Введение к работе
Актуальность проблемы:
Атрезия пищевода (АП) со свищом между дистальным сегментом пищевода и трахеей встречается с частотой 1: 3000 - была описана в 1696 году Thomas Gibson. Первая успешная операция при АП в нашей стране была произведена в 1955 году профессором Г.А. Баировым, больному был наложен прямой анастомоз, ребёнок выжил.
Вопросы хирургического лечения атрезии пищевода до на
стоящего времени являются одной из актуальных и до конца не
решенных проблем детской хирургии. Современный этап разви
тия лечения данного порока характеризуется стремлением к соз
данию анастомоза пищевода. (Ю.Ф.Исаков, ЭА.Степанов,
Г.С.Васильев, 1994; Evans, 1995; Kitagava, 1995;
В.А.Кожевников, 1996; Н.Н.Прутовых, 2001). Однако, несмотря на успехи, достигнутые в хирургической коррекции атрезии пищевода, сохраняется большое число послеоперационных осложнений у 40-60% оперированных больных (Д.Е.Бабляк, 1978; И.Н.Григорович и соавторы, 1997). Летальность в настоящее время остается высокой и составляет от 20 до 48 % (Д.Е. Бабляк
: НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА I
и соавт., 1988 ; Brown at al, 1996 ).Более того, отсутствие ра-
дикальной защиты легких от аспирационных осложнений является дополнительной причиной неблагоприятных исходов на стадии подготовки больных к радикальной операции ( Holden at al, 1987; Kaminski at al, 1993).
Причиной летальных исходов у данной категории больных в большинстве случаев является аспирационная пневмония, инициируемая забросом слюны и желудочного содержимого через трахеопищеводный свищ в бронхиальное дерево, на фоне общей морфо - функциональной незрелости организма, сопутствующей патологии и усугубляемая значительной травмой органов грудной клетки и средостения при выполнении оперативного вмешательства.
Одной из сложных проблем является выбор метода анестезии и рационального метода вентиляции у новорожденных с ат-резией пищевода. Проведение общей анестезии при оперативных вмешательствах у данной группы больных имеет свои особенности, что обусловлено анатомическим и физиологическим состоянием организма новорожденного, а также особенностями хирургического вмешательства и исходным состоянием больного.
При традиционных видах ИВЛ нередко развивается гипоксия и нарушения гемодинамики. Не гарантируют полную безопасность классические способы интубации у новорожденных с последующим проведением режима нормовентиляции , так как выполняется часто на фоне сопутствующего сброса воздуха через свищ в желудочно-кишечный тракт.
Существующие методики анестезиологического обеспечения больных атрезией пищевода не решают настоящих проблем. Часто они обусловлены отсутствием в операционной адекватной аппаратуры ИВЛ, а также вредным влиянием ИВЛ на центральную гемодинамику, трудной адаптацией пациента к аппарату ИВЛ, недостаточно полноценной оксигенацией артериальной крови и элиминацией углекислого газа при проведении оперативного лечения ( К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1996 г.)
Вместе с развитием хирургической техники совершенствовалось анестезиологическое обеспечение, главным образом, это относится к методам вентиляции лёгких. Реальным путем решения этих проблем может стать применение объемной ВЧ ИВЛ на этапах предоперационной подготовки и анестезиологического
обеспечения. Этот метод вентиляции имеет ряд преимуществ перед традиционными. К ним относят эффективный газообмен, минимальное влияние на гемодинамику, «спокойное» операционное поле. В детской хирургии,у больных с атрезиеи пищевода применение объемной ВЧ ИВЛ научно не разрабатывалось. Сведений об адекватности газообмена, состояния гемодинамики, нарушениях гемостаза у новорожденных с атрезиеи пищевода на этапах предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения обнаружить в литературе не удалось.
Дальнейшие разработки позволят расширить применение высокочастотной вентиляции легких у новорожденных с врожденной хирургической патологией. Вышеизложенное свидетельствует об актуальности сформулированной научно-практической задачи и возможностей ее решения.
Цель работы - повысить эффективность газообмена и улучшить гемодинамику на этапах анестезиологического обеспечения новорожденных с атрезиеи пищевода путем разработки и внедрения методики проведения объемной высокочастотной искусственной вентиляции легких.
Задачи исследования:
1. Разработать методику проведения, оптимальные частотно-
объемные параметры ВЧ ИВЛ у новорожденных с атрезиеи пи
щевода.
Изучить результаты адекватности оксигенации в момент проведения хирургических вмешательств на фоне объёмной ВЧ ИВЛ.
Оценить динамику системы кровообращения на этапах предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения.
Провести сравнительную оценку влияния методов ИВЛ на частоту развития геморрагического синдрома и летальность в послеоперационном периоде.
Научная новизна: В настоящем исследовании впервые использована интратрахеальная объемная ВЧ ИВЛ новорожденных с атрезиеи пищевода. Данная методика позволяет решить проблему адекватной оксигенации в предоперационном периоде и этапах операционного вмешательства. Изучено влияние объёмной ВЧ ИВЛ на газовый состав крови и гемодинамику в процессе анестезиологического обеспечения при проведении хирургических вмешательств у новорожденных. Установлены пределы
влияния ВЧ ИВЛ на параметры газового состава и КОС крови, выявлена возможность обеспечения безопасности продолжительных сроков интубации трахеи у новорожденных с атрезией пищевода.
Практическая значимость: Разработанная методика объемной высокочастотной ИВЛ расширяет рамки к проведению общего обезболивания в детской хирургии, улучшает газообмен, гемодинамические показатели и как следствие сокращает время оперативного вмешательства с 1 часа 30 мин. до 1 часа 10 мин, уменьшает продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде с 3,5 суток до 1,9 суток, снижает послеоперационную летальность новорожденных с атрезией пищевода с 10,9% до 2,2%. Адекватный газообмен в сочетании с медикаментозной терапией позволили уменьшить количество геморрагических осложнений в послеоперационном периоде с 23,9% до 8,8%. Создаются комфортные условия для хирурга.
Основные положения выносимые на защиту:
Объемная ВЧ ИВЛ может быть использована в вводном и базисном наркозе у новорожденных с атрезией пищевода, надежно обеспечивает и предотвращает нарушение газообмена на этапах оперативного вмешательства.
Высокочастотная объемная ИВЛ, проводимая в период перевязки трахеопищеводного свища, по сравнению с традиционным способом вентиляции, обеспечивает более благоприятные условия состояния гемодинамики.
Объемная ВЧ ИВЛ, позволяет сократить длительность оперативного вмешательства, обеспечивает стабильность легочной вентиляции и способствует безопасности проведения анестезии.
При использовании высокочастотной ИВЛ уменьшается частота развития геморрагических осложнений в послеоперационном периоде.
Апробация материалов диссертации.
VIII съезд хирургов Алтайского края, Барнаул, 1999. Конференция посвященная 50 летию ГБ №5, Барнаул, 2000. Симпозиум // Реконструктивная и пластическая хирургия, Москва, 2001. II съезд анестезиологов - реаниматологов Алтайского края, Белокур иха, 2003.
Публикации
Опубликовано 22 печатных работ, из них 11 по теме диссертации, получено 1 авторское свидетельство на изобретение.
Внедрение результатов исследования
Разработанная методика объемной ВЧ ИВЛ во время анестезии у новорожденных внедрена в практику АРО АККДБ, результаты исследования используются в учебном процессе у студентов и врачей ФПК ГОУ В ПО АГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 133 отечественных и 62 зарубежных источников. Работа содержи 11 таблиц и 17 рисунков.
