Содержание к диссертации
Введение
1 Экономические отношения при передаче функций по оплате государственных услуг здравоохранения в систему медицинского страхования 11
1.1 Современный характер отношений между институтами здравоохранения 11
1.2 Основы экономики государственных гарантий в здравоохранении 12
1.3 Унификация категории публичная услуга здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования 23
1.4 Совершенствование экономических отношений при переходе на страховую модель здравоохранения 33
1.5 Краткие выводы 41
2 Развитие системы планирования и оплаты государственных услуг здравоохранения на основе зарубежного и отечественного опыта 42
2.1 Анализ зарубежных организационно-экономических моделей здравоохранения 42
2.2 Совершенствование отечественной модели обязательного медицинского страхования в 2011-2015 годах 53
2.3 Описание элементов перспективной модели экономических отношений при планировании и оплате государственных услуг в системе ОМС России 72
2.4 Краткие выводы 75
3 Апробация разработанных методических подходов и элементов перспективной модели омс в ХМАО – ЮГРА 77
3.1 Формирование экономической платформы рискового обязательного медицинского страхования жителей Крайнего Севера 77
3.2 Механизмы перераспределения средств в новой экономике медицинского страхования в ХМАО 92
3.3 Краткие выводы 110
Заключение 113
Список литературы 121
- Основы экономики государственных гарантий в здравоохранении
- Совершенствование экономических отношений при переходе на страховую модель здравоохранения
- Совершенствование отечественной модели обязательного медицинского страхования в 2011-2015 годах
- Механизмы перераспределения средств в новой экономике медицинского страхования в ХМАО
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несмотря на существенное увеличение затрат консолидированного бюджета здравоохранения России в период с 2010 по 2015 годы (в 1,7 раза, до 2,56 триллионов рублей), уровень общественного здоровья, характеризуемый средней продолжительностью жизни и общей смертностью, отличается не в положительную сторону от плановых индикативных показателей и от аналогичных показателей за рубежом.
В рассматриваемый период функция государства по возмещению организациям здравоохранения расходов за оказанную медицинскую помощь передана в институты обязательного медицинского страхования (ОМС). Бюджет федерального фонда ОМС по расходам составил около 1,4 триллионов рублей в 2015 году. Более 95% этих средств переданы в территориальные фонды ОМС для экономического обеспечения от 50 до 70% всех государственных услуг здравоохранения.
Развитие преимущественно одноканальной страховой модели оплаты медицинской помощи осуществляется на фоне сокращения бюджетных расходов на содержание и обеспечение лечебно-профилактической деятельности, что не было учтено при законодательном утверждении тарифа ОМС и не корректируется в субъектах Российской Федерации при планировании государственных заданий медицинским организациям.
Результаты защиты страховыми медицинскими организациями (СМО) прав застрахованных граждан показывают недостаточную их информированность об объемах бесплатной медицинской помощи и стоимости страхового случая. Допускается дублирование услуг ОМС в программах добровольного медицинского страхования. Проверками Росздравнадзора и ФОМС в 2014 году выявлено 1,5 миллиона нарушений, связанных с повторной оплатой лично гражданами помощи, за которую уже заплатило государство.
Таким образом, возникло социально-экономическое противоречие между сложившимися ожиданиями граждан на удовлетворение их потребностей в доступных и качественных услугах здравоохранения, расходными обязательствами собственника по содержанию имущества государственных организаций, а также размером и структурой тарифа ОМС.
В этих условиях требуется научное обоснование и конкретизация социальных стандартов, гарантий на бесплатную для населения медицинскую помощь, уточнение механизмов экономического обеспечения государственных обязательств перед гражданами России в системе медицинского страхования.
Степень научной разработанности проблемы. В последние десятилетия внимание ученых и практиков сконцентрировано на изучении организационно-экономических вопросов управления в сфере социальных услуг в целом и в здравоохранении в частности. Проблематике посвящены работы А.Г Аганбегяна, О.П. Щепина, СВ. Шишкина, Л.А Габуевой, А.Л. Пиддэ, Ю.П. Лисицына, Н.Н. Лебедевой, Н.Б. Найговзиной и других известных исследователей. Содержательные работы по вопросам экономики медицинского страхования провели B.C. Преображенская, А.В. Решетников, М.П. Ройтман, В.Ю. Семенов, В.А. Солодкий, Н.Г. Шамшурина. В трудах В.И Стародубова, В.А. May, В.Н. Шиповой, Л.И. Якобсона и ряда других отечественных ученых внимание уделяется вопросам эффективности функционирования государственного сектора здравоохранения. Исследование экономических отношений в страховой модели финансирования рассмотрено в работах О.Ю. Александровой, Я.И. Кузьминова, В.В. Гришина, Г.Н. Арустамян, А.Л. Линденбратена, Ф.Н. Кадырова, Е.К. Какориной, Л.Н. Шолпо и других отечественных авторов.
Вместе с тем, в сфере здравоохранения недостаточно внимания уделялось обеспечению баланса экономических интересов органов государственного управления и системы медицинского страхования, нацеленного на удовлетворение потребностей граждан в медицинских услугах и клинических технологиях, их ресурсном обеспечении. Это снижает эффективность бюджетирования и результативность сферы здравоохранения.
Цель и задачи исследования. Цель исследования - построение методических основ сбалансированного планирования региональных программ обязательного медицинского страхования при оплате в них обязательств государства по предоставлению бесплатных для населения России услуг здравоохранения.
Для достижения этой цели в работе решены следующие задачи:
- проанализированы зарубежный и отечественный опыт реформирования экономических отношений в здравоохранении;
- определена унифицированная экономическая основа государственного социального стандарта услуг здравоохранения;
конкретизированы экономические нормативы государственных гарантий и на этой основе определены подходы к повышению результативности функционирования учреждений здравоохранения;
разработаны новые механизмы развития страховой модели здравоохранения и их адаптация к лечебной сети регионов;
обоснованы методы планирования государственных услуг в региональных программах с учетом уточнения функций участников ОМС и здравоохранения.
Объектом исследования являются участники социально-экономических отношений по предоставлению населению государственных услуг здравоохранения и их оплате.
Предметом исследования диссертации выступают механизмы экономического обоснования государственных гарантий на медицинские услуги при их оплате фондами медицинского страхования.
Методология и методы исследования. Методологическую и теоретическую основу составляют научные работы по вопросам управления субъектами здравоохранения в процессе планирования, организации, оказания и финансирования медицинских услуг за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования.
В изучении данных проблем использовались результаты фундаментальных и прикладных работ в области теории и практики управления сферой услуг, современные исследовательские данные, а также статьи, материалы научно-практических конференций, посвященных проблемам экономической политики в сфере услуг. При проведении исследования использовались методы экономического анализа, сравнения и экспертной оценки статистических данных, системного анализа видов медицинской помощи, оценки медико-экономической эффективности работы государственных и страховых институтов отрасли.
Информационной базой исследования служат Федеральные законодательные акты; указы Президента Российской Федерации; Постановления Правительства Российской Федерации по вопросам регулирования медико-экономических отношений в здравоохранении; параметры среднесрочного социально-экономического развития страны; данные об исполнении бюджета государственной программы «Развития здравоохранения» в 2013-2015 гг.; данные официальной статистики о заболеваемости и деятельности здравоохранения в субъектах России; отчеты Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС о выполнении целевых программ ОМС; ведомственная региональная статистика Ханты-Мансийского автономного округа - Югра в 2009-2015 гг.
Научная новизна заключается:
в разработке методического аппарата для унификации экономического обеспечения государственных услуг здравоохранения при их оплате фондами обязательного медицинского страхования субъектов России с разным уровнем бюджетной обеспеченности;
в систематизации и уточнении содержания основных информационно-финансовых коммуникаций участников ОМС, обоснованных элементов перспективной модели экономических отношений в медицинском страховании;
- в выработке научно-практических рекомендаций для гарантированной
оплаты в регионах единого федерального социального стандарта медицинской
помощи, бесплатной для граждан.
В ходе исследования получены следующие теоретические и прикладные результаты, обладающие научной новизной.
- определена категория «публичные услуги здравоохранения в системе
обязательного медицинского страхования России» (ПУЗ) для целей
эффективного управления ресурсами отрасли и повышения качества
государственных услуг населению;
доказана необходимость экономической унификации расчетов публичных услуг здравоохранения на федеральном и региональном уровнях управления и на этой основе предложены механизмы, конкретизирующие государственные задания в медицинском страховании;
обоснованы элементы перспективной модели экономических отношений в обязательном медицинском страховании России, новый порядок расчета стоимости гарантированных для граждан услуг здравоохранения, способствующие повышению доступности региональных программ с учетом рисковой составляющей оплаты плановых объемов медицинской помощи;
выработаны научно-практические рекомендации по перераспределению страховых взносов работодателей по добровольному медицинскому страхованию, средств от штрафных санкций страховых медицинских организаций на уровне регионов для предоставления бесплатных медицинских услуг сверх государственного социального стандарта.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы определяется уточнением содержания социально-экономических отношений, складывающихся между различными институтами сферы здравоохранения при медицинском страховании. Практическое использование разработанных теоретических положений реализовано путем конкретизации механизмов экономического обоснования государственных гарантий на услуги здравоохранения в автономном округе Ханты-Мансийский -
Югра, осуществляемого в условиях федеральной модернизации ОМС.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Основные идеи и выводы диссертационного исследования докладывались и получили положительную оценку на следующих международных и российских научно-практических конференциях: «Повышение экономической эффективности деятельности здравоохранения в условиях дефицита средств бюджета» (Санкт-Петербург, 2015); «Экономические инструменты управления качеством медицинской помощи» (г. Москва, 2014); «Правовые и финансовые вопросы деятельности казенных, бюджетных, автономных учреждений: итоги 2013 года, подготовка к 2014 году» (Москва, 2013); «Путь модернизации России: партнерство государства, бизнеса и кооперации» (Москва, 2011).
По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ общим объемом 4,7 п. л., из них пять публикаций общим объемом 1,1 п. л. в изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ. Разработанные методики и подходы к развитию системы управления деятельностью страховых медицинских организаций в системе ОМС, внедрены в практику аналитической деятельности Департамента здравоохранения и территориального фонда ОМС ХМАО-Югра. Материалы диссертации по экономике государственных гарантий используются в учебном процессе на кафедре экономики и управления в социальной сфере РАНХиГС при Президенте Российской Федерации.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Результаты работы соответствуют следующим пунктам паспорта специальности 08.00.05 «Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами — сфера услуг)»: 1.6.110. Особенности формирования и развития общественного (государственного) сектора сферы услуг; 1.6.114. Организационно-экономическое обеспечение стандартов на услуги населению; 1.6.124. Формы государственной поддержки отечественных производителей в сфере услуг.
Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 142 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы из 87 наименований и одного приложения. Содержит 10 рисунков, 20 таблиц, 12 формул. Введение
Основы экономики государственных гарантий в здравоохранении
Важной функцией органов управления в здравоохранении любой страны является определение оптимального соотношения между объемом финансовых средств, направляемых из общественных (бюджетных и страховых) и личных источников, и приемлемыми уровнями здоровья граждан и общественного здоровья в целом.
Уровни здоровья социума и граждан могут описываться такими характеристиками, как ожидаемая продолжительность жизни, уровень общей и младенческой смертности, уровень инвалидизации населения и т.п.
Индикативные показатели по характеристикам общественного здоровья в отечественной практике устанавливаются на среднесрочную и долгосрочную перспективы на федеральном уровне управления [13; 14; 15].
Государственное управление здравоохранением в современной России с 2014 года осуществляется через механизмы программно-целевого планирования [16;17]. Все бюджеты отрасли формируются по целевым государственным программам. На среднесрочную перспективу 2015-2020 годов утверждена программа развития здравоохранения, имеющая 9 подпрограмм, каждая из которых содержит мероприятия и цели по достижению результирующих показателей здоровья населения [18].
В тоже время, зарубежным и отечественным ученым - организаторам здравоохранения и экономистам – до сих пор не удается определить функциональную зависимость между характеристиками здоровья и общим объемом финансовых средств, направляемых в национальную систему здравоохранения. Как отмечается в ряде работ, в медицине «невозможно гарантировать конечный результат», «оценка качества и эффективности здравоохранения» носит зачастую субъективный характер, а сама «управленческая функция» в здравоохранении определяется «измерением работы в целях оценки ее полезности для общества» [19]. При обсуждении стратегии в сфере охраны здоровья граждан России основные дискуссии в последнее время сводятся, в основном, к вопросам бюджетной устойчивости принимаемых государственных гарантий. Современный этап реформирования российского здравоохранения сопровождается «модернизацией публичных обязательств государства, развитием рынка страховых услуг», которые меняют «экономические отношения в производстве и потреблении медицинских услуг, а также видоизменяют баланс интересов производителей услуг здравоохранения, собственников зданий и основных фондов, плательщиков, включая страховщиков и государство» [20]. По мнению большинства специалистов в области организации здравоохранения, существует необходимость конкретизации государственных гарантий и поиск приоритетов в их финансировании. Основой для формирования современного подхода к построению публичных обязательств государства перед своими гражданами должны быть пропорция между уровнем здоровья населения, объемом потребления медицинских услуг, стандартами медицинской помощи, необходимыми для их осуществления ресурсами.
Научно-методологическое и практическое решение перечисленных задач требует пересмотра используемых в отечественной практике подходов к организации и оказанию медицинской помощи и её ресурсному обеспечению, а также практике формирования государственных гарантий по бесплатной для граждан медицинской помощи.
В настоящее время методология определения границ государственных гарантий в России находится в стадии разработки, так как не полностью исследованы особенности определения плановой потребности в медицинской помощи с учетом дифференциации уровня здоровья населения в различных регионах страны.
На уровне экономики здравоохранения определился тренд программно-целевого индикативного планирования, а в составе мероприятий по повышению эффективности отрасли выделяются показатели продолжительности жизни, половозрастные характеристики здоровья населения регионов, особенно, в трудоспособном возрасте.
Профессиональные группы граждан на определенной территории формируют трудовой потенциал региональной экономики, вносят вклад в региональный внутренний продукт. Восстановление трудовых функций работающих граждан обеспечивается комплексом профилактических, лечебно-оздоровительных и реабилитационных мер в современной страховой модели здравоохранения. Производительность их труда способствует росту национального дохода и оказывает воздействие на социально-экономические параметры развития страны. Поэтому, Президент Российской Федерации отмечает, что в современных условиях охрана здоровья - это государственная задача [21].
Анализ различных зарубежных систем здравоохранения и изучение проводимых в отрасли реформ показывает, что среди целей, которые ставятся перед данными системами, можно определить несколько, имеющих универсальную направленность [22]: - сохранение и улучшение показателей здоровья; развитие навыков правильного питания и досуга, занятие спортом; - борьба с неинфекционными болезнями и травматизмом; - реформы здравоохранения, которые направлены на более эффективное использование ресурсов при заданных размерах финансирования. Успешное развитие здравоохранения по данным направлениям охватывает различные сферы жизнедеятельности страны: медицинскую, политическую, общественную, социальную и, конечно, экономическую. В настоящее время нет устоявшихся определений понятий «экономика здравоохранения» и «экономические отношения», описывающего предмет регулирования данной научной области знаний, что требует уточнений. Большинство ведущих отечественных ученых подчеркивают, что экономические отношения в здравоохранении направленны предотвращение заболеваний и связаны с функционированием сферы здравоохранения, как показано в таблице 1.1.
Совершенствование экономических отношений при переходе на страховую модель здравоохранения
Наибольшую долю средств на здравоохранение выделяют в США (18% ВВП), а в экономически развитых странах эти расходы составляют от 6 до 12% ВВП. При этом финансирование здравоохранения имеет несколько государственных источников (страховые взносы, бюджетные средства), частные источники (средства домохозяйств и добровольное коллективное страхование у работодателей) [64].
Существует развернутый вариант классификации организационно экономических моделей национально здравоохранения за рубежом, основанный на классификации национальных моделей здравоохранения по источникам финансирования, представленный в таблице 2.1.
Близость современной национальной модели здравоохранения России к странам с переходной экономикой уходит на второй план, в перспективе ведомственные программы по оплате государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь станут ближе странам с «континентальной моделью».
В этих странах институты здравоохранения работают по единым системам классификации клинически - связанных групп заболеваний (КСГ), которые, в свою, очередь соизмеримы по расходам. В «континентальной модели» установлены единые схемы формирования стандартов лечения. Все собираемые данные о предоставлении государственно-страховых услуг персонифицированы по типу «лицевого счета застрахованного».
Статистика государства, которые относятся к экономической статистике страны (например, сводятся в единую базу функций правительства, Classification of the functions of the government - COFOG) [69]. классификация национальных моделей здравоохранения по источникам финансирования (составлено автором страхования связана со всеми основными статистическими системами по данным [65; 66; 67; 68; 69]) Наименованиемоделиздравоохранения Государства Источник финансирования «Северно-европейская модель» Ирландия, Дания,Нидерланды,Великобритания Финансируется посредством перераспределения общих налоговых сборов «Центрально-континентальная модель» Австрия, Бельгия, Германия, Люксембург, Франция На 3/4 все доходы здравоохраненияаккумулируются во внебюджетных фондах (кассах) за счет отчислений от заработной платы работающих граждан «Южная модель» Греция, Италия, Испания, Португалия, Финансируется за счет взносов из фондов занятости «Скандинавская модель» Швеция, Финляндия и Дания Финансируется из средств подоходного налога «Частно-государственная модель» США Финансируется в значительной части за счет частных и страховых средств «Преимущественно страховая модель» Страны Восточной Европы, некоторые страны СНГ, Россия Финансируется по бюджетным распределительным механизмам с элементами страхового тарифа оплаты Единство и прозрачность отчетности о расходах в системах медицинского страхования за рубежом невозможна без выстроенной системы единого статистического учета, унификации подходов к формированию государственных услуг и единства отчетной документации для всех участников системы здравоохранения в стране.
Опыт агрегированного управления государственными услугами и затратами в системах медицинского страхования зарубежных стран позволяет им опираться на основные результаты работы всей мировой глобальной сети учета услуг здравоохранения. Все Национальные Счета Здравоохранения (НСЗ) объединяют методологические вопросы оценки эффективности финансирования здравоохранения с вопросами учета и управления расходами [69]. НСЗ систематизируют все подходы к классификации расходов в зарубежной практике их учета, а также дают представление о построении систем управления расходами, связанными с налоговыми поступлениями и социальным медицинским страхованием по основным распорядителям и получателям средств, и текущими расходами в зависимости от единицы измерения объемов медицинской помощи.
Эти счета являются существенной частью оценки эффективности системы здравоохранения и выявления возможностей для ее улучшения. В долгосрочном плане все страны по данным алгоритмам могут институционально организовать процесс составления агрегированных данных по совокупным расходам и создавать динамические ряды стандартных таблиц. Что позволит провести более точную оценку прогресса на пути достижения национальных целей в здравоохранении [70].
В последние десятилетия в зарубежной практике основными исследовательскими темами в вопросах управления расходами становятся: (1) связь достигаемых положительных показателей здоровья с размерами средств, выделяемых на здравоохранение; (2) колебания расходов между странами и внутри одной страны, их зависимость от проведения структурных преобразований видов и объемов оказываемых услуг; (3) роль страховых, государственных и частных моделей в обеспечении результативности работы сферы здравоохранения; (4) выбор методов аккумулирования финансовых средств и способов оплаты услуг здравоохранения; (5) методы учета расходов для целей калькуляции; (6) единые способы медико-экономического агрегирования услуг для целей их планирования и оплаты (КСГ, подушевое финансирование) [19; 24; 71].
Очевидно, что вся совокупность перечисленных вопросов актуальна для нынешнего этапа реформирования экономических отношений в отечественном здравоохранении.
Как показал предыдущий анализ организационных и финансовых моделей медицинского страхования, в зарубежных странах действуют разные системы здравоохранения, для сравнительного анализа и обобщения опыта которых необходима единая стандартная схема описания и охвата всех финансовых потоков в системах здравоохранения. С этой целью в таблице 2.2. автором классифицированы системы государственного управления расходами здравоохранения в зарубежных моделях, включая социальное (медицинское) страхование. Отметим, что при этом использованы термины и определения, принятые в международной практике учета и отчетности.
Важно, чтобы все расходы государственной системы здравоохранения связывались общей логикой по функциям и объемам услуг (товаров) нормативными измерителями удельных расходов потребителей и их фактическими значениями, зависящими от социально-экономического, демографического, иного статуса получателей услуг за счет общих и текущих расходов всей системы, а также социального (медицинского) страхования. Основное правило государственного здравоохранения, таким образом, можно сформулировать как равенство доходов и расходов. Здравоохранение, основанное на государственном финансовом обеспечении, должно быть бездефицитным, и все субсидии, идущие на возмещение ресурсов, потраченных на лечение, следует покрывать налоговыми и неналоговыми доходами бюджета. Все расходы системы здравоохранения ориентированы на составление плановых заданий по услугам, которое определяется умножением государственных нормативных цен (тарифов) на количество товаров, работ и услуг, предоставляемых для нужд и гарантий населению.
Совершенствование отечественной модели обязательного медицинского страхования в 2011-2015 годах
Любая открытая система здравоохранения, включая региональную экономику здравоохранения, имеет основным компонентом программу государственных гарантий в сфере медицинского страхования граждан на случай наступления болезни, направленную на планирование и финансирование обеспечения здоровья территориального населения и высокого качества оказания медицинской помощи.
Роль здравоохранения в региональной экономике целесообразно оценивать и с позиций теории человеческого капитала. Капитал здоровья представляет собой инвестиции в человека, осуществляемые с целью формирования, поддержания и совершенствования его здоровья и работоспособности. Инвестиции в здоровье, его охрана, способствующие сокращению заболеваний и смертности, продлевают трудоспособную жизнь человека - время функционирования человеческого капитала.
Такой подход позволяет выйти за рамки ведомственного планирования услуг здравоохранения, использовать инновационные управленческие технологии районирования и финансирования территориальных программ для решения задач повышения эффективности экономических отношений в сфере здравоохранения.
Формирование экономической платформы рискового обязательного медицинского страхования жителей Крайнего Севера Конкурентными преимуществами социально-экономического развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры являются богатый природно ресурсный потенциал (нефть, минерально-сырьевые и лесные ресурсы), благоприятный инвестиционный климат, мощный нефтепромышленный комплекс, высокий уровень урбанизации, значительные социально демографические и трудовые ресурсы населения. Мобилизационные механизмы инновационных процессов развития окружного здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа и обязательного медицинского страхования автор связывает с перспективным направлением - кластерным подходом к планированию всей системы хозяйственных связей, способствующих реализации окружных программ по охране здоровья граждан, восстановлению работоспособности, поддержанию качества здоровой жизни.
В рамках двух мега-кластеров (Западная Сибирь, Промышленный Урал), создаваемых на территории Уральского федерального округа, реализуется комплексный инвестиционный проект «Урал Промышленный – Урал Полярный». Получит развитие и активное транспортное строительство, хозяйственное освоение новых ресурсов на западе ХМАО, что приведет к возникновению новых центров экономической активности [81].
Предстоит развитие туристическо-рекреационного комплекса Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по таким направлениям как деловой, спортивно-оздоровительный, экстремальный, этнографический, экологический, событийный и культурно-познавательный туризм [81].
Площадь округа составляет 534,8 тыс. кв. км, т.е. более 3% площади Российской Федерации. На 1 января 2013 года численность населения ХМАО по данным международной рейтинговой компании Standard & Poor s составила 1582,51 тыс. человек [82]. В округе 9 районов, 13 городских округов, 26 поселков городского типа, 58 сельских поселений [83].
Бюджетная политика Правительства ХМАО направлена на увеличение налогового потенциала автономного округа, сохранение и наращивание доходной базы региона, безусловное исполнение социальных обязательств перед населением. В перечень целевых программ ХМАО, направленных на развитие человеческого капитала, включено 33 целевых и 16 ведомственных целевых программ. Их общий объем финансирования за счет всех источников (в среднем за год) в 2012-2014 годах превышал 152,0 млрд. руб., в том числе из бюджета округа в среднем за аналогичный период – не менее 54,0 млрд. рублей [84].
При наличии стабильного профицита доходной части бюджета округа в период 1993-2014 годов ХМАО отнесен к регионам – донорам. Формирование расходной части бюджета 2015 года на 95% в составе целевых и ведомственных целевых программ [85; 86].
Таким образом, особенностью социально-экономических отношений, формирующих экономику здравоохранения и медицинского страхования в ХМАО, является наличие стабильных и развивающихся производств, дающих уверенность в формировании устойчивых налоговых поступлений в бюджет для перераспределения их на все планируемые социальные и медицинские программы. В 2013 году округ занимал первое место в Российской Федерации по добыче нефти и по производству электроэнергии; второе место - по объему промышленного производства, добыче газа и по поступлению налогов в бюджетную систему Российской Федерации; третье место - по объему инвестиций в основной капитал [71]. Ведущими отраслями промышленности Ханты-Мансийского автономного округа - Югры являются топливная промышленность и электроэнергетика. Вспомогательное производство округа представлено лесопереработкой, химическим производством и рыбной промышленностью, а также сферой торговли, строительства, отраслями социальной сферы (здравоохранение, образование, культура и пр.) [71].
Все это вместе взятое, создавая благоприятные конкурентные преимущества ХМАО в составе УРФО, позволяет с уверенностью утверждать, что предпосылки для развития инвестиционного климата и инноваций оцениваются весьма высоко, а работодатели округа создадут благоприятную среду для инновационных процессов при реализации социально-ориентированных программ, программ ОМС, и будут активно развивать социальное партнерство.
Механизмы перераспределения средств в новой экономике медицинского страхования в ХМАО
Таким образом, затруднены предоставление публичных услуг здравоохранения в ХМАО-Югра и передача на финансовое обеспечение в ОМС ряда видов социально-значимой первичной, скорой (включая доставку санитарной авиацией в отдаленных районах Крайнего Севера) и специализированной медпомощи в условиях низкой плотности и ограниченной доступности отдельных районных больниц для круглогодичного пребывания. Поэтому возникают объективные предпосылки для развития специфического окружного межмуниципального медицинского обеспечения жителей ХМАО-Югра, где имеются следующие механизмы совершенствования экономических отношений, базирующихся на платформе профицитного бюджета округа. 105 (1) Формирование целевых средств развития окружного межмуниципального медицинского кластерного подхода к организации медицинской помощи в ХМАО-Югра, которые складываются: (1.1) за счет взносов в размере сложившихся традиционных отчислений на ДМС сотрудников: - «якорных предприятий» нефтегазового комплекса; - организаций рыночной инфраструктуры (банков, торговых предприятий, гостиниц, транспортных организаций и т.д.); - межведомственных системообеспечивающих организаций (электроинженерных сетей, информационно-телекоммуникационных предприятий, материально-технического снабжения, кадровых агентств и др.); (1.2) отчислений от стоимости ТП ОМС в форме межбюджетных трансфертов из бюджета округа на возмещение расходов сверх утвержденных средств, перераспределяемых на субсидии ЛПУ внутри законодательного контура ОМС; - увеличения стоимости специализированной помощи коренным малочисленным жителям сверх федерального размера КСГ; - увеличения подушевого финансирования в условиях совершенствования второго этапа диспансеризации трудоспособных граждан и т.д. (2) Получение плановой доли до 1% от объема собственных средств СМО в форме штрафных санкций и от проведения экспертиз (медико-экономической и качества). Эти средства будут направленны на рисковую составляющую медицины ХМАО, где имеются особые условия обеспечения прав застрахованных граждан, а также низкорентабельные медицинские организации, реструктурирование которых невозможно в виду низкой плотности населения и отсутствия транспортной доступности.
Страховые медицинские организации ХМАО-Югра могут иначе распоряжаться средствами, полученными в ходе проведения экспертизы выставленных счетов-фактур и медико-экономического контроля, а также средствами от штрафных санкций за ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи, условий выполнения территориальной программы ОМС. Данные аккумулированные в ТФОМС денежные средства смогут сформировать новые полномочия СМО, связанные с оплатой экстренных госпитализаций граждан, прошедших диспансеризацию, и (или) лечения граждан, имеющих третью-четвертую группу здоровья по итогам проведенной диспансеризации, но не прошедших лечение в течение месяца. Данные средства могут использоваться для этих специфических задач мобилизации организационно-экономической эффективности системы ОМС в ХМАО-Югра в виде проспективных либо ретроспективных платежей по итогам работы за отчетный период.
Практическими механизмами использования целевых средств медицинского сегмента новой экономики ОМС, направленного на повышение эффективности социально-экономических отношений по предоставлению публичных услуг населению ХМАО-Югра, могут быть: - установленный гарантированный повышающий коэффициент, увеличивающий стоимость оплаты законченного случая специализированного лечения для подгрупп ЛПУ, объединенных в один уровень по оплате КСГ (учет особенностей обеспечения доступности медицинской помощи жителям ХМАО-Югра); - наделение СМО дополнительными полномочиями, связанными с ответственностью за риски медицинских организаций, возникающие при несоблюдении жителями ХМАО-Югра условий получения бесплатной медицинской помощи, предусмотренных федеральной базовой программой ОМС и отдельными программами диспансеризации.
Реализация дополнительных полномочий СМО касается финансовых рисков возмещения штрафных санкций из собственных средств объединенного фонда и полной стоимости КСГ при наступлении страхового случая для пациента, не прошедшего обязательную диспансеризацию, но госпитализированного по экстренным показаниям. Сегодня с пациентами, которым по итогам диспансеризации присвоена третья-четвертая группа здоровья, страховые в страховых медицинских организациях не проводится надлежащая организационно-учетная и разъяснительная работа. Также не в полной мере обеспечено их право на доступность специализированной медицинской помощи, предусмотренное ТПОМС ХМАО-Югра (в течение месяца после обнаружения потребности).
В заключение рассмотрения специфики применения предложенных автором экономических подходов на примере ХМАО-Югра покажем обобщенные экономические показатели территориальной программы государственных гарантий до и после проведенных организационно-экономических преобразований. В таблице 3.10 отражен процесс совершенствования роли страховых институтов, участия в программе «ОМС+» (вместо программ ДМС) работодателей – «якорных предприятий» (7-ТОП). Ставшие возможными, в том числе, в связи с достигнутым эффектом, дополнительные мероприятия по оказанию медпомощи застрахованным лицам в ХМАО-Югра приведены в таблице 3.11.
Дальнейший горизонт реализация возможностей по использованию фонда целевых средств на развитие медицинского страхования ХМАО может предусматривать создание аккумулированных резервов предупредительных мероприятий в ТФОМС. Помимо уже существующих и реализуемых задач расширения прав граждан округа на медицинскую помощь, данный резерв может предусматривать: - расходы на обучение персонала медицинских организаций и повышение их квалификации; - расходы на приобретение оборудования, предусмотренного порядками оказания медицинской помощи по видам; - развитие и внедрение современных медицинских технологий, новых методов обследования и лечения граждан.