Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении многих столетий варикоцеле рассматривалось как «безобидное» состояние, само по себе варикоцеле не вызывает угрозу для жизни пациента (Т. Ishikawa, М. Fujisawa, 2005). После того, как в конце XIX века была выявлена связь варикоцеле с бесплодием, интерес к этой проблеме среди урологов и других специалистов значительно возрос. Только в середине XX века появились первые результаты оперативного лечения варикоцеле, указывающие на улучшения показателей сперматогенеза у больных (Р.Т. Chan, E.G. Wright, 2005). С этих пор, варикоцеле входит в число заболеваний, вызывающих бесплодие и требующих оперативного лечения. Постоянный интерес к проблеме варикоцеле связан с его частотой в популяции, неблагоприятным влиянием венозного стаза на сперматогенез и отсутствием четко определенной тактики лечения. Варикоцеле - достаточно распространенное заболевание, по данным большинства авторов встречается у 4,4-30,7% мужчин и подростков и у 0,7-16,2% мальчиков школьного возраста (В.В. Светлов, 2002; Н. Khouni et al, 2011). В последние годы все большее значение проблема варикоцеле приобретает в связи с предупреждением и лечением мужского бесплодия. По данным отечественных и зарубежных авторов среди мужчин, страдающих бесплодием, варикоцеле встречается в 30 - 50% случаев (Т.В. Овсянникова, Д.П. Камилова, А.А. Феоктистов, 2009; J. Zargooshi, 2007). Имеются клинико-экспериментальные работы, подтверждающие морфо-функциональные изменения половых клеток при варикоцеле, а также работы, подтверждающие эффективность хирургического лечения мужчин с нарушением фертильносте при варикоцеле (А.И. Першуков, 2002).
Большое внимание в лечении данной патологии и предотвращении возникновения бесплодия в старшем возрасте имеет выявление данной патологии на ранних этапах заболевания, что позволяет провести ранние лечебно-коррекционные мероприятия, которые в дальнейшем помогут снизить количество осложнений варикоцеле (З.А. Кадыров, Ф.Ш. Мингболатов, 2005; J.P. Van Batavia et al, 2012).
В проблеме изучения варикоцеле остается еще ряд нерешенных вопросов. Так, до настоящего времени отдельные авторы выступают против проведения лечения варикоцеле у детей, другие исследователи считают необходимым осуществлять лечение, начиная с пубертатного периода, основываясь на том, что именно в этом возрасте возникает варикоцеле. С помощью допплер-сонографии удается диагностировать это заболевание и в более раннем возрасте (А.Г. Пугачёв, О.И. Мохов, 2001; К. Shiraishi, Н. Takihara, Н. Matsuyama, 2009).
Отечественными и зарубежными авторами разработано свыше 100 вариантов оперативного лечения варикоцеле. Наиболее используемыми являются: перевязка ветвей яичковой вены по Иваниссевичу, по Паломо и по Па-ломо-Ерохину; реже - микрохирургическое иссечение и перевязка вен (операции Мармара, Гольдштейна). Однако, остающаяся на неудовлетворитель-
ном уровне частота возникновения рецидивов (8-43,5%) является причиной непрекращающегося поиска новых методов лечения (А.С. Переверзев, Ю.М. Згонгик, 2002; S.P. Robinson, L.J. Hampton, Н.Р. Коо, 2010). В последние годы получила распространение лапароскопическая окклюзия ветвей яичковой вены. Вместе с этим, исследований по сравнению эффективности современных модификаций хирургических методик между собой проводится крайне мало.
Цель исследования
Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения у пациентов с варикоцеле путем внедрения лечебно-диагностического комплекса на амбулаторном и стационарном этапах оказания хирургической помощи детям и подросткам.
Задачи исследования
-
Разработать и внедрить лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле.
-
Определить наиболее значимые критерии при проведении УЗДГ сосудов мошонки и левой почечной вены у пациентов с варикоцеле.
-
Определить эффективность консервативного подхода лечения у детей и подростков с варикоцеле.
-
Выявить эффективность лапароскопического клипирования левой яичковой вены по сравнению с открытыми операциями при варикоцеле в подростковом периоде.
Научная новизна исследования
-
Впервые разработан и внедрен лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле, учитывая особенности оказания медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах.
-
Внедрен индекс венозного потока (ИВП) для более объективной оценки кровотока в почечной вене у детей с варикоцеле.
3. Доказано, что в подростковом периоде у 31% пациентов варикоцеле
можно расценивать, как персистирующее функциональное состояние.
4. Доказано, что клипирование или клипирование с пересечением ле
вой яичковой вены при проведении лапароскопического вмешательства не
влияет на результат оперативного вмешательства.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле в амбулаторно-поликлинических условиях. Для более объективной оценки кровотока в почечной вене разработан и внедрен ИВП. Разработанный и внедренный комплекс ведения детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях позволяет выявить инструментально-лабораторные изменения при варикоцеле и провести соответствующие коррекционные мероприятия, тем самым снизить количество пациентов нуждающихся в оперативном лечении.
Положения выносимые на защиту
На защиту выносится научно-практическое решение задачи ранней диагностики и определения соответствующей коррекционной терапии у пациентов с варикоцеле в подростковом возрасте. Отмечается недостаточная информативность традиционных способов диагностики варикоцеле у детей и подростков. Разработан лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях. Предложен ИВП для более объективной оценки кровотока в почечной вене при варикоцеле. Доказано, что в подростковом периоде варикоцеле можно рассматривать не как болезнь, а как функциональное состояние. Установлено, что наличие или отсутствие пересечения левой яичковой вены при проведении лапароскопического клипирования не влияет на исход оперативного вмешательства.
Апробация работы и публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009г.); XVII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2010г.); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010г.); научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011); 15-20 Ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2007-2012гг.); заседаниях и конференциях хирургов и детских хирургов Ставропольского края (Ставрополь, 2008-2012гг.); 15 конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011г.); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом ПДО ГБОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития РФ (Ставрополь, 30 августа 2012г., протокол заседания №1).
Личный вклад автора
Лично автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Автор лично участвовал в составлении плана, разработке компьютерной базы данных и обработке медицинской информации, математической и статистической обработке, анализе полученных результатов. Автор лично проводил анкетный опрос, осмотр, обследование и лечение детей.
Внедрение результатов
Результаты исследования внедрены в работу МБУЗ «Детская городская поликлиника №1» г. Ставрополя, МБУЗ «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя. Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах детской хирургии с курсом ПДО, хирургических болезней педиатрического и лечебного факультетов
ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Объем и структура диссертации
