Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Современное состояние проблемы диагностики и лечения истинной гинекомастии у подростков
1.1 . Этиология и патогенез 13
1.2.Клиника и диагностика гинекомастии 24
1.3.Классификации 28
1.4. Лечение 31
Глава 2.Материалы и методы
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 39
2.2.0бщая характеристика методов исследования 41
2.2.1 .Клинический осмотр 41
2.2.2.Лабораторные и инструментальные исследования 44
Глава З.Клиника и диагностика гинекомастии.
3.1. Рабочая клинико-диагностическая классификация степеней увеличения молочных желез 46
3.2.Подростки с синдромом Кляйнфельтера 47
3.3.Подростки с кариотипом 46хх 52
3.4Подростки с тестикулярной феминизации. 56
3.5.Подростки с односторонней гинекомастией 60
3.6.Анализ результатов клинических исследований 63
Глава 4.Хирургическая тактика при истинной гинекомастии.
4.1 . Показания и противопоказания к проведению маммопластики. 67
4.2.Анестезиологическое обеспечение 67
4.3.При двухсторонней гинекомастии 68
4.4.При односторонней гинекомастии 74
4.5.0собенности ведения в послеоперационном периоде. 82
Глава 5.0ценка ближайших и отдаленных результатов
5.1. Психосоциальная оценка состояния подростков до и после операции. 85
5.2.0ценка результатов лечения 92
Заключение 100
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Этиология и патогенез
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Рабочая клинико-диагностическая классификация степеней увеличения молочных желез
- Показания и противопоказания к проведению маммопластики.
- Психосоциальная оценка состояния подростков до и после операции.
Введение к работе
Гинекомастия- доброкачественное увеличение молочной железы у лиц мужского пола. Название происходит от греческих слов gynes-женщина, и mastos- молочная железа.
Одной из задач хирургического лечения истинной гинекомастии является выработка адекватной тактики при различных степенях увеличения молочных желез. Имеющиеся публикации результатов научных изысканий освещающие различные аспекты лечения истинной гинекомастии у детей, основываются на сравнительно небольшом количестве наблюдений и не раскрывают истинного состояния клинических и методологических аспектов проблемы. [51,68]. Таким образом, на основании опубликованных работ трудно выделить четкие рекомендации по хирургической тактике лечения данной патологии[98,170,181].
Так же остаются спорными вопросы выбора доступа при выполнении маммопластики при истинной гинекомастии. При этом, перед оперативным вмешательством, не определяется будущее местонахождение сосково-ареолярного комплекса при односторонней форме заболевания, что в свою очередь нередко приводит к возникновению значительных косметических дефектов на протяжении жизни.
Некоторыми авторами предлагается такой метод как липосакция[70,98,115], однако при этом имеется опасность неполного удаления ткани измененной молочной железы, что в дальнейшем может привести к малигнизации. Рак молочной железы у мужчин более злокачественный чем у женщин и зависит от гормонального фона[72,107,177,188]. Из доступных нам литературных источников мы не нашли данных о последовательности мобилизации молочной железы с учетом анатомических особенностей кровоснабжения при субареолярном доступе. Все это следует учитывать для предотвращения осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, такие к примеру как массивное кровотечение и образование гематом.
Вопрос о хирургической коррекции молочных желез у юношей возникает при резком и длительном их увеличении, неэффективности консервативной терапии в течении двух лет, при появлении симптомов психической депрессии и невозможности адаптации в социальной среде. В доступной нам литературе мы также не нашли данных об оценке психологического состояния больных с истинной гинекомастией до и после оперативного лечения.
Все это свидетельствует о том, что несмотря на определенные успехи и достижения некоторые вопросы тактики хирургического лечения истинной гинекомастии не получили своего решения. Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения при истинной гинекомастии у подростков, определение показаний и наиболее рациональных методов хирургической коррекции. Задачи исследования:
Изучить клинико-диагностические особенности истинной гинекомастии у подростков.
На основании проведенных исследований определить показания к хирургическому лечению истинной гинекомастии у подростков.
При анализе клинико-диагностических сопоставлений оптимизировать хирургическую тактику и методы хирургической коррекции при различных видах и степенях истинной гинекомастии.
Оценить эффективность предложенных методов хирургического лечения и психосоциального статуса пациентов до и после лечения.
Научная новизна.
Впервые в отечественной практике при истинной гинекомастии определена группа патологических состояний при которых оперативное лечение показано в 100% случаев.
Предложен оригинальный метод геометрического расчета послеоперационного расположения ареолярного комплекса при односторонней истинной гинекомастии.
Установлено, что техника поэтапной мобилизации при субареолярном доступе позволяет полностью удалить паренхиму железы, с минимизацией послеоперационных осложнений и хорошим косметическим результатом.
Впервые проведен анализ психосоциальной адаптации подростков с истинной гинекомастией в социальной среде до и после оперативного лечения.
Выполненные исследования расширяют представления о причинах неудач хирургической коррекции истинной гинекомастии и открывают возможности дальнейшего их усовершенствования, являясь определенным шагом к разработке дифференцированной тактики хирургического лечения.
Практическая значимость.
Примененный геометрический расчет послеоперационного расположения ареолярного комплекса, при односторонней истинной гинекомастии, позволит достичь симметричности расположения ареол.
Предложенная хирургическая тактика лечения истинной гинекомастии позволит полностью удалить паренхиму молочной железы, уменьшить операционную травму и послеоперационные осложнения, получить хорошие косметические результаты.
Основанная на этих принципах методика субкутанной маскулинизирующей маммопластики позволяет улучшить результаты лечения и может применяться в клинической практике.
Внедрение в практику
Результаты исследования и методика маскулинизирующей маммопластики внедрены в практику работы отделения первой микрохирургии Российской детской клинической больницы МЗ РФ (главврач- к.м.н. В.Н. Ваганов) и Детской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова (главврач- к.м.н. В.В. Попов).
Полученные данные используются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре детской хирургии РГМУ, а также, при обучении врачей, проходящих курс ФУ В.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ 12.03.2004г. Материалы диссертации доложены на конференциях: на «Обществе детских хирургов», Москва март 2003г. 5-м Европейском конгрессе детских хирургов, Франция, Тур май 2003г.
Этиология и патогенез
Гинекомастия делится на физиологическую и патологическую. Физиологическая гинекомастия включает в себя гинекомастию новорожденных и пубертатную гинекомастию.
Гинекомастия новорожденных патогенетически обусловлена циркуляцией в фетоплацентарной крови высокого уровня материнских эстрогенов, оказывающих стимулирующее влияние на процессы пролиферации железистой ткани грудной железы [59,92,127,161,95].
Ранее считали, что в патогенезе пубертатной гинекомастии ведущая роль принадлежит увеличенной продукции эстрогенов. В последние годы рядом авторов установлено, что на развитие гинекомастии в период полового созревания влияют повышенный уровень фолликуло стимулирующего гормона(ФСГ) в плазме крови и уменьшение соотношения тестостерон/эстроген вследствие активации процессов экстрагландулярной ароматизации клеток Сертоли яичка, а секреция лютеинизирующего гормона(ЛГ), в организме подростка, стимулирующего гормонопоэз тестостерона в клетках Лейдинга, достигает уровня. такового у зрелых мужчин только спустя два года.
Все это подтверждается данными о том, что при исследовании гормонального статуса юношей с пубертатной гинекомастией обнаружено достоверное повышение суточной экскреции с мочой ФСГ и уровня эстрогенов плазмы при нормальном или сниженном уровне тестостерона [182,95]. Старческая гинекомастия увеличение грудных желез, встречающееся в старческом возрасте. В гормональном статусе мужчин старше 70 лет выявляют снижение уровня тестостерона плазмы, связанное с нарушением или утерей его циклической секреции яичками, повышение уровня тестостеронсвязывающего глобулина и увеличение процессов экстрагландулярной ароматизации андрогенов [55,161]. У лиц пожилого возраста, часто страдающих болезнями почек и печени, нарушаются процессы инактивации стероидных гормонов, что в свою очередь приводит к возникновению относительной гиперэстрогенемии и повышает риск развития гинекомастии [19,20,174]. Патологическая гинекомастия- гинекомастия развивающаяся у мужчин в результате той или иной эндокринопатии. В ее основе лежат две причины — недостаток тестостерона или повышенная продукция эстрогенов [35,55,59,62,125,161,176,180,182,195,199]. Обе эти причины приводят к развитию относительной (в первом случае за счет экстрагландулярной ароматизации тестостерона в эстрогены) или абсолютной гиперэстрогенемии.
Общая характеристика клинических наблюдений
В исследование были включены 30 подростков, в возрасте от 12 до 17 лет, которые находились на лечении на базе Российской Детской клинической больницы Министерства здравоохранения России и Детской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы в период с 1992 по 2003 год. Больные, поступавшие на лечение, являлись жителями различных регионов России и стран СНГ. По месту жительства -1 ребенок был из Москвы, 27- из России и 2- из стран СНГ.
Как правило дети направлялись на лечение после инструктивного письма, разостланного оргметотделом. Часть больных получили направление на госпитализацию после консультаций на кафедре хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета.
Окончательные диагнозы заболеваний выставлялись в эндокринологическом отделении Российской Детской клинической больницы, представленные в таблице № 1.
Лечение данной патологии по месту жительства не проводилось из-за отсутствия специалистов.
Рабочая клинико-диагностическая классификация степеней увеличения молочных желез
На основании классификации Кухтевича А.В., 1993г., нами была разработана рабочая классификация степени увеличения молочных желез при двухсторонней и односторонней гинекомастии.
Для двухсторонней гинекомастии: [ Ма ]
Ма I степень.- железистая ткань, превышающая диаметр ареолы не более чем на один сантиметр неопределяемая визуально, определяется только при пальпации и УЗ исследовании.
Ма II степень.- железистая ткань, превышающая диаметр ареолы более чем на 1 сантиметр и определяемая при визуальном осмотре.
Ма III степень.- определяемая при визуальном осмотре молочная железа, без субмаммарной складки.
Ма IV степень.- определяемая при визуальном осмотре молочная железа, с выраженной субмаммарной складкой. Для односторонней гинекомастии: [ ма ]ма I степень.- железистая ткань, превышающая диаметр ареолы не более чем на один сантиметр неопределяемая визуально, определяется только при пальпации и УЗ исследовании. ма II степень.- железистая ткань, превышающая диаметр ареолы более чем на 1 сантиметр и определяемая при визуальном осмотре. ма III степень.- определяемая при визуальном осмотре молочная железа, без отклонения ареолы к наружи и не имеющая субмаммарной складки. ма IV степень,- определяемая при визуальном осмотре молочная железа, с отклонением ареолы к наружи и выраженной субмаммарной складкой.
Показания и противопоказания к проведению маммопластики
Маскулинизирующая маммапластика при истинной гинекомастии была проведена 30 пациентам.
Показаниями к проведению маммопластики являлись:
1- наличие одного из следующих синдромов: синдром Кляйнфельтера, синдром тестикулярной феминизации, 46ХХ-мужчины и односторонняя гинекомастия;
2- отсутствие эффекта от консервативной терапии в течении 2-х лет.
Нами также были выделены противопоказания к проведению данной операции: сердечно-сосудистая недостаточность, легочная недостаточность в стадии декомпенсации, острая печеночно-почечная недостаточность, гемофилия, тяжелые геморрагические диатезы, ранее перенесенные травматичные операции на грудной клетке.
Психосоциальная оценка состояния подростков до и после операции
Изучением проблемы психосоциальной адаптации детей с истиной гинекомастией практически никто не занимается. В доступной нам специальной литературе не было найдено сообщений на эту тему. Данную работу можно рассматривать, как первый опыт посвященный проблемам взаимоотношений подростков со сверстниками и социальной адаптации во внешней среде.
Гинекомастия у подростков часто ассоциируется с реакциями стеснения и неполноценности, всвязи с отрицательной реакции окружающих сверстников. Лечащие врачи поставлены перед специфическими проблемами в обеспечении психологической поддержки пациентов.
Характер проекта- описательный. Методика- анкетирование пациентов отделений пластической хирургии с истинной гинекомастией Российской детской клинической больницы города Москвы и Детской городской больницы №13 им. Н.Ф. Филатова.
Психосоциальная эффективность лечения анализировалась с помощью «госпитальной шкалы депрессий»(таб. №16), разработанной A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983г. Для оценки психологического статуса было опрошено 20 пациентов до и после оперативного лечения. Таблица №16. Госпитальная шкала депрессий.
