Однако этот способ не исключает использование других устройств, в том числе сконструированных накануне операции из латексных баллонных катетеров, например, катетера Фолея, или изготовленных вручную из поливинилхлоридных трубок со стопорным кольцом.
Гастростомия с применением U-образных швов
При выполнении гастростомии хирург располагался в ногах пациента, а монитор размещался со стороны головы больного. С помощью иглы Veresh выполнялся лапароцентез и брюшная полость наполнялась углекислым газом с параметрами: поток – 2 л/мин; давление 8 мм рт. ст. Оптический троакар устанавливался параумбиликально слева от пупка (Рис. №15). Лапароскопия подтверждала размер и положение желудка, после нагнетания в него воздуха через желудочный зонд, наличие или отсутствие перитонеальных сращений (Рис. №16).
С помощью наружной пальпации передней брюшной стенки в левом эпигастрии определялась точка стояния будущей гастростомы. В этом месте наносился небольшой кожный разрез. Лезвие скальпеля рассекало все слои брюшной стенки до появления в поле зрения эндоскопа. Через произведенный разрез в полость брюшины устанавливался 3 мм атравматичный окончатый зажим с кремальерой типа «утконос», который фиксировал переднюю стенку желудка в месте предполагаемой стомы (Рис. №17).
Транспариетально, справа и слева от эндоскопического зажима, производилось наложение на переднюю стенку желудка двух U-образных якорных швов (Рис. №18 и Рис. №19). Нити этих швов изготовлены из абсорбирующегося материала полидиоксанон (PDSII), произведенного фирмой Ethicon US. Они захватывали только серозный и мышечный слои желудочной стенки и не проникали в полость желудка.
Желудок наполнялся воздухом через предварительно установленный назогастральный зонд. Фиксирующий зажим извлекался и производилась пункция гастральной стенки иглой G14 (Рис. №20 ).
Полость желудка катетеризировалась по Сельдингеру и выполнялось бужирование гастростомического отверстия сменными желудочными дилататорами до размера устанавливаемой трубки (Рис. №21).
Подбор гастростомической трубки MIC-KEY(Halyard Health, Inc) выполнялся индивидуально, благодаря дополнительному параметру трубок – расстоянию от низкопрофильного баллона до его наружной опорной части, которое измерялось с помощью градуированного баллонного катетера (Рис. №22). После окончания введения устройства в желудок производилось раздувание баллона гастростомы через боковой порт (Рис. №23 и Рис. №24).
Далее выполнялась десуффляция углекислого газа, и производилось завязывание U-образных швов сверху боковых опор кнопочной гастростомы (Рис. №25 и Рис. №26) с умеренным натяжением.
Вид гастростомы после окончания операции
Снятие U-образных фиксирующих швов производилось не ранее 6-7 дня после операции. Необходимо отметить, что использование U-образных швов явилось безальтернативным методом гастростомии у больных с отсутствием сообщения пищевода и желудка, например, атрезия пищевода без ТПС, поскольку только этот способ позволяет выполнить гастропексию без наполнения желудка воздухом
Сравнение методов визуализации при выполнении лапароскопической гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста
Совокупность достоинств объемного изображения, получаемого при выполнении 3D лапароскопической гастростомии, позволила статистически достоверно сократить время необходимое для выполнения процедуры гастростомии (таблица №18). Так, длительность классической, 2D гастростомии в среднем составила 22,63 мин, а время, затраченное на производство гастростомии в трехмерном формате, составило 19,86 мин (р= 0,049). Первые лапароскопические операции в 3D формате, предназначенные для выполнения ГС, были связаны с трудностями привыкания к трехмерной картине изображения, ношением очков и адаптации предыдущего опыта традиционной лапароскопии к новым улучшенным техническим условиям работы в брюшной полости. Однако в ходе накопления опыта субъективные ощущения остались позади, а освоение новых эндоскопических навыков привело к предпочтению использования 3D лапароскопии для установки ГТ.
В процессе выполнения эндохирургических операций в трехмерном формате не было отмечено дополнительных неудобств, таких как усталость глаз, головокружение, размытое видение, двоение зрения, тошнота, которые могли быть связаны с появлением новых визуальных впечатлений. Ощущение глубины и обратная тактильная связь улучшили восприятие анатомии внутренних органов и обеспечили прогресс в выполнении сложных эндохирургических навыков – катетеризации желудка по Сельдингеру и наложения внутренних швов.
Послеоперационные результ ат ы
Начало энтерального кормления было сопоставимо у пациентов обеих групп ( 2D / 3D = 8,62 часа / 7,68 часа; р=0,051). Время перехода на полный объем энтерального кормления так же не отличался в группах сравнения и составил в среднем 18,40 часов в 2D группе и 20,09 часов у младенцев, оперированных с использованием трехмерной оптической системы (р=0,119). Выписка из хирургического госпиталя пациентов 2D группы становилась возможной в среднем через 12,47 суток после хирургического вмешательства. Больные 3D группы покидали детский госпиталь в среднем через 18,59 суток после гастростомии (р=0,162).
Ранние итоги операций
Общее количество «малых» послеоперационных осложнений было сопоставимо в группах сравнения методов визуализации при производстве ЛГ (таблица №19), составляя 22,06% в группе 2D лапароскопии и 27,27% в группе 3D лапароскопии ( р=0,832).
Частота контактного дерматита статистически не отличалась в группах сравнения (7,35% против 4,55%; р=0,544). Рост грануляций вокруг ГТ был сопоставим у пациентов обеих групп (11,76% против 13,64%); р=0,726). Случаи негерметичного стояния ГС регистрировались редко и встречались у 2,94% пациентов группы двухмерного изображения и у 9,09% больных группы трехмерного изображения (р=0,259).
Ранний период после производства лапароскопических вмешательств в трехмерном формате протекал без осложнений у всех пациентов. Мы не регистрировали случаев инфекции раны пупка, склонной к этому состоянию из-за своей глубины и трудностей ухода.
Отдаленные итоги операций
Наблюдение за больными в отдаленные сроки на протяжении от 1 до 72 месяцев не обнаружило различий в исходах заболеваний (таблица №21). Летальность в поздние сроки после хирургического вмешательства (более 1 месяца) составила 10,29% в группе 2D и 9,09% в группе 3D, не сопровождаясь статистическими различиями (р=0,617). Причины летальных исходов были аналогичны тем, которые встречались в лапароскопической группе – конечные стадии грубых неврологических расстройств.
Гастроэзофагеальный рефлюкс регистрировался у одинаковой пропорции детей в группах сравнения (4,41% против 0%; р=0,427 ) и потребовал выполнения лапароскопической фундопликации Ниссена у 3 пациентов группы, где применялась двухмерная лапароскопическая визуализация.
Зависимость от ГС сохранялась на всем протяжении периода наблюдений у 29,41% больных группы 2D и 18,18% пациентов группы 3D (р=0,409). Потребность в желудочном питании наблюдалась преимущественно у пациентов с нейродефицитом и была обусловлена невозможностью орального вскармливания в результате нарушения орофарингеальной иннервации.
Отдаленное наблюдение за пациентами после хирургического вмешательства выявило надежность базового элемента 3D лапароскопии у детей – ультрамалого пупочного доступа, которая была подтверждена отсутствием образования послеоперационных пупочных грыж. Высокая эстетика единственного, скрытого в глубине пупочного кольца разреза, продемонстрировала отличные косметические итоги 3D лапароскопии, в результате применения которой на теле пациента не оставалось видимых рубцов после установки 10 мм устройств.
На основании научных результатов, полученных в ходе исследования, можно утверждать, что ЛГ в 3D формате выполнима у детей и является отличной альтернативой традиционной лапароскопии в лечении многих заболеваний, сопровождающихся нарушением приема пищи через рот, в том числе у маленьких пациентов.
Главный вопрос - является ли эндохирургия в 3D формате выполнимой у детей вообще, а также эффективной технологией в сравнении с традиционной лапароскопией – нашел подтверждение в итогах исследования, демонстрируя преимущество главного качества трехмерного изображения, а именно, наличие глубины восприятия, которое способствует улучшению навыков хирурга, реализующееся в сокращении длительности операции.
Сравнение итогов ЛГ, выполненной в 2D или 3D форматах, показало отсутствие влияния методов визуализации на возникновение ранних и поздних послеоперационных осложнений, предоставляя дополнительные доводы в пользу решающего значения в улучшении качества лечения пациентов с нарушениями приема пищи через рот таких факторов, как тип ГТ и способ ее фиксации. Предположения о склонности брюшной стенки к образованию грыж после использовании трехмерных оптических систем у маленьких детей не нашли своего подтверждения в результатах исследования.
Механизм происхождения гастроэзофагеального рефлюкса в результате гастростомии
Для того, чтобы объяснить механизм возникновения ГЭР в условиях гастростомии необходимо глубокое проникновение в сущность изучаемого явления, не только выявление, но и толкование закономерностей его развития на основе принципа единства структуры и функции органов, участвующих в патологическом процессе. Построение экспериментальной модели и ее углубленный анализ позволили объяснить изучаемое явление и ответили на вопросы, поставленные научной задачей – может ли гастростомия способствовать развитию ГЭР?
Предположение о том, что нарушение структур ПЖС под воздействием натяжения желудочной стенки в результате ГС приводит к нарушению его функции, составляющее суть и содержание гипотезы, явилось достаточным для того, чтобы можно было объяснить все факты, относительно которых она была выдвинута. Подтверждением гипотезы явились доказательства, полученные в ходе искусственного воссоздания исследуемого объекта в контролируемых и управляемых условиях эксперимента.
Эмпирический уровень познания изучаемого явления, а именно механизма ГЭР в условиях гастростомии, включает в себя: получение исходных данных об отдельных сторонах ГЭР, осмысление полученных данных и создание предпосылок для проникновения в сущность объекта изучения.
Гастроэзофагеальный рефлюкс у новорожденных и детей грудного возраста является многофакторным заболеванием. Существует достаточно большое количество научных объяснений обратному забросу содержимого желудка в пищевод [3, 13, 44, 87, 118, 119]. Тем не менее, патофизиология этого явления полностью не изучена.
Известно, что основную роль в антирефлюксной функции играет пищеводно-желудочное соединение (переход), которое обусловливает расслабление этого естественного клапана при поступлении питания в желудок и сокращение в период между приемами пищи. Для нормальной работы ПЖС необходим нейрогуморальный контроль и идеальное анатомическое окружение. Нервная регуляция секреции обеспечивается вагусной и автономной иннервацией. В гуморальной регуляция функции участвуют такие факторы как гастрин, мотилин, субстанция Р, панкреатический полипептид, вазопрессин, ангиотензин II, которые повышают сфинктерное давление, и секретин, холецистокинин, глюкагон и глюкозо-зависимый полипептид, которые снижают это давление [50].
Пищеводно-желудочный переход наиболее уязвимое место для возникновения различных патологических состояний, таких как ГЭР, варикозное расширение вен, опухоли. ПЖС расположено в анатомической области, наиболее подвергнутой механическим стрессовым воздействиям давления, возникающего на границе двух анатомических областей. Давление в грудной клетке – отрицательное (-5-10 см Н2О), а давление в брюшной полости – положительное (+5-10 см Н2О) [50]. Две зоны с разным давлением разделены перегородкой - диафрагмой, в которой существует несколько отверстий, одно из которых предназначено для пищевода. Это анатомическое образование представлено тканью в виде мышечной петли, которая дополнительно усиливает силы, уравновешивающие противоположные давления в сопредельных пространствах, являясь своего рода наружным компонентом нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того на давление в области ПЖС влияет увеличение давления в брюшной полости, вызванное сокращением брюшных мышц. Существует ряд других условий для нормальной функции ПЖС, например, угол кардиальной вырезки желудка, более известный как угол Гиса (His) [3]. Этот угол обеспечивает свою антирефлюксную функцию, благодаря образованию складки слизистой (клапан Губарева) в месте впадения пищевода в желудок и формированию воздушного мешка в дне желудка.
Диафрагма находится в постоянном движении и пищеводное отверстие должно стабильно функционировать, следуя за движениями диафрагмы. ПЖС обладает анатомо-физиологическим единством. Любое изменение тонуса мышечной петли, либо нарушение анатомической гармонии в результате смещения ткани пищевода приводит к нарушению функции. Известно, что зона высокого давления в нижней трети пищевода, перекрывающая вход в желудок, состоит из 3 компонентов, два из которых являются гладкой мускулатурой нижнего пищеводного сфинктера (верхний и нижний сегменты), а третий представлен мышечной петлей, образованной ножками пищеводного отверстия диафрагмы (Рис №63)[75].
Давление покоя НПС или состояние тонуса нижнего пищеводного сфинктера в покое вне поступления пищи составляет 10-25 мм рт. ст. и поддерживается за счет гладкомышечных волокон НПС и пищеводного отверстия диафрагмы. Проксимальный внутренний компонент совмещается с ножками диафрагмы и перемещается синхронно с ними во время дыхания благодаря френоэзофагеальной связке (мембрана Лаймера) [135]. Нормальная физиология ПЖС обусловлена синхронным взаимодействием гладкомышечных клеток НПС и поперечно-полосатых миоцитов мышечной петли пищеводного отверстия диафрагмы и может быть представлена следующим образом. Вторичная перистальтика пищевода, индуцированная афферентными импульсами, поступающими из самого пищевода под воздействием давления пищи, формирует перистальтическую волну, которая доходит до ПЖС и вызывает первоначально расслабление НПС, который затем вновь сокращается. Это расслабление имеет рефлекторную природу и осуществляется под действием автономной интрамуральной нервной системы, в которой главную роль играют клетки Кахаля. Активация хеморецепторов слизистой оболочки нижней трети пищевода ионами водорода, поступающими из желудка, приводит к передаче сигнала в соответствующий сегмент спинного мозга [110], где он быстро преобразуется и передается на гладкомышечные клетки НПС, вызывая его сокращение (Рис №64). Экспериментальные исследования подтвердили повышение активности сегментов спинного мозга при введении соляной кислоты в область ПЖС, обнаруженные при проведении МРТ [68].
Синхронную работу мышечной петли пищеводного отверстия диафрагмы можно представить следующим образом. Френоэзофагеальная мембрана является продолжением собственной фасции мышечной петли пищеводного отверстия диафрагмы, волокна которой внедряются в нижний пищеводный сфинктер. Сокращение гладкомышечных клеток НПС способствует натяжение френоэзофагеальной мембраны, которая посылает импульс на поперечно-полосатые мышечные клетки и вызывает их сокращение в результате простой механической стимуляции [141].