Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Абдоминальная хирургия и спайкообразование . 11
1.2. Клиническое значение спаек 13
1.3. Патогенез спайкообразования 15
1.3.1. Перитонизация и формирование спайки 15
1.3.2. Спайкообразование и ионизированный кальций . 20
1.4. Методы борьбы со спайками 26
1.4.1. Профилактика образования спаек в брюшной полости 26
1.4.1.1. Лекарственные препараты 29
1.4.1.2. Барьеры 32
1.4.2. Лечение сформированных сращений 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Методика и материалы исследования in vitro 44
2.1.1. Исследуемые вещества 44
2.1.2. Ионоселективные электроды 45
2.1.3. Используемая аппаратура 46
2.1.4. Определение концентрации ионизированного кальция с помощью метода прямого потенциометрического анализа 47
2.2. Методика исследования и общая характеристика экспериментальных данных in vivo 48
2.2.1. Опытные животные 48
2.2.2. Операционный инструментарий и материалы . 49
2.2.3. Экспериментальная модель спайкообразования 49
2.2.4. Подготовка к операции 53
2.2.5. Ход оперативного вмешательства 53
2.2.6. Послеоперационное течение и уход 54
2.2.7. Методы исследования и контроля 55
Глава 3. Результаты исследования 60
3.1. Результаты исследований in vitro 60
3.2. Результаты исследований in vivo 73
3.2.1. Результаты оперативных вмешательств 73
3.2.2. Результаты ионометрических исследований смывов с купола слепой кишки 78
3.2.3. Биохимические исследования крови 82
3.2.4. Морфологические исследования 82
Глава 4. Обсуждение результатов 89
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
Приложения 135
- Клиническое значение спаек
- Определение концентрации ионизированного кальция с помощью метода прямого потенциометрического анализа
- Результаты ионометрических исследований смывов с купола слепой кишки
- Морфологические исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Спаечный процесс после операций на органах брюшной полости привлекает неослабевающее внимание абдоминальных хирургов. Это связано с большой частотой его развития - 67-93% (Симонян К. С, 1966; Risberg В., 1997). Послеоперационные спайки вызывают значительное число серьезных осложнений. Наиболее частое и грозное осложнение - острая спаечная кишечная непроходимость, составляющая более 40% среди различных видов приобретенной непроходимости кишечника (Menzies D.,1993), летальность при этом достигает 8-19% (Женчевский Р.А., 1989; Петров В.П. и соавт., 1989). Со спайкообразованием также связано около 20% случаев бесплодия (Bronson, R.A., Wallach Е.Е.,1977; Diamond М.Р., Hershlag А., 1990). Кроме того, спайки относят к наиболее вероятной причине послеоперационных болей в животе и дисфункции пищеварения, что отмечают до 40 % пациентов оперированных на органах брюшной полости (Воробьев А.А., 2001; Howard, F.M., 1993; Inovay J., Szendei G., 1997). Спайки могут изменять нормальное расположение органов брюшной полости, чем объясняется растущая частота осложнений при повторных операциях - повреждения кишки, мочевого пузыря и т.д. (DiZerega G.S., 1997). В результате увеличивается сложность оперативных вмешательств (особенно эндовидеохирургических) и длительность как самой операции, так и анестезии. Все это требует значительных финансовых вложений. Исследование, ^проведенное в 1988 году в США (240 млн. жителей), показало, что лечение осложнений спаечной болезни потребовало 281982 госпитализаций, что составило 948727 койко-дней; ежегодные затраты были оценены в 1,2 млд. долларов (Ray N.F., 1993).
На сегодняшний день предложено множество способов борьбы со спайкообразованием в брюшной полости. Из хирургических методов наиболее эффективно лапароскопическое разделение спаек (Дронов А.Ф. и
соавт., 1997; Suter М., 2000). Однако, даже при использовании малоинвазивных методик, как при? первичных, так и при повторных вмешательствах, спаечный процесс может, тем* не менее, развиваться? (Ray N.F., 1998); В связи с этим предложено использовать различные лекарственные средства для профилактики спайкообразования:
Наибольшее распространение получила идея о введение в брюшную полость- во время операции различных антиспаечных средств* котрые можно разделить на^ лекарственные препараты, и,, так. называемые, «барьеры». Сложность процесса формирования спаек дает широкие возможности- для фармакологического вмешательства. Лекарственное воздействие может быть направлено против различных причин и компонентов воспалительного процесса; который может возникать в брюшной полости (например; борьба с воздействием! инфекции, эндотоксина; миграцией лейкоцитов; выпадением фибрина и- т.т): В- качестве противоспаечных препаратов і были предложены нестероидные противовоспалительные средства, гормоны^ фосфолипиды, антикоагулянты, фибринолитики. Однако* в клинической практике использование их ограничено.< и; готовых, коммерческих препаратов на сегодняшний, день не существует. В России для профилактики спайкообразования1 после операции в брюшную полость традиционно вводятся: фибринолизин; гидрокортизон, которые для пролонгации действия разводят в? гемодезе, полиглюкине (Торопов Ю.Д: 1978). Отдаленные результатьътакого лечения считаются авторами удовлетворительными, хотя у 8,6% больных повторялись эпизоды, непроходимости; (Женчевский Р.А. 1989).
Наибольшее: признание получило применение во? время операции искусственных «барьеров». Идея7 барьера заключается: в том; что ош размещается между повреждеными поверхностями: и тем самым не дает появляться сращениям. Помимо экспериментальных исследований; действие противоспаечных барьеров подвергается обширной- клинической: оценке в. течение уже десяти:лет (Ellis Н., 1983). Было испытано огромное количество
6 различных материалов..Єреди-них наиболее эффективны мембраны Interceed!, Sepraffim, из противоспаечных гелей; на рынке доступны Oxiplex, IntergeL Все эти препараты показали свою эффективность в профилактике послеоперационного спайкообразования в брюшной полости;(Мынбаев 0:А.,. 1995; Wiseman Di, 1994; Burns J., 1997; Johns D.B., Rodgers K.E. et aL, 2000; Farquhar C. et al., 2001; Sawada Т., 2002).
Таким* образом^ наиболее современным? и эффективным, средством? борьбы со спайкообразованием является интраоперационная профилактика, которая заключается; во введении временных искусственных барьеров.
К консервативным методам лечениям спаек брюшной; полости относятся все виды- физиотерапевтических процедур. В: России наиболее распространены, методики^ электрофореза и фонофореза; с помощью которых; вводятсяразличные препараты, такие какгиалуронидаза, лидаза, папаверин, иодид^калияі трилон Б, гидрокортизон; гепарин?(Адамян ЛіВї и соавт., 1995; КомароваЛ;А., 1998);
Несмотря на результаты многочисленных исследований, посвященных проблеме спайкообразования, действенная методика предупреждения и лечения этого осложнения отсутствует. Наше внимание привлекло применение фонофореза трилона Б при спаечной болезни. Известно, что трилон Б - комплексообразователь для иона кальция, роль которого в процессе гемокоагуляции,. а, следовательно, спайкообразования трудно переоценить. Тем не. менее, в доступной? литературе мы не встретили работ, посвященных, исследованию зависимости^ формирования- спаек брюшной полости от активности иона кальция-в биологических жидкостях.
Ві нашей' работе мы использовали гель карбоксиметилцеллюлозы, так как этот полимер входит в состав применяемых в клинике препаратов, а его строение предполагает возможность связывать ионы кальция: Антиадгезивные свойства карбоксиметилцеллюлозы обычно* связывают только с ее физическим состоянием в виде геля, данных же о биохимическом механизме действия; препарата- мы не встретили. В чистом виде в* клинике
карбоксиметилцеллюлоза не применяется. В связи с этим актуально экспериментальное изучение этого полимера, выявление механизма его действия и разработка оптимальной методики применения препарата.
Цель исследования
Снизить частоту послеоперационных осложнений, вызванных спаечным процессом в брюшной полости.
Задачи исследования
В эксперименте in vitro изучить влияние ряда субстратов, применяемых для лечения спаечной болезни (йодид калия, трилон Б, гепарин, карбоксиметилцеллюлоза), на активность ионов кальция в растворе.
Разработать модель спайкообразования в эксперименте и методику оценки спайкообразования в брюшной полости в растущем организме.
В эксперименте in vivo изучить влияние вышеуказанных веществ на количественные и качественные параметры спаечного процесса в брюшной полости.
Изучить возможную взаимосвязь между уровнем ионизированного кальция и сращениями в брюшной полости.
Разработать методику профилактики спаечного процесса в брюшной полости у неполовозрелых животных.
Новизна исследования
Впервые изучено влияние ионизированного кальция на процесс спайкообразования в брюшной полости. Обоснована целесообразность применения кальцийсвязывающих препаратов для профилактики послеоперационного спаечного процесса. Найдена оптимальная
концентрация геля карбоксиметилцеллюлозы, которая предотвращает образование сращений и не вызывает отрицательного влияния на растущий организм.
Практическая значимость.
Результаты работы послужили обоснованием для начала разработки искусственных противоспаечных «барьеров» на ООО «Линтекс» г. Санкт-Петербурга с целью промышленного их выпуска для использования в практической хирургии. Имеется акт внедрения материалов работы (П. 2). Имеется заключение Комиссии МЗ РФ по инструментам, приборам, аппаратам и материалам, применяемым в хирургии, о разрешении проведения клинических испытаний геля Na-КМЦ (П. 3). Представленные в работе данные позволяют патогенетически обосновать целесообразность применения кальцийсвязывающих препаратов для профилактики послеоперационного спайкообразования в брюшной полости. Доказано отсутствие отрицательного влияния геля карбоксиметилцеллюлозы на заживление поврежденного участка брюшины, а также отсутствие системного действия полимера на растущий организм. Материалы диссертации используются на практических занятиях и лекциях со студентами 4, 5 и 6 курсов на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, детской хирургии СПбГПМА.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная модель спаечного процесса и балльная оценка его степени^ позволяют достоверно оценить влияние исследуемых веществ на процесс спайкообразования у неполовозрелых животных.
Снижение уровня ионизированного кальция на поверхности десерозированного органа уменьшает интенсивность спайкообразования.
Применение кальцийсвязывающих препаратов является патогенетически обоснованным методом в лечении спаечной болезни.
Гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы не оказывает отрицательного влияния на растущий организм, поэтому может быть рекомендован для использования в клинической практике.
Четырехпроцентный гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы при нанесении на десерозированный участок кишки образует тонкий защитный слой, который предотвращает спайкообразование в этой области.
Апробация работы и реализация результатов работы
Результаты исследования доложены на IV международной научно-практической конференции "Здоровье и Образование в XXI веке" (г. Москва, 2003 г.); на втором Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (г. Москва, 2003 г.); на заседании секции хирургии детского возраста хирургического общества имени Н.И. Пирогова № 400; на совместном заседании кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедры хирургических болезней детского возраста СПбГПМА (12.04.04). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст
диссертации иллюстрирован 18 таблицами и 34 рисунками. Указатель литературы содержит 45 отечественных и 279 иностранных источников.
Клиническое значение спаек
Возникновение спаек в брюшной полости имеет множество негативных последствий для здоровья человека. «Страшный бич полостной хирургии» -называл Рене Лариш осложнения спаечной этиологии. К сожалению, этот постулат сохраняет свою значимость и в настоящее время. Послеоперационная спаечная болезнь брюшной- полости стала одной из частых причин послеоперационной; летальности и значительно снижает эффект оперативного вмешательства-(БоваЛ.С. и соавт., 1989; Женчевский Р;А., 1989; Осипов В.И., 1994; Ray N.F. et al., 1993; Di Zerega 1994, 1997; Alwan MIH et ah, 1999; Cheong Y. et al: 2001;Diamond M.P., 2001; Tulandi Т., 2001). Интраабдоминальные сращения после хирургических операций на органах брюшной:полости;имеют более 90% пациентов и 55-100% женщин после гинекологических операций (Liakakos Т. et al, 2001). Одна из самых острых проблем в хирургии - кишечная непроходимость (Miller Е.М., Winfield JM;,1959; Ellis H., 1983). Co спайками связано более 40% всей кишечной непроходимости (Menzies D:,1993) и 60-70% тонкокишечной (Menzies Щ 1992). Сообщение о 2000 лапаротомиях в больнице Westminster (Лондон) в 1997 году продемонстрировало, что у 1% пациентов развилась спаечная непроходимость в пределах одного года после операции, причем, у половины из них - в течение первого месяца. Однако клинические проявления спаечной непроходимости могут возникнуть в любое время;, приблизительно; в 20% случаев: это присходит после 10 лет от момента вмешательства? (Ellis Н., 1997):. При анализе результатов лечения 210 пациентов которые подверглись, по крайней мере, одной брюшной операции, 92 9% из них имели послеоперационные спайки (Menzies D.,1993). В британском обзоре за 1992 год сообщено о ежегодном общем количестве от до 14,5 тыс. случаев спаечной непроходимости (Scott-Coombes D.M .et al, 1993). В больнице Westminster за 24 года (1964-1988) из 28297 хирургических обращений - 0,9% были по поводу спаек, а из 4,5 тыс. больших лапаротомий -3,3% (Menzies D., 1990,1992). Спаечная непроходимость ответственна за 3,5% всех лапаротомий в Швеции (Holmdahl L., Risberg В1., 1997).
Послеоперационные спайки также являются причиной по меньшей мере 20% случаев бесплодия (Bronson, R.A., Wallach Е.Е.,1977; Diamond М.Р., Hershlag А., 1990). В1 ряде публикаций (Caspi Е. et al,1979; Diamond М.Р., 1979; Tulandi Т., 1986; Fraiitzen С, 1982), анализировавших результаты леченияболее 330 женщин, существует очевидная корреляция между бесплодием и спайкообразованием в брюшной полости. После лапаротомии.с разделением спаек частота беременностей увеличилась на 38-52% среди до этого бесплодных женщин. Следует заметить, что значительный спаечный процесс встречается не только после операций, но и в результате воспалительных процессов в полости малого таза (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Мынбаев О.А., 1997).
Существует очевидная взаимосвязь между спайками и тазовой болью (Воробьев А.А., 2001; Howard, F.M., 1993; Inovay J., Szendei G., 1997). Анализ ряда исследований (Kresch A.J. et al, 1984; Rosenthal R.H . et al, 1984; Magni G. et al, 1984,1986; Bahary СМ., Gorodeski I.G., 1987; Beard R.W. et al, 1988; Longstreth G.F. et al., 1990; Koninckx P.R . et al, 1991; MahmoodT.A . et al, 1991; Stout A.L. et al, 1991), включивший почти 1000 наблюдений пациентов страдающих от тазовой боли, показывает, что спайки были наиболее частой патологией, найденной в 40% случаев. В трех других публикациях (Goldstein D.P .et al, 1980; Sutton С, Macdonald R., 1990; Steege J.F., Stout A.L., 1991) почти 80% из 113 женщин сообщили об исчезновении или существенном уменьшении тазовой боли после разделения спаек.
Кроме того, спайки могут изменять нормальное расположение органов брюшной полости, в связи с чем увеличивается количество случаев интраоперационных осложнений при повторных вмешательствах — повреждения кишки, мочевого пузыря и т.д. (DiZerega G.S., 1997). Все это приводит к существенным затратам на лечение этих больных, причем эти цифры практически не меняются со временем, хотя для лечения используются новые методики (Ray N.F., 1993,1998).
Послеоперационная перитонизация (восстановление) поврежденных поверхностей брюшины начинается с экссудации различных биологических веществ и появления клеток, которые и участвуют в процессе заживления (DiZerega G.S., 1992; Rodgers К.Е., 1992, 1993). В первую очередь это лейкоциты, мезотелиальные клетки, фибрин (рис. 1.1).
До операции в брюшной полости содержится 20-40 мл перитонеальной жидкости с небольшим количеством лейкоцитов (в основном оседлые макрофаги), плазменные белки (включая фибриноген). Сразу же после травмы количество перитонеальной жидкости резко увеличивается. В ее клеточном составе преобладают полимононуклеарные лейкоциты. Но если отсутствует инфекция, они быстро исчезают, и полимононуклеарные лейкоциты трудно найти в более поздних стадиях послеоперационного восстановления. Содержание макрофагов максимально увеличивается к 5-му дню, они становятся главным компонентом совокупности лейкоцитов. Активность послеоперационных макрофагов значительно выше по сравнению с оседлыми макрофагами: повышена фагоцитарная активность, дыхательная деятельность, они выделяют большое количество медиаторов воспаления и ферментов (циклооксигеназу, липооксигеназу, активатор плазминогена, ингибитор активатора плазминогена, коллагеназу, эластазу, II-1,11-6, фактор некроза опухоли и т.д.). относительное число
Причем кинетика, с которой происходят эти изменения в функциях макрофагов отличается для каждого вида деятельности, показывая очень сложное межурегулирование (Rodgers К.Е., 1993).
Наиболее важная функция макрофагов для процесса перитонизации это участие в мобилизации мезотелиальных клеток. Эти новые клетки отщепляются от поверхности здоровой брюшины в ответ на цитокины и другие выделяемые макрофагами медиаторы. Мобилизованные мезотелиоциты формируют островки из клеток на поврежденной поверхности брюшины. Эти островки увеличиваются и поврежденные участки быстро эпителизируются независимо от размера ущерба (Raftery А.Т., 1973). Однако кроме эпителизации параллельно идет процесс образования фибрина.
Определение концентрации ионизированного кальция с помощью метода прямого потенциометрического анализа
Оба электрода помещали в стеклянную колбу, содержащую 6 мл раствора хлорида кальция концентрацией 1 ммоль/л. Исследования проводили путем последовательных добавлений изучаемых растворов в количестве 0,5 мл в колбу с электродами. После каждого добавления изменения концентрации ионизированного кальция фиксировали с помощью показаний иономера. Всего в каждом исследовании было произведено 9 добавлений по 0,5 мл, общее количество добавляемого раствора соответственно составило 4,5 мл. Для получения более точных показаний калибровку электродов проводили до и после измерения активности ионов каждого исследуемого образца, поэтому влияние дрейфа потенциала электродов на точность измерения практически исключалось.
Экспериментальное исследование проводилось на белых лабораторных крысах, обоего пола, не достигших половозрелового возраста. Масса животных колебалась в пределах 150-250 грамм.
Всего в эксперименте участвовало 625 особей. Животные были разделены на 7 групп - в первой и седьмой группах по 140 крыс, в остальных по 67 (таблица 2.1). Каждой группе особей проводилось определенное хирургическое вмешательство.
Оперативное вмешательство проводилось в асептических условиях экспериментальной операционной кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии СПбГПМА. Перед операцией осуществляли стерилизацию операционного белья и инструментария. Инструменты: скальпель, пинцеты, зажимы, иглодержатель, шприц для введения геля. Помимо инструментария, использовались: 1. Гепарин ( 250 ЕД в 1 мл дистиллированной воды). 2. Стерильный раствор трилона Б 1%. 3. Натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы. В; эксперименте использовали 2% и 4% стерильный раствор Na-КМЦ, который был изготовлен и предоставлен лабораторией доктора Генри Ариона (Франция). Гель Na-КМЦ был стерилизован путем автоклавирования и упакован в двойную полиэтиленовую оболочку. 4. Стерильный раствор хлорида натрия 0,9%. 5. Стерильный раствор иодида калия 1%.
На сегодняшний день в мире не существует единой, признанной всеми исследователями модели создания спайкообразования в брюшной полости (Bigatti G. et al., 1995). Однако, при этом не вызывает сомнения тот факт, что ведущим пусковым моментом внутрибрюшинной адгезии является травма брюшины (Земляной А.Г., 1989; Либерманн-Мефферт Д., 1989; Luijendijk et al., 1994; Holmdahl L. et al., 1997), хотя встречаются мнения о необходимости применения комбинированной модели для оценки спайкообразования в брюшной полости (Липатов В.А. 2002). Так, максимальное спайкообразование (до 100%) наблюдается при десерозировании органов брюшной полости, после диатермокоагуляции серозы в 57% случаев, значительно меньшее число спаек было выявлено при использовании лазерного скальпеля, что связано, по мнению авторов; с гемостатическими свойствами лазера. После скарификации брюшины спайкообразование не отмечалось (Bhatta N. et al., 1993; Haney A.F., Doty E., 1994). В экспериментах, моделирующих спаечный процесс, используются различные животные - кролики, мыши, кошки, собаки, морские свинки (Raftery А.Т., 1981; Bouckaert Р.Х. et al., 1990; Haney A.F., Doty E., 1994; Holmdahl L. et al., 1994), но наиболее часто встречаются! работы с использованием крыс (А1-Chalabi Н.А., 1987; Kappas А.М: et al., 1992; Snoj M. et al., 1992; Ar Rajab A. et al., 1995); При выборе животных для экспериментальных исследований необходимо учитывать их вес, возраст, общую реактивность, видовые иммунологические особенности. Животные должны быть половозрелыми, одного пола, содержаться в одних условиях. Сезон.проведения эксперимента, колебания- в рационе могут влиять, на1 конечные результаты, (Липатов В., 2004). Анатомические различия брюшной полости оказывают влияние на циркуляцию в ней жидкости, ее объем1 и площадь поверхности брюшины. Так, площадь перитонеальной поверхности (относительно поверхности тела) больше у мелких лабораторных животных, чем у крупных, следовательно количество лекарственного- вещества, требуемое для покрытия брюшины, у мелких животных выше, чем у крупных (таблица 2.2.). Кроме того, у разных животных отличается динамика процесса элиминации вводимых в брюшную полость.веществ, причем у мелких этот процесс протекает быстрее.
В зависимости от цели исследования используется определенная область и органы брюшной полости, так гинекологи создают спаечный процесс на маточных рогах (Basbug М. et al., 1998; Nagler A. et al.,1999), общие хирурги чаще всего используют терминальный отдел тонкой, кишки, слепую кишку, отдельные участки париетальной брюшины.
Результаты ионометрических исследований смывов с купола слепой кишки
После проведения исследований на десяти здоровых крысах выяснен нормальный для этих животных уровень ионизированного кальция в смыве с поверхности неповрежденного купола слепой кишки - он составил 0,18 ммоль/л ионизированного кальция в 10 мл исследуемой жидкости. Эта цифра является относительной, так как показывает количество ионов кальция в разведении, но в дальнейшем этот показатель являлся контрольным для последующих исследований.
В первой группе животных проведено всего 100 ионометрических исследований, в седьмой группе также выполнено 100 исследований. Измерения проводились сразу после забора материала. Здесь можно отметить, что время отклика электрода было в среднем 30 секунд, однако после каждого исследования электрод приходилось выдерживать в дистиллированной воде, а затем в стандартном растворе в течение 10-20 минут до полного восстановления способности электрода реагировать на изменения электродвижущей силы. Данный эффект наблюдался нами только при работе с образцами сложного состава, то есть содержащими компоненты крови. Если при работе с чистыми растворами срок жизни электрода составлял 6-8 месяцев, то при работе с биологическими жидкостями он составлял не более 1 месяца.
Полученные показатели уровня ионизированного кальция приведены на рисунке 3.12. Наибольшее снижение уровня ионизированного кальция наблюдалось сразу после нанесения травмы в первой группе (табл. 3.7), и после нанесения 4% геля Na-КМЦ в седьмой (табл. 3.8). В дальнейшем отмечалось постепенное увеличение содержания Са2+ в смывах с купола слепой кишки в обеих группах, однако в седьмой группе кривая возрастание носила более пологий характер. В первой группе нормальный уровень Са2+ зафиксирован к седьмому дню, в седьмой группе к шестому дню.
Всего было проведено 210 исследований биохимического состава крови. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в таблицах П. 1.1 -1.7.
Исследования показали отсутствие различий в показателях биохимического состава крови во всех группа животных (р 0,05). Все исследуемые показатели находились в пределах нормы. Единственным исключением были показатели амилазы. Незначительное повышение амилазы связано, вероятно, с операционной травмой. Отсутствие различий между контрольными группами и получавшими противоспаечное лечение можно объяснить тем, что вводимые препараты не оказывали системного действия на организм.
Наибольшие изменения в брюшной полости отмечались в первой, контрольной группе. При вскрытии брюшной полости через два часа после десерозирования купола слепой кишки последний отечен, с множественными кровоизлияниями, местами на поврежденной поверхности сгустки крови. Выпот в брюшной полости носил серозно-геморрагический характер, объем его составлял 0,5-2 мл в разных сериях. При гистологическом исследовании купола слепой кишки у тех животных, которые избежали образования соединительно-тканных сращений, на 1-е сутки имелось нарушение целостности мезотелиального покрова в месте травмы, дефект брюшины покрыт клетками перитонеального экссудата (макрофаги, лимфоциты и т.д.), эритроцитами, нитями фибрина. Вокруг дефекта отмечалось полнокровие капилляров и сосудов микроциркуляторного русла, отек интерстиция, инфильтрация его макрофагами, единичными полиморфноядерными нейтрофилами, лимфоидными клетками. Мезотелиальные клетки у края дефекта имели кубическую форму. К 3-м суткам в брюшной полости находилось незначительное количество экссудата, поврежденные области, брюшины покрыты фибрином, гистологически определялось закрытие раневого дефекта мезотелиальными клетками продолговатой формы. К 7-м суткам экссудат в брюшной полости отсутствовал, гистоструктура брюшины в области травмы практически не отличалась от интактной, лишь в соединительнотканной основе имелись участки фиброза.
Однако в подавляющем большинстве случаев имело место образование спаек.в области травмирования брюшины. Уже через 2 часа наблюдалось склеивание поврежденных поверхностей. На 1-е сутки между контактирующими друг с другом раневыми поверхностями имеется выраженная прослойка, состоящая из нитей фибрина, окружающие ткани инфильтрированы макрофагами. и лимфоцитами, отечны, полнокровны. Причем, склеенные органы имели глубокое повреждение брюшины. На 3-й сутки выявлялись признаки начинающегося фиброза - молодые фибробласты, незначительное число коллагеновых фибрилл. На этом сроке имел место процесс новообразования капилляров, проявляющийся в появлении почкообразных выростов капилляров и артериол, которые в дальнейшем формировали сосудистую сеть (рис. 3.13). Макроскопически имели место рыхлые висцеро-висцеральные и висцеропариетальные, а так же сальниковые спайки, которые легко разъединялись тупым путем. Сальниковые спайки, имелись практически у всех животных первой серии. Сальник фиксировался- к месту дефекта за счет его мембранозной части, где на ранних сроках имела место диссоциация мезотелия, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, а также инфильтрация спайки за счет макрофагов и малодифференцированных клеток.
Морфологические исследования
Однако в подавляющем большинстве случаев имело место образование спаек.в области травмирования брюшины. Уже через 2 часа наблюдалось склеивание поврежденных поверхностей. На 1-е сутки между контактирующими друг с другом раневыми поверхностями имеется выраженная прослойка, состоящая из нитей фибрина, окружающие ткани инфильтрированы макрофагами. и лимфоцитами, отечны, полнокровны. Причем, склеенные органы имели глубокое повреждение брюшины. На 3-й сутки выявлялись признаки начинающегося фиброза - молодые фибробласты, незначительное число коллагеновых фибрилл. На этом сроке имел место процесс новообразования капилляров, проявляющийся в появлении почкообразных выростов капилляров и артериол, которые в дальнейшем формировали сосудистую сеть (рис. 3.13). Макроскопически имели место рыхлые висцеро-висцеральные и висцеропариетальные, а так же сальниковые спайки, которые легко разъединялись тупым путем. Сальниковые спайки, имелись практически у всех животных первой серии. Сальник фиксировался- к месту дефекта за счет его мембранозной части, где на ранних сроках имела место диссоциация мезотелия, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, а также инфильтрация спайки за счет макрофагов и малодифференцированных клеток. На 3-й сутки отмечалось значительное усиление васкуляризации сальника, появление молодых фибробластов. К 7-му дню поверхность сальниковой спайки выстлана мезотелиальными клетками, основой ее является зрелая коллагеновая ткань, содержащая обилие кровеносных сосудов (рис. 3.14).
Во второй группе морфологические изменения в области купола слепой кишки были аналогичны изменениям в первой группе, с единственным отличием: распространенность спаечного процесса была меньше.
При гистологическом исследовании в остальных группах выявлено уменьшение как пролиферативных, так и инфильтративных процессов от третьей серии к седьмой (рис 3.15). Отмечалось уменьшение инфильтрации как за счет гистиоцитов и фибробластов, так и за счет полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов; уменьшение количества "молодых" соединительнотканных волокон в срезах, приготовленных из тотальных препаратов илеоцекального угла, органов, вовлеченных в спаечный процесс и отдельных спаек. К 7-му дню брюшина купола слепой кишки, не имеющая спаек, по своей гистоструктуре не отличалась от интактной (рис.3.16).
Лишь в отдельных препаратах определялись очаговые поля фиброза, признаков воспаления в брюшине животных не отмечено.
Кроме купола слепой кишки во всех группах животных исследовались внутренние органы. По данным морфологических исследований печени признаков, свидетельствующих о повреждении органа (паренхиматозная дистрофия, отек, избыточное полнокровие или воспалительная реакция), не обнаружено (рис 3.17). При гистологическом исследовании почек крыс не удалось обнаружить каких-либо патологических изменений (рис 3.18). Гистологическая картина слизистой толстого кишечника характеризовалась сохранением эпителия на всем протяжении без признаков повреждения с умеренной секреторной активностью, в селезенке и сердце патологии также не обнаружено (рис. 3.19, 3.20).
Таким образом, в данных экспериментальных группах животных нам удалось проследить последовательные изменения в области купола слепой кишки, а также во внутренних органах, которые происходят после воспроизведения спайкообразования в брюшной полости с последующим введением различных препаратов. Проведенные исследования показали, что после травмы брюшины происходит снижение уровня ионизированного кальция на поверхности поврежденного органа, максимальное снижение отмечено в седьмой группе, где использовался 4-х процентный гель карбоксиметилцеллюлозы. При этом спаечный процесс наиболее был выражен в первой (контрольной) группе, а в седьмой группе практически отсутствовал (рис. 3.9). Следовательно, можно говорить об отсутствии отрицательного влияния геля карбоксиметилцеллюлозы на поврежденную кишку молодых животых, а так же о высокой эффективности и безопасности используемой методики покрытия десерозированного участка гелем Na-КМЦ с целью предотвращения спайкообразования.
Таким образом, клинические данные, биохимические показатели крови, гистоструктура органов опытных животных не отличались в динамике между всеми группами. Это свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния от внутрибрюшного введения 4% геля Na-КМЦ на морфо-функциональное состояние внутренних органов растущего организма.
