Введение к работе
Актуальность проблемы: Интерес исследователей разных стран к
проблеме пузырно-мочеточникового рефлюкса не ослабевает и в настоящее
время, так как данное заболевание, во-первых, занимает первое место
среди нарушений уродинамики в детском возрасте, во-вторых, последствия
этого заболевания могут явиться причиной развития таких серьезных
осложнений, как артериальная гипертензия и хроническая почечная
недостаточность, что приводит к инвалидизации больного
(Н.АЛопаткин, А.Г.Пугачев, 1993; E.Nahas, 1984; J.R.Woodard,
H.G.Rushton, 1987). Присоединение вышеназванных осложнений
происходит за счет развития сфукгурно-функциональных изменений почек, обусловленных, по мнению ряда авторов, ретроградным забросом мочи из мочевого пузыря в лоханку почки (А.Г.Пугачев, 1988; Q.Hodson, 1984; H.Tlwmsen, 1985). При этом в лоханке почки создается повышенное давление и образуется внугрипочсчный рефлюкс, что приводит к проникновению мочи в паренхиму органа и началу рубцово-склеротического процесса.
Однако, изучение распространенности и этиологии хронического пиелонефрита, а также клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса доказывает нам то, что одной из основных причин, приводящих к пиелонефриту, является именно рефлюкс (В.М.Державин. 1981; Л.В.Терещенко, 1986; J.Rosman, 1984; R.Lebowith, 1986). Следовательно, актуальным становится изучение роли инфекции в развитии структурно-функциональных изменений почек, тем более, что многие авторы указывают на прогрессирование склеротических процессов в почке при устранении пузырно-мочеточникового рефлюкса и сохраняющемся пиелонефрите (АЛ.Чсскис и соавт., 1988; J.M.Smellie, 1991).
Различие взглядов в генезе механизмов развития почечных поражений при пузырно-мочеточниковом рефлюксе выражается в разных подходах к выбору такгики лечения этого заболевания. Актуальным для настоящего времени является разработка критериев, позволяющих
конкретизировать консервативное или оперативное лечение в каждом отдельно взятом случае.
Дискутабельным до сегодняшнего дня остается и вопрос,
касающийся лечения хронического пиелонефрита, практически
постоянного спутника пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Оценка результатов лечения свидетельствует о том, что одной антибактериальной и противовоспалительной терапии в настоящее время становится недостаточно. Следовательно, корректировка терапии пиелонефрита на основании изучения патогенеза этого заболевания, является, наряду с оперативным лечением, основным профилактическим мероприятием развития и прогрессирования почечных поражений.
Цель исследования: Определить механизмы формирования структурно-функциональных изменений почек и обосновать тактику лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Задачи исследования:
I. Определить частоту и характер структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
2. Изучить состояние иммунной системы у детей с пузырно-
мочеточниковым рефлюксом при различных видах лечения.
3. Оценить влияние факторов риска на динамику возникновения
и прогрессирования структурно-функциональных изменений почек у детей
до и после устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса.
4. Разработать прогностические критерии структурно-
функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе
у детей.
5. Оценить эффективность хирургического и консервативного
лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей при различных видах
терапии.
Научная новизна:
Впервые с помощью клинических, рентгенологических, иммунологических и микробиологических методов определены механизмы формирования структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.
Установлено, что к структурно-функциональным изменениям почек
приводит не только обратный заброс мочи из мочевого пузыря в почку за
счет механизма повышения внутрилоханочного давления и
возникновения интраренального рефлюкса, но и микробно-
воспалительный процесс, течение которого зависит как от микробиологической характеристики возбудителя, так и от состояния иммунного статуса организма.
Доказано, что ведущая роль в современной этиологической
структуре хронического пиелонефрита при пузырно-мочеточниковом
рефлюксе принадлежит бактериям семейства Bacteriaceae. Колонизация
уропатогенными бактериями происходит за счет таких факторов
патогенности, как маннозочувствительные (пили I типа) и
маннозорезистентные (Р-фимбрии) адгезины и ферменты агрессии - ДНК-аза, фосфатаза, гемолизин и продукция эндотоксина.
Впервые установлено, что активность микробно-воспалительного
процесса зависит от состояния микрофлоры кишечника. Идентичность Е.
coli, преимущественно 01 - 075 О-серогрупп, выделенных из кишечника и
мочи больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом, доказывает
существующий механизм транслокации уропатогенных бактерий из кишечного тракта в мочевую систему.
Установлена активация иммунологических механизмов при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, которая выражается в повышении специфических антимикробных антител к липиду А и увеличении острофазных белков с повышением концентрации секреторных иммуноглобулинов А слизистой оболочки мочевого тракта и кишечника.
Выявлена активация рецепторной активности В-лимфоцитов, гранулоцитов, гемолитических и цитотоксических клеток. Отмечается дискоординация хелперно-супрессорной субпопуляций и снижение Т-зрелых клеток.
Впервые установлено, что наряду с известными факторами, приводящими к развитию структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, большое значение имеет наличие у ребенка фенотипических признаков (Р, М, MN, N - антигены эритроцитов крови), а также единовременное выделение Р-фимбрий бактерий и Р-антигенов эритроцитов крови, отражающих кооперацию макро- и микроорганизма, что приводит к быстрому возникновению и прогрессированию почечных поражений.
Установлено, что своевременно выполненное оперативное вмешательство у детей с сочетанием Р-антигенов эритроцитов крови и Р-фимбрий бактерий, а также с наличием М и MN-антигенов эритроцитов крови предупреждает возникновение структурно-функциональных изменений почек.
Выявленные этиопатогенетические механизмы развития микробно-воспалительного процесса в почках при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей являются научным обоснованием для применения разработанной комплексной терапии, включающей иммуномодулирующие и биологические препараты, направленные на элиминацию микробного возбудителя и нормализующие микрофлору кишечника, и доказана ее эффективность по сравнению с традиционной антибактериальной терапией.
Практическая значимость:
Наличие у детей таких клинических симптомов, как лейкоцитурия, гипертермия тела, боли в животе, требует выполнения урологического обследования, что позволяет своевременно диагностировать и проводить комплексное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса с целью предотвращения структурно-функциональных изменений почек.
Дети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и наличием М и MN-антигеноз эритроцитов крови и особенно с единовременным обнаружением Р-фимбрий бактерий и Р-антигенов эритроцитов крови должны выделяться в группу риска по развитию структурно-функциональных изменений почек. Оперативное лечение этих детей не должно откладываться и проводиться при первичном установлении диагноза.
Паренхиматозный индекс почки, определяемый по данным экскреторной урографии, характеризуется высокой информативностью, достоверностью и простотой определения, что позволяет рекомендовать его для оценки состояния почечной паренхимы.
Для оценки функционального состояния почек показана целесообразность определения Вг-микроглобулина в сыворотке крови и моче, как одного из достоверных показателей клубочковон фильтрации и канальцевой реабсорбции.
Анализ микробиологических и иммунологических показателей позволяет прогнозировать течение микробно-воспалительного процесса в почках, развитие осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Предложена комплексная патогенетически обоснованная терапия, включающая иммуномодулирующие средства и биологические препараты, нормализующие микрофлору кишечника и направленные на элиминацию микробного возбудителя у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и хроническим пиелонефритом до и после проведения реконструктивно-пластической операции.
Внедрение в практику:
Предложенная комплексная терапия больных пузырно-
мочеточниковым рефлюксом и хроническим пиелонефритом в до- и послеоперационном периодах, а также тактика выбора метода лечения
рефлюкса с целью предупреждения структурно-функциональных изменений почек внедрены в отделении урологии и нефрологии НИИ педиатрии РАМН, в отделении урологии Детской больницы N38 г.Москвы, в детских поликлиниках N127, N69, N70 и в детском нефрологнческом санатории N33 г.Москвы.
Материалы диссертации включены в методические рекомендации на тему "Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей (клиника, диагностика, лечение), Самаркандский государственный медицинский институт имени академика И.П.Павлова, 1995 г.
Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях секции детских нефрологов Московского общества детских врачей (1989,1990 гг.), на конференции " Актуальные проблемы хирургии" (1989 г.д-.Тарту), на II Всесоюзной конференции " Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике" (1988 г.,г.Барнаул), на Обществе детских врачей (1991 г.), на V пленуме проблемной комиссии "Нефрология" (1990 г.,г.Фрунзе), на Всесоюзном семинаре " Колонизационная резистентность и химиотерапевтические препараты (1988 г.,г.Москва), на Учредительной конференции нефрологов России (1992 г.,г.Москва), на научной конференции молодых ученых НИИ педиатрии РАМН (1990, 1991 п.л'.Москва), на конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию РАМН (1994 г.,г.Москва).
Полученные результаты исследований, позволяющие выделять группы риска детей по развитию и прогрессированию структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе для их своевременного оперативного лечения, а также предложенная комплексная этиопатогенетически обоснованная терапия хронического обструктивного пиелонефрита рекомендуется для дальнейшего внедрения в детских урологических и нефрологических отделениях и клиниках страны.
Структура диссертации: Диссертация изложена на
страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав
заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы,
состоящего из трудов отечественных авторов и - зарубежных
Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.
![Лапароскопические операции при непаразитарных кистах почек у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4597/208184.png "Лапароскопические операции при непаразитарных кистах почек у детей [Электронный ресурс] Кассем Салех Акиль Абдулла")
