Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современная тактика диагностики и 11 лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных (обзор литературы)
1.1. Особенности подходов в лечении НЭК у новорожденных с 11
дефицитом массы тела
1.2. Роль белков острой фазы воспаления в течении воспалитель- 16 ных заболеваний кишечника
1.3. Определение сроков, показаний и объема оперативного лече- 21 ния у новорожденных с НЭК
1.4. Боль и ишемия, их роль в этиологии развития НЭК 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика пациентов 30
2.2. Методика проведения и интерпретация данных лучевой диагностики у пациентов с НЭК
2.3. Методика экспресс - определения и динамического исследования БОФ у новорожденных с НЭК
2.4. Особенности лечебного подхода в ведении новорожденных с НЭК. Исследование ишемии и боли у пациентов в неонатальном периоде. Методика проведения пресакральной блокады у новорожденных с НЭК
2.5. Статистическая обработка материала 46
ГЛАВА 3. Лечебно-диагностический подход в ведении новорожденных с нэк и прогнозирование развития осложнений
3.1. Клиническая характеристика обследованных детей с НЭК. Выбор метода лечения, сроки оперативного лечения и объема резекции пораженной кишки. Особенности ведения стом у детей с НЭК
3.2. Прогностическое значение экспресс - диагностики БОФ в развитии осложнений у пациентов с НЭК. Применение лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с НЭК
3.3. Применение элементов протокола «fast track» у пациентов с 78
НЭК. Эффективность воздействия пресакральной блокады на степень выраженности болевого синдрома и гемодинамических нарушений у новорожденных
Заключение 90
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Литература 103
- Определение сроков, показаний и объема оперативного лече- 21 ния у новорожденных с НЭК
- Методика проведения и интерпретация данных лучевой диагностики у пациентов с НЭК
- Особенности лечебного подхода в ведении новорожденных с НЭК. Исследование ишемии и боли у пациентов в неонатальном периоде. Методика проведения пресакральной блокады у новорожденных с НЭК
- Прогностическое значение экспресс - диагностики БОФ в развитии осложнений у пациентов с НЭК. Применение лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с НЭК
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время некротизирующий энтероколит (НЭК)
новорожденных является одним из самых инвалидизирующих заболеваний у недоношенных и маловесных детей (Немилова Т.К., Караваева С.А., Горелик Ю.В., 2009; McElroy S.J., Underwood M.A., Sherman M.P., 2013). В Российской Федерации частота встречаемости НЭК составляет 2 - 10 детей на 1000 недоношенных новорожденных. При этом отмечается увеличение частоты заболеваемости у детей с низкой и экстремально низкой массой тела (Иванов В.В., ЧевжикВ.П., ЧерпалюкЕ.А., 2003; Кузнецов Н.Н., Новоселова О.В., Аболина Т.Б., 2004).
Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении НЭК, отсутствуют единые специфичные и чувствительные методики, позволяющие на ранних этапах диагностировать и прогнозировать развитие осложнений у новорожденных с НЭК. В связи с этим постоянно проводится разработка диагностического комплекса по прогнозированию развития осложнений у новорожденных детей (Мухитдинова Х.Н., Сатвалдиева Э.А., Акилов Х.А., 2009; Penders J., Thijs C., Vink C., Stelma F.F., Snijders B., 2006).
Из-за небольшого объма циркулирующей крови у новорожденного большой проблемой неонатального возраста является динамическое определение в крови белков острой фазы воспаления (БОФ) ( Паршиков В.В,2011; HackamD.J., UppermanJ.S., GrishinA., FordH.R., 2005).В связи с этим крайне актуальной проблемой является разработка методик и способов определения БОФ по минимальному объму крови(Владимирова А.В., 1999; AlverdyJ.etal, 2014).
До настоящего времени недостаточно разработаны принципы своевременности проводимого лечения, в том числе адекватности хирургических подходов (Подкаменев А.В., 2008). Ограниченное число работ посвящено комплексному изучению особенностей хирургического лечения НЭК, особенно на ранних стадиях заболевания, а также изучению ранних и поздних осложнений, возникающих у детей на фоне течения данной патологии Плохарский Н.А., Карпова И.Ю., 2011; Вечеркин В.А., Резван С.Г., КрюковЮ.В., 2012).
Кроме того, следует отметить, отсутствие единых подходов к оценке и купировании болевого синдрома у детей с НЭК. Несмотря на то, что боль является одним из патогенетических факторов, обуславливающих течение данной патологии уноворожденных(BattersbyA.J., GibbonsD.L., 2013; GuilletR., StollBJ., CottenCM.etal, 2010). Таким образом, ранняя эффективная и высокоспецифичная диагностика НЭК с адекватным лечением на различных этапах заболевания у новорожденных позволит снизить количество осложнений и летальных исходов.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения НЭК у новорожденных путм
разработки комплексной лечебно-диагностической тактики ведения
пациентов в зависимости от стадии патологического процесса и степени выраженности недоношенности.
Задачи исследования:
-
Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм ведения новорожденных с НЭК на различных стадиях патологического процесса, учитывающий компетентностный вклад специалистов в оказание помощи детям с данной патологией.
-
Определить результативность динамической экспресс-диагностики СРБ с помощью иммунохроматографического экспресс-анализатора при НЭК у детей, имеющих низкую и экстремально низкую массу тела к сроку гестации.
-
Определить наиболее эффективный препарат для проведения дифференцированной пресакральной блокады у пациентов с НЭК в зависимости от стадии заболевания.
-
Разработать и оценить эффективность мероприятий, направленных на снижение осложнений у детей с НЭК, развившихся после наложения кишечных стом.
Научная новизна
Впервые проведено динамическое экспресс-мониторирование БОФ при нарастании клиники НЭК, что помогло спрогнозировать и предотвратить развитие хирургических осложнений.
Впервые оценн опыт ухода и оптимального времени закрытия кишечной стомы в условиях ГБУЗ СК «КДКБ» г. Ставрополя, как одного из этапов оказания хирургической помощи у новорожденных с НЭК.
Разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с НЭК, включающий в себя ведение пациента по протоколу ускоренной реабилитации (fasttrack) на этапах лечения заболевания.
Практическая значимость
Доказана высокая эффективность разработанной методики
пресакральной блокады ропивакаином у новорожденных с различными стадиями НЭК.
Доказана эффективность использования иммунохроматографического экспресс-анализатора определения СРБ для прогнозирования возможных хирургических осложнений при НЭК.
Разработан алгоритм действий хирурга, неонатолога и анестезиолога -реаниматолога при различных стадиях НЭК в зависимости от концентрации БОФ у маловесных детей к сроку гестации.
Создан детский стома – кабинет на базе ГБУЗ СК КДКБ г. Ставрополя, позволяющий оптимизировать тактику ведения стомированных больных.
Личный вклад автора в исследование
Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования,
проведен отбор и анализ отечественной и мировой литературы по вопросам
неонатальной хирургии и НЭК, разработаны и осуществлены основные
исследования, лично выполнен анализ первичной документации. Автором
лично выполнен весь объм исследований, первичный осмотр
новорожденных на базе ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г.
Ставрополя, в детских хирургических отделениях №1 и №2, в инфекционном
отделении для новорожденных и недоношенных детей с хирургическими
койками, отделении интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии,
осуществлено клиническое наблюдение и лечение детей. Диссертантом
самостоятельно выполнены анализ и интерпретация клинических,
морфологических и инструментальных данных, а также их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в работу учреждений
здравоохранения: ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г.
Ставрополя; ГБУЗ СК «Перинатальный клинический центр» г. Ставрополя;
ГБУЗ СК «Городской клинический центр общей врачебной практики» г.
Ставрополя; родильного дома городской больницы №1 г. Волгодонска
Ростовской области.Результаты работы используются в учебном и научном
процессе на кафедре детской хирургии с курсом дополнительного
профессионального образования ГБОУ ВПО «Ставропольский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Исследование выполнено в рамках гранта Президента Российской Федерации МК-6589.2013.7 “Прогнозирование развития некротизирующего энтероколита у новорожденных с задержкой внутриутробного развития”.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработка алгоритма ведения новорожденных с НЭК по результатам экспресс - диагностики уровня СРБ иммунохроматографическим методом позволяет улучшить результаты лечения.
2. Применение пресакральной блокады ропивакаином позволяет длительно и
эффективно купировать болевой синдром у новорожденных с НЭК, в том
числе снижая количество интраоперационно вводимых опиатов (fasttrack).
3. Сокращение сроков оперативного лечения у новорожденных-носителей
стом с помощью илео- и колостом в условиях ГБУЗ СК «КДКБ» г.
Ставрополя, а также использования средств ухода за стомой.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 - в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 16-ой ежегодной
«Неделе медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2012); XX итоговой
конференции молодых учных СтГМУ с международным участием
(Ставрополь, 2012); научно-практической конференции с международным
участием «Новые технологии в детской хирургии, урологии, анестезиологии
и реаниматологии» (Самарканд/Узбекистан/, 2012); Российском симпозиуме
детских хирургов «Перитониты у детей» (Астрахань, 2013); Российском
симпозиуме детских хирургов «Сосудистые аномалии» (Челябинск, 2014);
Краевойнаучно-практической конференции педиатров, неонатологов и
детских хирургов «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской
хирургии» (Ставрополь, 2014);
Thesixthscientificmedicalconferenceforstudentsandyoungresearcherswithinternatio
nalsparticipationinEnglish «Topicalissuesofmedicine» (Stavrorol, 2014);
Российском симпозиуме детских хирургов «Гнойно- воспалительные заболевания легких и плевры у детей» (Краснодар-Сочи, 2015); 8-м Ежегодном Европейском Конгрессе детских анестезиологов- реаниматологов ESPA 2015(Стамбул/Турция/,2015).
Объм и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 17 таблицами. Список литературы содержит 232 источника, в том числе 145 - иностранных авторов.
Определение сроков, показаний и объема оперативного лече- 21 ния у новорожденных с НЭК
Маловесные и недоношенные дети составляют внушительную часть показателей перинатальной и младенческой смертности. По данным учёных, более 1/3 преждевременных родов обусловлено внутриутробной инфекцией. Внутриутробные инфекционно- воспалительные заболевания являются основной причиной высокой заболеваемости и смертности недоношенных маловесных детей, что связано с иммунологической реакцией у данного контингента пациентов. Разработка профилактической тактики тяжелых инвалидизирующих заболеваний желудочно- кишечного тракта, таких как НЭК, является приоритетным направлением здравоохранения России [33, 89].
Более чем у 40% детей внутриутробная инфекция (ВУИ) протекает с вовлечением двух и более систем - так называемый генерализованный тип, в тяжёлых случаях она приводит к полиорганной недостаточности, а в дальнейшем - к летальному исходу. У всех недоношенных детей в той или иной степени имеют место симптомы дисфункции желудочно- кишечного тракта, такие как вздутие живота, парез, застойные явления желудка, желудочные или кишечные кровотечения, синдром срыгивания или рвота, что может быть предвестником первых стадий развития НЭК [22, 49, 164].
Важно отметить, что у маловесных детей с ВУИ в первые недели жизни чаще отмечается синдром динамической кишечной непроходимости, который сменяется в дальнейшем срыгиваниями, рвотой, диареей. В последующем (к 3-4 неделе жизни) отмечаются явления копростаза. Развитие патологических синдромов со стороны кишечной трубки значительно усугубляет тяжесть состояния детей и может приводить к развитию НЭК [15, 32, 58].
Основные механизмы развития НЭК до настоящего времени остаются неизвестными. Многие отечественные и зарубежные учёные предполагают мультифакторное течение патогенеза НЭК, что затрудняет его изучение и разработку определённых стандартов лечения и ранней диагностики, особенно у маловесных детей к сроку гестации или ВУИ [7, 44, 83, 158].
При анализе мировых публикаций нами было отмечено, что в европейских странах, где уровень жизни выше, у детей с экстремально низкой и низкой массой тела, реже отмечается некротизирующий энтероколит. Данная ситуация, вероятнее всего, связана с тем, что в этих странах превалирует грудное вскармливание [4, 16, 30].
Грудное молоко, обладая гипоосмолярными свойствами, всасывается лучше, нежели искусственные смеси, которые являются гиперосмолярны-ми. И при кормлении смесью образуются лактобезоары, прилипающие к стенке кишечника и способствующие последующей контаминации микробными агентами, что приводит к развитию клиники НЭК [50, 112].
Многие ученые считают основными параметрами течения НЭК централизацию кровообращения, кровоизлияния в кишечную стенку, тромбоз сосудов кишечной стенки и мезентеральных сосудов, возникших после перенесённой перинатальной гипоксии и асфиксии в родах, а также повреждение слизистой кишечника перекисными соединениями [20].
Наряду с функциями пищеварения, кишечник играет важную роль барьера, предотвращающего попадание бактерий и эндотоксинов в системный кровоток [45, 130, 179]. Барьерную функцию кишечника обеспечивают две группы защитных факторов: специфические (лимфоидная ткань) и неспецифические (антигенсвязывающая способность мембран микроворсинок, бактериальный антагонизм нормальной микрофлоры кишечника, кислотность желудочного сока, протеолитические ферменты, соли желчных кислот, муцин кишечной слизи и др.) [4, 63, 219].
Большое значение имеют и механические защитные факторы (механизм кишечной перистальтики, продукция слизи, эпителиальный барьер). Несостоятельность барьерной функции кишечника, даже при отсутствии бактериемии, приводит к системной эндотоксемии, которая служит триггером развития НЭК [33, 59, 115].
Одним из важнейших факторов развития НЭК является интолерантное кормление (большой объем, новая или неадаптированная смесь, её осмолярность, резкий переход на искусственное вскармливание и пр.), которое может быть субстратом для формирования патологического микробиоценоза кишечника и продукции водородных ионов, способствующих нарушению целостности кишечной стенки, особенно у маловесных детей к сроку гестации, в связи с отсутствием способности адаптации и снижением иммунного статуса ребёнка [92, 173].
Грудное молоко способствует предотвращению НЭК, обеспечивая организм ребёнка макрофагами, Т- и В-лимфоцитами, материнскими иммуноглобулинами, особенно класса IgА [54, 66, 74]. Кроме того, грудное молоко, являясь синбиотиком, формирует толерантность новорожденного к представителям аутофлоры [80, 88, 90].
В мировой литературе имеются публикации о ятрогенном развитии НЭК у маловесных детей к сроку гестации, в частности, об использовании гиперосмолярных лекарственных препаратов, повреждающих слизистую оболочку кишечника (известно, что ксантины - теофиллин и аминофиллин - замедляют перистальтику и, кроме того, могут вызвать повреждение энтероцитов, продуцируя токсичные свободные радикалы), а также о связи НЭК с применением гидрокарбоната натрия, кальциевых добавок. Пероральное использование больших доз витамина Е при лечении ретинопатии у недоношенных детей повышает риск развития НЭК[96, 103, 107]. Избыточные дозы внутривенного кальция, вызывая вазоспазм, способствуют развитию НЭК. Аналогично действует индометацин, блокируя синтез простагландинов [72, 165, 167, 170].
Основное этиологическое значение для развития клинической картины некротизирующего энтероколита могут иметь многие микроорганизмы как облигатной патогенной микрофлоры, так и нормальной флоры кишечника, в частности, Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidis, Enterobacter, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Clostridium perfringens и грибы рода Candida, а также, как отмечено в мировой литературе, основной микроорганизм, влияющий на развитие НЭК, Klebsiella pneumoniae [116, 152, 217]. Грибы рода Candida высевались у детей, долго находившихся на антибактериальной терапии, заболевших в конце периода новорожденности, в то время как все пациенты с высевом Clostridia требуют хирургического лечения на ранних этапах развития НЭК в связи с частыми перфорациями кишечной трубки; у детей, пораженных С. Perfringens, заболевание протекает обычно в молниеносной форме с выраженным пневматозом кишечника, гангреной, перфорацией и летальным исходом [139, 211, 122]. С. Butyricum менее вирулентна. С.difficile является одной из наиболее частых причин антибиотико ассоциированной диареи и, в частности, отсроченного некротического колита [125, 157, 199]. Многие публикации последнего времени подтверждают роль всего спектра анаэробных микроорганизмов в развитии НЭК, хотя подтверждается отсутствие единого бактериального агента в этиологии некротического энтероколита, но больше фактов, подтверждающих «мультибактериальность» данного заболевания [136, 162, 214]. Многие авторы отмечают влияние вирусной атаки на развитие НЭК с последующей присоединившейся бактериальной инвазией, поэтому НЭК 15 не только «полибактериальное» заболевание, но и вирусно- бактериальное, в частности, одними из таких вирусов являются энтеральные или респираторные группы: коронавирусы, ротавирусы и вирусы Коксаки типа В2 [119, 174, 207].
Методика проведения и интерпретация данных лучевой диагностики у пациентов с НЭК
В повседневной практике зачастую используют 0,25% раствор про-канина. Однако данный препарат имеет ряд негативных действий, и самое главное из них это незначительный обезболивающий эффект. Действие препарата теряет свою актуальность через 1,5- 2 часа, что приводит к возобновлению болевой реакции как следствие ишемии кишечника. Выраженная болевая импульсация, как показал ряд исследований, способна вызвать нарушение спланхнического кровотока и как следствие - прогресси-рование ишемии кишечника, являющейся одним из патогенетических факторов прогрессирования НЭК [76, 102].
В последнее время осуществляется поиск препаратов, лишенных данных недостатков, одним из которых является ропивакаина гидрохлорид моногидрат («Наропин») -анестетик амидного типа средней продолжительности действия. Обладает как анестезирующим, так и обезболивающим действием. Отмечается хорошая переносимость препарата, даже у детей раннего возраста и периода новорожденности, и длительность обезбо 43 ливающего эффекта до 8 -12 часов. Важным моментом в применении этого препарата является продолжительность эффекта, малая токсичность и возможность сочетания с другими препаратами.
Введение препарата в пресакральное пространство проводилось по разработанной нами методике, дифференцированно от стадии НЭК. Пациентам с НЭК 1Б-2А стадий производилась одна инъекция препарата, что адекватно купировало болевой синдром, при этом ребёнок успокаивался, снижалась оценка боли по шкале СHEOPS в динамике. Новорожденным с НЭК 2Б- 3Б стадий производилась пресакральная блокада с динамической оценкой выраженности болевого синдрома, так как на данных стадиях течения заболевания детям производилось оперативное лечение, требующее в дальнейшем адекватного обезболивания. При нарастании болевого синдрома пресакральную блокаду повторяли. Кроме того, применение регионарной анестезии позволило уменьшить дозировку вводимых периопера-ционно опиатов. В свою очередь, это является одним из основных компонентов ведения пациентов после операции с использованием технологии ранней активизации пациентов, или метода “fast track”, который существенно уменьшает количество осложнений в послеоперационном периоде.
В основе проведения предоперационной подготовки лежали, прежде всего, адекватная инфузионная терапия, а так же лечение расстройств кислотно-основного состояния и терапия дыхательных расстройств. Коррекция нарушений микроциркуляции происходила после обеспечения общих принципов оказания неотложной помощи новорожденным (согревания, вентиляции, покоя, обезболивания) и лишь при отсутствии эффекта от простых мероприятий производилось подключение дофамина в дозе 1-3 мкг/кг/мин и прочих улучшающих микроциркуляцию медикаментов в полном соответствии с принципами, изложенными в Национальном руководстве по неонатологии РФ и стандартами оказания помощи новорож 44
денным, утвержденными соответствующими приказами МЗ РФ. Если симптоматика НЭК развивалась на фоне проводимой ранее антибактериальной терапии, проводили ее немедленную коррекцию, учитывая данные микробиологического посева из различных локусов.
По данным УЗИ брюшной полости определяли локализацию выпота в брюшной полости для выполнения в дальнейшем лапароцентеза с лечебной и диагностической целью. Во-первых, при выполнении лапароцентеза снижается внутрибрюшное давление, как следствие - улучшаются дыхание и сатурация. Во-вторых, по характеру отделяемого определяют наличие кишечного содержимого в транссудате, что говорит о перфорации кишечной стенки. Вместе с тем придерживались постулата, что лапароцентез является только паллиативной процедурой, позволяющей провести адекватную подготовку и оперативное лечение. При этом интраоперационно определяли характер выпота в брюшной полости. При отсутствии кишечной фракции имелись участки предперфорации кишечной стенки; при наличии фибрина и каловой фракции в выпоте – отмечалось наличие перфорации кишки и явления перитонита. Уровень наложения стомы зависел от отдела кишечной трубки, вовлеченной в патологический процесс (табл. 2.3).
У 46 (80,9%) новорожденных отмечались единичные перфорации кишечной трубки, у 11 (19,1%) детей имелись две и более перфораций.
Целью наложения стомы являлось выключение нижележащих отделов пищеварительного тракта из процесса пищеварения и дефекации на фоне гнойно- септического процесса. В таблице 2.4 представлены данные по уровню наложения стом.
В детской колопроктологии кишечная стома является временной и необходима как один из этапов лечения. Вместе с тем, правильное и рациональное наложение стомы является важной задачей, наряду с лечением основного заболевания. Однако развившиеся осложнения со стороны сто-мы не только приводят к удлинению сроков по ее закрытию, но и снижают качество жизни пациентов и их родителей. Длительность существования кишечной стомы (до выполнения ее закрытия) в нашем исследовании составляла от 18 до 217 суток. Выполнение реконструктивных операций у детей со стомами проводилось после 3 – 5 недель при благополучном течении заболевания. При закрытии стомы производились адаптация краев стом и их перитонизация. Для контроля состояния анастомоза производили дренирование ложа анастомоза резиновыми выпускниками, которые удаляли на 5-8 сутки при отсутствии патологического отделяемого.
Анализ достоверности различий в группах проводился методами вариационной статистики в лицензионной компьютерной программе “Statistica6.0” (StatSoft, USA) русифицированная. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Для сравнения средних значений выборок использовались: t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), t-тест для зависимых выборок, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При значимом результате дисперсионного анализа применяли многократный t-тест без альфа-коррекции (LSD-тест), с помощью которого выявляли группы, значимо отличающиеся друг от друга. Кроме того, использовали непараметрические критерии различия двух выборок (, критерий Фишера). Вероятность ошибки р 0,05 расценивалась как значимая, р 0,01 – очень значимая.
Кроме этого, при анализе результатов исследования было произведено изучение данных, полученных с целью выбора адекватного метода статистического анализа по критерию Шапиро-Уилка. Полученный результат (p=0,36) говорит о необходимости применения методов непараметрической статистики. Для анализа статистической достоверности между группами нами применялся критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. С целью описания полученных данных определяли медиану (Mе), межквартильный размах 25%-75%.
Особенности лечебного подхода в ведении новорожденных с НЭК. Исследование ишемии и боли у пациентов в неонатальном периоде. Методика проведения пресакральной блокады у новорожденных с НЭК
Последние протекали в виде запоров или сопровождались клиникой острой кишечной непроходимости. Данное осложнение было связано с рядом технических причин при создании кишечного свища (узкий мышечно-апоневротический дефект при формировании стомы, создание плоской стомы) и развитием осложнений (гнойно-воспалительный процесс вокруг кишки, способствующий развитию рубцевания стомы, парциальное погружение стомы в толщу передней брюшной стенки). Неотложная помощь при остром нарушении пассажа по стоме состояла в постановке газоотводной трубки с последующим проведением бужирования суженного отверстия.
У детей - носителей колостом основным условием их закрытия было устранение гнойно-септических заболеваний, потребовавших их наложения, а также снижение показателей СРБ до нормальных величин. Следует отметить, что раннее закрытие стомы (ранее, чем через 3 недели от момента ее наложения) может привести к расхождению послеоперационной раны или развитию осложнений со стороны анастомоза. В нашем случае такое осложнение не наблюдалось.
В 2-х случаях дети поступали для закрытия кишечной стомы в сроки более чем через 6 месяцев от ее наложения по семейным обстоятельствам и из-за проживания в отдаленных территориях. При этом отмечали развитие патологических разрастаний грануляций в области стомы, обусловленных ее хронической травматизацией (рис. 3.8).
Наложение стомы и ношение кишечных свищей являются серьёзной психоэмоциональной проблемой, как для ребенка, так и для его родителей, требующей коррекции у специалиста до и после операции. Современные средства ухода позволяют минимизировать негативные моменты, связанные с наличием у ребенка стомы. Следует отметить, что на сегодняшний момент, отмечается отсутствие детских «стома-кабинетов» в большинстве территорий Российской Федерации, где должны осуществляться уход и сопровождение стомированных детей, а также проводиться обучение и работа с родителями таких пациентов.
Таким образом, интраоперационно хирург должен определить жизнеспособность кишечной трубки по наличию демаркационных зон, произвести резекцию пораженного участка кишечника с выведением стом на переднюю брюшную стенку.
После проведённой операции продолжали начатую терапию, направленную на коррекцию гемодинамических нарушений, плазмотрансфузию; стабилизацию АД, электролитных нарушений, КОС; поддержание диуреза на уровне не менее 1,5-2,0 мл/кг/час; введение антибиотиков широкого спектра действия; коррекцию иммунных нарушений; биопрепараты (ли-некс, бифидумбактерин или лактобактерин).
Для всех детей, перенесших НЭК, отдавали предпочтение пролонгированному капельному введению нутриентов перед болюсным питанием, поскольку поступление молока/молочной смеси распределялось равномерно в течение суток с одно- или двухчасовыми перерывом между кормлениями. Идеальным субстратом для энтерального питания являлось нативное материнское молоко, поскольку происходила более быстрая эвакуация его из желудка, лучше всасывались жиры, снижался риск возникновения септических осложнений.
При отсутствии материнского молока использовали специализированные смеси для недоношенных новорожденных (Альфаре, Пре Нан [Нестле, Швейцария], Прегестемил [США/Голландия]). А) Б)
Патологические разрастания грануляций в области стомы вследствие хронической травматизации (А и Б - патологические грануляции обозначены стрелкой). При вскармливании недоношенных детей применялась двухэтапная система искусственного вскармливания новорожденных, которая предусматривает повышенное поступление нутриентов у детей самого низкого гестационного возраста и массы тела менее 1800 г с последующим переходом на менее богатое нутриентами питание соответственно убывающим потребностям. Двухэтапная система предусматривает наличие двух специализированных смесей – стартовой для детей до 1800 г и последующей – для детей массой более 1800 г. Применение смеси в ряде случаев проводилось до 8-12 месяцев жизни (до достижения 25-го перцентиля по показателям физического развития ребенка для своего возраста). Данный подход позволил у недоношенных детей к возрасту 1 года получить более высокие показатели развития.
Важно отметить необходимость создания реестра стомированных детей для учёта и своевременного направления в стационар для планового закрытия стом до развития осложнений.
Прогностическое значение экспресс - диагностики БОФ в развитии осложнений у пациентов с НЭК. Применение лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с НЭК
Развитие инфекционного процесса сопровождается нарастанием концентрации БОФ, а возможность определения в плазме крови возможна уже через несколько часов от начала заболевания. При этом у здорового человека концентрация СРБ крайне мала, а повышение концентрации происходит на первых этапах воспалительного процесса.
Учитывая полученные результаты определения СРБ в исследуемых группах, нами был разработан и внедрен алгоритм ведения пациентов в зависимости от показателя СРБ, позволяющий спрогнозировать развитие возможных общих и хирургических осложнений. Начиная с первых проявлений НЭК, осуществляли динамическое определение СРБ в периферической крови каждые 8 часов. При статистической обработке полученных данных колебания СРБ у пациентов были от 0 до 400 мг/л. При показателе ниже 2,5 мг/л можно предположить благоприятное течение НЭК, при концентрации СРБ менее 50 мг/л отмечалась клиника подозреваемого НЭК; при СРБ более 50 мг/мл - переход из подозреваемого НЭК в явный с нарастанием симптомов (вздутие живота, парез кишечника с реакцией на пальпацию брюшной полости, появление кровянистых прожилок в кале); более 150 мг/л – стадии прогрессирующего НЭК, требующие активных действий со стороны хирургической службы, выполнения дополнительного инструментального обследования (УЗИ брюшной полости, обзорной рентгенографии брюшной полости) или лапароцентеза, а при наличии свободного газа в брюшной полости - неотложного оперативного лечения после стабилизации состояния, так как возможны некроз стенки кишечника и тромбоз мезентериальных сосудов. При проведении лапароцентеза важным является не только уменьшение внутрибрюшного давления и стабилизация сатурации, но и определение характера выпота, а именно - наличие запаха, фиброзных включений, что говорит о некробиозе стенки кишки.
При повышении СРБ до 50 мг/л регистрировали развитие НЭК 1А- 1Б стадий. На рисунке 3.9. А) показана динамика показателя СРБ у пациентов с НЭК 1А-1Б стадий от начала заболевания до купирования клинических признаков. Важно отметить снижение концентрации СРБ от начала лечения, при этом выполнялось отмена энтеральной нагрузки, полное парентеральное питание на 1 сутки, проведение базисной антибактериальной терапии, наблюдение специалистами в динамике, а именно - детским хирургом, неонатологом и реаниматологом.
Прогностическое значение экспресс - диагностики БОФ в развитии осложнений у пациентов с НЭК. Применение лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с НЭК
При прогрессировании заболевания проводили предоперационную подготовку с адекватной инфузионной терапией, лечением расстройств кислотно-основного состояния и терапии дыхательных расстройств. Коррекция нарушений микроциркуляции происходила после обеспечения общих принципов оказания неотложной помощи новорожденным (согревание, вентиляция, покой, обезболивание), и лишь при отсутствии эффекта от простых мероприятий осуществлялось подключение дофамина в дозе 1-3 мкг/кг/мин и прочих улучшающих микроциркуляцию медикаментов в полном соответствии с принципами, изложенными в Национальном руководстве по неонатологии РФ и стандартами оказания помощи новорожденным, утвержденными соответствующими приказами МЗ РФ.
В послеоперационном периоде, помимо адекватного обезболивания и антибактериальной терапии, в инфузию был включен альбумин 20% (20% плазбумин, «Talecris Biotherapeutics»; 20% альбумин, «Baxter») для уменьшения отека тканей в возрастной дозировке.
В группе детей с НЭК 3А-3Б стадий с хирургическими осложнениями проводилось оперативное лечение. При этом интраоперационно определялся характер выпота в брюшной полости. При отсутствии кишечной фракции, имелись участки предперфорации кишечной стенки; при наличии фибрина и каловой фракции в выпоте имелись перфорации кишки и явления перитонита. Уровень наложения стомы зависел от отдела кишечной трубки, вовлеченной в патологический процесс. У 46 (80,9%) новорожденных отмечались единичные перфорации кишечной трубки, у 11 (19,1%) детей имелись две и более перфораций.
Данные результаты легли в основу разработки алгоритма лечения НЭК, в котором отражены основные моменты не только симптоматического лечения, но и антибактериальной терапии, а также купирование болевого синдрома и что, крайне важно, сроки оказания оперативной помощи.
При повышении СРБ до 50 мг/л предполагалось развитие НЭК 1А стадии, при этом, помимо общепринятых лабораторных диагностических моментов, детям с 1А-1Б стадиями НЭК уменьшался объём энтеральной нагрузки на 50%, ребёнок переводился на частичное парентеральное питание, проводилась базисная антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 поколения+ аминогликозиды), а также однократно применялась преса-кральная блокада с целью купирования болевого синдрома; при повышении СРБ до 150 мг/л- НЭК 2А-2Б стадий, при этом дополнительно проводилась респираторная поддержка, отмена парентерального питания на 3 суток, полное парентеральное питание, была усилена антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 поколения+ аминогликозиды+ метронидазол) и проведена пресакральная блокада повторно. При нарастании клиники НЭК и повышении СРБ более 150 мг/л, что говорило о стадиях 3А-3Б, применен 2 блок алгоритма, который включает хирургическое лечение НЭК. Проводилась предоперационная подготовка в течение 4-12 часов, при этом для уменьшения внутрибрюшного давления выполнялся лапароцентез. При этом производилась оценка внутрибрюшной жидкости, наличия патологического запаха, свободного газа в брюшной полости, примеси фибрина или кала. После предоперационной подготовки выполнялась лапаротомия. Ин-траоперационно оценивались жизнеспособность кишечной трубки, наличие некроза, определялись участки предперфораций. Интраоперационно в брыжейку вводился раствор ропивакаина и апротинина для улучшения трофики тканей. При наличии участков некроза производилась резекция поражённого участка с наложением стом. Интраоперационная визуализация перфорации кишки была у 76,2% пациентов, ушивание перфорационных отверстий у 19,1% детей наложение первичной илеостомы и колосто-мы- у 52,4% и 9,5% соответственно. Завершающим этапом вмешательства у всех новорожденных являлись назогастральная интубация и дренирование брюшной полости.
В проведенной нами работе использовали элементы протокола fast track, что обеспечивало комплексную персонализированную предоперационную подготовку и адекватное течение периоперационного периода: 1) профилактику дооперационной гипотермии; 2) проведение адекватной ин-фузионной терапии для купирования интоксикационного синдрома; 3) персонализированную АБТ, учитывающую стадию НЭК и результаты чувствительности микрофлоры к АБП; 4) энтеральную паузу; 5) сокращение длительности стояния назогастрального зонда, мочевого катетера и дренажей; 6) снижение премедикации с использованием опиатов; 7) применение прокинетиков и пробиотиков; 8) применение пресакральной блокады как способа купирования болевого синдрома и уменьшения объёма вводимых опиатов.
При проведении двойного слепого контролируемого проспективного рандомизированного исследования пациентов в группе №1 с НЭК 1А- 2А стадий, прошедших консервативное лечение, они были разделены на 2 подгруппы по 31 ребёнку. В подгруппу 1А вошёл 31 новорожденный с НЭК, которому в комплексном лечении применялась разработанная нами методика пресакральной анестезии раствором ропивакаина 2 мг/кг. Подгруппу 1Б составил 31 новорожденный с НЭК, которому совместно с традиционным комплексом методов интенсивной терапии НЭК однократно проводились блокады 0,25% раствором прокаина из расчета 0,5 мл на одно введение. Оценивали степень и выраженность болевого синдрома по шкале CHEOPS при поступлении, через 4, 8, 16 и 24 часа после проведения пресакральной анестезии. Группу контроля составили 30 здоровых ново 96 рожденных.
В исследовании новорожденным с НЭК для купирования болевого синдрома проводили пресакральную блокаду, которая индивидулизирова-лась для каждого пациента в зависимости от стадии патологического процесса. При этом положение ребёнка было на спине с приведенными к животу ногами. Местом инъекции являлась середина расстояния между анусом и копчиком. Для проведения блокады у новорожденных использовали инсулиновый шприц. На глубине около 2 сантиметров производили введение анестетика объёмом до 1 мл.
Введение препарата в пресакральное пространство проводилось по разработанной нами методике, дифференцированно от стадии НЭК. Пациентам с НЭК 1Б-2А стадий производилась одна инъекция препарата, что адекватно купировало болевой синдром, при этом ребёнок успокаивался, снижалась оценка боли по шкале СHEOPS в динамике. Новорожденным с НЭК 2Б- 3Б стадий производилась пресакральная блокада с динамической оценкой выражености болевого синдрома, так как на данных стадиях течения заболевания детям производилось оперативное лечение, требующее в дальнейшем адекватного обезболивания. При нарастании болевого синдрома пресакральную блокаду повторяли. Кроме того, применение регионарной анестезии позволило уменьшить дозировку вводимых периопера-ционно опиатов. В свою очередь, это является одним из основных компонентов ведения пациентов после операции с использованием технологии ранней активизации пациентов, или метода “fast track”, который существенно уменьшает количество осложнений в послеоперационном периоде.