Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические аспекты организации эффективного контракта в здравоохранении 11
1.1. Теоретико-институциональный анализ эффективного контракта 11
1.2. Специфика труда медицинских работников и трудовой оппортунизм 22
1.3. Оценка подходов к организации эффективного контракта 31
1.4. Трансакционный подход к организации эффективного контракта 46
Глава 2. Методическое обеспечение организации эффективного контракта в региональном здравоохранении (на примере судебной медицины) 59
2.1. Методология и методы организации эффективного контракта 59
2.2. Нормирование труда медицинских работников – базовое условие организации эффективного контракта (на примере врачей – судебно-медицинских экспертов) 72
2.3. Методика оценки результативности труда медицинских работников 89
Глава 3. Организация эффективного контракта: результаты и перспективы развития (на примере Ханты-Мансийского автономного округа – Югры) 108
3.1. Апробация методики оценки результативности труда медицинских работников (на примере судебно-медицинской службы региона) 108
3.2. Предложения по внесению изменений в нормативно-правовые акты Ханты-Мансийского автономного округа – Югры 132
3.3. Развитие алгоритмов оценки результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта 140
Заключение 157
Библиографический список 160
Приложение А 182
Приложение Б 221
Приложение В 259
Приложение Г 263
Приложение Д 268
Приложение Е 271
- Теоретико-институциональный анализ эффективного контракта
- Методология и методы организации эффективного контракта
- Методика оценки результативности труда медицинских работников
- Развитие алгоритмов оценки результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта
Теоретико-институциональный анализ эффективного контракта
Институциональные преобразования на рынке труда, изменяющиеся формальные и неформальные правила трудовых взаимоотношений, происходящие инновационные процессы, возрастающие запросы государства к эффективности деятельности отрасли здравоохранения обуславливают поиск эффективных инструментов взаимодействия субъектов трудовых отношений. Возникновение концепции эффективного контракта, происходящей из основных теорий современного институционализма, уже на раннем этапе её появления привело к весьма быстрой практической реализации этой идеи на государственном уровне. Теоретико-институциональный анализ эффективного кон тракта необходим для оценки действенности внедряемого института и его влияния на результативность труда медицинских работников. Смысл теоретико институционального анализа заключается в том, чтобы не сужать границы анализа происходящих процессов только до экономических категорий в чистом виде, а рассматривать их в более широком формате с учетом анализа внеэкономических факторов.
Начало исследованию проблем трудовых отношений было заложено ещё А. Смитом [131]. А. Смит определил в качестве основы отношений между индивидами обмен, приведший к разделению труда. Он выделил две формы контрактных отношений: товарные и трудовые. Трудовые отношения между хозяевами и работниками и являются по сути контрактными. Они взаимовыгодны в условиях разделения труда, ибо в противном случае «каждому человеку приходилось бы самому добывать для себя всё необходимое для жизни» [131, с. 29].
Дальнейшее исследование продолжил К. Маркс [197], систематизировав отношения обмена и выделив договор как способ оформления контрактных отношений, которые он называл волевыми: товаровладелец присваивает чужой товар, отчуждая собственный [197, с. 94]. А. Маршалл [94] писал о необходимости участия работников в прибыли и управлении как факторах, снижающих оппортунизм и «трения между рабочими и администрацией» [94, с. 392].
Последующее развитие экономической мысли выделило в экономической науке институциональный подход, который позволяет рассматривать проблемы контрактных трудовых отношений глубже и шире. Особого внимания для изучения эффективности использования трудовых ресурсов в институциональной экономике заслуживает теория трансакционных издержек и вытекающая из неё теория контрактов.
В основу теории эффективного контракта, автором которой в России признается Я. И. Кузьминов [75; 196], как раз и была положена теория контрактов.
Теория контрактов – относительно молодая отрасль неоинституциональной экономической науки. «Немного экскурса в историю развития теории контрактов» – такое название носит возникший в последние 20–30 лет раздел экономической теории, в котором рассматриваются модели с асимметричной информацией и ненаблюдаемыми действиями, а также с несовершенствами составления и исполнения контрактов. Теория контрактов, прежде всего, рассматривает обмен правами собственности по каналу, что и является контрактом, который фиксирует, какие именно правомочия и на каких условиях подлежат передаче. Любой акт обмена понимается в неоинституционализме как обмен «пучками прав собственности». Каналом, по которому они (пучки) передаются, служит контракт. Он фиксирует, какие именно правомочия и на каких условиях подлежат передаче [42, c. 33]. В этой связи контракт – это канал передачи прав (средство обмена правами) собственности на основе той или иной базовой модели теории контрактов. Применительно к контракту в трудовых отношениях речь идет о «продаже» рабочей силы в обмен на последующее вознаграждение по результатам труда (заработная плата).
Среди учёных, внесших свой вклад как в теорию контрактов в частности, так и в историю экономической мысли в целом, следует особо выделить Оливера Итона Уильямсона (основной труд – «Экономические институты капитализма», 1985 г. [143]); Джозефа Юджина Стиглица (основной труд – «Экономика государственного сектора», 1997 г. [136]); Яна Родерика Макнейла (основной труд – «Куда контракты?», 1969 г. [185]).
Сущность теории контрактов вытекает из теории прав собственности и теории трансакционных издержек, которые и легли в основу теории контрактов.
Теория контрактов, которую предложил О. Уильямсон [142; 143] и которая, как уже обозначалось выше, вытекает из теории трансакционных издержек, считается своеобразной статикой неоинституциальной теории. В основном решалась задача определе 13 ния типов контрактов, режимов контракции, исходя из величины трансакционных издержек, степени информационной асимметрии, оппортунизма. Эта теория направлена на прояснение различных процессов взаимодействия участников внутри организации и между организациями с целью выявления экономических и правовых последствий функционирования институтов рыночной системы. Вся теория Уильямсона построена на двух предпосылках: 1) агенты ведут себя ограниченно рационально; 2) в поведении агентов присутствует оппортунизм, то есть способ (модель) поведения, направленный на извлечение выгод при контракции с использованием коварства и обмана. Как справедливо полагает О. Уильямсон, «теория трансакционных издержек микроаналитична и позволяет оценивать издержки контрактации» [142, 143].
В конце 70-х годов прошлого века Я. Макнейл [185] разработал типологию контрактных отношений на основе разновидностей контрактного права, выделив три модели контрактации: классические, неоклассические и отношенческие [185, с. 128]. При этом отношенческие контракты имеют «обширный спектр норм, не ограничивающихся теми из них, которые непосредственно связаны с актами обмена» [185, с. 132].
Как полагают А. С. Бремзен и С. М. Гуриев [40], существуют четыре основные базовые модели теории контрактов.
1. Модель ассиметричной информации, которая также известна как модель ухудшающего или неблагоприятного отбора, модель самоотбора. С этой позиции контракт – соглашение между принципалом и агентом, которое заключается в момент и при условии наличия у агента информации, не доступной принципалу и могущей впоследствии привести к неожиданным для принципала проблемам в части надлежащего выполнения агентом условий контракта.
2. Модель информативных сигналов. С этой позиции контракт – соглашение между принципалом и агентом, которое заключается при условии передачи агентом информации, необходимой принципалу, что предотвращает её асимметрию.
3. Модель постконтрактного оппортунистического поведения (постконтрактного оппортунизма, оппортунистического поведения, субъективного риска, морального риска). В данной модели контракт – это соглашение между принципалом и агентом, которое создаёт для принципала потенциальный риск в силу возможного постконтрактного оппортунистического поведения агента, вызванного какими-либо субъективными причинами, наступление которых предотвращается оговариваемыми в контракте стимулами. При этом из работ А. Шаститко [153; 154; 155; 156; 157] явствует, что оппортунистическое поведение – это ключевая концепция неоинституциональной теории, объясняющая принципы поведения человека, а по Уильямсону [142; 143], суть оппортунистического поведения выражается в «следовании своим интересам, в том числе обманным путем, включая сюда такие явные формы обмана, как ложь, воровство, мошенничество, но едва ли ограничиваясь ими».
4. Модель неполных контрактов. В данной модели контракт – это соглашение между принципалом и агентом, которое предполагает для обеих сторон возможность пересмотра условий контрактов даже при наличии равновесной информации, что обусловливает важность разработки инструментов, влияющих на исход переговоров по заключению нового контракта.
Рассмотренные модели контрактов находят свое полное или частичное отражение в «эффективном контракте» (трудовом договоре (контракте).
Эти модели перекликаются и с источниками возникновения трансакционных издержек, которые обозначены в работах Оливера Уильямсона – «оппортунистическое поведение, ограниченная рациональность и несклонность к риску» [142; 143]. Оппортунистическое поведение – ключевая проблема всех моделей теории контрактов, в связи с чем предметом теории контрактов является анализ механизмов его предотвращения. Для обоснования неполноты контрактов используется ограниченная рациональность индивидов. Несклонность к риску также является не менее важным элементом моделей контрактов – при наличии нейтральности к риску их анализ был бы тривиальным.
Контракты – это правовое оформление трансакций. По сути, большая часть экономических отношений находит свое отражение в контрактах. Разнообразие контрактных форм во многом определяется институциональной структурой экономики и спецификой решаемых в рамках этих контрактов задач [196, с. 285].
В юридическом смысле – это соглашение, устанавливающее гражданские права и обязанности сторон и оговаривающее сроки его действия. «Контракт – это и гражданское правоотношение, возникающее из договора, и документ, в котором изложено содержание контракта, заключенного в письменной форме» [88].
Контракты как соглашения, которые защищены законом, появляются только в XVI веке. Для того чтобы иметь возможность заключить контракт, индивид должен быть свободен, то есть самостоятелен в решениях, какие обязательства взять на себя, сравнивая с теми правами, которые приобретает в обмен, при этом он должен владеть теми ценностями, в получении которых была бы заинтересована другая сторона. Для эффективного использования ресурсов необходим принцип свободы заключения контракта, что позволяет: а) принципалу передавать правомочие тому лицу, которое ценит наиболее высоко и б) агенту не соглашаться на невыгодные условия контракта.
Контракты в экономической теории рассматриваются и как «отношение», которое стороны стараются поддерживать. Контракты, которые основываются на «отно-шенческом» подходе, были предложены Бём-Баверком [36]. Для медицины «отношен 15 ческий» контракт явно проявляется во взаимоотношениях между врачом и пациентом, и Бём-Баверк приводил их в качестве примера. Такие договоренности (отношения), как правило, явно не проявляются и не фиксируются в документе. Такие «отношения» могут возникнуть и между хозяином магазина и его постоянными клиентами.
Методология и методы организации эффективного контракта
Система наиболее общих принципов, положений и методов, составляющих основу для научной работы, являет собой сущность понятия «методология». Методология исследования выбиралась исходя из поставленных в работе задач с учетом особенностей исследуемого объекта. Для выявления закономерностей и логики в процессе взаимодействия участников контрактных трудовых отношений в здравоохранении автор придерживался как общей, так и частной методологии при разработке механизма повышения результативности труда медицинских работников в процессе организации эффективного контракта.
Для обоснования выдвинутых в диссертационном исследовании положений и решения поставленных задач использовались системный, процессный, комплексный, ситуационный и трансакционный подходы. В процессе исследования применялись эмпирические методы: наблюдение, в частности фотография рабочего времени; социологический опрос (анкетирование); методы сравнительного и системного анализа, экономико-математические методы, а также социологические и статистические методы сбора и обработки информации.
Считаем целесообразным вначале кратко рассмотреть существующие нормативно закрепленные методологические подходы организации эффективного контракта в медицинских учреждениях, а в последующем более глубоко разобрать предлагаемые и использованные в работе методологические подходы для разработки механизма повышения результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта и описать применяемые методы, позволяющие обосновать полученные результаты исследования.
На государственном уровне в качестве рекомендуемого примера методологии «эффективного контракта» принята методика, разработанная Министерством труда Российской Федерации [17], тем не менее данная методология содержит только общие рекомендации по организации эффективного контракта, по сути дублирующие действующие нормы трудового законодательства, за исключением акцента на недопущение двойного толкования в части вознаграждения за труд. По мнению автора, подобная методология «эффективного контракта» не может быть признана в качестве более совершенной методологии формирования контрактных трудовых отношений. Также, на наш взгляд, в данной методологии содержится преимущественно принцип поощрения за достижение коллективных результатов труда, а подобный подход противоречит основе «эффективного контракта», где акцент делается на индивидуальные достижения конкретного работника. Премиальные выплаты за месяц (квартал, год) за достижение коллективом определенных результатов деятельности или премия за образцовое выполнение государственного (муниципального) задания, по нашему мнению, снижают мотивацию высокопроизводительных сотрудников, так как подобное вознаграждение за труд носит в большей степени уравнительный характер и не соотносится с достижениями конкретного работника.
Эффективный контракт заключается на индивидуальных условиях, соответственно, и вознаграждение за труд должно носить индивидуальный характер. Коллективный же положительный результат является побочным эффектом от наличия достижений каждого работника. Коллективное вознаграждение может быть применено в случае бригадной или аккордной системы оплаты труда [49], но тогда это противоречит принципу «эффективного контракта», да и подобная система оплаты труда крайне затруднительна в медицинских учреждениях и больше подходит для промышленных предприятий. Рекомендуемые выплаты стимулирующего характера в виде премии за высокие результаты работы дублируют надбавку за качество работы, а премии за выполнение особо важных и ответственных работ не представляют особую ценность для «эффективного контракта», так как носят единовременный (разовый) характер. Применение подобной методологии не только не будет способствовать исключению асимметрии информации в контрактных трудовых отношениях, но еще больше будет создавать риски оппортунистического поведения работников.
Для медицинской сферы деятельности существует отдельная методологическая основа введения эффективного контракта. На федеральном уровне утверждены рекомендации по разработке показателей эффективности для медицинских организаций [13]. Анализ нормативно закрепленной методологии разработки показателей эффективности для медицинских работников в рамках организации эффективного контракта предполагает вывод автора о неполной её состоятельности. Как следует из содержания Методических рекомендаций Минздрава, оценка результативности труда руководителя характеризуется в первую очередь выполнением государственного задания, а это преимущественно количественные показатели; показателями финансово-экономической деятельности, при этом основной акцент на выполнение планов по достижению соотношений заработной платы медицинских работников со средней заработной платой в субъекте; работой с кадрами в части укомплектованности штатных единиц не менее 70 %. При этом отсутствуют показатели, объективно характеризующие результативность деятельности руководителя медицинской организации, способствующие повышению качества оказания медицинской помощи.
Показатели эффективности деятельности медицинских работников увязываются с удовлетворенностью качеством оказания медицинской помощи и отсутствием обоснованных жалоб, а также соблюдением трудовой дисциплины и кодексов профессиональной этики. Подобный подход к оценке качества медицинской помощи носит очевидный субъективный характер, так как пациент не обладает специальными знаниями в области медицины, в связи с чем нельзя полагаться на его мнение. Соблюдение трудовой дисциплины и кодекса профессиональной этики – это совершенно очевидные вещи, которые обязан соблюдать любой работник, и они не являются показателями, оценивающими уровень результативности труда работника. Справедливости ради необходимо отметить, что для некоторых специальностей, к примеру для врачей-хирургов стационара, предлагаются более объективные и измеримые показатели, такие как расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов; гнойно-септические осложнения после плановых операций: оперативная активность и т. д. Однако и эти показатели в полной мере не детализируются, что создает возможность для неоднозначной оценки этих показателей и рисков оппортунистического поведения сторон эффективного контракта.
Несостоятельность предлагаемой методологии организации эффективного контракта в медицинских учреждениях и разработки показателей эффективности деятельности медицинских работников на государственном, в том числе на региональном уровне [27], дублирующей полностью методологию приказа Минздрава, обусловила собственную точку зрения автора к формированию методологии организации эффективного контракта в медицинских учреждениях в целях повышения результативности труда медицинских работников.
Методологическую основу, имеющую прикладной аспект для данного научного исследования, составляет прежде всего системный подход, о котором речь шла в первой главе, позволяющий применить в комплексе ряд других методологических подходов (процессный, комплексный, трансакционный). В нашем случае систем 62 ность подразумевает рассмотрение организации эффективного контракта как систему взаимосвязей и взаимодействий субъектов контрактных трудовых отношений.
Контрактная система, на наш взгляд, как собственно и трудовой договор, господствовавший повсеместно ещё в совсем недалёком прошлом, содержит четыре элемента: 1) работодатель как участник контрактной системы; 2) работник как участник контрактной системы; 3) оговорённые действия, направленные на обеспечение целей организации; 4) указание на финансовые результаты оговорённых действий как основа обеспечения контрактной системы.
Сложность и парадоксальность ситуации взаимодействия обеих сторон трудовых контрактных отношений заключается в том, что, как и на рынке, один хочет купить подешевле, а другой – продать подороже. Один намерен сэкономить свои средства и при этом получить максимальную отдачу от работника, другой хочет сэкономить свои силы и при этом получить максимальную отдачу от работодателя. Поведение второго часто называют оппортунистическим, в то время как поведение первого как бы остаётся в тени. По данному поводу небольшая ремарка. Работодателя, по крайней мере, характеризует скупость (скупость, по известной поговорке, не глупость), а по другой мере – и жадность. Как известно, скупой не хочет своё отдавать, а жадный стремится чужое прихватить, и в этом желании также просматривается оппортунизм работодателя, о котором говорят достаточно редко.
Работник, если обладает высоким уровнем профессионализма, то работодатель (менеджер), заинтересованный в привлечении, развитии и удержании эффективной рабочей силы в процессе управления человеческими ресурсами, осуществляет разработку и применение в организации формальных систем, обеспечивающих эффективное и производительное использование человеческих способностей для достижения организационных целей. Этому и должна служить контрактная система. Эффективность деятельности государственных и муниципальных учреждений в первую очередь зависит от состояния контрактной системы.
Системообразующими элементами контрактных трудовых отношений выступают: 1) юридическая свобода в принятии решения о вступлении в контрактные отношения; 2) обоюдная экономическая заинтересованность принципала и агента в осуществлении обменных операций, обусловленная наличием благ и компетентностного потенциала в разных руках; 3) пространственно-временная составляющая реализации системы: достаточная временная продолжительность контрактных отношений и оговорённая и удовлетворяющая обе договаривающиеся стороны пространственная адресность деятельности работника; 4) учёт социально-психологических аспектов организации деятельности работника.
Методика оценки результативности труда медицинских работников
Ключевым моментом, определяющим построение или совершенствование любой методики, нацеленной на повышение результативности труда работников, является анализ существующих методик и подходов, выявление их слабых сторон. С учетом того, что эффективный контракт плохо или хорошо, но внедряли в сферу здравоохранения, необходимо проанализировать действующий механизм формирования вознаграждения за труд медицинских работников.
Нами были проанализированы 32 (из 40) локальных нормативных акта (положения об оплате труда работников) крупных медицинских учреждений автономного округа. Удивительным остается факт полного копирования нормативных актов профильного органа исполнительной власти и отсутствие творческого подхода к формированию собственной системы организации оплаты труда на основе эффективного контракта хотя бы в установлении стимулирующих выплат, с учетом того, что в этой части никаких ограничений не имеется. Еще раз подтвердился вывод, сделанный ранее, о наличии бюрократического подхода к реализации эффективного контракта на местах.
Основываясь на системном и трансакционном (контрактном) подходе, была проведена общая оценка изученных систем оплаты труда медицинских учреждений после преимущественно «механического» внедрения эффективного контракта. Выявлены основные недостатки, способствующие неэффективности трудовой деятельности медицинских работников и проявлению рисков увеличения трансакционных издержек, которые представлены в таблице 13.
Эффективность использования рабочего времени медицинскими работниками напрямую связана с наличием действенных стимулов для повышения результативности их труда. Отсутствие объективной, прозрачной оценки результатов труда приводит к снижению производительности и качества труда, возникновению нежелательного экономического результата и побочного эффекта трансакционных издержек в рамках трудовых взаимоотношений.
Основными недостатками действующего механизма «эффективного контракта», влияющими на снижение результативности труда медицинских работников, являются: отсутствие прозрачного механизма формирования фонда стимулирующих выплат для конкретного работника; оптимального соотношения оценочных показателей (качество, сложность, интенсивность); унификации большей части показателей оценки врачей по каждой специальности; подробного описания методики расчета баллов (процентов). Наличие формальных показателей трудовой деятельности, которые лишь косвенно отражают результативность труда работника, и оценка результатов труда работника коллективом также попирают принципы научного подхода к формированию элементов эффективного контракта, направленных на повышение результативности труда работников.
В связи с тем, что апробация методики проводилась на базе окружного судебно-медицинского учреждения (в 19 филиалах), целесообразно более детально провести анализ существовавшей системы эффективного контракта на примере врачей – судебно-медицинских экспертов. Анализ действовавшего механизма эффективного контракта показал, что имелся один значительный недостаток – это преимущественное стимулирование работника за выполнение объема. Всё сводилось к выполнению «ставок», таким образом, при низких нормах нагрузки на одну «ставку» врач мог выполнить не только две «ставки», а и три и четыре, как бы парадоксально это ни выглядело. Механизм стимулирования был очень простым: за каждую выполненную сверх нормы нагрузку устанавливался определенный процент к окладу. При этом здесь абсолютно некорректно говорить о повышении производительности труда работников, так как данный показатель был искусственно «раздут» за счет применения низких базовых нормативов нагрузки и не имел ничего общего с результативностью труда. Правда, необходимо отметить, что оценка интенсивности труда проводилась с некоторым учетом качества выполняемой работы. Этот механизм имеет размытые границы определения интенсивности и качества выполняемой работы. Так, за соблюдение сроков производства судебно-медицинских экспертиз, установленных нормативными правовыми актами РФ, а также локальными нормативными актами и организационно-распорядительными документами учреждения, устанавливалась выплата в размере до 50 % от оклада; за расширенный объем работы (нагрузки) в за 94 висимости от количества освидетельствованных живых лиц, исследованных трупов, исследований (экспертиз) – до 80 % от оклада.
Методика расчета стимулирующих выплат стимулировала преимущественно выполнение большего объема работы в короткие сроки, что, безусловно, отражалось на качестве проведенных исследований. Как показал анализ, такой подход стимулирует и оппортунистическое поведение работника: в случае некачественно выполненной экспертизы назначается повторная экспертиза, а это дополнительный заработок врача. В связи с тем, что инструментов оценки, которые бы стимулировали проведение качественных исследований, не было предусмотрено, некоторые недобросовестные работники умышленно завышали объем выполняемой работы за счет проведения повторных экспертиз. Справедливости ради надо отметить, что рассчитанный процент за интенсивность труда устанавливался сотруднику с учетом корректировки на коэффициент качества. Для определения коэффициента качества рассчитывался средний балл по всем установленным критериям. Например, за отчетный период (месяц, квартал) сотруднику рассчитали, что он работал с интенсивностью 100 %, но при этом коэффициент качества составил 0,65. Путем умножения процента интенсивности на коэффициент получаем надбавку за отработанный период в размере 65 %. Однако формальность подхода к определению качества работы исходя из таких показателей, как исполнение должностных обязанностей и соблюдение правил внутреннего трудового распорядка, не позволяла видеть истинную картину качественных показателей работы специалиста.
Анализируемый механизм имеет ряд недостатков: 1) отсутствие упорядоченного механизма при установлении выплаты за интенсивность; 2) возможность со стороны работодателя назначать разные размеры выплат сотрудникам, выполнившим одинаковые объемы работ (рядом с размером выплат приставка «до»); 3) однобокость стимулирования, то есть при выполнении объемов работ, превышающих норму нагрузки, больший процент начислялся за расширенный объем работы (нагрузки) (в зависимости от количества выполняемой работы) и соблюдение сроков производства экспертиз (исследований); 4) господство уравнительного подхода при распределении стимулирующих выплат без учета сложности выполняемых работ. Таким образом, стимулирование, преимущественно при выполнении количественных показателей работником, а также отсутствие прозрачного механизма распределения стимулирующих выплат показывает несовершенство применяемого ранее подхода.
При разработке новой методики оценки результативности медицинских работников на основе эффективного контракта мы прежде всего опирались на общие принципы общенаучного подхода концепции эффективного контракта и преимущественно на процессный, комплексный и трансакционный (контрактный) подходы, которые позволили создать основу для методического обеспечения формирования методики оценки результативности медицинских работников на основе эффективного контракта в региональном здравоохранении и апробации полученных результатов диссертационного исследования. Здесь, сразу оговоримся, что эффективный контракт нами не воспринимается чисто как юридический документ (трудовой договор), мы подразумеваем систему мер (нормы, принципы, способы, параметры, критерии и т. д.), направленных на материальное стимулирование качественного и результативного труда.
Новый подход к организации эффективного контракта обусловлен прежде всего логически выстроенными этапами данного процесса, в связи с чем на рисунке 4 отражен предложенный нами последовательный процесс организации эффективного контракта.
На начальном этапе необходимо разработать концепцию, т. е. систему понимания конструктивного принципа эффективного контракта для каждого конкретного медицинского учреждения с учетом специфики деятельности.
Операционно-деятельностный этап, включающий множество элементов, предполагает решение задач по разработке практических инструментов эффективного контракта (локально-нормативные акты, нормативы нагрузки, показатели и параметры (критерии) оценки результатов труда работников, форма и содержание «эффективного контракта» и т. д.).
Развитие алгоритмов оценки результативности труда медицинских работников при организации эффективного контракта
Производственная деятельность медицинского учреждения в быстро меняющихся рыночных условиях представляет собой цепь ситуаций, создаваемых под различным воздействием внутренней или внешней среды. В таких обстоятельствах требуется постоянное внесение различных изменений в контрактные трудовые отношения, так как данный процесс тоже не статичен. Оценка результативности труда медицинских работников с применением традиционных экономико-математических подходов, особенно при наличии широкого комплекса различных показателей и критериев их оценки, сопряжено с немалыми трудовыми и финансовыми ресурсами, не менее затратным является и процесс изменения условий оценки результативности труда работников. Такие ситуации нередко носят проблемный характер, ибо заключают в себе противоречие между ожидаемым ходом процесса и реальностью. Эффективный контракт с применением, к примеру, статичного набора критериев оценки показателей может при изменении производственной ситуации привести и к негативным последствиям. При этом работником будут выполнены все условия контракта, но на эффективности деятельности организации это скажется не лучшим образом. Регулярный пересмотр условий эффективного контракта, внесения в него изменений – трудоемкий, затратный и малодейственный механизм для оперативного регулирования результативности деятельности работников.
Для совершенствования организации эффективного контракта в учреждениях здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, с целью исключения подобных ситуаций и минимизации издержек автором видится возможность перспективного применения более современных экономико-математических подходов при оценке результативности труда медицинских работников в сочетании с использованием ИТ-технологий, так как глобальное развитие экономических отношений основано на цифровых информационно-коммуникационных технологиях.
Общеизвестно, что большими проблемами практико-ориентированного поиска и тем более научного изыскания являются, во-первых, выбор критериев оценки, во-вторых, процесс оценивания и собственно оценка результатов, в-третьих, оптимальность критериального набора, актуального для разных производственных ситуаций. Это связано с трудностями достижения объективности, сравнимости и прозрачности критериев оценки и самой оценки, а также ожидаемым процессом трудовой деятель 141 ности и ее реальностью, что зачастую делает контракт неэффективным. Решением этих и вышеобозначенных проблем, возникающих в процессе развития методики оценки результативности труда медицинских работников, является трансфер инструментов теории нечётких множеств, которая явилась своеобразным итогом анализа автором различных научных наработок в этой области.
На основе ситуационного подхода теория нечетких множеств позволяет использовать интегральную оценку выполнения контрактных условий, используя параметры разной природы, разных числовых значений, учитывать их в единой системе, задав предварительно приоритеты тем критериям, которые актуальны в данной социально-экономической ситуации функционирования отрасли в целом и отдельного медицинского учреждения в частности. Ситуационный характер при оценке результативности труда медицинских работников является непременным условием для применения подходящего экономико-математического инструментария с учетом специфики их трудовой деятельности.
Применение различных экономико-математических методов и ИТ-технологий уже стало обычной практикой научных исследований в экономике. Математические методы позволяют выявить скрытые для других методов тенденции и взаимосвязи экономических процессов. Тем не менее сфера институциональной экономики является и сегодня достаточно трудной для применения математического инструментария. Это связано прежде всего с самой концепцией институциональной экономики, которая постулирует нерациональность поведения человека как экономического агента.
В институциональной экономике достаточно плодотворно используется теория игр, в частности, при моделировании поведения индивидов. Теория игр получила развитие в рамках институциональной экономики по ряду причин, основной из которых является то, что она не требует от индивидов полной рациональности и не предполагает оптимальности в их взаимодействии.
Теория игр явилась первым, но не единственным примером использования математических методов в институциональной экономике.
Д. С. Петросян [113] предложил построение интегративной модели поведения человека в экономической ситуации. Эта модель показывает «рациональность и нерациональность поведения человека и, соответственно, экономического агента, которого он представляет». По замыслу учёного «интегративный подход позволяет построить структурную модель поведения экономического агента любого масштаба» [113]. Тот же исследователь предложил обобщенную модель института, позволяющую разрабатывать локальные модели института, предназначенные для решения конкретных практических задач институциональной экономики. Для построения локальных математических моделей институциональной экономики предложен следующий алгоритм решения экономических задач: 1) формулировка конкретных экономических задач; 2) объединение экономических задач в группы; 3) для каждой группы экономических задач строится типовая модель и алгоритм ее реализации.
По мнению диссертанта, в рамках настоящего диссертационного исследования, учитывая специфические особенности рассматриваемой области институциональной экономики, весьма целесообразно привлечение теории нечётких множеств как необходимого математического инструмента. Именно теория нечётких множеств применительно к нашей методике в состоянии повысить объективность оценки результатов труда работника и с применением ИТ-технологий позволит снизить тран-сакционные издержки в рамках контрактных трудовых отношений. Осуществим обоснование такого утверждения более подробно.
Рассмотренные в диссертации существующие системы оценки представляют собой различные варианты системы балльной оценки эффективности труда медицинских работников, которые в некоторых случаях имеют субъективный набор отдельных критериев. В отдельных случаях, когда критериям хотят придать различную значимость, используются весовые коэффициенты. Используя предложенную Г. М. Грейзом [51] модель, по аналогии представим итоговую оценку результативности труда конкретного медицинского работника, которая может быть представлена следующим образом:
Недостатком подобного, назовем его балльным, подхода является отсутствие объективных, четко формализованных правил как в назначении баллов, так и в выборе значений весовых коэффициентов. Основная причина такой ситуации заключается в том, что в любой такой системе оценки труда присутствует присущий ей субъективизм лица или группы лиц, назначающих оценку (баллы), что недостаточно влияет на повышение объективности оценки результатов труда, так как могут присутствовать элементы оппортунизма обеих сторон эффективного контракта. Кроме того, таким системам оценки всегда присуща некоторая нечёткость (размытость) критериев оценки, которые должны быть универсальными и вследствие этого могут не соответствовать меняющейся оценочной ситуации».
Наличие неизбежного для таких систем субъективизма оценки и расплывчи-вость критериев дает перспективу для использования в оценке результативности труда медицинских работников инструментария теории нечётких множеств.
В ситуациях оценки в ряде случаев возникает необходимость принятия решений при отсутствии полной и определенной (чёткой) информации. Для отдельных таких случаев классическая математика предлагает использование инструмента теории вероятности. Однако применить теорию вероятности не всегда возможно, так как нечёткость многих явлений зачастую не имеет вероятностного характера, и, кроме того, не всегда имеется достаточное количество опытных данных.
Р. Беллман [35] в своей работе «Математические методы в медицине» отмечает, что «классическая теория вероятностей хорошо работает при наличии большого массива опытных данных, а в случае малого объема таких данных или короткого интервала времени возникают трудности в использовании этой теории» [35, с. 159]. Г. М. Грейз указал на то, что «источник неопределенности – это не случайность, а нечёткость или расплывчатость, в подобных случаях применение теории вероятности не дает необходимого эффекта» [51]. Для решения этой проблемы необходимо было найти новые понятия неопределенности. Теория нечётких множеств, автором которой является Лотфи А. Заде [60; 61; 193], дала одно из таких понятий, которое он описал в своей работе «FuzzySets» [193]. Теория нечётких множеств может применяться в любых сферах экономики, где речь идет об использовании нечетких, расплывчатых понятий, что более чем присуще медицине. Формализация нечёткости достигается введением понятия степени принадлежности элемента нечёткому множеству.
В 80-е годы теория нечетких множеств получила активное развитие в связи с созданием компьютерных систем, где можно было применять нечёткие управляющие алгоритмы. В результате данная теория использовалась при построении систем управления сложными технологическими процессами, в диагностических системах и бытовой технике [38; 58; 79; 80; 141; 167]. Так, использование нечётких моделей в задачах оптимизации и управления становится применимо, так как было доказано, что «любая непрерывная функциональная зависимость может быть с заданной точностью аппроксимирована нечёткой моделью» [86; 122; 184; 186; 187; 190; 192]. Трансформация экспертных оценок в терминах естественного языка в количественную форму открыла возможность моделирования экономических объектов на базе мнений этих экспертов [122; 128].