Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода у новорожденных Ханвердиев, Рустам Абдулмаджидович

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Ханвердиев, Рустам Абдулмаджидович. Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода у новорожденных : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.19 / Ханвердиев Рустам Абдулмаджидович; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2013.- 77 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Атрезия пищевода (АП) – порок развития с абсолютной летальностью при отсутствии хирургической коррекции. Принципом лечения этой патологии является одномоментное лигирование трахеопищеводного свища (ТПС) с наложением прямого эзофагоэзофагоанастомоза [Баиров Г.А., 1968; Зернов Н.Г., Сашенкова Т.П., Остроухова И.П., 1988; Исаков Ю.Ф., 1993, Немилова Т.К., Баиров В.Г., Каган А.В., 2003]. К настоящему времени во многих центрах накоплен значительный опыт и достигнуты хорошие результаты в лечении этого порока [Красовская Т.В., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г., 2003; Spitz L., 2006]. Так, в группе детей с массой тела более 1500 гр. и без пороков сердца выживаемость достигла 99% [Konkin D.E., O'Hali W.A., Webber E.M., 2003].

Несмотря на успехи в лечении АП, одной из основных задач современной детской хирургии является снижение травматичности операции и сокращение сроков реабилитации за счет уменьшения интраоперационной травмы. С ростом числа излеченных пациентов увеличивается количество сообщений о неблагоприятных отдаленных осложнениях торакотомии, выполненной по поводу АП. Эти осложнения связаны с развитием деформаций грудной клетки и позвоночника [Chetcuti P., Myers N.A., Phelan P.D., 1989; Jaureguizar E., Vazquez J., Murcia J., 1985]. Развитие деформаций обусловлено пересечением нервных стволов и мышц во время операции, растяжением межреберных промежутков. Это приводит в последующем к атрофии мышц, синостозу ребер. Последнее обусловливает асимметрию грудной клетки, деформацию позвоночника, нарушение функции верхней конечности на стороне операции. В некоторых случаях после лечения АП возникают осложнения, требующие повторной операции. Рядом работ доказано, что повторные торакотомии значительно увеличивают частоту развития скелетно-мышечных деформаций [Mortell A.E., Azizkhan R.G., 2009]. Кроме того, повторные операции после заднебоковой торакотомии значительно осложнены в связи с выраженным воспалительным процессом в средостении.

Стремление хирургов уменьшить негативные последствия заднебоковой торакотомии привели к появлению многочисленных модификаций доступа: торакотомия в «безмышечной зоне», торакотомия в подмышечной впадине [Spitz L., 2007]. Тем не менее, принципиальной особенностью любой торакотомии остается необходимость в пересечении анатомических структур грудной стенки и растяжении межреберных промежутков.

Поиск новых малотравматичных доступов для коррекции порока и неудовлетворенность в ряде случаев отдаленными результатами классического метода предопределили развитие минимально инвазивных способов лечения АП.

Торакоскопический метод является закономерным продолжением в эволюции способов лечения АП, так как позволяет снизить до минимума интраоперационную травму и неблагоприятные последствия для скелетно-мышечного каркаса грудной клетки в отдаленном периоде.

Число работ по использованию торакоскопического метода для лечения АП в мировой литературе ограничено небольшими сериями пациентов и отдельными наблюдениями [Bax K. M. A., Van der Zee D. C., 2002; Lobe T.E., Rothenberg S.S., Waldschmidt J., 1999; Mariano E. R., Chu L. F., Albanese C. T., 2005; Rothenberg S.S., 2004]. В отечественной литературе число таких работ крайне мало [Козлов Ю.А., Юрков П.С., Новожилов В.А., 2005]. Таким образом, отсутствие систематизированного опыта использования торакоскопического метода для лечения АП требует дальнейшего изучения этого метода, что и предопределило актуальность данной работы.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения детей с атрезией пищевода.

Задачи исследования:

Разработать метод торакоскопической коррекции АП у новорожденных.
Проанализировать результаты лечения АП у детей, оперированных торакоскопическим методом.
Провести сравнительный анализ результатов лечения АП торакоскопическим и традиционным методом.
Обосновать преимущества торакоскопического метода коррекции атрезии пищевода.

Научная новизна:

1. На большом клиническом материале оценена практическая значимость торакоскопического метода в коррекции атрезии пищевода.
2. Произведена сравнительная оценка двух доступов для коррекции атрезии пищевода: заднебоковой торакотомии и торакоскопического метода. Охарактеризованы преимущества и недостатки каждого метода.
3. Детально разработана техника торакоскопической коррекции атрезии пищевода из чрезплеврального доступа.
4. Разработана техника торакоскопической операции из внеплеврального доступа.
Разработаны ранее не применяемые приемы для создания широкого анастомоза с минимальным натяжением и профилактики послеоперационных осложнений:
протяженная мобилизация орального и аборального концов пищевода,
создание анастомоза справа от непарной вены,
пластика аборального отдела пищевода для увеличения диаметра анастомоза,
тупая диссекция тканей с минимальным использованием монополярной коагуляции,
сохранение непарной вены.
1. Доказана безопасность протяженной мобилизации дистального отдела пищевода.
2. Оценены результаты коррекции атрезии пищевода в двух группах детей.
Практическая значимость:
1. 1. Детально разработан и описан метод торакоскопической коррекции атрезии пищевода из двух доступов: чрезплеврального и внеплеврального.
  2. Разработаны новые приемы мобилизации концов пищевода и создания широкого анастомоза с минимальным натяжением.
  3. Подобраны оптимальные параметры давления и потока СО₂ для проведения торакоскопической коррекции атрезии пищевода.
  4. Доказана безопасность протяженной мобилизации дистального отдела пищевода с целью создания анастомоза с минимальным натяжением.
  5. Метод торакоскопической коррекции атрезии пищевода внедрен в практику лечения детей с атрезией пищевода в Детской городской клинической больнице №13 им. Филатова Н.Ф., г. Москва.
  Положения выносимые на защиту:
  1. Торакоскопический метод – безопасный метод коррекции атрезии пищевода у новорожденных детей.
  2. Торакоскопический метод – эффективный метод коррекции атрезии пищевода у новорожденных детей.
  Внедрение в практику.
  Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении хирургии новорожденных, отделении торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова; отделении торакальной хирургии ДГКБ Святого Владимира. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, на лекциях и практических занятиях при обучении студентов 5-6 курсов.
  Патент «Способ торакоскопической коррекции атрезии пищевода из внеплеврального доступа» № 2441604 приоритет от 28.09.2010.
  Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
  1. VIII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, октябрь 2009 г.
  2. V Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых. Москва, март 2010 г.
  3. Московское общество торакальных хирургов. Москва, апрель 2010 г.
  4. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Санкт-Петербург, ноябрь 2010 г.
  Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ в журналах, рецензируемых ВАК и 9 - в материалах различных конференций и симпозиумов.
  Объем и структура работы. Диссертация выполнена на 87 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 13 таблицами, 2 диаграммами. Указатель литературы включает 27 отечественных и 60 зарубежных авторов.