Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ТЕОРИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПЕРЕХОДА, П
ЕГО ЭТАПЫ И ДЕТЕРМИНАНТЫ
Эволюция продолжительности жизни в исторической ретро- 11 спективе
Эпидемиологический переход как универсальная модель из- 32 мепения смертности
ГЛАВА 2. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И КОНЪЮНКТУРНЫЕ 72
СДВИГИ СМЕРТНОСТИ НА ПОЗДНИХ ЭТАПАХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПЕРЕХОДА В ДЕТСКОМ НАСЕЛЕНИИ
Тенденции и причины младенческой смертности за последние 72 четыре десятилетия
Эволюция детской смертности с середины 60-х годов XX в. по 102 настоящее время
ГЛАВА 3. КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ТЕНДЕНЦИЙ В ОС- 131
НОВНЫХ ГРУППАХ РИСКА РОССИЙСКОЙ СМЕРТНОСТИ НА ЭВОЛЮЦИОННОМ И РЕФОРМАТОРСКОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ СТРАНЫ
Динамика смертности подростков: нозологические и тендер- 131 ные особенности
Эволюция смертности российского населения младших тру- 161 доспособных возрастов
Эволюция смертности российского населения старших трудо- 203 способных возрастов в 1965-2002 гг.
ГЛАВА 4. ТЕНДЕНЦИИ СМЕРТНОСТИ РОССИЙСКОГО НА- 243
СЕЛЕНИЯ СТАРШИХ ВОЗРАСТОВ ЗА ПОСЛЕДНИЕ ЧЕТЫРЕ ДЕСЯТИЛЕТИЯ
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ, МЕХАНИЗМЫ И ДЕТЕРМИНАН- 280
ТЫ ДИНАМИКИ СМЕРТНОСТИ РОССИЙСКОГО НАСЕЛЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПЕРЕХОДА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 313
ВЫВОДЫ 323
ЛИТЕРАТУРА 328
Введение к работе
В настоящее время во всех развитых странах здоровье населения относится к основным приоритетам общества. В современном мире здоровье, выраженное в уровне средней продолжительности жизни, является универсальным интегральным индикатором качества жизни в том или ином регионе, показателем не только экономического прогресса, но и степени социальной зрелости общества.
Современное состояние и тенденции здоровья населения России в контексте общей медико-демографической ситуации в стране дают основания рассматривать их в качестве уірозьі национальной безопасности, что нашло отражение, в частности, в Послании Президента РФ Федеральному Собранию в 2005 г. Действительно, за время реформ продолжительность жизни российских мужчин снизилась более чем на 5 лет, женщин - на 2,6 года. При этом качественно ухудшалось картина смертности; при значительном омоложении смертности, существенно выросла значимость внешних, экзогенных и социально обусловленных причин. На повестку дня опять вышли болезни, ранее надежно взятые под контроль (например, туберкулез, смертность от которого у молодых мужчин значительно превышает уровни 40-летней давности). Создавшаяся в последние 15 лет ситуация не позволяет надеяться на возможность ее существенного улучшения: при самом благополучном развитии событий поставленная Правительством РФ задача увеличения продолжительности жизни российского населения до 70 лет может быть решена не ранее, чем через 15-20 лет.
В 90-е годы XX в. для объяснения феномена беспрецедентного в отсутствие широкомасштабных войн и глобальных стихийных бедствий снижения продолжительности жизни, отмеченного в России в период реформ, и отечественными и зарубежными исследователями выдвигался целый ряд гипотез. Негативно складывающуюся ситуацию пытались объяснить дальнейшим развитием негативных тенденций советского периода (Вишневский А.Г,, Андреев Е.М., 2004), компенсаторным характером роста смертности как следствия снижения ее в ходе антиалкогольной кампании середины 80-х годов (Вишневский А.Г., 2002), алкоголизацией населения (Немцов А,В,, 2002, 2004), социальным стрессом (Shapiro J., 1995, 1997), а также такими факторами, как несбалансированное питание и даже неблагополучная экологическая обстановка (Фешбах М., 1995).
На наш взгляд, ни одно из этих объяснений не затрагивает глубинной сути происходящего, и поэтому прогнозы даже сравнительно близкого будущего (15-20 лет) страдают значительной неопределенпостыо и широкой вариабельностью оценок,
чго является закономерным следствием размытости гипотез, положенных в основу прогнозных сценариев и свидетельствует о том, что ситуацию оценивают зачастую по ее внешним проявлениям. Подобный подход чреват крайне важными практическими последствиями: мы не знаем, что надо делать (или, может быть, не делать), чтобы хотя бы стабилизировать ситуацию, не допустив дальнейшего ухудшения. Представляется, что пришло время осмыслить произошедшие сдвиги в русле теоретических подходов к пониманию исторической эволюции смертности и установить особенности этого процесса в России.
Классической теорией, объясняющей эволюцию средней продолжительности жизни на всем протяжении существования человечества является предложенная Лб-делем Омраиом в 1971 г. концепция эпидемиологического перехода. К сожалению, движущие силы (детерминанты) этого общемирового процесса указаны Л.Омраном в самом общем виде, без конкретизации механизмов их действия и объяснения их актуальности на разных этапах человеческой истории. В нашей стране развернутая и аргументированная попытка осмыслить картину российской смертности на основных этапах ее истории предпринималась только А.Г.Вишневским (1982) и, по понятным причинам, ограничивалась советским периодом российской истории. В ходе этого исследования А.Г.Вишневский пришел к выводу о незавершенности эпидемиологического переворота в России в начале 80-х годов. Таким образом, теоретического обоснования возможных направлений изменения смертности в стране в период реформ в контексте происходящих социально-экономических изменений предпринято не было.
В связи с этим целью настоящего исследования является обоснование теоретической возможности обратного эпидемиологического перехода на его зрелых стадиях и выявление закономерностей и детерминант этого процесса в современной России.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи;
оценка прогностического потенциала концепции эпидемиологического перехода и детерминант, определяющих его стадиальность, исходя из анализа эволюции продолжительности жизни в исторической ретроспективе;
выявление общности и специфики развития эпидемиологического перехода в России с учетом социально-политических и экономических особенностей ее истории;
установление фундаментальных и конъюнктурных сдвигов смертности на поздних этапах эпидемиологического перехода в традиционно социально уязвимых группах населения с учетом возрастных, тендерных и нозологических особенностей;
4. качественная оценка тенденций в основных группах риска российской
смертности па эволюционном и реформаторском этапе развития страны;
оценка доказательности основных гипотез роста смертности в России в период реформ путем их верификации на данных о возрастных, нозологических и тендерных особенностях смертности;
определение механизмов роста смертности па эволюционном и реформаторском этапах развития России, исходя из социальной картины умерших в группах риска;
обоснование направлений социального развития страны, обеспечивающих возвращение в русло общемирового эпидемиологического процесса.
Объектом исследования является население России в процессе эпидемиологического перехода. Предмет исследования - закономерности изменения смертности с учетом возрастных, тендерных и нозологических особенностей, а также определяющие их экономические, социальные и медицинские детерминанты на разных этапах эпидемиологического перехода,
Теоретико-методологической основой диссертации служат принципы историзма и системного подхода, характерные для большинства современных теорий о влиянии социально-экономической системы на закономерности демографического перехода в единстве эволюции рождаемости и смертности. В работе использованы труды отечественных и зарубежных ученых по вопросам эпидемиологического перехода в различных странах мира (Омрап А., 1971; Вишневский А.Г., 1982; Саградов А.А., 2003; Caselli G., 1991; 1993; Caselli G. et al., 2001; 2003; Carolina M.S., Gustavo L.F., 2003; Olshansky S.J., Ault A.B., 1986; Salomon J., Murray C.J., 2002; McKeown Т., 1979; Horiuchi S., 1999; Wilson C, 1991 и др.), его детерминации экобиологическими (Ом-ран А., 1971; Вишневский А.Г., 1982; McKeown Т., 1979; Vallin J., 1991; Caldwell J.C., Schindlmayr Т., 2002 и др.), социально-экономическими, политическими, культурными факторами (Омраи А„ 1971; Вишневский А.Г., 1982; Preston S., 1980; Bobak М.. Marmot М., 1996; Bobak М et al., 1998; 2000; 2003; Brainerd E„ 1998; Marmot M., Bobak M., 2000; Forbes A., Wainwright S.P.; 2001; Harrison D., 200 3; Spijker J., 2004 и др.), а также факторами в сфере медицины и общественного здравоохранения (Омран А., 1971; Вишневский А.Г., 1982; Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А., 1999; McKeown Т., 1979; The History and Social Consequences..., 1991; Vallin J., 1991; Tulchinsky Т.Н., Va-ravikova E.A., 1996 и др.); труды по проблемам исторической эволюции смертности в России на разных этапах эпидемиологического перехода, ее возрастных, нозологических, тендерных особенностей (Новосельский С.А., 1916; Уиппль Дж.Ч,, Новосельский С.А., 1929; Птуха М.В., 1945; 1960; Томилин С.А., 1973; Урланис Б.Ц., 1978; Вишневский А.Г,, 1982; Гозулов А.И., Григорьянц М.Г., 1969; Лившиц Ф.Д., 1990;
Андреев Е.М., Дарский Л.Е., Харькова Т.Л., 1998; Миллс Ф., Школьников М.В., 1996; Вишневский А,Г., 1997; 200Q; Андреев Е.М., Вишневский А.Г., 2004; Иванова А.Е. и др., 2004; 2005; Стародубов В.И., Иванова А.Е., 2003а; 20036; Немцов А.В., 2001-2003; Саградов А.А., 2003; Неравенство и смертность..., 2000; Политика по контролю кризисной смертности..., 2000; Здоровье населения России..,, 2003; Всесоюзная перепись населения 1989 г.; Всероссийская перепись населения. 2002 г.; МсКее М, Chenet U 1995; Bobak М. et al., 1996; 1998; 1999; 2000; 2003; Chenet L. et a]., 1998a; 1998b; Notzon F.C. et ai„ 1998; Gavrilova N.S. et al., 2000; 2005; Shapiro J., 1995; 1997; Leon D,A., Shkolnikov V.M., 1998; Shkolnikov V.M. et al., 1998; 2004; Walberg P.. et al., 1998 и др.), прогнозов и оценки последствий (Римашевская Н.М, 2001; 2003; 2004; Рыбаковский Л.Л. и др., 1997; 2002; 2005; Стабилизация численности населения России..., 2002; Стародубов В.И., Иванова А.Е„ 2003; Орлова И.Б., 1998; Яновский Р.Г., 1999; Максимова Т. М., 1999; 2004; Овчаров В.К., Максимова Т.М., 2002; и др.). Для понимания детерминант происходящих изменений в работе широко использованы программы экономических реформ в России, законодательные акты, связанные с этим переходом, а также методологические подходы Международных планов действий Организации Объединенных Наций по человеческому развитию и борьбе с бедностью.
Информационную базу исследования составили аналитические и официальные документы Всемирной Организации Здравоохранения, Программы развития ООН, Доклады о развитии человеческого потенциала в мире за 1990-е годы; базы данных ВОЗ, Департамента социального развития ООН и других международных организаций о параметрах человеческого развития и определяющих их социальных детерминантах; публикации российских и зарубежных авторов по теоретическим и прикладным аспектам анализа и прогноза смертности России и европейских стран. Для ретроспективной оценки смертности в России и европейских странах использовались материалы переписей населения и текущего учета, в том числе восстановленных Е.М.Андреевым, Л.Е.Дарским, Т.Л.Харьковой в период 1927-1959 гг. Непосредственно информационной базой исследования послужили данные официальной статистики Госкомстата России за 1989-2002 гг., материалы официальной статистики за 1965-1989 г., систематизированные В.М.Школьниковым и Ф.Милле (1996) в рамках единой Международной Классификации болезней, травм и причин смерти 9 пересмотра (МКБ-9). Использованы сведения баз данных медицинских свидетельств о смерти за 2004 г. по Кировской, Смоленской областям и Москве.
Научная новизна исследования заключается в следующем.
1. Развита теория эпидемиологического перехода в следующих направлениях:
обоснована теоретическая возможность и уточнено понятие «обратного эпидемиологического перехода»; разработаны критерии, определяющие качественные сдвиги в эпидемиологическом развитии (как прямые, так и обратные), которые определяются не картиной смертности как таковой, а совокупностью изменений основных детерминант, ее определяющих (экономической, социальной и медицинской); доказана необходимость вычленения в качестве самостоятельной детерминанты эпидемиологического развития эволюции социальной структуры общества, как формы выражения сдвигов экономического базиса.
2. Выявлены движущие силы эпидемиологического перехода на разных его
этапах: в период эпидемий и голода уровень и профиль смертности определялся эко-
биологическими детерминантами; в период снижающейся пандемии изменение эко
номических условий привело к формированию расширяющегося среднего класса с
присущими ему характеристиками качества жизни; в период дегенеративных и про
фессиональных заболеваний лидирующую роль сыграло общественное здравоохране
ние, как социальный институт, направленный на самые широкие слои населения; на
современной стадии отсроченных дегенеративных болезней высокий уровень про
должительности жизни определяется как социальной (к среднему классу в постинду
стриальных обществах относится 60%-80% населения), так и медицинской (путем на
правленных и эффективных здравоохранных мероприятий) детерминантами.
Установлены общие и специфические закономерности развития эпидемиологического перехода в России вплоть до последней трети XX века, создавшие предпосылки для возможности обратного эпидемиологического развития именно в нашей стране. Общность заключается в том, что последовательность стадий и определяющих их детерминант универсальна для общемирового процесса. Специфика заключается в: запаздывании основных этапов, которое отражает закономерности социально-экономического развития страны; в реализации эпидемиологического перехода по ускоренной модели, что отражало использование и адаптацию доказавшего свою эффективность опыта; в наслоении нерешенных задач предыдущих этапов на последующие стадии эпидемиологического перехода.
Доказано, что в современной России происходит обратный эпидемиологический переход, который обусловлен всеми основными детерминантами: деградацией структуры экономики; деградацией социальной структуры; качественным ухудшением функционирования социальных институтов, ответственных за формирование и сохранение здоровья населения.
Установлены признаки обратного эпидемиологического перехода в России:
ускорение темпов роста смертности, омоложение потерь, тендерные диспропорции роста смертности, выражающиеся в более высоких темпах у женщин; возвращение на повестку дня ранее взятых под контроль заболеваний и причин смерти; что принципиально выделяет этот этап как из негативных трендов советского периода, так и из временного отклонения от основного направления эволюции смертности в Восточной Европе в переходный период.
Обосновано, что неблагоприятным является прогноз не только для «взрослых» возрастных групп, смертность которых росла как в советский, так и в постсоветский период, но и для пока кажущимися благополучными детских групп. На смену долгосрочной тенденции снижения младенческой и детской смертности не может не. придти ее стабилизация и последующий рост, что обусловлено двумя обстоятельствами: существенным расширением вклада маргинальных групп в рождаемость по мере вступления их в репродуктивные возраста, с одной стороны, и ускользанием этих групп из сферы внимания сложившейся системы здравоохранения, с другой.
Исходя из оценки групп риска и механизмов роста смертности, определены необходимые изменения в концепции (примат ценностей человеческого развития над экономическим ростом), политике (отказ от идеологии затрат на социальные нужды в пользу стратегии социальных инвестиций) и социальной практике (воплощение принципа социальной солидарности в реальной жизни) государства и общественных институтов с целью возвращения России к общемировой логики эпидемиологического перехода
Научно-практическая значимость исследования заключается в следующем.
Обоснование современного роста смертности как обратного эпидемиологического перехода, доказывает, что основной причиной катастрофического ухудшения здоровья населения являются не отдельные недоработки и просчеты отечественного здравоохранения, а модель социально-экономической трансформации, осуществляемой преимущественно за счет собственного населения, вследствие чего за рекордно короткий период подавляющая доля российского населения оказались либо на грани, либо за чертой бедности в положении маргинальных групп, лишенных социальной перспективы, что вступает в противоречие с общемировыми процессами эпидемиологического развития, В свою очередь, это ставит на повестку дня актуальную проблему принципиального пересмотра модели развития страны, ее социально-экономической политики.
Развивающаяся депопуляция в России происходит в результате одновременного давления двух процессов: снижающейся рождаемости, современный уровень кото-
рой практически вдвое ниже необходимой для простого воспроизводства населения, и растущей смертности, уровень которой существенно увеличивает потери в сравнении со странами с аналогичной рождаемостью. Проведенные расчеты свидетельствуют, что возвращение страны в общемировое русло эпидемиологического развития, позволит сократить текущую естественную убыль населения па 400-500 тыс. человек ежегодно, что снизит скорость депопуляции и существенно увеличит время, необходимое для выработки и реализации комплекса мер по выходу из демографического кризиса.
При анализе проблемы в демографическом измерении традиционно внимание акцентируется па количественных потерях населения. Вместе с тем, сверхсмертность в России, это, прежде всего, выражение качественной деградации населения страны.. Таким образом, традиционное противопоставление проблем роста населения и улучшения его качества в современных российских условиях является надуманной. Более того, инвестиции в человеческое развитие могут рассматриваться как непосредственно демографические инвестиции.
