Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на некротический энергоколит
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика группы детей основной группы 29
3.2 Клиническая характеристика группы сравнения 64
3.3 Результаты морфологического исследования 73
Заключение 88
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Современные взгляды на некротический энергоколит
- Клиническая характеристика группы детей основной группы
- Клиническая характеристика группы сравнения
- Результаты морфологического исследования
Введение к работе
Некротическим энтероколитом (НЭК) заболевают около 2-5% новорожденных, поступающих в отделения интенсивной терапии по поводу различных неотложных состояний. (С.А.Каравасва, 2002; Ryder RW, І980),подавляющее большинство этих детей - недоношенные с массой тела менее 1500г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных». (С.А.Караваева, 2002)
Не смотря па то, что имеется большое количество исследований, посвященных некротическому энтероколиту, в отечественной литературе опыт лечения новорожденных с осложненными формами НЭК представлен крайне скудно. Сохраняющаяся актуальность обусловлена тем, что, по данным зарубежных авторов, остается высокой летальность среди оперированных новорожденных от 18 ло 40% (Gupta S.K.J994; Horwitz,1995; Kosloske A.M., 1994), достигая.при обширных некрозах кишечника 95-100% (Cheu H.W.J 988; RickettsR.R.,1990).
По мнению большинства авторов (Марстон А.,1989; Freeman R.B.J 988; Griffiths D.M.J 989 и др.), остаются дискутабельными следующие вопросы:1) показания к оперативному лечению; 2)хирургическая тактика и техника оперативных вмешательств; 3)время и детали реконструктивных операций.
Определение критериев для начала хирургического лечения - один из самых сложных вопросов. Практически все хирурги единодушны в том, что перфорация или некроз кишки служат показанием к операции (Kosloske A.M., 1985, Dykes Е.Н., Gilinor W.H.J 986, Красовская ТЗ-,1993). Идеально операция должна быть произведена только после четкого ограничения зон некроза, но до развития перфорации. В то же время,. диагностика некроза кишечника до развития перфорации очень сложна (Kosloske A.M., 1985, Рокоту W.J.,1986, Cikrit D., 1984, Dykes IZ.IL, Gilmor W.H.,1986).
Для лечения некротического энтероколита у новорожденных чаще всего применяются два метода: резекция-некротизированных участков кишечника с энтеростомией (Ball W.S.,1985, Cikrit D., 1984, Cooper A.,. Ross AJ.,1988, Festen C, Severijnen R.S.,1988, Караваева C.AM 2004), либо с первичным анастомозом (Firor V.H,, 1982, Griffits D;M.S Forbes D.A.,,1988).. Между сторонниками этих двух методов происходит активная дискуссия.
Относительно дренирования брюшной полости у новорожденных с разлитым перитонитом имеются различные точки зрения. Некоторые авторы считают достаточным осуществлять его 1-2 дренажными, трубками (Белоблоцкий ВТ.,1984). Многие рекомендуют оставлять в брюшной полости только микроирригаторы для введения антибиотиков (Баиров Г.А.?1983, Давыда С.А., Блихар В:Е., Борисюк И.И.,1987). Имеются едшшчньте работы, в которых предлагалось вообще ушивать брюшную полость наглухо, при этом лечение заканчивалось благоприятным исходом.
В работах авторов, применявших энтеростому для лечения некротического энтероколита,, указывается на большое количество стенозов кишечника, что требовало резекции во время повторной реконструктивной операции (Bail W.S.,1985, Chcu В.Н.,1988, Cooper A., Ross A.J.,1988). Несомненна взаимосвязь между сроками восстановления непрерывности кишечника и развитием стриктур. Тем не менее, детально вопрос об оптимальном времени закрытия энтеростом не разработан:
Целью нашей работы- является улучшение результатов лечения некротического энтероколита, снижение процента летальных исходов при этом заболевании путем улучшения диагностики некротического энтероколита на ранних, стадиях развития, поиск оптимального метода оперативного пособия при осложненном его течении.
В соответствии с целями диссертационной работы поставлены следующие задачи:
1.. Проанализировать клинические проявления НЭК III-IV стадии в сравнении с 1-ї! стадиями у недоношенных детей. Выявить симптомокомплекс, характерный для некротического энтероколита.
2. Проанализировать способы оперативного пособия, применяемые в нашей клинике при НЭК и выявить оптимальный, дать его морфологическое обоснование.
3. Изучить течение послеоперационного периода у детей с III-1V стадиями НЭК, проанализировать результаты лечения.
4. Изучить структуру и регенерацию стенки кишки при J ТЭК и во время формирования соустья.
Научная новизна исследования.
Проведено комплексное обследование детей с некротическим энтероколитом. Изучены клипико-морфологические параллели между глубиной и степенью поражения стенок кишки и клиническими проявлениями заболевания. Установлены дифференциально-диагностические критерии между TTT-1V и ЫТ стадиями НЭК у новорожденных детей. ;
Изучены особенности послеоперационного периода у детей с различными видами оперативного вмешательства. На основании изучения течения послеоперационного периода и морфологических изменений в кишечнике обоснованны сроки ликвидации энтеростом и восстановления целостности кишечника.
Предложена карта оценки степени риска оперативного вмешательства и прогноза лечения новорожденных детей с некротическим энтероколитом.
Практическое значение исследования- Выявлены клинико-рентгенологические симптомы, требующие начала интенсивной консервативной терапии при НЭК.
Предложен оптимальный вид оперативного пособия па стадии перфорации некротического энтероколита — резекция пораженного отдела кишечника с выведением кишечной стомы.
Результаты диссертационной работы используются для обучения студентов, интернов, курсантов ФУВ на кафедре детской хирургии, травматологии и анестезиологии ТГМА.
Внедрение результатов работы в практику. Метод оперативного лечения осложненных форм некротического энтероколита, основанный на резекции пораженной части кишечника с выведением энтеро- или колостомы внедрен в детских хирургических отделениях Областной Клинической Больницы №2 г. Тюмени. Здесь же внедрена методика раннего восстановления целостности желудочно-кишечного тракта через четыре недели после резекции кишечника.
Апробация работы. О результатах проведенных исследований было доложено на Всероссийской конференции хирургов (г. Тюмень, сентябрь, 2003), на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, ноябрь 2002, ноябрь, 2003),на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОмГМА и представителей кафедр детской хирургии Алтайского госмедуниверситета и Новокузнецкого " института усовершенствования врачей (Омск52005),
Публикации. По-материалам диссертации опубликовано шесть статей, в том числе три в международных сборниках, две в центральной печати.
Зарегистрировано рационализаторское предложение (удостоверение №8 от 26.11.2004 г., ТюмГМЛ) по предложенной карте оценки степени риска оперативного вмешательства и прогноза лечения новорожденных детей с некротическим энтероколитом.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
І. Методом оперативного выбора у детей с НЭК является резекция пораженного отдела кишечника с выведением кишечной стомьц что обеспечивает реституцию стенки кишки . и восстановление ее функций.
Морфологическое восстановление всех структур стенки кишки заканчивается к 4-5 неделе послеолерациошюго периода, что может явиться критерием для определения срока оперативного восстановления проходимости кишечника.
Регенерация слизистой оболочки кишки при НЭК характеризуется этапностью гистогенеза эпителиальной выстилки и формированием тканево-, а затем органотшшческих структур.
Современные взгляды на некротический энергоколит
Создание высокого тонкокишечного свища для тотальной декомпрессии и обеспечения покоя кишечнику, в то же время при высокой стоме происходит нарушение водно-электролитного баланса, прогрессирует гипотрофия, поэтому необходим переход на полное и адекватное парентеральное питание с возможно ранним восстановлением целостность кишсчника[78,1Ш].
Попытка ушивания перфоративных отверстий и зон предперфорации, множественные резекции с анастомозами, еубточальные резекции кишечника, выполняемые некоторыми авторами, не имеют удовлетворительных результатов и не решают проблемы лечения таких детей [57,58].
Относительно дренирования брюшной полости у новорожденных с разлитым перитонитом имеются различные точки зрения. Некоторые авторы считают достаточным осуществлять его 1-2 дренажными трубками. Многие рекомендуют оставлять в брюшной полости только микроирригаторы для введения антибиотиков. Имеются единичные работы, в которых предлагается вообше ушивать брюшную полость наглухо, при этом лечение заканчивалось благоприятным исходом [6,7,33,45,58,71].
Отдельные авторы для лечения некротического энтероколита предлагают использовать дренирование брюшной полости, выполняемое мод местным обезболиванием без лапаротомии. Они рекомендуют его применение у недоношенных новорожденных с очень низкой массой чела, имеющих осложненные формы НЭК и находящихся в очень тяжелом и критическом состоянии, указывая, что количество выживших детей, леченных при помощи такого дренирования, составило 50%, в то время как после традиционных лапаротомий с последующим дренированием брюшной полости - только 16%. Однако предложение постановки дренажей брюшной полости в качестве альтернативного метода лечения вместо общепринятых лаларотомий и дренирования вызывает критику со стороны многих хирургов, так как не может адекватно решить вопрос лечения перитонита в следствии перфорации кишечника. Летальность при этом, по их данным, от 60% до 100% [45,77,83,113].
После изучения результатов одного лишь дренирования брюшной полости, сделан вывод, что этот метод может предшествовать оперативному лечению при одновременном проведении реанимационных мероприятий у недоношенных новорожденных, оперативное вмешательство у которых сразу невозможно ввиду крайне тяжёлого состояния. Брюшная полость дренртруется тонким катетером или дренажом Penrose через маленький разрез или прокол при помощи троакара в правом нижнем отделе живота. Некоторые авторы наряду с правым использовали так же левый нижний отдел живота. Предложена так же и другая техника дренирования - трансперитонеалшый дренаж. Для этого через два маленьких разреза в правом и левом отделах живота вдоль внутренней поверхности передней брюшной стенки (соблюдая осторожность, чтобы не травмировать мочевой пузырь) проводилась сквозная дренажная трубка. При ттм из брюшной полости удалялся газ, инфицированная перитопеальная жидкость, часто с примесью каловых масс, гной. Уменьшение объема брюшной полости позволяет более эффективно проводить вентиляцию легких, что в 67% наблюдений улучшало состояние ребенка и давало возможность выполнить лапаротомию. Некоторые авторы предлагают постановку дренажа дополнять обязательным промыванием брюшной полости физиологическим раствором до получения чистых промывных вод, а ряд хирургов проводят промывание регулярно [100].
К положительным моментам дренирования брюшной полости следует отнести тот факт, что после него фактически не отмечалось такого осложнения, как синдром короткого кишечника, которое является частым осложпенксм у новорожденных, подвергнутых оперативному лечению и резекции кишечника, достигая 23% и более.
Вопрос о показаниях к переходу от первичного перитонеального дренирования к лапаротомии наиболее дискутируется и мнения резко расходятся. Одни хирурги настоятельно рекомендуют выполнять лапаротомию в случае неэффективности перитонеального дренирования и даже ухудшения состояния ребёнка, либо при развитии клинической картины непроходимости кишечника. Другие, наоборот, производят её только при стабилизации или даже улучшении самочувствия, часто начинал с первичного перитонеального дренирования как с первой неотложной процедуры при проведении реанимационных мероприятий у недоношенных новорожденных, оперативное вмешательство у которых сразу невозможно ввиду крайне тяжелого состояния. Вместе с тем разбор сообщений показывает, что и те, и другие сторонники порой отступают от рекомендуемой ими тактики.
Анализ литературы показывает, что ряд авторов категорически отрицаю! возможность применения первичного перитонеального дренирования при лечении новорождённых с осложнёнными формами НЭК, Своё мнение они обосновывают тем, что постановка дренажа в брюшную полость как альтернативного метода лечения иерфоративного перитонита вместо общепринятой лапаротомии не может адекватно решить вопрос его лечения. Это, по их мнению, обусловлено тем, что и ер in он сальное дренирование не позволяет устранить источник перитонита, удалить некротизированный участок кишки и адекватно санировать брюшную полость. Летальность при этом крайне высока, а случаи выживания являются казуистикой [92,104].
Клиническая характеристика группы детей основной группы
В соответствии с целями и задачами1 диссертационного исследования в данном разделе изучены истории болезни 28 детей с некротическим энтероколитом на стадиях преднерфорации и перфорации (основная группа).
Возраст детей, колебался от одного дня до двух месяцев. Масса тела при рождении составляла от 1100 до 3400 граммов (Таблица 5).
Как ввдно из таблицы, более половины детей родились с критически низкой массой тела менее двух килограмм. Причиной низкой массы тела,, на наш взгляд, являлся отягощенный акушерский анамнез у всех матерей в виде угрозы прерывания беременности, гестоза различной степени тяжести. Следует отметить хроническую маточно-плацентарную недостаточность также у всех матерей. У шести матерей были экстра- и генитальные очаги хронической инфекции. Пятнадцать пациентов данной группы при поступлении имели бактериальную инвазию (Таблица 6).
Из таблицы 6 следует, что наиболее часто у новорожденных был диагностирован синдром внутриутробной инфекции, затем - пневмония на фоне пневмопатии незрелости легочной ткани. На наш взгляд, внутриутробное инфицирование оказывает значительное влияние на вынашивание беременности и развитие некротического энтероколита у новорожденных.
Как было указано в главе «Материалы и методы исследования», для. определения арогноза лечения (в том числе риска оперативного вмешательства и наркоза) мы пользовались модифицированной методикой Т.В.Красовской, позволяющей прогнозировать результаты лечения из оценки по шкале Апгар, массы тела при рождении, наличия сочетанных пороков развития, тяжести пневмонии и респираторного дистресс-синдрома.
Исходя из Е ышемзложенного? 28 детей основной группы распределились следующим образом: тринадцать детей относились к третьей степени риска, восемь детей имели вторую степень риска и лишь семеро имели минимальную степень риска (Таблица 1).
Тяжесть преморбидного фона у 21 ребенка была обусловлена главным образом недоношенностью различной степени и респираторным дистресс-синдромом. Эти дети имели вторую и третью степени риска и прогноза лечения, критически низкую массу тела. Таким образом, практически половина детей — ІЗчеловек, изначально имели неблагоприятный прогноз для жизни, то есть относились к категории инкурабильных У семерых детей степень риска была минимальной - это пациенты старше одного месяца и доношенные полновесные дети без сопутствующих врожденных пороков развития.
Мы отдельно изучили степень риска оперативного вмешательства и наркоза по предлагаемой нами схеме, для чего подвергли анализу истории болезни 23 новорожденных, оперированных с НЭК (Таблица 8).
Из таблицы видно, что минимальную степень риска имели пятеро детей — это пациенты старше одного месяца и доношенные полновесные дети без сопутствующих врожденных пороков развития. К категории ипкурабильных изначально относились одиннадцать прооперированных детей, что оказало значительное влияние на показатели летальности.
Таким образом, по нашим данным, некротический энтероколит чаще всего возникал у недоношенных детей с неблагоприятным преморбидным фоном, что играло большую роль в прогнозе результатов лечения.
Клинические проявления НЭК появлялись в различном возрасте, одинаково часто на первой и второй неделях жизни, уменьшаясь в дальнейшем. В первые семь суток жизни симптомы НЭК пояпились у 11 детей, па второй неделе НЭК развился у 10 детей. В возрасте от 14 до 30 суток клиническая картина НЭК появилась у шести новорожденных. Старше одного месяца лечились двое пациентов.Таким образом, мы видим, что, чем старше дети, тем менее вероятно развитие у них некротического энтероколита (Таблица 9). Такую частоту начала ЫЭК в первые две недели жизни мы объясняем незрелостью всех морфо-фуінациональных систем организма недоношенного ребенка, а также наличием внутриутробной инфекции. Наименьшее количество больных — двое отмечалось в возрасте старше одного месяца, причем один ребенок заболел после реконструктивной операции - наложения сигмо сигмоанастомоза. что можно объяснить декомпенсацией дисбактериоза кишечника.
Таким.образом, установлено, что, чем старше дети, тем менее вероятно развитие у них некротического энтероколита.
Клинические проявления НЭК (Таблица 10) характеризовались следующими признаками: вздутие живота у всех, детей, болезненность его при пальпации так же у всех, срыгивание в семнадцати случаях, геморрагический синдром в десяти. Перфорация кишечника клинически проявлялась картиной болевого шока: падением артериального давления, бледностью, мраморностью. кожных покровов, выраженным беспокойством или угнетением ребенка. При физикальном обследовании отмечены вздутие живота у всех пациентов, отек передней брюшной стенки и мошонки у мальчиков - у девяти, усиление венозного рисунка у шести, мышечный дефанс у десяти, болезненность при пальпации у одиннадцати, исчезновение печеночной тупости у троих пациентов.
Пальпируемый инфильтрат определялся у двух больных, но без клиники перфорации.
Как видно из таблицы 10, наиболее часто при энтероколите наблюдаются вздутие и болезненность при пальпации живота. Затем по частоте наблюдается срыгивание. Мышечный дефанс и отек передней брюшной стенки обращали на себя внимание у каждого третьего больного.
Клиническая характеристика группы сравнения
. В соответствии с целями и задачами исследования, для более объективного анализа и выводов по тактике при некротическом энтероколите мы сочли возможным подвергнуть исследованию тридцать детей с некротическим энтероколитом 1-11 стадий. Эти пациенты составили группу сравнения.
Все дети этой группы родились в сроке гестации от 28 недель с низкой массой тела от 1125 до 2484 грамм (Таблица 24). Из таблицы видно, что большинство детей - 20 (0,66). родились с критической массой тела менее двух килограмм.
У всех матерей отмечалась хроническая маточно-плацеї-п арная недостаточнось в стадии суб- и декомпенсации, то есть все дети испытывали хроническую внутриутробную гипоксию. У семнадцати беременность протекала на фоне очага хронической инфекции (хронический пиелонефрит, урогенитальные инфекции). У десяти обращал па себя внимание гестоз различной степени тяжести - от артериальной гипертензии до преэклампсии. У четверых имела место отслойка нормально расположенной плаценты (Таблица 25).
Соответственно анамнезу, у всех детей при поступлении выставлен диагноз: Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза. Из сопутствующих заболеваний в четырех наблюдениях отмечались внутрижелудочковые кровоизлияния, в девяти — пневмония на фоне респираторного дистресс-синдрома I типа, из них у одного двусторонний пневмоторакс, в одном наблюдении - мснингоэнцсфалит, в одном -врожденных порок сердца.
Как было указано в главе «Материалы и методы исследования», для определения прогноза лечения мы пользовались модифицированной методикой Т.В.Красовской, позволяющей прогнозировать результаты лечения из: 1) оценки по шкале Апгар, 2) массы тела при рождении, 3) наличия сочетанных пороков развития, 4) тяжести пневмонии и 5) респираторного дистресс-синдрома.
Все больные подразделялись на три степени. К 1 степени отнесены четыре ребенка, сумма баллов которых не превышала 20 - это дети с благоприятным преморбидным фоном. Ко 2 степени отнесены 20 детей с нарушениями адаптационных функций за счет преморбидного фона. У них сумма баллов колебалась в пределах 20 —44. К третьей степени отнесены шесть детей, имевших сочетанпые хюроїш развития жизненно важных органов и тяжелая внутричерепная травма (Таблица 26).
Тяжесть преморбидного фона у 26 детей была обусловлена глубокой недоношенностью и, соответственно, респираторным дистресс-синдромом, а также нарушениями мозгового кровообращения.
Клинические проявления у детей данной группы со стороны желудочно-кишечного тракта начинались с рождения и купировались или значительно уменьшались на фоне консервативной терапии (Таблица 27). Преобладающим симптомом в клинике было срыг ивание молочной смесью, оно отмечалось у всех 30 больных.
Второе место по частої с занимало вздутие жмізота — у одиннадцати пациентов (0,37), что, как и предыдущий симптом, можно объяснить нарушением перистальтики кишечника. У пятерых больных (0,17) обращает внимание желудочно-кишечное кровотечение в виде отделения «кофейной гущи» по желудочному зонду и мелены. Таблица 27.
Сравнивая клинику некротического энтероколита ITI-IV и I-1I стадий можно выявить ряд схожих и различных симптомов. Во второй группе клинические симптомы ограничивались метеоризмом -0,37, срыгиванием —у всех и геморрагическим синдромом -- 0,17, которые, как указывалось выше, развивались в первые сутки жизни. В первой группе, помимо этих симптомов, отмечалась болезненность живота при пальпации - у всех, нарушение стула -0.35, пальпируемый инфильтрат в брюшной полости - 0,7, а так же признаки, присущие перитониту: отек передней брюшной стенки - 0,32, выраженный венозный рисунок на пей - 0,21, мышечный дефапс - 0,36, угнетение перистальтики - 0,21 и отсутствие печеночной тупости - 0,11, характерное для перфорации полого органа. Сравнивая частоту сходных симптомов, обращает на себя внимание то, что в основной группе у всех детей отмечается вздутие живота и болезненность его при пальпации, в то время как в группе сравнения первое место по частоте занимает срыгивание - у всех больных. В основной группе оно встречается в 0,60. Желудочное кровотечение в обеих группах отмечено с одинаковой частотой -- 0,18 и 0,17 соответственно.. Кишечное кровотечение гораздо чаще встречается в первой группе - в 0,18 случаев, в отличие от второй группы - в 0,2. Это можно объяснить более глубокой деструкцией кишечной стенки при НЭК. В первой группе в 0,25 отмечена задержка стула, еще в 0,10 - жидкий стул. В группе сравнения, несмотря на дисфункцию ЖКТ, мы не встречали задержку стула. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика ранних стадий энтероколита и стадии предперфорации, когда больной нуждается в. пристальном внимании хирурга. В нашем исследовании мы выделили характерный для НЭК симптомокомплекс: вздутие живота и его болезненность при пальпации, срыгивание и нарушение стула, мелена. На ранних его стадиях на первое место выходят метеоризм и срыгивэние.
Следует отметить, что I-II стадиям НЭК не характерны болезненность жинота при пальпации и его напряжение, а так же угнетение перистальтики.
С целью определения степени интоксикации проведено исследование реакции форменных элементов крови, как основных показателей воспалительного процесса. Изучалось общее содержание лейкоцитов, эозинофшюв, незрелых и зрелых форм гранулоцитов, лимфо- и моноцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации. В таблице 28 представлены показатели общего анализа крови, где Ив- гемоглобин г/л, эр- эритроциты млн/мкл, тр-тромбоциты тыс/мкл, L- лейкоциты тыс/мкл, э- эозинофилы %,б- базофилы, ю-юные, п- палочковдерные, с- ссгмснтоядсрньте нейтрофилы, л- лимфоциты, м-моноциты.
При анализе показателей, видно, что содержание эритроцитов в периферической крови составило 5,28 млн/мкл (максимум 6,0 минимум 4,87). Уровень гемоглобина был 172 г/л (максимум 205 минимум і 51), Содержание тромбоцитов составило 290 тыс/мкл (максимум 341 минимум 260). Лейкоцитоз в среднем остался в пределах нормы - 10.05 тыс/мкл (максимум 13,2 минимум 7,3).
При анализе общего анализа крови у детей со второй степенью риска отмечено, что, в среднем, содержание эритроцитов в периферической крови составило 4,68 млп/мкл (максимум6,6, минимум 2,28). Уровень гемоглобина был 168,2 г/л (максимум 246, минимум 76). Содержание тромбоцитов составило 296,2 тыс/мкл (максимум 340, минимум 205). Отмечается повышенный лейкоцитоз до 11,51 тыс/мкл (максимум 23 8, минимум 7,7).
Результаты морфологического исследования
Понятие некротический энтероколит объемно и включает в себя состояние фактически всех компонентов стенки кишечника, которые только R совокупности могут обеспечивать физиологический уровень функциональных отправлений. В отечественной литературе крайне скудно представлено описание морфологических изменений в стенке кишки при НЭК. В наших исследованиях мы сделали попытку изучить морфо-фупкциональные особенности тонкого кишечника при некротическом энтероколите. В соотвествие с возрастной периодизацией нами обследованы и были взяты для оперативного лечения дети периодов новорожденное, грудного возраста.
Материалы для гистологического исследования забирали во время оперативных вмешательств по поводу некротического энтероколита, фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали .в парафин. Гистологические срезы (4-5 микрометров) окрашивали гематоксилином Майера и эозином [61].
Анализ материала показал, что в резецированном фрагменте тонкой кишки отмечается нарушение структуры стенки и всех оболочек, выраженная гиперемия и отек соединительно-тканных прослоек, а так же десквамация эпителия, дискомплексация тканевых элементов слизистой оболочки, формирование очагов выраженной лейкоцитарной инфильтрации в участках, наиболее пострадавших при развитии патологического процесса.
В просвете кишки обнаруживаются слущенпые фрагменты ворсинок, включающие эпителий, соединительно-тканную основу и имбибированные лейкоцитами сгустки фибрина — итог отторжения в полость кишки очагов геморраїтй в собственную пластинку слизистой оболочки (Фото 7). В полости кишки определяются так же скопления разрушающихся форменных элементов крови. На месте кровоизлияний, кроме того, определяются отложения гемосидерина и сгустки фибрина с форменными элементами крови. эпителием участков. Анализ такого состояния свидетельствует, о том, что мозаичный тип слущивания эпителия более оптимален, так как его сохраняющиеся участки быстрее могут обеспечить новую эпигслизацию. Эпителиальный покров слущивается неодинаково по протяженности на уровне ворсин и крипт. Раньше и н более выраженной степени страдает эпителий ворсин, аэ значит, и страдают энтероциты, обеспечивающие выполнение главных функций тонкого кишечника - пристеночного пищеварения-всасывания, секрецию ряда ферментов, продукцию слизи. В криптах эпителиальная выстилка сохраняется намного стабильнее и только при полном разрушении эпителий основы слизистой оболочки не определяется. Так как камбиальные элементы эпителиального покрова слизистой кишечника располагаются в криптах, то и активность регенерации в полной мере зависит от сохранности данного участка [56]. Вместе с тем, выявление однослойных пластов плоского эпителия и в участках ворсинок, и в месте перехода крипты в ворсинку может быть расценено как возможность дифференцировки эитероцитов.
Активность десквамации покровного эпителия зависит от состояния сосудистого бассейна и соединительно-ткапной основы ворсин. Соединительная ткань ворсинок отечна и содержит гиперемированные сосуды. Ворсинки увеличены в объеме, имеют широкое основание и обычно укорочены. Мышечная пластинка сохранена на всем протяжении, что объясняется активизацией процессов альтерации во всех слоях слизистой. ГТодслизистая инфильтрирована поли- и мононуклеарами, кровеносные сосуды чрезвычайно расширены. Периваскулярное пространство определяется четко и характеризуется наличием отечной жидкости. В области дефектов слизистой оболочки ворсинки и крипты отсутствуют. Слизистая оболочка сглаживается, выравнивается и представляет обнаженную собственную пластинку, эпителизируютцуюся со стороны сохранившихся участков выстилающими пластами однослойного эпителия.
Таким образом, мы видим? что при ЫЭК наряду с процессами деструкции отмечаются и регенераторные изменения в стенке кишечника.
При выведении кишечной стомы мы создавали условии меньшей функциональной нагрузки в пораженном кишечнике. Последующие исследования стенки кишки, а так лее кишечных стом убедили нас в оправданности проведенных оперативных вмешательств, их клинической эффективности, что мы и подтвердили при анализе морфологических исследований после восстановления целостности ЖКТ.
Как нам представляется, именно выключение из функции пораженного отдела кишечника способствует восстановлению его структуры, и возможности функционального обеспечения всего тракта. Регенераторные процессы характеризуются восстановлением эпителиальной выстилки, постепенной нормализацией сосудистого бассейна и состояния соедипительно-тканных компонентов стенки кишки (Фото 14). Вслед за нормализацией сосудистого бассейна кишки активизируются процессы органотипического роста, формируются крипты, продолжает восстанавливаться покровный эпителий (Фото 15). Вместе с тем, регенераторные процессы протекают неоднозначно в различных участках кишки. Сохраняются зоны активных сосудистых реакций, однако высокое содержание клеток фнбробластического ряда в подэпителиалы-гой основе обеспечивает не только закрытие десквамированных участков слизистой оболочки, но и последующую тканевую и органотииическую стадии гистогенеза эпителия (Фото 16),
Через 28 дней после резекции кишки в биоптате мы обнаружили восстановление эпителиальной выстилки, соединительно-тканных оболочек, сосудистого бассейна, в котором, однако, сохранялись еще признаки гиперемии, периваскулярных отеков.
