Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы . Анализ современного состояния, основных аспектов нутритивной поддержки у детей *. 14
1.1.Нутритивная поддержка. Состояние вопроса 14
1.2. Синдром системного воспалительного ответа и постагрессивные изменения пищеварительного тракта, гемодинамики и дыхательной функции у больных в критических состояниях 18
1.3. Влияние нутритивной поддержки на ранний послеоперационный период у детей при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа 25
1.3.1. Осложнения энтерального питания 27
1.3.2. Парентеральное питание как компонент нутритивной поддержки у детей 28
1.3.3. Мониторинг и критерии эффективности нутритивной поддержки 34
Глава II. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2. Методы исследования 41
Глава III. Результаты собственных исследований влияние комбинированной энтеральной нутритивной поддержки и полного парентерального питания на ссвоудетей 46
3.1. Исследование особенностей гемодинамики у детей различных возрастных групп при применении КЭНП и ГШП 46
3.1.1. Внутригрупповая поэтапная оценка гемодинамики 46
3.1.2. Межгрупповая поэтапная оценка гемодинамики 51
3.2. Исследование транспорта кислорода на уровне легких и частоты дыхания различных возрастных групп при применении КЭНП и ГШП 54
3.2.1. Внутригрупповая поэтапная оценка транспорта кислорода на уровне легких и частоты дыхания 54
3.2.2. Межгрупповая поэтапная оценка транспорта кислорода на уровне легких и частоты дыхания 59
3.3. Определение нутритивного статуса соматометрическими методами у детей. различных возрастных групп при применении КЭНП и ППГГ. 61
3.3.1. Внутригрупповая поэтапная оценка соматометрического нутритивного статуса 61
3:3.2. Межгрупповая поэтапная оценка соматометрических показателей нутритивного статуса 64
3.4. Определение биохимического нутритивного статуса у детей различных возрастных грушъпри применении КЭНП и ППП 68
3.4.1. Внутригрупповая поэтапная оценка биохимического нутритивного статуса 68
3.4.2. Межгрупповая поэтапная оценка биохимического нутритивного статуса 71
3.5. Определение биохимических показателей, сыворотки крови у детей
различных возрастных групп при применении КЭНП и ППП3. 73
3.5.1. Внутригрупповая поэтапная оценка биохимических показателей сыворотки крови 74
3.5.2. Межгрупповая поэтапная оценка биохимических показателей сыворотки крови 78
3.6. Исследование эффективности влияния ППП и КЭНП на показатели уровня белка и азота в моче у детей различных возрастных групп 80
3.6.1. . Внутригрупповая поэтапная оценка» эффективности влияния ППП и КЭНП на-показатели уровня белка и азота в моче .- 81
3.6.2. Межгрупповая поэтапная оценка эффективности влияния ШИГи КЭНП на показатели уровня белка и азота в моче 83
3.7. Определение кожной (аксиллярной) и ректальной температуры тела 84
3.7.1. Внутригрупповая поэтапная оценка кожной (аксиллярной) и ректальной температуры тела у детей различных возрастных групп при. КЭЬШ и
3.7.2. Межгрупповая поэтапная оценка температурных показателей 88\
Глава. IV. Влияние комбинированной энтералбной нутритивной поддержки неполного парентерального питания на синдром кишечной недостаточности! у детей разного возраста при хирургических заболеваниях органов брюшной полости:... .. 88
4.1. Исследование особенностей синдрома кишечной недостаточности у детей различных возрастных групп при КЭНП и ППП. 88-
4.1.1 .. Внутригрупповая поэтапная оценка особенностей синдрома кишечной недостаточности 88
4.1.2: Межгрупповая поэтапная оценка влияния и КЭНП на синдром кишечной недостаточности ...96
4.2.. Исследование особенностей функции- мочевыделения и параметров инфузионной терапии у детей различных, возрастных групп при применении. КЭНП и ППП.. 98
4.2 Л. Внутригрупповая поэтапная оценка функции мочевыделения и параметров инфузионной терапии 98
4.2.2. Межгрупповая поэтапная оценка влияния КЭНП и ППП на функцию мочевыделения и параметры инфузионной терапии.. ' .103
4.3. Исследование особенностей параметров общеклинического анализа крови; у детей различных возрастных групп при применении КЭНП и ППП
4.3.1. Внутригрупповая поэтапная оценка параметров общеклинического анализа крови 106
4.3;2: Межгрупповая поэтапная оценка влияния ППП и КЭНП на параметры общеклинического анализа крови
4.4. Исследование особенностей параметров лейкоцитарной формулы крови, у детей различных возрастных групп при применении КЭНП и ППП .'...из
4.4.1. Внутригрупповая поэтапная оценка параметров лейкоцитарной формулы 113
4.4.2. Межгрупповая» поэтапная оценка влияния КЭНП и ППП на особенности параметров лейкоцитарной формулы : 119
4.5. Оценка влияния- КЭНП и, ППП на длительность пребывания' в ОРИТ и стационаре у детей различных возрастных групп 121
4.5.1: Внутригрупповая оценка длительность пребывания больных в ОРИТ и стационаре 121
4.5.2. Межгрупповая оценка длительность пребывания больных в ОРИТ и стационаре 122.
Глава V. Варианты применения комбинированной этеральной нутритивнорй поддержки и полного парентерального питания у детей при хирургических заболеваниях органов брюшной? полости ССВО 123*
5.1. Алгоритм ранней диагностики в интенсивной терапии;синдрома кишечной едостаточности у детей при хирургических заболеваниях органов брюшной полости 123
5.1.1. Варианты нутритивной поддержки у детей разного возраста при
хирургических заболеваниях органов брюшной полости 125
Заключение 133
Выводы: 140
Практические
Рекомендации 142
Список
Литературы
- Синдром системного воспалительного ответа и постагрессивные изменения пищеварительного тракта, гемодинамики и дыхательной функции у больных в критических состояниях
- Межгрупповая поэтапная оценка гемодинамики
- Внутригрупповая поэтапная оценка особенностей синдрома кишечной недостаточности
- Алгоритм ранней диагностики в интенсивной терапии;синдрома кишечной едостаточности у детей при хирургических заболеваниях органов брюшной полости
Введение к работе
Нутритивная поддержка относится к категории высоко эффективных
методов интенсивной терапии, направленной на предотвращение у больных,;
находящихся в тяжелом (или крайне тяжёлом) состоянии, потери массы тела и
снижения синтеза белка, развития иммунодефицита,- электролитного и
микроэлементного дисбаланса, дефицита, витаминов и других компонентов^
присущих сбалансированному, естественному питаниюСГ.С Попова, 1996; А.Е.
Шестопалов 2003, И:НіЛейдерман, ВіА. Руднов.2001, Соботка Л.,.2002)-[46, 71,
83,98]L '
Необходимо отметить,. что*за последние 20 лет количество публикаций по проблемам* парентерального и энтерального питания; возросло с 50 в год (1970-е), до 530-в год (1990-е) и тенденция*увеличения«количества публикаций, сохраняется и в настоящее время: Связано это с большой; практической значимостью эффектов^вызываемыхкачественной нутритивнойподдержкой.
Еиперметаболизм шгиперкатаболизмсопровождает основное заболевание более; чем в 85% случаев,у больных отделений^ реанимации? и интенсивной терапии хирургических стационаров* (Костюченко А.Л., 1996)^ [36;. 45];-предоперационная* нутритивная- терапия; у больных в абдоминальной и торакальной хирургии, позволяет достоверно снизить частоту послеоперационныхинфекционных осложнений; качественное парентеральное питание позволяет снизить длительность пребывания в многопрофильном стационаре, частоту инфекционных осложнений; и уровень летальности;. нутритивная: поддержка у пациентов в критических состояниях позволяет снизить сроки искусственной вентиляции^ легких, частоту нозокомиальных пневмоний;, длительность пребывания*, в палатах интенсивной* терапии,, летальность» (Лёйдерман; ИЯЖ, 2000);! В? рандомизированных исследованиях,, доказано снижение летальности и сроков пребывания, в стационаре на. фоне качественной нутритивной поддержки, у больных с политравмой, ожогами, онкологическими заболеваниями, сепсисом и полиорганнош недостаточностью (Т.С. Попова 2003, А.Е. Шестопалов 2003, И.Н.Лейдерман 2002, Clevenger
F.W., 1993; Falcao М.С., 2002).
" Последние десятилетия характеризуются постоянным возрастанием числа детей с мультиорганной дисфункцией, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, ввиду увеличения тяжелого травматизма, количества оперативных вмешательств и т.д. Возникновение у таких детей нутритивной недостаточности и/или иммунодефицита, клинически сопряжено-с синдромом системного воспалительного ответа и мультиорганной дисфункцией (Vinsent J. L. 2000, Bone F., 1994). B> свою очередь, выраженность синдрома системного воспалительного ответа у детей при хирургических заболеваниях органов брюшной полости, зависит от исходного состояния пациентов, тяжести и характера самих повреждений и/или заболеваний, травматичности оперативного вмешательства, возрастных особенностей, а также от объема и качества проводимых лечебных мероприятий (Руднов В.А., 1997, Миронов П.И:, Викторов В'. В., 2001).
Применение оптимальных схем интенсивной, терапии- и- профилактики послеоперационных осложнений у детей после абдоминальных операций, предполагает обязательное использование своевременной, адекватной нутритивной поддержки, которая, позволяет обеспечить, организм донаторами энергии (углеводы и липиды), пластическим материалом (аминокислоты); поддерживать активную белковую массу, восстанавливать имеющиеся потери субстратов и энергии, проводить коррекцию гиперметаболизма (катаболических расстройств); снизить частоту инфекционных осложнений, уменьшить расходы на дорогостоящие и ифекционно-опасные препараты крови (альбумина и криоплазмы), а в целом сократить стоимость лечения больных отделений реанимации и интенсивной терапии.
Таким образом, внедрение новых медицинских технологий и техногенности медицины должны обуславливать^ повышение выживаемости пациентов отделений реанимации, и интенсивной терапии.
Разработанные в последнее время нутриенты и своевременное проведение адекватной нутритивной поддержки, позволяют положительно влиять на послеоперационное состояние детей, при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Однако, остается недостаточно
разработанным и изученным вопрос влияния различных вариантов комбинированной энтеральной нутритивной поддержки на состояние детей при хирургических заболеваниях органов брюшной полости, поэтому оценка влияния нутритивной поддержки на послеоперационный период у детей с синдромом системного воспалительного ответа, является актуальной задачей. Цель исследования Улучшить результаты лечения детей с хирургическими заболеваниями органов орюшнои4 полости4 с синдромом системного воспалительного< ответа при использовании предложенных вариантов комбинированной энтеральной нутритивной поддержки. Задачи исследования
1. Провести сравнительную оценку влияния предложенных вариантов
нутритивной поддержки1 для улучшения результатов лечения* детей
разного возраста при'хирургических заболеваниях органов, брюшной
полости, с синдромом системного воспалительного ответа в
послеоперационном периоде . '
Изучить влияние комбинированной- энтеральной нутритивной поддержки и полного парентерального питания на гемодинамические w респираторные показатели у детей разного возраста в послеоперационном периоде.
Исследовать характер изменений соматометрического статуса в послеоперационном периоде при комбинированной энтеральной нутритивной поддержке и полном парентеральном питании у детей, в зависимости от возраста.
Оценить особенности изменения биохимического статуса у детей разных возрастных групп* в послеоперационном периоде при-комбинированной энтеральной» нутритивной поддержке и полном парентеральном питании.
Исследовать характер изменений параметров общеклинического анализа крови, параметров лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде при комбинированной энтеральной
нутритивнои поддержке и полном парентеральном питании у детей разного возраста.
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм ранней диагностики и коррекции синдрома кишечной недостаточности, а также варианты комбинированной энтеральной нутритивнои поддержки у детей различных возрастных групп при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа.
Провести оценку клинической эффективности разработанных вариантов комбинированной энтеральной нутритивнои поддержки у детей различных возрастных групп при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа.
Научная новизна исследования.
Впервые проведена- сравнительная оценка влияния предлагаемых вариантов нутритивнои поддержки на гемодинамические и респираторные параметры в раннем послеоперационном периоде, у детей разных возрастных групп, при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа. Изучено влияние предложенных вариантов нутритивнои поддержки и полного парентерального питания на соматометрический и биохимический нутритивный статус, особенности изменения основных биохимических показателей в послеоперационном периоде.
Впервые изучено, влияние данных видов нутритивнои поддержки на особенности изменения степени синдрома кишечной недостаточности, особенности функции мочевыделения и параметры инфузионной терапии, параметров анализа крови, а также параметров лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде у детей разных возрастных групп.
Проведена сравнительная оценка влияния предложенных вариантов комбинированной энтеральной нутритивнои поддержки, и полного
парентерального питания на длительность пребывания больных в ОРИТ ив стационаре в зависимости от вида НИ.
Разработан алгоритм ранней диагностики и коррекции синдрома кишечной недостаточности и предложены варианты комбинированной; энтеральной нутритивной поддержки у детей разного возраста при хирургических заболеваниях органов брюшной полости с синдромом системного' воспалительного ответа..
Предложенные варианты комбинированной нутритивной поддержки; используются в отделениях; анестезиологии-реаниматологии ГУЗ РКБ* № 2' и: ДЦПНиЭ ГУЗ РКБг№ 2, а также в учебном процессе кафедры педиатрии и детской хирургии с: курсом ИПО БЕМУ и. кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИИ БЕМУ. .
Научно-практическая значимость
На основе примененных методов* нутритивной* поддержки, обоснована необходимость применения данного вида интенсивной терапии, для улучшения результатов лечения детей;при хирургических: заболеваниях органов брюшной полости с синдромом;системногО'Воспалительного ответа:
Предложенная методика позволяет повысить эффективность;, хирургического леченияj. послеоперационного ведения больных детей оперированных в плановом и экстренном порядке по<поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Доказана эффективность предложенных вариантов; комбинированной энтеральной нутритивной поддержки, как: методов выбора при проведении интенсивной терапии у детей разного возрастах в, раннем послеоперационном периоде после проведения;абдоминальных оперативных вмешательств.
Разработанные схемы; комбинированной энтеральной нутритивной; поддержки позволяют улучшить результаты комплексного лечения; уменьшить сроки пребывания детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в отделениях реанимации и интенсивной терапии и в стационаре, снизить частоту развития осложнений на 8,9%, а также повысить экономическую эффективность лечебных мероприятий.
Положения выносимые на защиту
1. Комбинированная энтеральная нутритивная поддержка и полное парентеральное питание оказывают неравноценное: влияние на; гемодинамические и респираторные, показатели у детей различных возрастных групп в послеоперационном периоде; Синдром кишечной недостаточности является фактором, усугубляющим, тяжесть и течение ЄСВОі
2: Изменения соматометрического нутритивного статуса.'1 в послеоперационном периоде при комбинированной энтеральной. нутритивной? поддержке и: полном* парентеральном питании малозначимьи и, неспецифичны. Вьіраженностьі ЄСВО определяется тяжестью перенесенного операционного: стресса, развитием синдрома полиорганной дисфункции:
31; Показатели биохимического: нутритивного* статуса прщ комбинированной: энтеральной' нутритивной- поддержке и полном парентеральном; питании является объективным: критерием* наличия или отсутствия:нутритивнойшедостаточности..
Изменениям параметров лейкоцитарной формулы у детей разного возраста при; комбинированной энтеральной'нутритивной: поддержке и полном парентеральном питании характеризуют степень эффективности-проводимой нутритивной терапии.
Проведение комбинированной энтеральной* нутритивной поддержки у детей разного возраста в послеоперационном периоде при хирургических заболеваниях органов, брюшной полости является
; более; эффективным методом! коррекции:, нутритивной недостаточности при:ЄСВ0| чем полное парентеральное питание:
6. Применение ранней; комбинированной- энтеральной; нутритивной
поддержки у детей с хирургическими заболеваниями органов
брюшной полости для коррекции GKH в раннем послеоперационном
периоде, позволяет повысить эффективность проводимой
интенсивной терапии, уменьшить длительность пребывания в ОРИТ и стационаре, а также снизить затраты на лечебный процесс.
Апробация работы Основные результаты работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Уфа, 2001 г.), конференции "Молодые ученые медицины, вступая в XXI век" (Уфа, 2001 г.), на "III Межрегиональной Конференции Урало-Сибирской Ассоциации Специалистов Энтерального и Парентерального Питания" (Уфа, 2003 г.), заседании проблемной комиссии "Возрастные особенности детского организма в норме и при патологии" (Уфа, 2003 г.), межкафедральном заседании кафедр анестезиологии-реаниматологии с курсом ИПО, оперативной хирургии, хирургической анатомии с курсом ИПО, хирургических болезней № 2, скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической-травмы и проблемной комиссии "Актуальные вопросы хирургии" (Уфа; 2003* г.), на 2-ом Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Москва, 2003 г.), заседании ученого совета ИПО БГМУ (Уфа, 2004 г.), школе-семинаре "Актуальные вопросы проведения нутритивной поддержки в хирургии и интенсивной терапии" (Уфа, 2004 г.).
Результаты проведенной научной работы внедрены в работу кафедры педиатрии и детской хирургии с курсом ИПО, кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО, а также в работу отделения анестезиологии и реаниматологии Детского центра психоневрологии и эпилептологии РКБ № 2. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 168 страницах текста и включает введение, обзор литературы,.описание материалов и методов исследования, три главы результатов собственных исследований, состоящий из 13 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы.
Работа содержит 79 таблиц и 28 рисунков. Библиографический указатель включает 242 источников, из них 100 отечественных и 142 иностранных.
Синдром системного воспалительного ответа и постагрессивные изменения пищеварительного тракта, гемодинамики и дыхательной функции у больных в критических состояниях
Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут приводить к различным структурно-функциональным изменениям в организме и, как следствие этого, к нарушениям метаболизма, гомеостаза (в« том числе гемодинамики и функции дыхания) и его адаптационных резервов. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической- обеспеченностью больных и их летальностью - чем выше энергетический дефицит, тем чаще наблюдается у них тяжелая- полиорганная дисфункция и летальный исход [8, 9-11, 20, 24, 26, 38, 40, 42-44, 47, 48, 60, 92, 94,100,115,230]. Клиническими критериями развития ССВО являются следующие: ? температура тела 38С или 36С; ? частота сердечных сокращений в возрасте: 0 -1 мес 180 в минуту; 1 —12 мес 170; 1 - 5 лет 150; 5 - 10 лет 130; старше 10 лет 120; ? частота дыханий в минуту: 0-1 мес 50; 1 - 12 мес 40; 1 — 5 лет 30; 5-10 лет 25; старше 10 лет 20; ) систолическое АД: 0-1 мес 50; 1 - 12 мес 70; 1-5 лет 80; 5-10 лет 80; старше 10 лет 90; " лейкоцитоз 15000 в мм2, или 4000 в мм2, или 10% незрелых нейтрофилов; " скорость оседания эритроцитов 20 мм/час; С-реактивный белок плазмы крови 20 мг/л [60, 177, 202].
Система пищеварения" и, прежде всего желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), выступают одной из мишеней постагрессивной реакции при развернутых оперативных вмешательствах, тяжелых механических травмах за счет действия.ряда первичных и вторичных факторов [2-4, 51, 54, 55, 58; 76, 77, 96-100,186].
При полном длительном парентеральном питании, которому естественно-сопутствует ятрогенное кишечное голодание, многие эффекты голодания сохраняются. Развивается дефицит субстратов, необходимых для регенерации кишечного эпителия. К таким веществам следует отнести глютамин, кетоновые тела, бета-гидроксибутират и ацетоацетат. Таким образом, даже сбалансированное и адекватное по основным компонентам парентеральное питание не может обеспечить кишечник необходимыми пластическими субстратами [2, 35,109; 168].
Длительное отсутствие пищевого химуса в кишке приводит к дистрофии и атрофии ее слизистой оболочки, снижению ферментативной активности, нарушению выработки кишечной слизи и секреторного иммуноглобулина А [2, 4, 14, 28, 35, 73, 77, 86, 92, 193]. Развитие тонкокишечного дисбактериоза и дистрофизация гликокаликсной мембраны кишки становятся благоприятными условиями для транслокации микробов в кровь, что приводит к активации и последующему истощению моноцитарно-макрофагальной системы, формированию GCBO и существенному повышению риска септических осложнений, формированию синдрома кишечной недостаточности [2, 4, 41, 47-48,64,71,85,113,194].
В этой связи следует отметить, что основными методами профилактики СКН в постагрессивный период являются: оптимальная и постоянная декомпрессия-желудка и тонкой кишки; t кишечный лаваж и активная энтеросорбция; применение регуляторных (амтизол, цитохром-С) и субстратных (сукцинат, фумарат, глютамин,янтарная кислота) антигипоксантов; раннее назначение энтерального питания [47-48, 64, 104, 109, 122, 168, 182; 219]. Исходя из этого адекватное энтеральное питание-может стать основой -, нормального функционирования кишечника и оказывает отчетливый лечебный І эффект у пациентов в критических состояниях. Lobato-Mendbzabal Е., с соавт., t \ изучали влияние НИ: у 500 детей с лейкемией и выявили, что 5-летняя I \ выживаемость! у 376 детей получавших адекватную НИ наблюдалась у 59% } I этой группы, а у 124 пациентов с различными формами-недоедания, 5-летняя выживаемость составила-только 26% (статистическая достоверность у детей 1 . ой и 2-ой групп составила; р 0,001 и р 0,01, соответственно) [26, 27, 104, 110j I 165,192,210]. Значение эндогенной энтеральной коррекции адекватности НП $ ] проявляется и в отношении распределения нутриентов в организме. Chiolero с соавт. изучали усвояемость питательных субстратов, при использовании НИ у ? больных в критических состояниях, при различных путях введения в организм: гастральным, интестинальным- и внутривенном. Авторьг делают вывод, что более предпочтительными являются, желудочный И тонкокишечный пути І поступления нутриентов [118, 157, 192, 216-223]. Так, важнейшим из ? " I необходимых для кишечника субстратов является глютамин, составляющий і около 50% от общего пула свободных АК. Донором глютамина в голодающем І организме являются скелетные мышцы, а кишечник и почки - основным его S і потребителем.
Межгрупповая поэтапная оценка гемодинамики
В; таблице: 3; 1- и 3 2 представлена сравнительная; характеристика изменения? параметров гемодинамики в исследуемых группах. Из таблицы: 3.1 видно, что А-Щ сист., АД; диаст. и ЧССГ впервые" двое суток достоверно не изменялись. (р 0,05),в обеих группах: АД сйст., САД и ЧСС на 3 5, 7, ш10 сутки в основной группе были достоверно (р 0;05) выше чем в контрольной. группы
Изменения, УО и; ОПС у ;. детей 3-6 лет, на 1= , 3; 5- и: 7 сутки, были достоверно- (р 0;02)) выше в основной: группе: по сравнению с-контрольной; (рис; 3:1-.):=.
Как видно изгтаблицы 3;3/и,3;4і, у детей 7-І!1 лет показатели АД сист., АД диаст.,, САД и ЧСС впервые 2: суток, былш достоверно (р 0;05) выше в основной группе. На 3; 5 иа7 сутки АДсист., АД диаст., также были достоверно выше в основной группе; а ЧСС достоверно. (р 0,05) на 3 и 5 сутки этой же группы. В послеоперационном и постнаркозном периодах возможно развитие острых нарушений дыхания, для предупреждения и предотвращения которых применялся непрерывный мониторинг функции внешнего дыхания и насыщения гемоглобина кислородом, а также определение респираторного коэффициента Pa02/FiO2 и исследование парциального напряжения кислорода в артериальной крови — Ра02.
В таблице 3:7 представлены изменения респираторного коэффициента, парциального напряжения кислорода в артериальной крови, фракции кислорода в подаваемой смеси, частоты дыхания и сатурации гемоглобина кислородом при проведении ППП у детей 3-6 лет. Отмечается достоверное (р 0,05) возрастание Pa02/Fi02 на 3 сутки ПОП и данная тенденция сохраняется до 10 суток. Ра02 недостоверно (р 0,05) увеличивался к 10 суткам по сравнению с исходными показателями и достоверно (р 0,02) по сравнению с 2, 3, 5 сутками. Fi02 (%) достоверно (р 0,01) снижался на 3, 5 сутки по сравнению с исходными показателями. ЧД достоверно изменялась (р 0,05) только к 10 суткам ПОП. Sp02 (%) статистически недостоверно (р 0,1) снижалась на всех сроках исследования. Таблица 3.7 Изменение показателей транспорта кислорода на уровне легких и частоты дыхания у детей 3-6 лет при П1Ш
Показатель Исходно (п=21) 1-е сутки (п=21) 3-е сутки (п=21) 5-е сутки (п=21) 7-е сутки (п=21) 10-е сутки (п=21)
При- КЭНП у детей той же возрастной труппы (табл.. 3;8) Ра02/И02 достоверно (p 0j05) снижался- на 1 сутки по сравнению с исходными показателями и достоверно (р 0;01) повышался; на 3 сутки и всех последующих сроках ПОП-; по сравнению с 1 сутками: Ра2: достоверно (р 0;05) снижался на 1 сутки по: сравнению с; исходными данными., Fi02 статистически і достоверно\ (р 0;05) уменьшался на 3 сутки: ЧД; статистически вероятно (0;05 р 0,1) снижалась на 5 сутки и достоверно» (р 0,05); на 1 ш 10 сутки исследования: Изменения насыщения? гемоглобина кислородом были статистическинедостовернььна-всех сроках исследования:.
Изменения показателей: функции дыханижу детей возрастной группы 7-11 при .ШШ лет представлены» в таблице 3.9, при КЭНГД - 3U0. Ирш ИїїДЩ ; Pa02/Fi02 достоверно; (p 0j001 снижалсяша 1 сутки; недостоверно-повышался на 7 и 10 сутки;.Ра02 статистически: вероятно; (0;05 р 0Д) снижался на; 1, 3,,5; сутки исследования. Fi02(%) достоверно снижался; только на 7 и 10- сутки: ЧДі статистически достоверно (р 0;05) уменьшалась к 10 суткам, a Sp02(%) Ha 3:, 5 , и 1 сутки относительно исходного уровня. Таблица 3.9 Изменение показателей транспорта кислорода на уровне легких и частоты дыхания у детей 7-11 лет при 111
Показатель Исходно (п=22) 1-е сутки (п=22) 3-е сутки (п=22) 5-е сутки (п=22) 7-е сутки (п=22) 10-е сутки (п=22) При использовании КЭНП Pa02/Fi02 достоверно (р 0,02) возрастал, начинайте 3 суток по сравнению с исходным уровнем и 1 сутками. Изменения Ра02 были достоверны, (р 0,05) на 1 и 3 сутки по сравнению с, исходными показателями. Fi02 достоверно (р 0,05) снижался с 3 суток, а ЧД с 5? суток v исследования. Изменения Sp02 были недостоверны на всех сроках исследования. , PaO2/Fi02 и Ра02 достоверно (р 0,02) снижается на Т сутки и с 3 суток исследования достоверно- (р 0,001) повышается. Подаваема концентрация 02 достоверно (р 0,05) снижается на 15,49% начиная с 3 суток по сравнению с исходным уровнем и 1 сутками ПОП. Изменения ЧД на первых трех сутках были статистически недостоверны (р 0,1), а на 5, 7 и 10 сутки исследования ЧД достоверно (р 0,05) снижалась. Изменения Sp02 были статистически недостоверны на всех сроках исследования.
Внутригрупповая поэтапная оценка особенностей синдрома кишечной недостаточности
При обследовании больных использовались следующие инструментальные методы: обзорная рентгенография органов брюпшой полости (ОБП), лапароскопия. и ультразвуковое исследование ОБИ и малого таза. УЗИ ОБП проводилось всем больным исследуемых групп. Анализ ультразвуковых признаков синдрома кишечной недостаточности (СКН) и диагностических возможностей используемых инструментальных методов у детей различных, возрастных групп представлен в таблицах 4.1-4.3.
Показатель Исходно (п=22) 1-е; сутки (п=22) 3-й сутки (п=22) : 5гесутки (п=22) 7-е сутки (п=22) 10-е сутки (п=22) Объемзастоя (мл) 243,33 ±14,58 198,33 . ±14,58 162,62 ±17,79 3,37 ±12,03 0 0 СКН (стадия) 2,66 ±1,07 1,82 ±0,95 .М ±0,91 0 0 0 Таким образом, объем застоя и СКН во всех группах детей с ППП достоверно уменьшался на 3 и 5 сутки исследования, а в группах детей с КЭНП начиная с 1 суток ПОП. Уже при местном, неограниченном перитоните могут быть выявлены отдельные ультразвуковые симптомы начальных проявлений СКН у детей разного возраста.
Для распространенных форм перитонита характерны все стадии СКН. В зависимости от причины перитонита имеются два ультразвуковых варианта течения СКН у детей: 1 - вариант - быстрое развитие ультразвуковых признаков поздних стадий СКН; 2 - вариант — характеризуется постепенным, четким постадийным, течением СКН.
Наличие СКН III стадии у детей до операции является неблагоприятным прогностическим фактором течения перитонита.
Таким образом, проведенное нами исследование позволяет заключить, что СКН" является патогномоничным проявлением хирургических заболеваний органов брюшной полости и распространенного перитонита в.частности. Он встречался у всех исследованных больных.
В начальных стадиях ХЗОБП характеризуются повышенной пневматизацией кишечника. С увеличением длительности заболевания происходит накопление в просвете тонкой кишки не только газов, но и жидкости (СВДЖ) и диаметр тонкой кишки увеличивается. Ультразвуковые изменения кишечной стенки характеризуются ее утолщением и изменением ее эхоструктуры. Неоднородная структура кишечной стенки может являться эхографическим признаком деструктивных изменений в тонкой кишке, а перистальтика кишечника при ХЗОБП у детей в большинстве случаев ослаблена или отсутствует.
Объем выявляемой1 свободной жидкости при УЗИ ОБП у детей часто меньше объема экссудата определяемого на операции. Визуализация- даже незначительного скопления жидкости в межпетельном пространстве или минимальных объемов во всех отделах брюшной полости свидетельствует о наличии значительных объемов экссудата у детей с ХЗОБП, особенно при распространенных формах перитонита. Эффективность ультразвукового метода в диагностике ХЗОБП составила
Таким образом, объем застоя и степень пареза кишечника у детей разного возраста, были достоверно ниже в первые 5 суток исследования в основной группе, по сравнению с контрольной, причем у детей разного возраста контрольной группы, степень пареза кишечника была достоверно выше на 1 и 3 сутки ПОП.
Алгоритм ранней диагностики в интенсивной терапии;синдрома кишечной едостаточности у детей при хирургических заболеваниях органов брюшной полости
В целях улучшения коррекции метаболических нарушений у детей . с ХЗОБП на. основе проведенных нами исследований был разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий (рис.5:1).
Базовая, интенсивная терапия в раннем ПОП была направлена на стабилизацию-состоянияьдетей,, проводились противошоковые мероприятия,, коррекция водно-электролитного баланса , профилактика ДВЄ-синдрома, .- . респираторная поддержка, эмпирическая антибактериальная терапия. Во время УЗИі ОБИ определялись признаки и стадия СКН. При проведении ФГДС выявлялась степень . поражения эзофаго-гастродуоденальнрй: зоны, устанавливался назоинтёстйнальный зонд, и начиналось введение подогретых до 37G глюкозо-солевых растворовизрасчета200-750 мл/сут.
По уравнению Харриса-Бенедикта рассчитывалась суточная потребность в энергии. По количеству выделенного с мочой азота оценивалась:потребность в пластическом материале. После стабилизации состояния детей, при отсутствии противопоказаний начиналось ППП в расчетной дозировке в зависимости от возраста. Парентеральное: питание включало в; себя инфузии растворов АМК (Аминоплазмаль, Рїнфезол), растворов углеводов (10% и 20% растворы глюкозы и декстрозы) и жировых эмульсий (ЖЭ) содержащих триглицериды с расщепленной цепью (Липофундин).
Проводилось ежедневное УЗИ ОБП и выявлялись динамические изменения СКН. Оценивалось наличие перистальтических движений кишки, толщина ее стенки, характер содержимого в ее просвете, скопление свободной жидкости в брюшной полости. На основании совокупности выявленных признаков определялась та или иная стадия СКН. При обнаружении отрицательной динамики решался вопрос о повторном оперативном вмешательстве.
При появлении положительной динамики: уменьшение диаметра тонкой кишки (появление пневматизации), - активизация перистальтического компонента, решался вопрос о начале энтерального зондового питания. При отсутствии застойного содержимого в желудке при СКН 2 вводилась половина расчетной ""дозы"""энтерального питания на фоне продолжающегося парентерального- питания. Те же действия проводились и при наличии застойного содержимого в желудке на фоне имеющейся СКН 1. При сочетании СКН 1 и отсутствия застойного отделяемого по назогастральному зонду, начиналось полное энтеральное зондовое питание в расчетной суточной дозировке.
Таким образом, использование алгоритма лечебно-диагностических мероприятий, проведение комбинированной энтеральной нутритивной поддержки, ее ранее начало у детей разного возраста при хирургических заболеваниях органов "брюшной полости с синдромом системного воспалительного ответа, способствовало снижению тяжести состояния и течения ССВ О, позволило уменьшить частоту осложнений на 8,2%, сокращению количества койко-дней в ОРИТ и в хирургическом отделении стационара в целом.
В последние 8-10 лет в отечественном здравоохранении происходит формирование новой структуры отношений между врачом, пациентом и органами регулирующими оказание медицинских услуг, что в первую очередь, проявляется в попытках создавать, либо использовать имеющиеся в мировой практике различного рода стандартные формулярные системы, как наиболее реальную гарантию внедрения передовых технологий в лечебный и диагностический процесс, и обеспечения гарантий получения больными адекватного, рационального и качественного лечения, эффективными и безопасными лечебными средствами. Наиболее ярко данная тенденция начала проявляться в отраслях интенсивной медицины (медицины критических состояний), как наиболее экономически затратного и ответственного этапа проведения диагностических и лечебных процедур на госпитальном этапе (Воробьев П.А., 1995).
Протокол (вариант нутритивной поддержки) представляет собой рекомендующий документ, как по количеству используемых лечебных средств, включенных в него, так и по объему информации, касающейся особенностей применения тех или иных компонентов реализации лечебной методики. Стандартный вариант не нужно расценивать как догму или жестко закрепленный документально перечень манипуляций и назначений при той или иной клинической ситуации (Мельникова И.С., 1996).
Стандарт (вариант) - это лишь гарантированный объем помощи, базовый вариант, отталкиваясь от которого врач, в действительности, строит абсолютно индивидуальный для каждого пациента вариант лечебных и диагностических мероприятий [67; 70].
Современная необходимость активного внедрения стандартных вариантов терапии в интенсивной медицине продиктована целью создать высокоэффективную систему отношений в сфере медицинских услуг, гарантирующую пациенту находящемуся в критическом состоянии, оказание наиболее качественной медицинской помощи, а врачу — право отстаивать ту или иную позицию в диагностике и лечении, опираясь на документально закрепленные нормы принятия решений и действий в современной клинической практике (Кук. Д., 1997).
