Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные проблемы острой деструктивной пневмонии у детей (обзор литературы) 15
1.1. Эволюция взглядов на методы диагностики и хирургического лечения острой деструктивной пневмонии у детей 15
1.2. Эпидемиологические и клинико-патогенетические особенности пневмоний и эмпиемы плевры у детей 18
1.3. Клинико-диагностическая характеристика больных с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии 22
1.4. Состояние хирургических методов лечения легочно-плевральных форм острой деструктивной пневмонии у детей на современном этапе 34
1.5. Ультразвуковая кавитация в лечении гнойно-воспалительных процессов различной локализации 37
Глава 2. Материалы и методы исследования .41
2.1. Общая характеристика пациентов 41
2.2. Методы исследования пациентов .50
2.3. Методы лечения пациентов .54
2.4. Статистическая обработка материала 57
Глава 3. Лечебно-диагностическая тактика ведения детей с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии 60
3.1. Эпидемиология ОДП и легочно-плевральных форм ОДП в Краснодарском крае 60
3.2. Этиология легочно-плевральных форм ОДП 63
3.3. Клиническая характеристика пролеченных детей с легочно плевральными формами острой деструктивной пневмонии. Определение необходимого объема инструментальных исследований 65
3.4. Выбор метода лечения и определение сроков его проведения 80
3.5. Непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии традиционными, видеоторакоскопическими методами, и методом видеоторакоскопии с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких 86
3.6. Прогнозирование эффективности лечения в зависимости от выбранного хирургического метода лечения 99
Заключение .103
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список сокращений 118
Список литературы .119
Приложение 141
- Клинико-диагностическая характеристика больных с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии
- Клиническая характеристика пролеченных детей с легочно плевральными формами острой деструктивной пневмонии. Определение необходимого объема инструментальных исследований
- Непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии традиционными, видеоторакоскопическими методами, и методом видеоторакоскопии с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких
- Прогнозирование эффективности лечения в зависимости от выбранного хирургического метода лечения
Введение к работе
Актуальность исследования
Острая деструктивная пневмония (ОДП) является одним из наиболее тяжелых гнойно-септических заболеваний детского возраста. На долю различных форм деструктивной пневмонии приходится от 10% до 15% общего количества пневмоний у детей (Акинфеев А.В., 1982; Быков В.А., 1994; Рокицкий М.Р., 1988; Шамсиев А.М., 1996; Gupta R., 2006; Kosloske A.M. 1986). Сочетание дыхательной и сердечной недостаточности на фоне выраженного интоксикационного синдрома, высокий процент хронизации процесса (от 5 до 30%) и летальности (от 2 до 13%) формируют актуальность проблемы в лечении детей с данной патологией (Ашкрафт К.У. 1996; Гераськин В.И., 1979; Исаков Ю.Ф., 1978; Рокицкий М.Р., 1974; Ahmed A.E., 2010; Less P., 1984).
В перечне необходимой комплексной терапии острой деструктивной пневмонии
особое место занимает достаточно широкий спектр хирургических методов лечения,
в выборе которых ведущую роль имеет форма острой деструктивной пневмонии (Либов С.Л.,
1973; Притуло Л.Ф., 2010; Рокицкий М.Р., 1988; Цеймах Е.А., 1999; Telander R.L., 1980).
Легочно-плевральные формы острой деструктивной пневмонии (ЛПФ ОДП)
диагностируются у 26,5-60,0% детей с деструкцией легких (Бычков В.А.,2011; Грона В.Н., 2008; Притуло Л.Ф.,2010; Тихонов А.В., 2006; Golladay E.S., 1989).Среди многообразия клинических вариантов течения именно эта форма заслуживает наибольшего внимания по степени выраженности характерных для заболевания патологических синдромов, высокому проценту прогнозируемых осложнений, наиболее грозным из которых является сепсис(Исаков Ю.Ф., 2009; Рокицкий М.Р., 1988; Стручков В.И., 1967; Ashaugh D.G., 1991; Robert M., 2016; Sherman M.M., 1997). Целью хирургического лечения при имеющихся плевральных осложнениях являются своевременная и адекватная санация плевральной полости и стойкая реэкспансия легкого (Аллаберганов К.О., 2006; Мамлеев И.А., 2000; Сигал Е.И., 1997; Avansino J.R., 2005; Eckersbeger F., 1992).Во второй и третьей стадиях плеврита в достижении желаемого результата по эффективности и малой травматичности доступа в настоящее время оптимальным является видеоторакоскопия (ВТС) и санация плевральной полости (Мамлеев И.А.,2005; Разумовский А.Ю., 2005; Boutin C., 1990; Hilliard T.N., 2003; Randolpf J., 1987).
Наряду с этим, видеоторакоскопическая санация плевральной полости не обеспечивает локального воздействия на гноеродную флору, а механическое разделение шварт, отделение фибриновых наложений с поверхности плевры являются травматичными по отношению к последней. Именно этими факторами, в основном, обусловлены возникающие показания к повторным торакоскопическим вмешательствам (Кайгородова И.Н., 2006; Мамлеев И.А.,2004; Kercher K.W.,2000; Ken J.A.,1993).
Степень разработанности темы исследования
Применение видеоторакоскопии, как малоинвазивного метода ревизии плевральной полости и легких, выполнения оперативных вмешательств на легких и органах средостения, позволило сделать прогрессивный шаг в развитии торакальной хирургии детского возраста (Гетьман В.Г., 1995; Дронов А.Ф., 2005; Мамлеев И.А., 2004; Разумовский А.Ю., 2006; Сигал Е.И., 1997; Франтзайдес К., 2000; Cohen G., 2003; Mack M.J.,1993; Rothenberg S.S., 2000). В настоящее время достаточно хорошо изучено воздействие ультразвука низкой частоты на ткани в гнойно-воспалительном очаге, при котором создаются благоприятные метаболические и иммунологические сдвиги для купирования воспалительного процесса и очищения раны, о чем свидетельствует быстрая нормализация водородного показателя кислотности (pH среды) (Балин В.Н., 1990; Герман В.М., 1983; Иванов В.В., 1982; Ухов А.Я., 1990; Черкашин В.В., 1980; Flynn H.G., 1964; Williamson, M.R., 1996). В лечении гнойно-воспалительных процессов различной локализации представлен положительный опыт применения ультразвука низкой частоты: уменьшение бактериальной обсемененности,
эффективная, бережная санация, стимуляция микроциркуляции тканей в зоне воздействия, что повышает биодоступность антибактериальных препаратов, а так же анальгезирующее, антигистаминное действие (Апсатаров Э.А., 1991; Винокурова О.Н., 1989; Деккер А.Ф., 1983; Сарвазян А.П., 1990; Умудов Х.М., 1997; Ухов А.Я., 1985; Dison M., 1978).
Традиционные методы дренирования и санации плевральной полости при ЛПФ ОДП нередко приводят к затяжному течению заболевания и завершаются формированием фибриноторакса (Кайгородова И.Н., 2006; Перепелицин В.Н., 1996; Разумовский А.Ю., 2005). Вопросы применения ультразвуковой кавитации при гнойно-воспалительных заболеваниях легких и плевры у детей, определение продолжительности и интенсивности воздействия ультразвука низкой частоты в зависимости от стадии плеврита и от возраста ребенка остаются неизученными. Также отсутствует информация о комбинированном использовании у детей торакоскопического и ультразвукового методов лечения ЛПФ ОДП. Сложности полноценной санации плевральной полости и разрушения адгезивного «панциря» пораженного легкого диктуют необходимость разработки малоинвазивного метода, потенцирующего лечебные характеристики ультразвуковой и механической санации плевральной полости. Недостаточные представления о ключевых аспектах патогенетических изменений при сочетании видеоторакоскопии и ультразвуковой кавитации плевральной полости при ЛПФ ОДП указывают на целесообразность и перспективность научного исследования.
Цель исследования – улучшение результатов лечения детей с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии на основе разработанного и патогенетически обоснованного метода видеоторакоскопии и ультразвуковой кавитации легких и плевры.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологию ОДП и ЛПФ ОДП на территории Краснодарского края.
2. Разработать оптимальный объем мероприятий диагностического алгоритма при
легочно-плевральных формах острой деструктивной пневмонии у детей.
3. Разработать методику применения ультразвука низкой частоты
в видеоторакоскопическом лечении легочно-плевральных форм острой деструктивной
пневмонии у детей.
-
Определить показания к применению метода видеоторакоскопии с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких (ВТС УЗК) в лечении легочно-плевральных форм острой деструктивной пневмонии у детей.
-
Провести сравнительной анализ эффективности лечения у детей традиционными хирургическими методами - пункция плевральной полости и дренирование плевральной полости (ППП/ДПП), методом ВТС и методом ВТС УЗК и доказать клиническую и экономическую эффективность последнего.
Научная новизна исследования
Результаты исследования обладают достаточной новизной. В обсуждаемой работе впервые:
1. Изучена эпидемиология острой деструктивной пневмонии у детей в Краснодарском
крае.
2. Обоснованы методы видеоторакоскопической санации с ультразвуковой кавитацией
плевральной полости и легких, видеоторакоскопической санации с ультразвуковой
кавитацией ограниченных внутриплевральных полостей при легочно-плевральных формах
острой деструктивной пневмонии у детей.
3. Определены показания к применению методов видеоторакоскопической санации
с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких, видеоторакоскопической
санации с ультразвуковой кавитацией ограниченных внутриплевральных полостей в лечении
легочно-плевральных форм острой деструктивной пневмонии у детей.
4. Определена клиническая эффективность и экономическая обоснованность
применения видеоторакоскопической санации с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких, а так же внутриплевральных ограниченных полостей в лечении легочно-плевральных форм острой деструктивной пневмонии у детей.
Практическая значимость
Показана возможность применения ультразвука низкой частоты
в видеоторакоскопическом лечении легочно-плевральных форм острой деструктивной пневмонии.
Доказана клиническая эффективность использования ВТС УЗК в лечении ЛПФ ОБД.
На основании проведенных исследований определены режим и экспозиция ультразвука низкой частоты в различных стадиях плеврита и при абсцессах легких у детей.
Установлено, что при выборе метода хирургического лечения легочно-плевральных
форм гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры у детей следует отдавать
предпочтение видеоторакоскопичекским операциям в сочетании с кавитацией легких и плевры ультразвуком низкой частоты по сравнению с традиционными методами (ППП/ДПП) и методом ВТС.
По результатам исследования разработаны практические рекомендации по проведению видеоторакоскопии в сочетании с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких для применения в широкой клинической практике.
Внедрение разработанного метода позволило улучшить результаты лечения легочно-плевральных форм острой деструктивной пневмонии у детей, сократить длительность стационарного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Кавитация ультразвуком низкой частоты плевральной полости и легких обеспечивает их эффективную и бережную санацию, снижает бактериальную обсемененность, улучшает микроциркуляцию с формированием оптимальных условий для реэкспансии легкого и восстановительных процессов в нем.
Основным критерием, определяющим выбор режима и экспозицию ультразвука низкой частоты при кавитации плевры и легких, внутрилегочных абсцессов являются стадия плеврита и выраженность гнойно-некротических изменений со стороны легочной ткани.
Метод видеоторакоскопической санации с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких имеет высокую клиническую эффективность и оптимизирует результаты хирургического лечения у детей с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии.
Использование метода видеоторакоскопической санации с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких повышает клиническую эффективность результатов лечения детей с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Достоверность результатов исследования подтверждается соблюдением принципов доказательной медицины: репрезентативным объемом выборки, адекватным применением статистических методов обработки полученных данных.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической
конференции детских хирургов Краснодарского края «Современные методы диагностики
и лечения в детской хирургии» (Краснодар, 2013); Российском симпозиуме детских
хирургов «Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры у детей» (Краснодар – Сочи, 2015); Северо-Кавказской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в детской хирургии, эндоскопии, анестезиологии и реаниматологии» (Ставрополь, 2016); Междисциплинарной педиатрической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии и травматологии-ортопедии детского
возраста» (Майкоп, 2016); 4-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии и травматологии-ортопедии детского возраста» (Владивосток 2016); расширенном межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней детского возраста, педиатрии №1, кафедры педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (Краснодар, 2017).
Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения №1 ГБУЗ ДККБ г. Краснодара, детских хирургических отделений МБУЗ ГБ №9 г. Сочи, ГБУЗ АРДКБ г.Майкопа. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней детского возраста ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 – в журналах, входящих в «Перечень рецензируемых научных изданий», рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора. Исследователь самостоятельно проводил поиск и анализировал источники отечественной и иностранной литературы. Оценка анамнеза больных детей с острой деструктивной пневмонией, их обследование проводилось лично диссертантом. Автор обосновал и применил на практике инновационный метод видеоторакоскопической санации плевральной полости в сочетании с ультразвуковой кавитацией, лично выполнено 100% оперативных вмешательств. Диссертант составлял единую базу данных, интерпретировал и анализировал полученные результаты, проводил статистические расчеты, оформлял рукописи научных публикаций и диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 75 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 203 источников, в том числе 108 иностранных авторов.
Клинико-диагностическая характеристика больных с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии
«Под бактериальной деструкцией легких следует понимать осложнение пневмонии различной этиологии (стафилококковой, синегнойной, протейной, стрептококковой и т.д.), протекающее с образованием внутрилегочных полостей и склонное к присоединению плевральных осложнений» [68].
ОДП является одним из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний детского возраста [4, 18, 29, 101, 118, 137, 159]. Несмотря на достижения медицины в плане совершенствования антибактериальной терапии, реанимационного сопровождения и методов санации легких и плевральной полости, результаты лечения не всегда являются удовлетворительными [37, 51, 79, 99, 134, 152].
Причины возникновения, морфологические изменения и клинические проявления деструктивных пневмоний многообразны.
По полноте отражения состояния вопроса и практической значимости в определении диагностических и лечебно-тактических решений, на наш взгляд, оптимальной является классификация, представленная М.Р. Рокицким в 1988г.
Классификация бактериальных деструкций легких у детей (по Рокицкому М.Р., 1988)
1.Этиология Стафилококковые, стрептококковые, синегнойные, протейные, смешанные.
2. Тип поражения
1. Первичное поражение (аэрогенный путь инфицирования):
а) истинно первичное (осложнение бактериальной пневмонии);
б) условно первичное (наслоение на муковисцидоз, острую респираторную инфекцию, врожденные пороки развития легких).
2. Вторичное поражение (гематогенный путь инфицирования).
3. Форма поражения
1.Преддеструкции (острые массивные стафилококковые, стрептококковые, синегнойные, протейные и другие пневмонии; острые лобиты).
2. Легочные формы бактериальных деструкций легких:
а) мелкоочаговая множественная деструкция легких;
б) внутридолевая деструкция;
в) гигантский кортикальный («провисающий») абсцесс;
г) буллезная форма деструкции.
3. Легочно-плевральные формы бактериальных деструкций:
а) пиоторакс (ограниченный, тотальный, плащевидный; «прободающая эмпиема»);
б) пиопневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный);
в) пневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный).
4. Хронические формы и исходы бактериальных деструкций легких:
а) вторичные кисты легких (неосложненные, осложненные нагноением, острым вздутием, прорывом в плевральную полость);
б) хронический абсцесс легкого;
в) фиброторакс;
г) хроническая эмпиема плевры (ограниченная, тотальная: без бронхиального свища, с бронихиальным свищом; без плеврокожного свища, с плеврокожным свищом);
д) бронхоэктазии (ателектатические, без ателектаза).
4. Фаза течения деструкции
1. Фаза преддеструкции.
2. Фаза острого течения.
3. Фаза подострого течения.
4. Фаза хронического течения.
5. Осложнения
1. Сепсис.
2. Перикардит (гнойный, гнойно-фибринозный, фибринозный).
3. Медиастинальная эмфизема (простая, прогрессирующая).
4. Кровотечение (легочное, легочно-плевральное, внутриплевральное 1, 2, 3 степени).
У подавляющего большинства детей развитию первичной деструктивной пневмонии предшествуют ОРИ [9, 14, 25, 52, 61, 68, 129, 147]. Роль респираторной вирусной инфекции в патогенезе ОДП сводится к ее «протравливающему» воздействию на слизистую оболочку нижних дыхательных путей, что способствует колонизации бронхиального дерева, прежде всего, за счет аутофлоры (стафилококков, стрептококков, протеев, пневмококков различных серотипов и т.д.) [9, 21, 41, 68, 134, 156, 186]. Кроме этого вирусная инфекция обладает угнетающим воздействием, как на общий, так и на местный иммунитет респираторного тракта [41, 52].
У детей с ОДП преобладают (до 80%) первичные аэробронхогенные пути поражения легких [25, 61, 68, 107]. Гематогенный путь инфицирования встречается реже.
Основным и наиболее распространенным методом диагностики и мониторинга за результатами лечения ОДП является полипозиционная рентгенография органов грудной клетки (РГ ОГК), позволяющая определить объем и локализацию поражения, наличие осложнений (рисунки 1.3.1 и 1.3.2). В случаях гидроторакса возможна оценка степени отграничения экссудата (свободный или осумкованный), а так же относительно точное определение его объема [33, 39, 63, 67, 71, 106, 144, 178]. затемнение правого легкого с нечеткой затемнение левого легкого, синусы плевры границей, идущей снаружи внутрь и сверху не прослеживаются. Тень сердца смещена вниз. Интенсивность затемнения нарастает вправо. На фоне затемнения в нижних книзу, синусы плевры справа отделах прослеживаются множественные не прослеживаются, затемнение сливается разнокалиберные очаги просветления – с тенью печени деструкция легочной ткани
Экстренная РГ ОГК в прямой проекции выявляет наличие воздуха в плевральной полости (рисунок 1.3.3), смещение органов средостения в «здоровую» сторону (напряженный пневмоторакс, пио- или пионевмоторакс), наличие воздуха в средостении, адекватность стояния дренажа, если он был установлен ранее (рисунок 1.3.4).
Преимуществами метода являются его доступность, достаточно высокая информативность и небольшая лучевая нагрузка. С целью контроля за реэкспансией легкого после оперативных вмешательств РГ ОГК проводится в 100%. [12, 33, 39, 63, 67, 71, 106, 178].
Вместе с тем, данные традиционной рентгенографии в плане гипо-и гипердиагностики при ОДП достигают от 2 до 33% и от 16 до 36% соответственно [23, 33, 59, 63, 166, 185].
Введение в клиническую практику мультиспиральной компьютерной томография (МСКТ) существенно увеличило возможности лучевых методов исследования. Это обусловлено преимуществами компьютерной томографии, которые заключаются в большей разрешающей способности метода. Данные МСКТ ОГК позволяют уточнить локализацию, распространенность процесса, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, выявить очаги деструкции, легочные секвестры и определить фазы их формирования, а так же наличие или отсутствие сопутствующей патологии (рисунки 1.3.5; 1.3.6; 1.3.7; 1.3.8; 1.3.9).
Клиническая характеристика пролеченных детей с легочно плевральными формами острой деструктивной пневмонии. Определение необходимого объема инструментальных исследований
Под нашим наблюдением находилось 278 детей с ЛПФ ОДП в возрасте от 0 до 17 лет включительно. При абсолютном количестве ЛПФ ОДП 285, 7 пациентов, подвергшиеся торакотомии исключены из исследования (1 ребенок с двусторонним поражением и пневмотораксом, длительно функционирующими множественными бронхоплевральными свищами, 4 – с пиотораксом и 2 – с пиопневмотораксом).
Мальчиков было 156 (56,12%), девочек - 122 (43,88%). Таким образом, в гендерном соотношении ЛПФ ОДП преобладают лица мужского пола (рисунок 3.3.1).
У 262 (94,24%) имело место первичное поражение. Из них: 221 (84,35%) случаев – условно-первичное и 41 (15,64%) – истинно первичное поражение. Вторичный путь инфицирования отмечен у 16 (5,75%) детей с тяжелым сепсисом (рисунок 3.3.2.).
Соотношение по типу поражения и пути инфицирования практически не отличается от такового при всех формах ОДП за исследуемый промежуток времени.
В общей численности больных ЛПФ ОДП лидирующее место занимает возрастная группа 1-3 года, на втором месте дети от 4 до 7 лет и на третьем – от 0 до 1 года (рисунок 3.3.3.). В возрастных группах 0-1 год и 1-3 года отмечены наиболее тяжелое течение и высокая частота осложнений в виде сепсиса, потребовавшая респираторной поддержки, в некоторых случаях проведения экстракорпоральных методов детоксикации.
Всем пациентам при госпитализации проводилась полипозиционная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ плевральной полости и легких, МСКТ грудной клетки, ФБС.
По совокупности анамнеза, лабораторной и клинико-инструментальной картине проводилась формулировка диагноза согласно классификации М.Р. Рокицкого (1988), обосновывался план лечения. Согласно проведенным клиническим, лабораторно-инструментальным методам исследования 28-ми (10,07%) пациентам установлен пневмоторакс, 167 (60,07%) – пиоторакс и 83 (29,85%) – пиопневмоторакс (рисунок 3.3.4.).
При госпитализации для оценки тяжести состояния использовали совокупность объективных показателей пульса, частоты дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, состояние кожных покровов, сознания. Оценку производили по 5 бальной системе: удовлетворительное состояние (9-10), средней тяжести (7-8), тяжелое (5-6), очень тяжелое (3-4), крайне тяжелое (0-2) баллов.
Тяжесть состояния 253 (91%) пациентов была оценена как тяжелое и очень тяжелое. И только у 17 (6,11%) детей тяжесть состояния была оценена как среднетяжелое (таблица 3.3.1). Сюда вошли дети с ненапряженным пио-и пневмотораксом, ограниченными формами пио- и пиопневмоторакса. 8 (2,87%) детей госпитализированы в крайне тяжелом состоянии, с явлениями токсического и плевропульмонального шока. Все детям с декомпенсацией функции дыхания проводилась респираторная поддержка.
Наибольшее количество больных госпитализированы с пиотораксом – 167 (60,07%). Из них 161 (96,40%) с тотальным или плащевидным, 6 (3,59%) – с ограниченным пиотораксом. Ранними клиническими признаками пиоторакса были прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, вялость, апатия, плохой аппетит, медленно нарастающие одышка и цианоз, повышение температуры тела до фебрильных цифр, кашель. У детей младшей возрастной группы развитие пиоторакса более чем в 50% случаев сопровождалось выраженным абдоминальным синдромом. Так, в проведенном нами исследовании в общей сумме пациентов возрастных групп 0-1 года и 0-3 года пиоторакс был установлен у 110 (100%). Из них абдоминальный синдром имел место у 63 (57,27%). В виду пареза кишечника, у этих больных отмечалось вздутие живота, родители указывали на задержку стула и газов. При пальпации живот был болезнен, при аускультации – угнетение перистальтических шумов. При осмотре определялось отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, в случаях тотального пиоторакса выявлялось выраженное выбухание пораженной половины грудной клетки, расширение и сглаженность межреберных промежутков. При тотальной эмпиеме (разгар фибринозно-гнойной стадии) плевры ухудшение общего состояния было обусловлено не только интоксикацией, но и явлениями дыхательной недостаточности. При этом степень дыхательных нарушений находилась в прямой зависимости от количества экссудата, выраженности коллабирования легкого, смещения средостения и нарушений механики дыхания. При перкуссии определялось укорочение перкуторного звука, смещение средостения в здоровую сторону. Аускультативно – ослабление дыхания на стороне поражения.
Со стороны гемограммы имелись проявления, характерные для тяжелой бактериальной инфекции: высокий лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, снижение гемоглобина, высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Таким образом, характерными проявлениями пиоторакса у исследуемых пациентов явились признаки дыхательной недостаточности, гнойно септического и иногда абдоминального синдромов. Синдрома внутригрудного напряжения определялся у пациентов с напряженным пиотораксом.
При ограниченном пиотораксе проявления дыхательной и сердечнососудистой недостаточности были компенсированы или субкопенсированы, интоксикационный синдром менее выражен.
Рентгенологические признаки у больных с пиотораксом варьировали в зависимости от объема гнойного выпота и его локализации. Для тотальных пиотораксов были характерны гомогенное интенсивное затенение всей пораженной половины грудной клетки с выраженным смещением тени средостения в противоположную сторону. Легочная ткань на стороне поражения не прослеживалась, судить о локализации и виде деструкции не представлялось возможным до удаления жидкости (рисунок 3.3.5). В случаях ограниченного пиоторакса визуализировалось затемнение на ограниченном участке, смещение органов средостения отсутствовало или было незначительным (рисунок 3.3.6).
Непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии традиционными, видеоторакоскопическими методами, и методом видеоторакоскопии с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких
Проведен анализ сравнительной эффективности лечения исследуемых групп на основании оценки наиболее демонстративных клинических критериев.
Одним из основных признаков, отражающих качество проводимого лечения, является срок купирования болевого синдрома после проведенной операции (таблица 3.5.1). Интенсивность болевого синдрома и сроки его купирования оценивалась по шкале Hannallak et all. (1991). Для определения однородности распределений больных по срокам исчезновения болевых ощущений использовали непараметрический критерий . Величина данного критерия составила 127,91 при степенях свободы df=(число строк-1)(число столбцов-1)=6. Значение уровня значимости в данном случае составляет величину p 0,0001. Таким образом, распределения больных всех трех групп по срокам купирования болевого синдрома высоко достоверны.
При аналогичном сравнении I и II (=35,7; df=3, p 0,001), а также II и III групп (=13,6; df=2, p=0,009) можно заключить, что распределение больных по срокам купирования болевого синдрома во всех трех группах достоверно отличается друг от друга. И если в I группе больных мода распределения находится в пределах четвертых суток послеоперационного лечения с разбросом от третьих 36 (36,36%) до пятых 26 (26,26%) суток, а во II – в пределах третьих суток 30 (68,82%) с разбросом от вторых 11 (23,40%) до четвертых 6 (12,76%), то в III группе мода распределения располагается в пределах вторых суток 72 (54,54%) с разбросом от вторых 72 (54,54%) до четвертых 9 (6,81%). Купирование болевого синдрома в III и во II группах происходило преимущественно в первые 3 суток послеоперационного периода – 123 (93,18%) и 41 (87,23%) случаев соответственно, тогда как в I группе исследования на 2 сутки после операции отсутствие боли отмечали только 5 (5,05%) детей. И если в I группе на 5 сутки после операции в 26 (26,26%) случаях пациенты все ещё указывали на болевой синдром, то в III и II группах регресс болевого синдрома было полным.
Относительная стойкость болевого синдрома в I группе больных на наш взгляд имеет природу синергизма внутриплевральных проблем, кратности редренирований, возникающих осложнений со стороны дренажного канала в случаях необходимости его длительного применения.
Проведенный сравнительный анализ доказывает преимущество метода видеоторакоскопии с ультразвуковой кавитацией плевральной полости и легких перед ВТС и традиционными методами по критерию регресса болевого синдрома.
Объективным критерием выраженности интоксикационного синдрома является продолжительность гиперпиретической реакции (таблица 3.5.2). Применение критерия (=142,5; df=10, p 0,001) свидетельствует о достоверном различии распределений в изучаемых группах больных по данному признаку. Объединение соседних ячеек с ожидаемой частотой менее 5 наблюдений, как того требует классическое проведение теста (таблица 3.5.2 ), не изменяет принципиально полученных выводов (=141,6; df=6; p 0,001). Парное сравнение распределений I и II групп после объединения ячеек, вызванных ограничением данного критерия на количество ожидаемых наблюдений в ячейке не менее 5, показало достоверное различие сравниваемых распределений (=113,9; df=3, p 0,001). Аналогичное сравнение распределений II и III групп также показало достоверное различие между ними (=69,4; df=3, p 0,001)
При анализе табл. 3.5.2 , (=141,6; df=6; p 0,001) как и в предыдущем случае, можно отметить, что во II, а тем более, в III группе, распределение больных сдвигается в верхнюю часть столбца относительно распределения в I группе больных, в лечении которой применяли только дренирование грудной полости, где распределение занимает центральную позицию. Мода распределения в III и II группах находится в пределах 5 суток - 75 (56,81%) и 29 (61,70%) соответственно, тогда как в I группе сравнения в пределах 10 - 50 (50,50%). У пациентов III группы, получивших лечение методом ВТС УЗК гиперпиретическая реакция купировалась в сроки 3-5 суток у 111 (84,09%) детей, во II группе у 36 (76,59%). В I группе сравнения регресс гиперпиретической реакции у преимущественного большинства отмечен в сроки 10-14 дней 71 (71,71%), а у 3 (1,08%) детей периодическое повышение температуры тела до фебрильных цифр имело место до 28 суток. Таким образом, в группах, леченных с применением ВТС и ВТС УЗК, продолжительность интоксикационного синдрома достоверно сокращается с преимуществом показателей в III группе больных, оперированных методом ВТС УЗК. Важнейшим компонентом патологического процесса в случае острой деструктивной пневмонии является дыхательная недостаточность (таблица 3.5.3).
При анализе распределений можно видеть, что в I группе больных мода находится в пределах четырнадцатых суток – 51 (51,51%) с разбросом от 7-го -10 (10,10%) до 21-го – 15 (15,15%) дня лечения. Во II – 24 (51,06%) и III 78 (59,09%) группах больных моды распределений совпадают и приходятся на 7-е сутки после операции. Крайние величины во II группе от 3 - 11 (23,40%) до 21 – 1 (2,12%), в III группе – от 3 – 33 (25,00%) до 14 суток – 4 (3,03%).
Применение критерия (=159,2; df=8, p 0,001) свидетельствует о достоверном различии распределений в изучаемых группах больных по данному признаку. Сравнение распределений I и II групп показало существование достоверных отличий между группами (=65,9; df=4, p 0,001). В то же время, различий между распределениями во II и в III группах не выявлено (=1,52; df=4, p=0,958).
Прогнозирование эффективности лечения в зависимости от выбранного хирургического метода лечения
Более кроткие сроки излечения наблюдались у детей, в лечении которых применялась ВТС УЗК - средняя длительность пребывания в стационаре 22,06±1,4 дня. У пациентов, пролеченных методом ВТС, средний койко-день составил 24,74±1,5 дня. Излечение детей с применением традиционных методов (ППП/ДППП) было более длительным - 28,44±1,3 дня. Полученные результаты демонстрируют экономическую обоснованность метода ВТС УЗК при легочно-плевральных формах острой деструктивной пневмонии (таблица 3.6.1).
Причинами реторакоскопии и торакотомии во II группе в 2 случаях (4,25%) явились клинико-инструментальная картина прогрессирующей деструкции легочной ткани и сохраняющийся пиоторакс. В III группе реторакоскопия проведена 1 (0,75%) больному по причине свернувшегося гемоторакса (кровотечение из очага деструкции). Показаний к программным ВТС в основной группе не было.
Несмотря на проводимую терапию, ухудшение состояния с летальным исходом имело место у 11 (3,95%) детей. Данные пациенты были госпитализированы в крайне тяжелом состоянии, с клинической картиной сепсиса. У 3-х пациентов сопутствующим заболеванием являлся ДЦП. Более высокие цифры летальности констатированы в I группе – 6 (6,06%).
Летальность во II и III группах составила 2 (4,25%) и 3 (2,27%) соответственно (таблица 3.6.2).
Ранние осложнения имели место во всех трех исследуемых группах: в I группе 14 (14,14%), во II и III – 5 (10,63%) и 4 (3,03%) соответственно. Поздние осложнения в сроки 6 месяцев после лечения отмечены у 15 (15,15%) детей I группы, 4 (8,51%) и 1 (0,75%) во II и III группах. После 1 года с момента выписки из стационара поздние осложнения в виде хронизации процесса, констрикции легкого были установлены у 5 (5,05%) пациентов I группы, тогда как во II и III группах подобных наблюдений не отмечено.
На представленных в таблице 3.6.3 данных можно видеть, что структура осложнений после операционного периода не различалась в сравниваемых группах (=4,1939, df=3, p=0,2413). Наряду с этим, наибольшее количество осложнений (как ранних, так и поздних) зарегистрированы у пациентов I группы сравнения, получивших лечение традиционными методами лечения – 34 (34,34%). Общее количество осложнений во II группе составило 9 (19,14%). В III группе осложнений зафиксировано всего 5 (3,78%).
Риск развития осложнений наиболее высокий оказался в I группе – 0,25 (3 43+499), во II группе – 0,16 (9 +94 7) и минимальный в III группе – 0,03 (5+5132) (рисунок 3.6.1).
Относительные показатели эффективности лечения для всех 3-х исследуемых групп определились следующим образом:
Абсолютное снижение риска в III группе по сравнению с I группой ARR1 составило 0,22 (ARR1=0,25-0,03); абсолютное снижение риска в III группе по сравнению со II группой ARR2 - 0,13 (ARR2=0,16-0,03).
Число пациентов I группы, которым нужно применить хирургическое лечение по изучаемому методу, чтобы предотвратить одно осложнение NNT1 применить хирургическое лечение по изучаемому методу, чтобы предотвратить одно осложнение NNT2 – 6,25 (NNT2=0,116).
Относительный риск развития осложнений в III группе по сравнению с I группой RR1 - 0,12 (RR1=00,,0235); относительный риск развития осложнений в III группе по сравнению со II группой RR2 – 0,18 (RR2=00,,0136).
Различие риска (снижение относительного риска) RRR1 в III группе по сравнению с I группой определилось как 0,88 (RRR1=1- 0,12); различие риска (снижение относительного риска) в III группе по сравнению со II группой – 0,82 (RRR2=1- 0,18).
Шансы осложнений в I группе составили 0,52 (36 45), во II группе – 0,23 (398), III группе – 0,039 (1527) (рисунок 3.6.2).
Полученные результаты исследования подтверждают наибольшую эффективность и безопасность метода ВТС УЗК в лечении детей с ЛПФ ОДП по сравнению с традиционными и видеоторакоскопическими методами лечения.