Введение к работе
Актуальность проблемы:
Во всем мире отмечается рост количества пациентов детского возраста с рубцовыми поражениями кожных покровов. Этому способствует рост транспортного травматизма, насыщение жизни сложными и опасными бытовыми приборами, увеличение числа выживших после тяжелых травм и ожогов [Немсадзе В.,. 1999; Пахомов С.П., 1997; Abbas M.I., соавт. 2004 ; Nursal TZ, соавт. 2003 ]. Помимо увеличения абсолютного количества пациентов, изменились и стандарты внешнего вида, что привлекло еще больше больных, которых раньше не беспокоило наличие собственного рубцового косметического дефекта [Щепин О.П., 1999; Озерская О.С. 2001]. Внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение [Куринный Н.А. 1999; Воздвиженский С.И., соавт. 1999; Азолов В.В., соавт. 2001].
Оперативное лечение по-прежнему занимает важное место в структуре реабилитации детей с рубцовыми поражениями кожных покровов [Гришкевич В.М., 1999; Гусак В.К., соавт. 2000]. Наличие значительных рубцовых массивов, тяжей, деформирующих окружающие ткани, контрактур суставов, микростомии, выворота век и других состояний, приводящих к нарушению роста и развития ребенка, однозначно трактуются всеми специалистами как показание к реконструктивной операции [Коновальская С.Б. 2004; Смирнов С.В. 2000]. Кроме того, только оперативное лечение может изменить такие важные характеристики рубцов, как конфигурация, ширина основания, местоположение, в ряде случаев делая рубец практически незаметным для окружающих [Стенько А.Г., Ананян С.Г. 2006; Белоусов А.Е. 1998].
Одним из наиболее частых осложнений после любого типа кожной пластики: местной, свободной, лоскутной является возникновение хронического воспаления и тканевой гипоксии в области послеоперационных ран. Локальная ишемия резко замедляет репаративные процессы, приводя к формированию патологических рубцов, некрозов кожных лоскутов, вялогранулирующих ран [Болховитинова ЛА, Павлова МН. 1988; Долгушин И.И., соавт. 1989; Озерская О.С. 2002].
Снижение микроциркуляторного кровотока признано «критичным параметром» не только клиницистами, но и патоморфологами [Пальцев М.А., А.А.Иванов 2003; Tonnesen MG, соавт. 2000]. При гистологических исследованиях кожных репаративных процессов, проходящих в условиях ишемии, отмечается нарушение баланса концентраций факторов роста, медиаторов воспаления, эффекторных клеток, что в конечном итоге приводит к образованию патологических рубцов [Schmid P, 2005; Озерская О.С. 2002].
На сегодняшний день актуальным является поиск методики, позволяющей достичь локального улучшения параметров микроциркуляции в тканях, непосредственно участвующих в образовании послеоперационного кожного рубца, таким образом, можно было бы избежать многих осложнений и улучшить результаты лечения детей с рубцовыми поражениями кожи.
Одним из перспективных и наиболее подходящих методов является низкоэнергетическая лазерная терапия (НЛТ). Накоплен опыт применения НЛТ для лечения осложненных ран [Теплов А.В. 1993; Герасимова Л.И. 2000] и стимуляции репаративных процессов в раннем послеоперационном периоде [Москвин С.В., Буйлин В.А. 2000; Халилов М.А. 1999; Gl P. 2006]. Теоретические данные о механизмах клеточного воздействия лазерного излучения позволили предположить, что предоперационное облучение околорубцовой зоны, возможно, приведет к стимуляции микроциркуляции, а, следовательно, к нормализации течения послеоперационного периода и улучшению отдаленных косметических результатов.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных с рубцовыми деформациями кожи путем предоперационной стимуляции околорубцовой области с использованием метода низкоэнергетической лазерной терапии.
Задачи исследования:
-
Определить частоту и причины неудовлетворительных косметических результатов после различных видов кожной пластики рубцовых деформаций.
-
Оценить клиническую эффективность курса низкоэнергетической лазерной терапии в комплексе предоперационной подготовки больных на основании сравнения течения послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения
-
Изучить особенности влияния низкоэнергетического лазерного излучения на функциональные и гистоморфологические показатели микроциркуляции в околорубцовой области.
-
Провести морфологический и гистохимический анализ воздействия лазерной терапии на основные показатели тканевого гомеостаза в особенности на факторы, непосредственно связанные с репаративными процессами.
Научная новизна:
На основании современных представлений о строении и функционировании микрососудистого русла кожи впервые проанализировано исходное состояние микрогемодинамики кожи околорубцовой зоны.
Впервые проведено морфологическое и гистохимическое исследование кожных покровов, находящихся в непосредственной близости от кожного рубца и активно участвующих в послеоперационной репарации.
Впервые проведена оценка эффективности курса предоперационной подготовки окружающих рубец мягких тканей с использованием метода низкоэнергетической лазерной терапии.
Предложена методика предоперационной коррекции показателей микроциркуляции в области кожного рубца и доказана ее клиническая, функциональная и морфологическая эффективность.
Практическая значимость:
По результатам исследования для практического здравоохранения разработан и предложен патогенетически обоснованный метод неинвазивной высокоэффективной предоперационной подготовки тканей, позволяющий ускорить процесс рубцевания и улучшить косметические результаты лечения. Применение предложенного курса предоперационной подготовки позволяет значительно сократить количество осложнений оперативной коррекции рубцовых деформаций кожных покровов, что приводит к сокращению времени госпитализации, расходов на лечение.
Высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость предложенного метода позволила рекомендовать метод к широкому использованию в отделениях пластической, реконструктивной хирургии.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Микроциркуляторные нарушения в области послеоперационной раны приводят к образованию косметически неудовлетворительных рубцов.
-
Предоперационное проведение курса низкоэнергетической лазерной терапии позволяет улучшить результаты лечения детей с рубцовыми поражениями кожных покровов.
Апробация работы:
Апробация диссертации проведена 28 октября 2008 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и курса детской урологии и андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, программной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Ю. Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников ДГКБ № 13 им Н.Ф. Филатова. Материалы диссертации доложены на российских конференциях, симпозиумах и конгрессах, в том числе на научно-практической конференции к 20-тилетию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям», г. Москва 2005, на V и VII российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва 2006 и 2008 гг.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Разработанные в результате исследований практические рекомендации использованы при лечении детей с рубцовыми деформациями кожи в ГУ РДКБ Росздрава, на базе отделения челюстно-лицевой хирургии и пластической микрохирургии, а так же в ДГКБ №13 им Н.Ф.Филатова на базе отделения микрохирургии.
Объем и структура диссертации:
