Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .10
1.1 .Тотальная загрудинная эзофагопластика у детей 10
1.2. Топографо-анатомические предпосылки сдавления кишечного трансплантата рукояткой грудины 14
ГЛАВА 2.Материалы и методы .27
2.1.Общая характеристика клинического материала 27
2.2. Ультразвуковое исследование 28
2.3. Морфологическое исследование 31
2.4. Статистическиеметодыобработкиданных 33
ГЛАВА 3. Морфологическоеисследование рукоятки грудины у детей 34
ГЛАВА 4. Ультразвуковая характеристика рукоятки грудины 51
4.1 Обоснование проведения исследования 51
4.2. Угловая характеристика рукоятки грудины 52
4.3. Толщина рукоятки грудины в разных ее отделах у детей .83
4.4 ОсобенностиУЗ-характеристики рукоятки грудины у детей раннего возраста 99
ГЛАВА 5. Новый способ наложения шейного эзофагоколоанастомоза при пластике пищевода у детей .113
5.1. Обоснование способа 113
5.2. Техника выполнения способа и его результаты 115
Заключение .136
Выводы .148
Практические рекомендации .149
Литература
- Топографо-анатомические предпосылки сдавления кишечного трансплантата рукояткой грудины
- Морфологическое исследование
- Угловая характеристика рукоятки грудины
- Техника выполнения способа и его результаты
Введение к работе
Актуальность проблемы
С клинической точки зрения, в настоящее время существует довольно большая потребность в выполнении эзофагопластики у детей. Основными патологиями у детей, при которых выполняется тотальная эзофагопластика, являются рубцовые стенозы пищевода, возникающие вследствие ожогов, а также его атрезии с большим диастазом между сегментами пищевода, когда невозможно наложение прямого пищеводного анастомоза.
Одним из главных этапов выполнения эзофагопластики является формирование пути проведения кишечного трансплантата на шею для создания эзофагоколоанастомоза.
Загрудинный путь проведения трансплантата впервые был предложен
в 1950 году R. Robertson и T. Serjeant Среди отечественных хирургов способ
загрудинного проведения трансплантата получил признание благодаря
докторской диссертации Н. П. Еремеева «Операция создания пищевода в
переднем средостении (загрудинный пищевод)» (1952). В настоящее время
данный путь используют большинство детских хирургов (Исаков Ю.Ф.,
Степанов Э. А., Разумовский А. Ю. и др. 2003; Смирнов А. К., Кожевников
В. А., Тен Ю. В. и др., 2009; Чепурной М. Г., 2015). Загрудинный путь
представляет собой, как правило, узкое пространство, ограниченное спереди
грудиной и ее рукояткой, с боков – медиальными листками плевры, сзади –
органами переднего средостения. Технически правильно созданный
загрудинный туннель обеспечивает прямолинейность расположения
кишечного трансплантата, повышая его функциональные характеристики как пищепроводящего органа.
Основными преимуществами загрудинного пути проведения
трансплантата являются: техническая простота создания, безопасность пути проведения. Метод наименее травматичный и относительно прост в техническом отношении, наиболее короткий путь по сравнению с предгрудинным, размещенная в загрудинном пространстве кишка не влияет на функцию органов средостения, способ довольно косметичен (Чепурной Г. И., 1977; Разумовский А. Ю., Романов А. В., Батаев С-Х. М. и др., 2003). К недостаткам данного способа проведения кишки на шею можно отнести риск повреждения медиастинальной плевры во время операции, что в дальнейшем приводит к нарушению прямолинейности пути проведения.
С целью облегчения создания прямолинейного загрудинного туннеля, в настоящее время ряд авторов создают загрудинный туннель, используя видеохирургические методы (Перескоков С. В., Черкасов М. Ф., Татьянченко В. К. и др., 2006).
Основным «слабым» местом загрудинного туннеля, как показал многолетний клинический опыт, является верхняя его часть, связанная непосредственно с рукояткой грудины. Установлено, что отклоняющаяся
назад рукоятка грудины с ее утолщениями в местах прикрепления к ней шейных мышц сдавливает расположенную в этой области часть трансплантата, что приводит к затруднению прохождения пищи по искусственному пищеводу. Оказалось, что в верхней апертуре грудной клетки весьма мало места, где беспрепятственно можно было бы разместить вновь созданный пищевод. Верхняя апертура грудной клетки представлена костным кольцом, образованным первыми ребрами, позвонками (телом Th1), вырезкой грудины, медиальными отделами ключиц. В этом кольце проходят: трахея, пищевод, каротидные артерии и внутренние яремные вены, нервные волокна. Все эти важные образования отграничены друг от друга тонкими клетчаточными пространствами, снаружи имеющие мышечный футляр. Все органы, выходящие из грудной клетки на шею на этом уровне, настолько сконцентрированы, что практически не существует свободного места для размещения нового органа (Исаков Ю. Ф., Лопухин Ю. М., 1988).
В связи с этим проведение толстой кишки на шею через загрудинный туннель при эзофагопластике, совершенно естественно, сопровождается сдавлением кишечного трансплантата образованиями шеи и в первую очередь костными структурами кольца. В таком случае пищевой комок должен обладать большой кинетической энергией, чтобы преодолеть щелевидный просвет кишки и пройти в загрудинную часть трансплантата. Колоэзофагеальный анастомоз обычно накладывается несколько выше грудинной вырезки и поэтому передняя стенка кишки имеет впереди себя только кожу и мышечные элементы и выпячивается в виде дивертикула во время наполнения пищей и воздухом и всегда контурируется у пациентов, перенесших эзофагопластику. Вследствие этого сформировавшийся пищевой комок в таком дивертикуле пациенту приходится проталкивать в загрудинную часть искусственного пищевода пальцами.
Впервые такое осложнение описано в 1981 году О. М. Авиловой и М. М. Багировым С целью устранения сдавления авторами была выполнена резекция рукоятки грудины у двух больных.
В 2008 году Р. І. Верещако, столкнувшись с данным осложнением у пациента, прибегнул к резекции мышц, прикрепляющихся к рукоятке грудины. R. Dhir, R. P. Suteliffe, A. Rohatgi еt al. (2008) применили методику иссечения патологически измененного участка кишки с наложением нового пищеводно-кишечного анастомоза.
В кандидатской диссертации М. Г. Чепурного (2009) освещена
проблема функциональной несостоятельности трансплантата, связанная со
сдавлением его рукояткой грудины. Свою работу автор посвятил улучшению
функции искусственного пищевода, и как один из важнейших приемов,
позволяющих решить проблему со сдавлением трансплантата в загрудинном
пространстве, применил резекцию рукоятки грудины, оказывающей
давление на искусственный пищевод.
В связи с этим, актуальным является выяснение анатомических предпосылок подобного сдавления. Многогранных фундаментальных
разработок и исследований, показывающих целесообразность резекции
участка рукоятки грудины с целью улучшения функции искусственного
пищевода, так и не было проведено. Все это свидетельствует в пользу
целесообразности дальнейшего изучения данной проблемы. В этом аспекте,
особенный интерес представляет топографо-анатомическая и
морфологическая характеристика рукоятки грудины.
Цель работы – улучшение результатов хирургического лечения пациентов с атрезией и рубцовыми стенозами пищевода за счет применения топографо-анатомически обоснованного оптимального способа образования загрудинного туннеля при эзофагопластике.
Задачи исследования
1. Разработать более совершенный способ создания загрудинного туннеля
для проведения толстокишечного трансплантата на шею при
эзофагопластике у детей, заключающийся в дозированной резекции рукоятки
грудины.
2. Изучить топографо-анатомические особенности строения рукоятки
грудины, а также особенности ее расположения относительно тела грудины у
детей различных возрастных групп, путем ультразвукового исследования
угла Ludovici, толщины ее, морфологической оценки, интраоперационно
полученных фрагментов рукоятки грудины.
3. Обосновать два уровня резекции рукоятки грудины при
эзофагопластике в зависимости от внутреннего угла отклонения ее кзади.
4. Провести сравнительную клиническую характеристику преимуществ
разработанного способа с дифференцированным подходом к выбору уровня
резекции рукоятки грудины при образовании загрудинного туннеля во время
эзофагопластики по сравнению с традиционными.
Научная новизна работы
1. Впервые было произведено комплексное изучение рукоятки грудины,
установлены топографо-анатомические особенности ее строения и
расположения относительно тела грудины у детей всех возрастных групп,
применительно к формированию загрудинного туннеля при эзофагопластике.
2. Впервые разработан способ наложения шейного эзофагоколоанастомоза
при эзофагопластике у детей с дифференцированным подходом к уровню
резекции рукоятки грудины (патент на изобретение № 2552095).
3. Впервые внедрен и применен в клинической практике разработанный
способ дифференцированного подхода к выбору уровня резекции рукоятки
грудины при формировании загрудинного туннеля во время эзофагопластики
с установлением преимуществ нового способа по сравнению с
традиционными.
Практическая значимость исследования
Разработанный и примененный в клинической практике способ формирования загрудинного туннеля при эзофагопластике позволяет рационально использовать резекцию рукоятки грудины, удаляя из неё
сдавливающую кишку, часть и оставляя (по показаниям) ее фрагмент с миелоидной тканью.
Этот способ существенно облегчает течение послеоперационного
периода, сокращая количество послеоперационных осложнений и
экономических затрат на стационарное лечение больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Установлено, что сдавливающий компонент загрудинного туннеля
может быть устранен резекцией рукоятки грудины.
2. Изучены топографо-анатомические и морфологические
характеристики рукоятки грудины, установившие у детей различную степень
отклонения ее относительно тела грудины и содержания очагов активного
костномозгового кроветворения.
3. Разработан рациональный способ резекции рукоятки грудины,
позволяющий удалять только часть ее у детей с меньшим отклонением
рукоятки кзади и всю рукоятку – при значительной степени ее отклонения.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены на «Итоговой
научной сессии №1» (Ростов-на-Дону, 2014), научно-практической
конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии»
(Ростов-на-Дону, 2014), 55-й всероссийской конференции «Актуальные
вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Сочи, 2015), заседании Ростовского областного научного общества хирургов (Ростов-на-Дону, 2015).
Внедрение
Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе отделений детской хирургии городской больницы № 20 г. Ростова-на-Дону и Ростовской областной детской клинической больницы.
Материалы работы внедрены и используются при проведении учебного
процесса на кафедре детской хирургии и ортопедии, а также на кафедре
оперативной хирургии и топографической анатомии Ростовского
государственного медицинского университета.
Публикации
Основные результаты проведенного диссертационного исследования опубликованы в 8 статьях рецензируемых изданий. Получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 167 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, заключения, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 154 источника отечественных (86) и зарубежных (68) авторов. Диссертация содержит 16 таблиц и 79 рисунков.
Топографо-анатомические предпосылки сдавления кишечного трансплантата рукояткой грудины
В настоящее время сохраняется большой интерес к хирургии пищевода, продолжается изучение его строения (Каган И.И. и др., 2014; Каган И.И., Третьяков А.А. 2016) совершенствуется микрохирургическая техника создания анастомозов (Каган И.И. 1996; Третьяков А.А. и др., 2012; Самойлов П.В. и др., 2014; Каган И.И.. и др., 2016), в том числе и пищеводно-кишечных (Каган И.И. и др., 2013).Одним из осложнений загрудинной эзофагопластики является сдавление трансплантата рукояткой грудины (Dhir R. еt al., 2008), что впоследствии приводит к затруднению прохождения пищевого комка по искусственному пищеводу в позднем послеоперационном периоде (Багиров М. М., 1981; Авилова О.М., Сокур П.П., 1983; Верещако Р.І., 2008) и развитию дивертикула (Чепурной Г.И. и др., 2011). В связи с этим актуальным является выяснение анатомических предпосылок подобного сдавления. В этом аспекте, прежде всего, представляет интерес топографо-анатомическая характеристика рукоятки грудины. В настоящее время интерес к всестороннему изучению грудины вырос, прежде всего, в связи с выполнением большого числа оперативных вмешательств на грудине и в том числе на её рукоятке (Иофик В. В., 2006; Фергюсон М.К., 2009). По данным P. Xiu еt al. (2012), оперативные вмешательства на грудине, включая ее резекцию, очень хорошо переносятся пациентами. В международной хирургической практике имеется довольно большая потребность в операциях на грудине. Особенностью является то, что оперативные вмешательства проводятся абсолютно по разным причинам и затрагивают не одну область медицинских специальностей. Как один из примеров, довольно часто при выполнении операций на органах средостения, стернотомия - является неотъемлемым этапом хирургического пособия (Подоксенов А.Ю., 2005; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006; Зеленикин М.А., и др., 2012; KarikariI. O. еt al., 2009; Frber tO., et al., 2012;Luna-Ortiz K.et al., 2013; DohmenP. M., 2014; Said S. M. et al., 2014). В своей работе А. R. Gaetano (2013) утверждает, что после удаления рукоятки грудины не требуется реконструкция. По данным J. A. Meadows et al. (1985) удаление рукоятки грудины является хорошо переносимой процедурой, после которой не нарушается лёгочная функция. Другая группа авторов упоминают о том, что боковая граница резекции рукоятки грудины должна проходить вдоль грудино-ключичных суставов, при этом, не затрагивая их (Zhang G. еt al., 2014). Эти данные свидетельствуют об имеющихся в современных условиях потребностях осуществлять поиск новых путей решения хирургических проблем, посредством оперативного воздействия на рукоятку грудины и окружающих её анатомических образований. В связи с этим растёт и интерес к дальнейшему всестороннему исследованию рукоятки грудины и рядом с ней расположенных анатомических образований. Для практики важно изучение с позиций клинической анатомии (Каган И.И. 2012).
Следовательно, востребованность хирургических манипуляций и довольно частое их проведение, пробуждает интерес к изучению грудины, причем абсолютно с разных ракурсов: особенности топографического строения и расположения, эмбриогенеза (Ладутько И.М., 1992; Loukas M. etal., 2007; Rodriguez-Vazquez J.F. et al., 2013), гистологического строения (Weaver A. A. et al., 2014).Наряду с этим для современных исследователей представляет интерес изучение грудины при помощи ультразвуковой диагностики (Виноградов А.В. и др., 2004; Кузьмичев В.А.и др., 2007; Grover S.B, et al., 2011; Biswas S. et al., 2014,), рентгенологических методов исследования (Carrier G. et al., 2007), таких как рентгенография и компьютерная томография (Вишневский А.А. и др., 2012; GraeberG.M., Nazim M., 2007; Carrier G.,et al., 2007; Knobloch K., et al., 2008; Waldman S. D., 2009; Silva C., Isabela S., 2010; Smith S. E., Keshavjee S., 2010; Колкин Я. Г., и др., 2011). Так же для изучения топографо-анатомических особенностей грудины применяется и метод ядерной магнитной резонансной томографии (Бокерия Л. А., и др., 2009; Краковская К. А. и др., 2014; Aslam M. et al., 2002; Finn J. P. et al., 2006; Puderbach M. et al., 2007; Carrier G. et al., 2007). Но эти работы не содержат полной информации о взаиморасположении у детей рукоятки относительно тела грудины. Для получения более подробной информации об особенностях строения грудины, целесообразно иметь разносторонний подход в отношении методов изучения. Одним из очень информативных методов является морфологический (Барсуков Н.П. и др., 2008; Шаповалова Е.Ю. и др., 2008) и в частности, гистологическая морфометрия различных структур (Автандилов Г. Г., 2006; Безбородкина Н.Н. и др., 2008). Проанализировав доступные нам источники литературы, мы обнаружили работы, изучающие отдельные морфологические аспекты строения грудины (Ладутько И.М., 1992; Хасан Фирас Халед, 2008; Macaluso P. J., Lucena J., 2014; Weaver A. A. et al., 2014). Однако нам не удалось обнаружить исследований, посвященных описанию комплексного морфологического строения рукоятки грудины у детей раннего возраста. Этот вопрос, по нашему мнению, нуждается в дальнейшем изучении.
Верхняя апертура грудной клетки представляет собой очень небольшое пространство, ограниченное I грудным позвонком, внутренними краями первых рёбер и верхним краем рукоятки грудины с расположенной на ней яремной вырезкой. Передне-задний размер верхней апертуры у детей (3,0 -4,0 см) в 2 раза меньше её поперечного размера (7,0-8,0 см). Верхняя апертура грудной клетки наклонена кпереди. Передний её край опущен книзу по направлению расположения рёбер, так что яремная вырезка грудины находится на уровне межпозвоночного диска между II и III грудными позвонками. При этом через верхнюю апертуру проходят трахея, пищевод, магистральные кровеносные сосуды и нервы (Murray A.C ,et al., 2012). Учитывая тот факт, что диаметр просвета толстой кишки в среднем составляет от 4 до 6 см, можно сделать вывод о том, что при проведении трансплантата в загрудинном туннеле, в области верхней апертуры грудной клетки, трансплантат будет испытывать сдавление, обусловленное узостью верхней апертуры грудной клетки, в частности, за счет рукоятки грудины. Известно, что грудина является плоской костью, которая делится на три части: рукоятку грудины, тело грудины и мечевидный отросток (Agur A. M., Dalley A. F., 2009; Itezerote A. M. et al., 2012). Рукоятка является верхней частью грудины, слегка выпуклая спереди и вогнутая сзади (Zhang G. et al., 2014). Размер ее носит индивидуальный характер, но, тем не менее, она больше у лиц мужского пола (Xiu P. et al., 2012). По форме рукоятка грудины напоминает трапецию. Однако возможны варианты ее формы: шестигранник (встречается в 55%), трехгранник (19,5%), четырехгранник (3,5%), неправильная форма (22%) (Лебедев В. А., 1970).Существенные изменения в сочетании размера и формы рукоятки грудины происходят с возрастом у обоих полов (Weaver A. A. et al., 2014). Эти же авторы установили, что у детей форма рукоятки грудины меняется с возрастом, от круглой в младенчестве, до овальной в период раннего детства. При этом размер рукоятки грудины увеличивается с рождения и до 30 лет, изменяясь в большей степени, чем размеры тела грудины. Вместе с тем, по данным других исследователей, занимавшихся изучением роли пола и возраста в развитии грудины, никаких существенных различий в параметрах рукоятки грудины между полами не наблюдается (Bayaroullar H. et al., 2014). Таким образом, вопрос зависимости толщины рукоятки грудины от пола детей, далек от окончательного решения.
Морфологическое исследование
Морфологическое исследование проводилось на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедре гистологии и эмбриологии РостГМУ.
Материалом для морфологического исследования явились рукоятки грудины и мышцы, отсеченные при выполнении эзофагопластики по методу, разработанному в клинике детской хирургии РостГМУ, у 14 детей в возрасте от 1 до 3 лет. После стандартных методик фиксации, обезвоживания, выполнялась декальцинация, и из блоков исследуемого биологического объекта изготавливались серийные парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм с последующим окрашиванием гематоксилином-эозином. Готовые микропрепараты анализировались и фотографировались с помощью цифровой камеры – окуляра для микроскопа Levenhuk C510 NG при различных увеличениях. Морфометрическое исследование морфологических компонентов, составляющих рукоятку грудины, проводилось с помощью метода стереоморфологического морфометрирования (Автандилов Г. Г., 1990, 2006). Вычислялся относительный объем (%), который занимают в рукоятке грудины: межклеточное вещество деградирующей хрящевой ткани, трабекулы из костной ткани, структурные и гемопоэтические компоненты красного костного мозга, сосуды микроциркуляторного русла.
Измерялась в миллиметрах толщина мышечного слоя на передней и задней поверхностях рукоятки грудины, высчитывался процент покрытия ими различных отделов рукоятки грудины.
Иммуногистохимическое исследование проводилось для достоверной оценки пролиферативной и апоптотической активности с помощью стандартных наборов моноклональных антител по протоколам фирмы производителя DAKO. На гистологических срезах рукоятки грудины и крепящейся к ней скелетной мускулатуры в клетках хрящевой, скелетной, соединительной и мионах скелетной мышечной ткани определялась активность белка пролиферации Ki-67; основного регулятора апоптоза белка P-53. Ставилась иммунногистохимическая реакция на факторы, регулирующие пролиферативную и апоптотическую активность Cyclin D1t; Bcl-2. Полученные результаты и контроль анализировались с помощь пакета морфометрических программ.
Все исследованные величины и показатели были представлены в виде выборочного среднего значения и его стандартной ошибки средней величины, которые рассчитаны в модуле описательная статистика. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента при нормальном законе распределения. Различия между двумя группами оценивались с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (M-U) при отличии распределения показателей от нормального. Различие между средними величинами одновременно во всех группах оценивали с помощью дисперсного анализа и критерия Kruskal-Wallis. Межгруповые различия были оценены по критерию «Z» и его доверительной вероятности.
Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался, равным 0,05. Оценка взаимосвязей между различными показателями осуществлялась с помощью корреляционного анализа путем расчета коэффициента корреляции Спирмена и оценки его доверительной вероятности. Оценка взаимосвязей качественных признаков проводилась с использованием критериев Фишера X2.
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США). Все проведенные нами исследования были разрешены и одобрены на заседании Локального независимого этического комитета ГБОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Выписка из протокола заседания ЛНЭК № 12/14 от 26.06.2014.
Угловая характеристика рукоятки грудины
Соединение рукоятки и тела грудины обычно происходит под углом, различно выраженным и открытым кзади (angulus sternalis Ludovici). Одним из основных поздних осложнений тотальной загрудинной эзофагопластики является образование искусственного дивертикула кишки трансплантата в области ее сдавления рукояткой грудины. Чем больше рукоятка грудины отклонена кзади, тем выше вероятность сдавления трансплантата, проведенного в загрудинном пространстве. В связи с этим величина грудинного угла и её вариация представляют интерес для нашего исследования.
Известно, что толщина рукоятки грудины различна в верхнем и нижнем отделах. Однако в доступной литературе мы не обнаружили работ, оценивающих у детей разного возраста толщину рукоятки грудины в различных отделах. Поэтому нами было предпринято такое исследование.
Толщина рукоятки грудины не одинакова на всем ее протяжении, а именно в области прикрепления её к телу грудины – толщина наименьшая, а в области яремной вырезки толщина рукоятки грудины наибольшая. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что передняя и задняя поверхности рукоятки грудины не параллельны относительно друг друга. И поэтому угол отклонения рукоятки от тела грудины, относительно внутренней поверхности будет меняться. С клинической точки зрения, сдавление трансплантата осуществляется за счет контакта именно с внутренней поверхностью рукоятки грудины. На основании этого мы считаем целесообразным ввести термин «Внутренний угол грудины», под которым понимаем угол между задними поверхностями рукоятки грудины и её тела и производить измерения величины не только угла грудины (внешнего), но и внутреннего её угла.
В доступной нам литературе крайне мало сведений о значениях величины внешнего и внутреннего углов грудины, поэтому мы решили самостоятельно изучить величины углов между передними и задними поверхностями рукоятки грудины и её тела у детей всех возрастных групп.
С помощью УЗИ нами был изучен внешний угол грудины, так же обозначаемый как «угол грудины» или «angulus Ludovici», величину которого мы измеряли между передними поверхностями рукоятки грудины и её тела.
При анализе полученных данных обращает на себя внимание то, что диапазон разницы величин угла грудины довольно широк, он составляет 30. Наименьшая зафиксированная величина составляет 180, причем данная величина получена сразу у 6 детей из разных возрастных групп. У четырех мальчиков в возрасте 5,9,10 и 13 лет и у двух девочек 4 и 10 лет. А наибольшее значение угла грудины - 210 было зарегистрировано у мальчика 16-летнего возраста (рис. 23.) . величина угла грудины (210), определенная при УЗИ мальчика А., 16 лет. Общая характеристика полученных средних величин отражена в табл. 2.
Отдельного внимания заслуживает тот факт, что, как следует из табл. 2, средние показатели величины угла грудины у детей первых возрастных групп между собой отличаются незначительно. Особенно это наглядно выражено у девочек в первых трех возрастных группах и при сравнении общих групповых показателей в первых четырех возрастных группах. У мальчиков первых четырех групп отличия в средних показателях величин угла грудины несколько более заметны. У мальчиков наиболее близкие показатели величины угла грудины регистрируются во второй и третьей возрастных группах.
Техника выполнения способа и его результаты
Толщина рукоятки была определена у 67 детей из разных возрастных групп, из них 34 девочки и 33 мальчика.
Определение толщины рукоятки грудины производилось вверху (в области яремной вырезки грудины) и внизу (вблизи тела грудины). Среднее значение толщины рукоятки грудины в верхнем отделе составило 0,76±0,05 см, а вблизи тела грудины-0,58±0,05 см. Эти показатели статистически достоверно различаются, что свидетельствует о статистически значимом различии толщины верхнего и нижнего отделов рукоятки грудины.
Особо высоко значимыми (р=0,001) были статистические различия в толщине верхнего и нижнего отделов рукоятки грудины между детьми в возрасте от 7 до 10 лет. При этом следует отметить, что показатели толщины рукоятки грудины и в верхнем и в нижнем отделах у детей этой группы были меньше средних значений.
Таким образом, с помощью использования ультразвукового метода исследования рукоятки грудины, нам удалось установить, что толщина ее не одинаковая, и увеличивается от места прикрепления к телу грудины до области яремной вырезки.
Размах толщины рукоятки грудины в верхнем отделе составил от 0,54 см (этот показатель наблюдался у мальчика раннего возраста) до 1,2 см (такая величина регистрировалась у мальчика старшей возрастной группы). Величина толщины нижней части рукоятки грудины колеблется в пределах от 0,49 см (у мальчика первой возрастной группы) до 0,909 см (у мальчика трехлетнего возраста). Обращает на себя внимание, что и вверху и внизу рукоятки грудины минимальные показатели толщины отмечаются у детей раннего возраста, а максимальная толщина наблюдается у детей старшей возрастной группы. Вероятно, это вызвано тем, что с возрастом увеличивается толщина рукоятки грудины. Однако использование коэффициента ранговой корреляции Спирмена выявило статистически значимую взаимосвязь возраста детей лишь с толщиной рукоятки грудины в нижних отделах (коэффициент корреляции Спирмена равен 0,85; р 0,05). Возможно, то, что корреляционная связь между возрастом и толщиной верхней части рукоятки грудины статистически не значима, объясняется недостаточным количеством наблюдений.
Высоко значимая статистическая достоверность (р=0,006) различий показателей толщины нижнего отдела рукоятки грудины определялась между двумя самыми большими по количеству наблюдений возрастными группами (7-10 лет и 14-17 лет). Что также указывает на зависимость толщины рукоятки грудины в нижних отделах от возраста.
Считаем необходимым отметить что в ряде других сравнений между группами удалось установить тенденцию к достоверной зависимости толщины рукоятки грудины от возраста: между 1 и 3 возрастными группами толщина рукоятки грудины в области яремной вырезки при р=0,07; между 1 и 5 возрастными группами толщина рукоятки грудины в области прикрепления к телу при р=0,06; между 4 и 5 возрастными группами толщина рукоятки грудины в области прикрепления к телу при р=0,09.
Важную, по нашему мнению, информацию дало предпринятое сравнение показателей толщины рукоятки грудины у обследуемых детей, разбитых на группы по половому признаку. Проведенный анализ выявил статистически достоверную (коэффициент корреляции Спирмена r=0,73; р 0,05) зависимость между толщиной нижней части рукоятки грудины и полом исследуемых детей. Удалось установить статистически значимое (р=0,02) различие в средних показателях толщины нижней части рукоятки грудины между группами всех обследованных мальчиков и девочек. Кроме того, отдельно и у мальчиков и у девочек при сравнении двух возрастных групп 7-10 лет и 14-17 лет было отмечено статистически значимое различие (между группами мальчиков р=0,009; между группами девочек р=0,01) средних показателей толщины нижней части рукоятки грудины. Также статистически значимым (р=0,01) оказалось и различие толщины нижней части рукоятки грудины при сравнении этого показателя у мальчиков младшего школьного возраста и раннего возраста. Все эти данные указывают на то, что толщина рукоятки грудины в области прикрепления к телу (нижняя часть) достоверно зависит не только от возраста, но и от пола.
Полученные результаты исследования толщины рукоятки грудины позволили сделать следующее заключение.
У детей толщина рукоятки грудины в верхнем её отделе (в области яремной вырезки грудины) больше чем в нижнем отделе (вблизи тела грудины) и эти различия статистически значимы.
У детей выявлена статистически достоверная зависимость толщины нижнего отдела рукоятки грудины от возраста и пола.
Используя коэффициент ранговой корреляции Спирмена удалось установить что толщина рукоятки грудины в верхней части имеет корреляционную связь с величиной внутреннего угла грудины (р=0,05).
При измерении толщины рукоятки грудины, в области яремной вырезки, среди всех обследованных нами детей, выявлено, что вариация величины толщины составляет 0,655 см. Среди всех детей максимальная выявленная толщина рукоятки грудины в верхней ее части составила 1,2 см., измерена у мальчика 16 лет из 5 возрастной группы. Минимальное значение толщины рукоятки грудины в области яремной вырезки, составило 0,545 см и выявлено у девочки 1 года. Средняя толщина рукоятки грудины в области яремной вырезки, среди детей всех возрастных групп составила 0,827±0,09 см. общая характеристика средних величин толщины рукоятки грудины среди мальчиков и девочек всех групп отражены в таблице 7.