Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Направления развития здравоохранения 19
1.1 Структурные и инетіпуциопальнмеособеїшоетн национального здравоохранения —
1.2. Эволюция сферы высокотехнологичной медицинской помощи 38
1.3. Трансформация подходов к управлению и ратитшо больниц и медицинских научных организаций 57
2.1. Основные вы юны системам медицинскою обслуживания населения.
2.2. Выбор модели оценки экономических потерь от заболеваний 88
2.3- Организационные и экономические принципы и подходы к
повышению макроэкономической эффективности здравоохранения 101
ГЛАВА 3. Потенциал для создания в российской федерации лучший системы мндицинского обслуживания 116
3.1.Расширение использования возможностей оргаштаїшй-лидеров
3.2 Совершенствование клинических и управленческих процессов в больницах для повышения качества медицинских услуг и безопасности
3.3 Формирование национального рейтинга медицинских организаций 145
ГЛАВА 4. Научные, методические и организационные осі говы развития отечестве! iiюй сферы высокотехнологичных міудиципских услуг 163
Постановка функции рачвития в организаюш здравоохранения
Принципы разработки н внедрении нововведений 176
Построение научно-клинических центров нового типа 192
Заключение 211
Список литературы 222
- Эволюция сферы высокотехнологичной медицинской помощи
- Выбор модели оценки экономических потерь от заболеваний
- Совершенствование клинических и управленческих процессов в больницах для повышения качества медицинских услуг и безопасности
- Принципы разработки н внедрении нововведений
Эволюция сферы высокотехнологичной медицинской помощи
Государсию устанавливает нормы, правила и характерне інки (государ-стенные стандарты), реіулирует технологии и работы, связанные с применением лекарств и медицинской техники В целях обеспечения безопасности продукции, работ и услуг д;ія жизни и здоровья населения Страны. Наряду с непосредственной поддержкой исследований и процессов подготовки кадров, государственные органы в е [ ере здравоохранения должны также содействовать кооперации и взаимодействию субъектов медицинского сектора, армацевтики и здравоохранения24.
Инвестиции в учреждения здравоохранения вообще и в медицинские учреждения в частости характеризуются сочетанием высоких первоначальных затрат и долговечности использования объектов инфраструктуры, поэтому у частного сектора либо нет стимулов либо не хватает финансового потенциала для создаїтя значимых объектов медицинской инфраструктуры. Хотя сегодня существуют примеры создания отдельных элементов инфраструктуры отрасли частным бизнесом (частные больницы стоматологические кабинеты и прочие)25, однако чаще всего имеет место государственное финансирование,
Моїут ли проекты развития медицины быть привлекательными для частных инвестиций, во МНОГОМ определяется политикой по раЗВЯТИЮ ккударственно-частного партнерства (вицы в том, что же представляет собой такое партнерство. В отсутствие норма тивного закрепления понятия пол ГЧИ рассматриваются любые формы сотрудничества ііублнчного и частного субъектов. Часто иод проектами государственно-частного партнерелш подралмевают нрішатіпацню предприятий. Несмотря на возможное внешнее еходепю, приватизация является полярно противоположным ГЧИ явлением3 . Мы іфидерживасмся мнения, что ГЧІІ - по разделение риска между ічкударстнсшімм и частным сектором, основанное на общем стремлении добиться лучших результатов государственной политики37.
Поиск новых способов финансирования здравоохранения является проблемой для большинства развитых еіран мира, В которых, как и ранее. ООЛЫПИВСТВО клиник составляет часть государственного сектора зкоиомикіг Не желая приватизировать учреждения здравоохранения, правительства все чаще обращаются к возможностям і осу даре пїешіо-частного партнерства, для того чтобы строить ме-дищшсжве учреждения, управлять ими и предоставлять медицинские услуги. І Іапрнмср, в Соединенном Королевстве, стране, наиболее преуспевшей в развитии таких инициатив, привлечение частных инвесторов для решения социально-значимых задач отдастся к приоритетам национальной политики29 и доклады об этом ежегодно публикуются и предоставляются широкой общественности. отличие от Других секторов ЭКОНОМИКИ епекгр и стоимость услуг, которые производятся в медицинских цсіпрах, обусловлены запросом общества, а не акги-вами, которые СОЗДВКНСЯ В рамках ТАКИХ ироекгтв. Мнопле килы медицинского о6с:іуживания относятся к общественному благу, которое в цивилизованном обществе не отдается на откуп «невидимой руки рынка», частично финансируется и, как правило, реіулируется правительством в связи е высокой социальной зпачи
Инвестор также принимает на себя все риски государства. Здравоохранение меняется очень быстро, и это делает очень сложным ДОЛГОСрОЧЕЮв планирование, например, сложно предвидеть, сколько коек понадобится и той пли иной клинике в будущем. В силу этого и государство может стать заложником партнерства, имея долгосрочный коїггракт на условиях, которые стали неприемлемы30.
Изучив нормативную базу, мы вынуждены констатировать, что привлечение средств в виде концессионных соглашений для развития ] слсральных учреждений здравоохранения представляет существенную проблему, поскольку в ка-честе кошіедента мот выступать только Российская Федерация, субъосг Российской Федерации или муниципальное образование, яатякчцисся собственниками передаваемого объекта, а в отсутствие федерального закона о ГЧП подобное решение на уровне государственных органов не может быть принято.
Привлечение частных средств в высокозатратный сегмент медицинских услуг и медицинской туки может быть осуществлено также через приватизацию госучреждений здравоохранения. Многие исследователи считают это необходимым условием появления конкуренции в Здравоохранении 1, Поскольку в российском обществе распространяй ТОЧКА зрения на приватизацию медицинских организаций как па уірозу доступности медицинских услуг, со стропы государства подобные сценарии не предлагаются.
Государственная политика в области развития информационной инфраструктуры здравоохранения тесно связана с задачами по развитию общей инфраструктуры зпашій Специфика заключается в том, что усилия государства в этом случае направлены на создание общих условий для обмена, а точнее, на защиту всех форм собственности на информационные ресурсы, создание условий для информационного обеспечения организаций медицинской сферы. При этом обеспечивается совместимость разрозненных информационных ресурсов для ({нормирования единого информационною пространств в обласні создания, распросіранс-нпя и использования новых научно-технических знании в медицине.
Особое значение для социально-политической жизни страны имеет переход к проектному методу ра жития и функционирования отрасли социальной сферы вообще и здравоохранения в частности32. Административная реформа разделение полномочий между органами власні, уточнение содержания и ігринцинов оказания натуральных льгот в виде принятого законодательно пакет социальных услуг, приоритетный национальный проект «Здоровіле» - проблемы и задачи» которые решаются в отрасли на протяжении последних лет. Крупнейший российский исследователь в области экономики и управления здравоохранением академик РАН А.Г. Аганбегян оценивает проводимые в настоящее время рс юрмы отрасли как позитивные, но недостаточные и указывает среди прочего на необходимость предоставления учреждениям здравоохранения большей самостоятельности и возможностей для использования рыночных инструментов управления и деятельности, разрешив создавать независимые «вспомогательные» предприятия и оргашгацни, в КОТОрЫе можно было бы перенести часть работ или услуг» напрямую не связанных с процессом лечения, но в значительной мерс влияющих на эффективность использования имеющихся у учреждений ресурсов, 1Ї следующих главах диссертационного исследования мы еще неоднократно вернемся к обсуждению этого предложения и на примере покажем его справедливость и высокую ценность в реализации.
Выбор модели оценки экономических потерь от заболеваний
Следовательно, {(HP х с - W И) - максимально возможный чистый доход общества, получаемый в течение одной человеческой жнзни, ((.ИР х а - W Ь) -фактический чистый доход общества, получаемый за одну реально прожитую человеческую ЖИ :ПЬ.
Дотекая в принципе возможность подобных расчетов, мы тем не менее не можем согласиться с тем, что экономическая полезность человека для общества равна доходу, который он извлекает для себя, или с тем, ЧТО его преждевременная смерть наносит стране экономический \щерб, равный значению приведенного ВВП па душу населення55. Мы придерживаемся мнения, что стоимость жизни должна быть намного выше «человеческого капитала», поскольку профессиональная деятельность человека является лишь небольшой составляющей аапни.
Понятие «стоимость среднестатистической жизни» на протяжении МНОГИХ лет ИСПОЛЬЭуется в таких областях, как безопасность дорожного движения, экологическая безопасность, страхование, а в последнее время стало применяться для оценки медицинских вмешательств и медицинских технологий .
Государственные службы, ответственные за дорожное строительство, организацию дорожного движения, и полиция во всем мире при распределении бюджетов стоят перед вопросами, как уменьшить число аварий с летальными исходами на ДОрОГах - какое решение из возможных выбрать?
Службы но предотвращению черезвычайных ситуаций и защите окружающей среды используют концепцию стоимости статистической жизни не ТОЛЬКО в оценке затрат на природоохранные мероприятия, но н на предотвращение рисков. В этом случае речь идет об оценке смертельных рисков, связанных с конкретной экологической, природной или техногенной опасностью.
В здравоохранении концепцию стоимости срсднсстатистііческой ЖИЗНИ используют для оценки оправданности применения медшщнекой процедуры, то есть оценки затрат на лечение но сравнению с голами сохраненной жизни. Например, в России, если речь идет о жизнееохраняющей операции человеку медианного возраста (38 лег) при стоимости среднестатистической жизни 3 2 млн долл. США и если ожидаемая продолжительность жизни после вмешательства будет равна ожидаемой продолжительности при рождении (71 году), при лечении сохраняется 33 года. Следовательно, каждый дополнительный год жизни будет4 СТОИЛ» около 97 тыс, долл. США, и вмешательство, сохраняющее год жизни и стоящее меньше 97 тыс. долл. США, должно считаться эффективным
Апшбепш А Сколько СТОИТ жтнъ человека в России? (Текст] / А Ашнбспш U Экономическая полити-кя -20Ы -№1-С 54 6 Попытки снижения рисков нс даруют бессмертие, а лишь продлевают жизнь, поэтому в размышлениях о стоимости жизни человека речь должна идти нс о стоимости жизни вообще, а о стоимости продления жизни в разные се периоды. Продолжительность жизни, конечно, важна, но более важно знать, какие годы имеют большую СТОИМОСТЬ (ЯВЛЯвтея ли возраст пять или шестьдесят пять лег менее ценным возраста тридцать пять лет), каким образом связанное с иоч-раетом общее ухудшение здоровья влияет на стоимость этих лет жизни, имеет ли значение, что дети еще не подучили ценность воспитания и образования? Хотя эмпирические расчеты возрастных эффектов постоянно совершенствуются, проводятся соответствующие исследования рынка, эти вопросы остаются ссрідоіюй проблемой для экономистов4 .
І Іри совершенном рынке каптала стоимость ередпечпатистичеекон ЖИЗНИ с возрастем человека должна неуклонно падать, ігри изъянах на рынке VSL будет демонстрировать инвертированную U-образную зависимость от возраста. Аналогичная схема строится в результате исследований закономерностей потребления в течение жизни, которую некоторые теоретические модели увязывают с уровнями ССЖ в течение жизненного цикла. Это также позволяет считать, что инвертированная U-образная зависимость существует58.
Качесгоо жизни также имеет значение. Годы, прожитые в ухудшившемся состоянии здоровья, моїут быть менее ценными, чем годы здоровой жизни. С ЭТИМ связаны особенности оценки стоимости спасенной жизни в медицине. Жизнь при лечении может быть сохранена, ік человек может получить качество жизни ниже нормы или даже ниже приемлемого уровня, ЭК) привело к попыткам оце Johansson P. On the definition and agcJepodcncy of the value of statistics) life (Текст) f P Johansson // Journal of Risk and Uncertainty - 2CO0 - V 25. -1 3. - P. 251-263; Shcperd D. Zcckhauscr R Survival versus consumption (Текст) I - ShcparA R Zccihauscr н Management Science - І984 - V, 30 (4) P. 423-439
Kniesner T . l,e th J Value of a Statistical Life (Текст) IX, Knicsncr, J Leeth// In Encyclopedia of Energy, Natural Resource, and tinvinmincnlal Hconomics - Ebcvtcr. Wahham. 2013. - P 359 367. Hiith R, Chemcw M Miller Ef Fcndhck A. Wcisscrt W. Willingness to pay for a quality-adjusted life year in search of a standard (Текст) / R Hirth el зі Medical Decision Xtoking - 2000, - V. 20(3). - R 332-342. нить количество лет жизни с поправкой на качество (QALY) . Очевидно, что расчет приемлемых показателей качества ЖИЗНИ может вызвать значительные противоречия. 1Ї литературе часто в качестве черты оценок QALY называется стоимость процедуры диализа почек, которая необходима, чтобы сохранить дополнительный гол жизни пациент) с почечной недоетаточност]»ку Поскольку диализ почек является иредночщельным лечением, 310 дает оценку нижней іра-НШ1Ы стоимости сохраненного года жюии60. Уто международный стандарт, и он используется в большинстве частных и государственных программах етраховажія ПО всему миру для определения возможности платы за медицинскую процедуру. ІЇ США зга сумма равна 50 тыс. национальных долл.
Оценка ССЖ через QALY пока не получила широкого распространения на практике, поскольку при использовании такого подхода можно получить выводы, противоречащие многим гуманистическим принципам современного цивилиэо-ванпого общества, например, может рассматршкггься как приемлемая мысль не предоставлять медицинскую помощь людям с низким качеством жизни- К тому же люди приспосабливаются к изменениям в здоровье, поэтому со стороны степень ухудшения благосостояния при серьезных заболеваниях может казаться больше, чем она есть на самом деле.
Совершенствование клинических и управленческих процессов в больницах для повышения качества медицинских услуг и безопасности
Производство и потребление медицинской услуга связано с более высокими рисками, чем в случае других услуг. Существует вероятность неточного или неправильного диагноза, ошибок в лечении, зараження внутрибольнмчиой инфекцией и прочес. Предоставление медицинских услуг в большинстве случаев требует участия ММОП1Х специалистов с разнообразными профессиональными навыками и ЗИЯНИЯМИ, скоординированное их действий Особенно сложной цепочка предоставления услуги становится при стационарном лечении. По рискуют не ГОЛЫХ) пациенты. Нацист и врач являются сопродюсерами здоровья и несут консолидированную ответственность за результат. Статьей 69 Федеральною закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья іраждан в Российской Федерации», ВСіупающей в силу с 1 января 2016 года, предусмотрена аккредитация медицинских специалистов подразумевающая персональную ответственность врача за исход. В настоящее время ответственность несет медицинское учреждение.
Проживание в стационаре (то есть клиенты ночуют там. где им оказывают услуги), необходимость соблюдать регламента медицинского учреждения и Предписания врача лишают клиентов многих нрав. Посещения пациентов в отделениях российских больниц возможны только для нуждающихся в особом уходе н только iij)ii получении согласия лечащего врача. ІЇ остальных случаях свидания ПрОХОДОТ В предназначенных для тгого публичных местах и только но время. Предусмотренное распорядком дня отделений. Или другой пример. В соответствии с российским «аіггитабачньїм» законом курение запрещено не только в помещениях, но и на территориях учреждешій здравоохранения. Курильщики во время пребывания в стационаре вынуждены вовсе отказаться от многолетней привычки.
Знакомство с работами зарубежных и отечественных исследователей и изучение опыта РОССИЙСКИХ медицинских Организаций позволили нам сформировать рекомендации но менеджменту услуг, которые учитывают исключительные характеристики медицинских услуг и позволяют улучшить систему медицинского обслуживания.
Па создание и потребление медицинских услуг, жизненно необходимых населению, расходуются огромные суммы денег. И все же здравоохранение переполнено проблемами. Выявленные и представленные особенности медицинских услуг определяют сложности управления ими с точки зрения обеспечения ххк;к-тивности, требуют специальных подходов к управлению организациями здравоохранения и отраслью и целом, заставляют задуматься над особенностями применения маркетинга в отой сфере и могут послужить основой для улучшения существующей медицинской практики, принятия лучших -законодательных решений.
Клиники и больницы являются основным элементом систем здравоохранения во всех странах мира. Учреждения но предоставлению медицинских услуг потребляют большую часть государственного бюджета па медицинское обслуживание. Рост ожиданий и іребоваппй пациентов получить необходимую и своевременную помощь, проблемы врачебных ошибок и безопасности больных, общая неудовлетворённость населения системой оказания медицинской помощи, конкуренция между медицинскими Петрами - все по выносит на повестку дня правительства и общества шнгрос оценки работы медицинских оргашпаций. Инициативы по сочдашпо системы оценки работы докторов разнообразны, отличаются философией и масштабами.
Способность и возможность государства и общества, заказчика н потребителя услуги сравшшать и оценивать работу клиник представляет собой важный шаг в направлении развития здравоохранения. Создание такой системы является поистине новаторским подходом к управлению отраслью. Кроме помощи в выборе лучшего обслуживания инициативы по оценке клиник могут стать МОЩНЫМ инструментом и стимулом для осуществления изменений на уровне учреждений ЗДра&ООХрансння, оказать значительное влияние на выявление и распространение лучших практик лечения4. Более того, они вовлекают и делают пациентов активными участниками поиска и ПрИВПЯЯ решений относительно собственного здоровья.
Некоторые эксперты дают оценку на основе анализа стоимости лечения, предполагая. тго более высокая стоимость медицинских услуг связана с лучшим качеством медицинской помощи Па этой идее построен онлайн-сервис компании предоставляющей американским работодателям возможность принимать более обоснованные решения в области здравоохранения и достижения лучших результатов для себя и своих семей. Когда компания регистрируется на портале, ее работники могут сравнивать цены и рейтинг но оценкам качества обслуживания в медицинских цеігграх. Реігпшги вьіеіраивакпея на основе баз данных по прошлым выплатам в пользу клиник.
Многие правительства, страховые компании, представители других видов бизнеса, некоммерческие организации (в том числе и нацистские) иногда в партнерстве друг с другом инициируют или реализуют разные проекты в ЭТОМ направлении. Кршерии. по которым клиники моїут быть оценены, и причины проведення оценки разнообразны, поэтому распространенные и настоящее время системы сопоставительного аналша, большая часть из которых создана в СШЛ и Киронс, ОПВрИруют разными наборами показателей, фокусируясь, прежде веет, на результатах и процессах медицинского обслуживания и оценке удондетноренноети пациентами.
Принципы разработки н внедрении нововведений
Нами предлагается привязывать выявленные в результате SWOT-анализа преимущества и недостатки организации к задачам развитая компании (см. табл. 4.4). Ото обеспечивает обоснованность выбора задач.
Представленные методические рекомендации по разработке «политики раз-ніггия» характеризуются следующими особен носіям и и преимуществами по срав нению с «растиражированными» описаниями дхібот по проведению SWOT-анализа: повышается вероятность реализации проектных решений в силу того, что будущие нсполншелн участвуют в разработке задач (принцип авторства): приглашение в число женертов сторонних по отношению к организации и напрямую не заинтересованных и успехе или неудаче консультантов и специалистов способствует повышению качесгва экспертизы; сильные и слабые стороны деятельности компании учитываются при юр-мулированни задач по развитию; исключается возможность разного понимании экспертами предлагаемых решений, поскольку вес (юрмулирустся и предъявляется после коллективного обсуждения уже в понятной специалистам разных профилей и разной профессиональной подготовки форме: сокращаются сроки разработки политики развития в силу простоты выбора задач.
И четвертом разделе «Полигики развития» (см. табл. 4.4) должны быть перечислены все важнейшие задачи организации. Удобнее описывать и в последующем осуществлять выбор задач, описанных в рамках шаблона, соответствующего правилам и стандартам организации.
Проект документа «Политика развития организации па год» рекомендуется представить не вовлеченным в его составление сотрудникам оргашпации в ((юр-мате экспертной сессии, в рамках которой участники, заблаговременно ознакомившись с документом» высказывают замечания и предлагают дополнения. Полученные мнения и оценки позволял доработать документ, сделать его более понятным исполнителям и добиться их приятия нововведений.
Как мы уже говорили ранее, задачи по внедрению и адаптации к специфике организации новых программных продуктов и «перепрограммированию» корпоративной культуры требуют разных методов н подходов к решению. Для каких-то ситуаций подойдут хорошо твестнме (]юрмалюованные методики разработки задач, например, для проектирования бпшее-процеееои можно популярных технологий (их не менее двадцати) и компьютерных систем (рынок Предлагает более двух сотен способов автоматизации лч й деятельности)44- Д-1Я каких-то задач будут эффективны стандартные методы проектирования автоматизированных систем управления. Какие-то подходы и инструменты можно подсмотреть и заимствовать у успешных компаний,
Мировой опыт применения оепчмаркинга показывает, что процесс заимствования должен быть построен как научное исследование18. Сначала необходимо определить функциональные области для анализа, интересующие факторы и переменные. Затем отобрать лидеров в mix областях и оірасли и вне ее, соорать и оценить показатели лидеров между собой и с показателями своей организации Это нозволкг определить разрывы и разработать проірамму дейслшй для достижений показателей лидеров. После внедрения новшеств необходимо постоянно моннторировать изменения.
Н литературе можно встретить точку Зрения, п ю процесс бенчмаркиша должен начинаться с изучения организации самой себя, го есть внутреннего бенЧМаркнша - обмена мнениями между подразделениями организации, например, между удаленными друг от Друга офисами50. После выяснения того, какая часть организации имеет лучшие показатели эффективности, другие моїуг узнать, как ото было достигнуто и внедрить практику коллег. го может быть сделано довольно быстро, поскольку речь идет об изучении опыта людей, имеющих общий язык, культуру и систем) ценностей, и легком доступе к необходимым для сравнения данным. Выводы внутреннего бенчмаркнпга обеспечивают основу для сравнения себя с другими.
Цель внешнего бенчмарЮШга - улучшил, производительность и качество товаров и услуг, операционной деятельности и прочего путем измерения того, как ЭТО ВЫПОЛНЯЮ другие. ЭТОТ тип бенчмаркиша обеспечивает ВОЗМОЖНОСТЬ Мучения лучшего опыта и обучения лучшим практикам. Следует отмстить необходимость и сложность проведения конкурентного бенчмаркиша, то есть сравнения себя с прямыми конкурентами, о наиболее проблематичный для реализации тип исследования, поскольку трудно достичь здорового сотрудничества с конкурси European Benchmarking Code of Conduct (Электронный ресурс) в European Benchmarking Cooperation [caftr] URL: hilp www walcrbcnchruark org comcm-benchmaifcing html (дат» обращения 1401.2014) тами и получить от них напрямую первичную информацию. Дополнительный риск представляет собой опасность сфокусироваться на факторах, которые делают конкурентов отличными от васт вместо поиска факторов, влияющих на эффективность их нрои-ивдштслыюсти51. Функциональный оенчмаркинг является попыткой найти лидера, добившеюся превосходства н выполнении похожих чадач или осуществлении деятельности в другой отрасли ЭКОНОМИКИ. Чаше мест речь идет о сравнении бизнес-функций, которые яв;іяются одинаковыми, независимо от сферы бизнеса Это значит, что финансовый отдел учреждения здравоохранения мог бы изучить опыт управления финансами в одном из успешных отелей или другой сопоставимой по масштабам деятельности организации е еры услуг52. Несмотря на легкость такого обмена опытом, в силу оригинальности каждой организации и отраслевой специфики, возможно, потребуется міюго времени и изменении для того, чтобы результаты исследования внедрить и начать использовать самостоятельно.