Введение к работе
Актуальность темы.
Болезнь Гиршпрунга является одной из наиболее сложных патологий в детской хирургии, при которой возникает необходимость выполнения многоэтапных корригирующих операций. При этом различные формы врожденного аганглиоза толстой кишки составляют довольно многочисленную группу среди всех врожденных пороков желудочно-кишечного тракта.
Несмотря на то, что уже достигнуты большие успехи в коррекции этого врожденного порока, не может не беспокоить большой процент неудовлетворительных результатов лечения, который имеется у больных с различными формами и стадиями аномалии. Среди показателей послеоперационных осложнений разброс результатов очень велик: от работ, в которых указано, что осложнений не было вообще (Georgenson K.E., Fuenfer M.M. et al., 1995), до работ, в которых количество послеоперационных осложнений варьирует от 6,6 - 24% (Jung P.M. 1995; Rothenberg S.S., Chang J.H.C., 1997; Van der Zee D.C., Bax N.M.A., 2000) до 35,5 - 47% (Pierro A., Fasoli L., et al., 1997; Teitelbaum D.H., Drongowski R.A. et al., 1997; Weber T.R., Fortuna R.S. et al., 1999). Наиболее частым ранним осложнением, особенно у грудных детей, является энтероколит, частота которого, по данным разных авторов, варьирует от 4 до 7,8% (Jung P.M., 1995; Wilcocs D.T., Bruce J. et al., 1997), по данным других авторов частота этого осложнения варьировала от 12,5 - 17,3% (PierroA., Fasoli L. et al., 1997; Van der Zee D.C., Bax N.M.A., 2000; Weber T.R., Fortuna R.S. et al., 1999) до 23 - 37,5 % (Langer J.C., Seifert M. et al., 2000; Teitelbaum D.H., Drongowski R.A. et al., 1997). Среди других осложнений наиболее часто (48,8 – 78%) наблюдается раневая инфекция, перианальная и перистомальная экскориация кожи (Langer J.C., Fitzgerald P.G. et al., 1996; Langer J.C., Seifert M. et al., 2000). О серьезных осложнениях, требующих хирургической коррекции, сообщают многие авторы. Среди них – стриктура или недостаточность анастомоза, приступы обструктивной кишечной непроходимости, хронические запоры, нарушения обмена веществ, связанные с резекцией протяженного аганглионарного сегмента. Частота данных осложнений варьирует от 3,6% до 23,1% (Jung P.M., 1995; PierroA., Fasoli L. et al., 1997; Rothenberg S.S., Chang J.H.C., 1997; So H.B., Becker J.M. et al., 1998 и др.). С одной стороны, это обусловлено врожденными причинами, наличие которых не позволяет достичь хороших функциональных показателей. А с другой стороны, обширная травматизация параректальных тканей во время оперативного вмешательства также не улучшает конечных результатов лечения. Этими причинами во многом объясняется поиск новых данных в области эмбриологии, анатомии, гистологии, переоценка взглядов на хирургическую тактику, сроки выполнения оперативного вмешательства, разработка новых способов и совершенствование известных методов радикальной коррекции для достижения максимально возможных положительных результатов не только в ближайшие, но и в отдаленные сроки послеоперационного периода (Баиров В.Г., Немилова Т.К. и соавт., 2005; Бондарь О.Б., 2005; Поддубный И.В., Исаев А.А. и соавт., 2006; Абушкин И.А., 2005; Андреева Т.С., Смирнова О.В., 2007).
В настоящее время неоднозначным остается подход к паллиативному этапу операции. Существуют различные мнения в отношении места и способа формирования стомы, а также длительности ее функционирования (Котин А.Н. 1993; Чепурной Г.И., Кивва А.Н., 2001; Шуркалин Б.К., Горский В.А. и соавт., 2004; Басилайшвили Ю.В., Давиденко В.Б. и соавт., 2005; Тараканов В.А., Стрюковский А.Е., Чулков О.Е. и соавт., 2002; Ленюшкин А.И., 1999; Жерлов Г.К., Баширов С.Р. и соавт., 2003; Langer J.C., Fitzgerald P.G. et al., 1996 и др.). Дискуссионным остается вопрос о целесообразности пристеночной колостомы для декомпрессии толстой кишки (Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002). И, как правило, хирургическое лечение болезни Гиршпрунга проходит в несколько этапов.
Еще больше разногласий в отношении сроков проведения и методики выполнения основного этапа радикальной коррекции порока (Муратов И.Д., 2002; Bax N.M.A., Van der Zee D.C., 1995; Jung P.M., 1995; Wilcox D.T., Bruce J. et al., 1997).
Появление новых научных данных по этой патологии заставляет постоянно проводить поиск новых подходов к тактике и лечению этой аномалии, разработку новых и улучшение уже известных способов оперативной коррекции этого врожденного порока, а это значит, что проблема лечения детей с болезнью Гиршпрунга еще далека от своего решения.
Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с различными стадиями болезни Гиршпрунга.
Задачи исследования:
-
При хирургическом лечении болезни Гиршпрунга разработать способ колостомии, позволяющий мобилизовать ободочную кишку после резекции аганглионарного участка на протяжении, необходимом для наложения колоректального анастомоза без натяжения тканей.
-
Оценить эффективность применения превентивной цекостомы для проведения предоперационной подготовки (снижения каловой интоксикации, симптомов энтероколита, нормализации лабораторных показателей) детей с различными формами болезни Гиршпрунга.
-
Разработать способ совмещения колостомии с основным радикальным этапом хирургического лечения по Г.И. Чепурному и выработать показания для его применения в клинической практике.
-
Снизить послеоперационные осложнения, связанные с инфицированием колоректального анастомоза вследствие контакта последнего с каловыми массами.
-
Оценить эффективность использования феномена реканализации толстой кишки при хирургическом лечении болезни Гиршпрунга.
Научная новизна:
1. Разработан способ хирургического лечения детей с болезнью
Гиршпрунга, позволяющий сократить количество этапов операции до одного в случае отсутствия выраженной каловой интоксикации, либо до двух этапов в случае ее наличия.
2. Гисто-топографическими методами с помощью световой
микроскопии изучено строение стенки слепой кишки у основания червеобразного отростка.
3. Впервые проведена серия экспериментов на кроликах, установившая наличие феномена реканализации толстой кишки при любом способе ее прошивания (аппаратом УО – 40, капроном 3/0, викрилом 3/0).
4. Впервые гисто-топографическими методами с помощью световой микроскопии изучено строение реканализованного сегмента восходящей ободочной кишки кролика.
5. Разработан способ наложения превентивной цекостомы с прошиванием восходящего отдела толстой кишки и последующим
развитием феномена реканализации толстой кишки (патент Российской Федерации на изобретение № 2341204 «Способ цекостомии при хирургическом лечении болезни Гиршпрунга»).
Практическая значимость работы:
-
Совмещение наложения колостомы на основе феномена реканализации толстой кишки с радикальным этапом хирургического лечения позволяет сократить количество оперативных вмешательств при лечении болезни Гиршпрунга.
-
Исключается развитие послеоперационных осложнений, связанных с инфицированием области колоректального анастомоза каловыми массами в течение 12-14 суток после радикального этапа операции.
-
Наложение превентивной цекостомы одновременно с проведением основного хирургического этапа позволяет исключить трудности, связанные с мобилизацией толстой кишки для ее низведения в малый таз при превентивно наложенной колостоме, особенно при длинном аганглионарном сегменте .
-
Колостома, наложенная одновременно с выполнением радикальной операции, позволяет резецировать любой участок толстокишечной трубки в зависимости от протяженности и локализации аганглионарной зоны.
-
Наложение цекостомы через основание червеобразного отростка облегчает ее самостоятельное закрытие после восстановления пассажа каловых масс по толстой кишке, благодаря концентрации в этой области гладкомышечных клеток в результате схождения тений и циркулярного мышечного валика в области основания аппендикса.
Внедрение результатов работы в практику:
Разработанная методика хирургического лечения болезни Гиршпрунга с наложением превентивной цекостомы через основание червеобразного отростка внедрена в практику хирургического отделения детской клинической больницы № 20 г. Ростова-на-Дону.
Изучение разработанных методик включено в план лекций и семинарских занятий у студентов и учебных ординаторов РостГМУ.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), I съезде хирургов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2007), 62-й итоговой научной конференции молодых ученых МНО РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2008), II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, оформлено 1 изобретение, на которое получен патент Российской Федерации (№ 2341204). Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии РостГМУ (зав. каф. д.м.н., профессор Г.И. Чепурной).
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава I), собственных исследований (II-IV), заключения, выводов, практических рекомендаций
Работа содержит 5 таблиц и иллюстрирована 36 рисунками. Список литературы включает 168 источников, из них 68 -отечественных и 100 - зарубежных.
