Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические основы обеспечения экономической устойчивости системы здравоохранения
1.1. Социально-экономическая функция государства в обеспечении экономической устойчивости системы здравоохранения
1.2. Современные модели ресурсного обеспечения системы здравоохранения
1.3. Условия обеспечения экономической устойчивости системы здравоохранения
ГЛАВА 2. Анализ государственного сектора здравоохранения на основе нормативного планирования ресурсов
2.1. Нормативное планирование ресурсов как фактор обеспечения государственных гарантий населения медицинскими услугами
2.2. Сравнительный анализ экономических нормативов ресурсного обеспечения медицинских услуг на основе клинико-статистических групп (КСГ)
ГЛАВА 3. Направления формирования устойчивого экономического развития системы здравоохранения
3.1. Схема обеспечения экономической устойчивости системы ОМС
3.2. Многокомпонентная модель обеспечения регионального клинико-экономического баланса
3.3. Методика формирования плановых заданий для медицинских организаций на основе клинико-статистических групп заболеваний (КСГ)
Заключение 130
Список литературы 1
- Современные модели ресурсного обеспечения системы здравоохранения
- Условия обеспечения экономической устойчивости системы здравоохранения
- Сравнительный анализ экономических нормативов ресурсного обеспечения медицинских услуг на основе клинико-статистических групп (КСГ)
- Методика формирования плановых заданий для медицинских организаций на основе клинико-статистических групп заболеваний (КСГ)
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В условиях ускорения глобализаци-онных процессов, системы здравоохранения во всем мире объединяет общая цель – улучшение здоровья населения путем предоставления высококачественных и доступных медицинских услуг и обеспечения ее экономической устойчивости. Затраты на здравоохранение во всех странах стабильно растут, поэтому достичь этой цели становится сложнее, чем когда-либо ранее. Одновременно обеспечить качество, доступность и экономическую устойчивость – сложная задача для большинства систем здравоохранения. При утрате здоровья гражданами, их социальная защищенность может быть обеспечена на основе установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих их социальную доступность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В ст.8 ФЗ от 21.02.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здравоохранения Российской Федерации» отмечается, что существенное снижение мировых темпов экономического роста существенно отразилось на доступности качественных медицинских услуг для населения большинства стран. Еще в большей степени это коснулось рядовых российских граждан, нуждающихся в оказании высокотехнологичных медицинских услуг. Падение отечественного ВВП, дефицит бюджета, высокая инфляция в период 2013-2015 годов существенно ухудшила возможности финансирования социального сектора, и в первую очередь системы здравоохранения, которая и до кризиса финансировалась в значительной степени по «остаточному принципу», и существенно отличалась от аналогичных показателей развитых стран. Так, например, в Европе на здравоохранение выделяется от 10 до 12% ВВП, а финансирование на одного человека составляет не менее 5 тыс. евро, тогда как в России доля ВВП – 3,7%, что составляет примерно 350 евро.
За годы реформирования сферы медицинских услуг возникли принципиальные противоречия в схемах управления, финансирования и страхования. Заметно снизилось качество управления системы здравоохранения в целом и медицинскими учреждениями, в частности. Стоит отметить, что государство в последнее время стимулирует поиск путей повышения эффективности услуг здравоохранения, качества и доступности их населению. Так, Концепция развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года предполагает поэтапный переход к системе организации медицинской помощи на основе созданной инфраструктуры, кадрового ресурса здравоохранения и информатизации отрасли. Предполагается дальнейшее внедрение новых технологий, разработанных с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения, включение высокотехнологичной и скорой медицинской помощи в систему
обязательного медицинского страхования (ОМС). Ключевую роль здесь играют экономические нормативы, используемые для планирования и экономического обоснования государственных гарантий, обеспечивающих оптимальное соотношение состояния здоровья граждан, масштабов и качества медицинских услуг и необходимого ресурсного потенциала для их обеспечения.
Теоретико-методологическое и практическое решение задач по обоснованию и формированию современных нормативов, подходов к организации и оказанию медицинских услуг и их ресурсному обеспечению и определяет актуальность исследования.
Степень разработанности исследования.
Теоретические и методологические проблемы организации, управления и реформирования отрасли здравоохранения подробно исследуются в работах известных отечественных авторов: Г.А. Ахинова, А.М.Бабича, Л.И. Берестовой, В.М. Зуева, Н.А. Восколович, Л.А. Габуевой, И.Н. Денисова, Е.Н. Жильцова, С.В. Калашникова, Ю.П. Лисицына, Н.Н. Лебедевой, С.В. Кадомцевой, Р.П. Колосовой, И.Н. Молчанова, А.Л. Пиддэ, М.В. Пирогова, B.C. Преображенской, И.М. Шеймана, Л.И. Якобсона и других.
Среди зарубежных ученых исследующих проблемы здравоохранения следует отметить: W. Hsiao, D. Besanko, D. Dranove, M. Tanner, M. Feldstein и др.
Вопросы конкретизации организационно-экономического механизма в сфере медицинских услуг, связанных с проблемами перехода на бюджетно-страховую модель финансирования, проблемы повышения качества и доступности услуг здравоохранения подробно исследуют ученые: Б.И. Бояринцев, В.В. Гришин, Е.В. Егоров, Л.Е. Исакова, Р.М. Зелькович, В.З. Кучеренко, С.В. Киселев, Ф.Н. Кадыров, Н.А. Кравченко, Л.В.Лапидус, В.О. Флек, С.В. Шишкин и другие.
Вместе с тем недостаточно внимания уделялось разработке методических подходов по нормированию медицинских услуг, их ресурсного обеспечения и связи экономических нормативов с уровнем индивидуального и общественного здоровья.
Цель исследования. Раскрыть теоретико-методологические условия обеспечения устойчивости функционирования государственного сектора здравоохранения, разработать практические рекомендации и методические основы применения нормативного планирования ресурсного обеспечения государственных гарантий населения медицинскими услугами.
Задачи исследования:
-
Раскрыть теоретические основы и условия обеспечения экономической устойчивости системы здравоохранения.
-
Представить и обосновать схему обеспечения устойчивости функцио-
нирования системы ОМС.
3. Разработать алгоритм формирования нормативов базовой программы
ОМС.
-
Сформулировать многокомпонентную модель обеспечения регионального клинико-экономического баланса.
-
Представить методику формирования плановых заданий для медицинских организаций на основе клинико-статистических групп.
Объектом исследования являются экономические нормативы ресурсного обеспечения государственных гарантий в сфере медицинских услуг.
Предметом исследования выступают организационно-экономические отношения в системе здравоохранения, связанные с применением новых методических подходов по нормированию медицинской помощи населению.
Теоретико-методологическая база диссертационного исследования. Теоретическая основа работы сформирована на положениях отечественных и зарубежных ученых по вопросам организационно-экономических отношений, возникающих между субъектами здравоохранения в процессе планирования, организации, оказания и финансирования медицинских услуг. В изучении данных проблем автор опирался на современные исследовательские данные, а также статьи, материалы научно-практических конференций, посвященных проблемам экономической политике в сфере медицинских услуг. При подготовке диссертации были использованы методы анализа, сравнения, экспертная оценка статистических данных.
Информационную базу диссертационного исследования составляют федеральные законодательные акты, указы Президента РФ, Постановления Правительства РФ по вопросам регулирования организационно-экономических отношений в здравоохранении, а также статистические данные по уровню заболеваемости населения в субъектах РФ, отчеты министерства здравоохранения РФ о выполнении программы государственных гарантий в сфере медицинских услуг и данные по предоставленным медицинским услугам по территориальным программам ОМС за 2010-2015 годы в субъектах РФ, таких как: Московская, Тверская, Рязанская, Тюменская области, Красноярский край, Чеченская Республика и др.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в теоретико-методическом обосновании условий обеспечения экономической устойчивости системы здравоохранения и разработке практических рекомендаций по ресурсному обеспечению системы ОМС на основе применения нормативного планирования.
В качестве элементов научной новизны исследования выступают:
1. Раскрыты теоретические основы и условия обеспечения экономиче-
ской устойчивости системы здравоохранения, заключающиеся в поддержании равновесия между возрастающими масштабами расходов, связанных с рядом объективных факторов (старение населения и возникающая в этой связи потребность в дополнительных услугах диагностики, лечения, медикаментозном обеспечении; внедрение новых медицинских технологий, обеспечивающих лучший клинический эффект; ожиданиями пациентов в отношении доступности медицинских услуг, как одном из реальных проявлений социальной справедливости и социальной защищенности со стороны государства) и ограниченными ресурсами, поступающими из общественных и личных источников с целью достижения приемлемого для страны уровня индивидуального и общественного здоровья.
-
Обоснована схема обеспечения устойчивости функционирования системы ОМС, ориентируемая на планируемые расходы, отражающие оптимальное соотношение видов и условий оказания медицинской помощи в расчете на уровень заболеваемости застрахованных граждан, а также ценовые пропорции, сформированные в соответствии с порядком и стандартами их предоставления.
-
Разработан алгоритм формирования нормативов базовой программы ОМС, ключевыми элементами которой являются группы медицинских технологий, связывающие разные заболевания в компетенции профильного отделения, класса болезней и врачебной специальности. Выявлено, что каждая медицинская технология соответствует параметрам клинического процесса, дающего возможность определения и оптимизации клинико-организационного аспекта системы здравоохранения, в то время как типовой медицинский технологический подход непосредственно связан с ресурсным обеспечением оказываемых медицинских услуг, что позволяет определять планово-экономические аспекты здравоохранения, как на уровне страны, так и для любого субъекта РФ.
-
Предложена многокомпонентная модель обеспечения регионального клинико-экономического баланса, основой которой является банк медицинских услуг и технологий, содержащий не только номенклатуру услуг здравоохранения, но и стандарты медицинской помощи, которые являются усредненными технологическими моделями диагностики и лечения различных заболеваний, что позволяет определить реальную потребность в финансовых ресурсах региональной системы здравоохранения с учетом их количественной реализации, выбором приоритетов региональной системы здравоохранения и бездефицитное их финансирование.
-
Предложена методика формирования плановых заданий для медицинских организаций с использованием клинико-статистических групп заболеваний, в которой основной расчетно-аналитической задачей является определе-
ние баланса между спросом на медицинские технологии, необходимые пациентам и ресурсными возможностями, что позволяет конкретизировать плановые задания на основе универсальных показателей планирования и оплаты медицинских услуг, представляющих собой экономические нормативы ресурсного обеспечения.
Научно-практическая значимость. Разработанные автором методические подходы по оценке спроса на медицинские услуги, на основе данных медицинской статистики, позволяют определить приоритеты при создании системы экономических нормативов. Методика формирования данных нормативов и определение их ресурсного содержания позволяет учесть медицинские аспекты лечебного процесса, такие как: перечень и объем лечебных и диагностических медицинских услуг и социальные аспекты, нормативное выделение заболеваний, дающих высокие показатели смертности и инвалидности, нормативное выделение высокозатратных заболеваний, диагностика и лечение которых требует наличия уникального оборудования, расходных материалов или уникальных медицинских методик.
Разработанные на основе предложенной методики экономические нормативы ресурсного обеспечения могут выступать не только как единицы планирования медицинской помощи, но и как единицы её оплаты, обеспечивая единообразие планирования и финансирования медицинской помощи.
Кроме того, разработанные экономические нормативы ресурсного обеспечения можно использовать при создании и экономическом обосновании медицинских программ по различным направлениям, обеспечивая тем самым целевое планирование и использование ресурсов здравоохранения.
Применение на практике предлагаемых экономических нормативов ресурсного обеспечения позволяет определять точку нормативной безубыточности для любой медицинской организации, в соответствии с полученным плановым заданием и экономически стимулировать снижение себестоимости выполняемых медицинских услуг за счет рационального хозяйствования.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Результаты работы соответствуют следующим пунктам паспорта специальности 08.00.05 «Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – сфера услуг)»: 1.6.110. Особенности формирования и развития общественного (государственного) сектора сферы услуг; 1.6.114. Организационно-экономическое обеспечение стандартов на услуги населению; 1.6.116. Механизм повышения эффективности и качества услуг.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования были представлены и получили положительное
заключение на ежегодных научных мероприятиях профессорско-преподавательского состава, научных сотрудников и аспирантов в организациях: Государственного университета управления (2013 г., 2015 г.), Российской медицинской академии последипломного образования (2012 г.), Российского государственного социального университета (2014 г.) и Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского (2014 г.). Предложенная методика нормативного планирования медицинских услуг, апробирована и внедрена в практику семи регионов РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, отражающих основные результаты исследования, общим объемом 8,85 п.л., в том числе – 5 статей авторским объемом 2,4 п.л. в рецензируемых журналах, входящих в список рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы обусловлены логикой, целью и задачами проведенного исследования. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы (130 источников). Содержит 9 таблиц, 26 рисунков и 13 приложений.
ГЛАВА 1. Теоретические основы обеспечения экономической устойчивости системы здравоохранения
-
Социально-экономическая функция государства в обеспечении экономической устойчивости системы здравоохранения
-
Современные модели ресурсного обеспечения системы здравоохранения
-
Условия обеспечения экономической устойчивости системы здравоохранения
ГЛАВА 2. Анализ государственного сектора здравоохранения на основе нормативного планирования ресурсов
-
Нормативное планирование ресурсов как фактор обеспечения государственных гарантий населения медицинскими услугами
-
Сравнительный анализ экономических нормативов ресурсного обеспечения медицинских услуг на основе клинико-статистических групп (КСГ)
ГЛАВА 3. Направления формирования устойчивого экономического развития системы здравоохранения
-
Схема обеспечения экономической устойчивости системы ОМС
-
Многокомпонентная модель обеспечения регионального клинико-экономического баланса
-
Методика формирования плановых заданий для медицинских организаций на основе клинико-статистических групп заболеваний (КСГ)
Структура работы:
Современные модели ресурсного обеспечения системы здравоохранения
В начале третьего тысячелетия современной мировой цивилизации стало экономически «выгодно» быть здоровым, как в персональном, так и в общенациональном аспекте. Эта позитивная тенденция сопровождается неуклонным ростом общих расходов на здравоохранение, включающих расходы домохозяйств на оплату медицинской помощи фирм, на корпоративное добровольное страхование своих сотрудников, расходы государственных и муниципальных бюджетов и расходы не государственных фондов обязательного медико-социального страхования. На (рис. 1) приведены данные по динамике роста общих расходов на здравоохранение в доле к валовому внутреннему продукту. Во многих странах получение основных медицинских услуг реализовано за счет известных схем (государственного финансирования здравоохранения или социального медицинского страхования), однако нерешенными остаются основные две проблемы. Первая в сохраняющемся ограничении части населения в доступе к медицинским услугам в связи с неспособностью самостоятельно их оплачивать. Вторая - в недостаточном финансировании правительством национального здравоохранения.
С другой стороны надо учитывать постоянно растущую потребность в увеличении ассортимента медицинских услуг за счет высоких медицинских технологий, что создает дополнительную нагрузку на бюджет здравоохранения. При этом возникает проблема либо переноса части платежей на население, что значительно ограничит доступ к ряду медицинских услуг, либо увеличения бюджетных или страховых расходов на здравоохранение. Основная роль государства - обеспечение справедливого доступа к основным службам здравоохранения. [ 56; 58;70;76]
Учитывая спад поступающих средств на финансирование системы здравоохранения, встает основной вопрос – проблема устойчивости национальной системы здравоохранения. [26;85;90;123] Для рассмотрения данного вопроса мы придерживаемся определений «Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения» [119;120], в которой определены два понятия устойчивости: экономическая и фискальная устойчивость. Экономическая устойчивость характеризует баланс роста расходов на здравоохранение в процентах от валового внутреннего продукта (ВВП). Фискальная устойчивость отражает изолированно государственные затраты на здравоохранение. При этом нужно отметить, что система национально здравоохранения может экономически быть абсолютно устойчива, однако совершенно неустойчива фискально. Связано последнее с неспособностью государства покрывать расходы на медицину своей доходной частью.
Группой европейских экономистов (S.Thomson, T. Foubister, E. Mossialos) предлагается три подхода к решению проблемы фискальной неустойчивости: (1) увеличение финансирования здравоохранения; (2) сокращение государственной программы гарантий оказания медицинской помощи в рамках настоящего (или предстоящего) финансирования; (3) оптимизация использования выделенного финансирования на здравоохранение. [111;125] В условиях экономической нестабильности нереалистично ожидать дополнительных средств из бюджета страны. Как вариант возможно сокращение перечня программы гос/гарантий путем снижения объема бесплатных медицинских услуг, что может сбалансировать поступления и затраты на здравоохранение. Однако такой вариант может вызвать социально-политическую напряженность среди населения. Оптимизация расходной части национального здравоохранения на основе нормативного планирования ресурсов, по нашему мнению, является наиболее оптимальным на сегодняшнем этапе реформирования.
Таким образом, учитывая растущие потребности граждан в оказании качественной, своевременной и современной медицинской помощи, возрастет роль государственного регулирования системы здравоохранения. В условиях постоянно растущих затрат на медицинское обслуживание в моделях социального страхования возникает проблема непропорционального риска. При одинаковой ставке страховых взносов определенная часть населения, реже обращающаяся за медицинской помощью, будет покрывать расходы лиц, имеющих хронические заболевания, лиц пожилого возраста и детей, что в российских реалиях стареющего населения и экономического спада экономики является очень острой проблемой. По мнению зарубежных экономистов, страховщику оптимальным выходом из этой ситуации является покрытие растущих затрат повышением размеров страховых отчислений: D. Besanko, M. Shanley. [ 85;106 ]
Конкретизация медицинской деятельности необходима не только для описания профессиональных действий исполнителей: врачей и среднего медицинского персонала, но и для определения перечня и объемов ресурсов с целью их реализации. С позиции системности и комплексного подхода, наряду с организационно-правовыми, кадровыми, материально-техническими, информационными и другими аспектами, экономическое обеспечение является приоритетным направлением в совершенствовании медицинской деятельности по оказанию медицинских услуг. [30,53;61;63] Основой экономических отношений в здравоохранении являются: 1. Трудозатраты медицинского персонала ЛПУ (врачебного, среднего медицинского и т.д.), зависимые от времени необходимого для реализации медицинских услуг и сложности труда. 2. Медикаменты, медицинские импланты, мягкий инвентарь и обмундирование для врачей и пациентов, другие расходные материалы, непосредственно используемые для медицинских услуг по диагностике и лечению заболеваний. 3. Многоразовый инструментарий и медицинское диагностическое оборудование, используемые в процессе диагностики и лечения различных заболеваний и состояний пациентов. 4. Здания и сооружения, в которых непосредственно идет лечебно диагностический процесс. Однако, стоить отметить, что даже максимальная конкретизация использования ресурсов не гарантирует баланса финансовых рисков при оказании медицинских услуг. (В.Сяо, Гарвардский Университет) [90] По нашему мнению, одним из компенсаторов временной, количественной и финансовой неопределенности при получении медицинской помощи для пациента, т.е. «изъянов» рынка медицинских услуг, становятся государственные гарантии на конкретные наборы медицинских услуг и их количественное и ресурсное нормирование. Данное мнение совпадает с позицией многих отечественных и зарубежных ученых, экономистов и организаторов здравоохранения. [37;46;57] Эрсон Т. и Витнер С. считают, что по ряду причин здравоохранение нельзя рассматривать с позиции «классического рынка», в связи с невозможностью в полной мере применить рыночные механизмы. В таких случаях для корректировки недостатков требуется правительственное вмешательство в различной степени – от тотального контроля финансирования и организацией управляемых рынков, до практически полного нивелирования участия государства на рынке как в США.1
Условия обеспечения экономической устойчивости системы здравоохранения
Из представленного графика следует, что отечественная система здравоохранения реагирует с запаздыванием на вызовы общественного и индивидуального здоровья, в сопоставлении с государственной системой здравоохранения Великобритании, существующей в условиях рыночной экономики и проводящей последовательные реформирования общественной системы здравоохранения, вводя в неё элементы рыночных отношений.
Стагнация отечественной системы здравоохранения и попытки её реформирования в период 70-80 годов прошлого века не дали существенных результатов и не получили дальнейшего развития в связи с демонтажем политической системы и принятием правительством России курса на развитие обязательного медицинского страхования в 1991 году.
Происходящее реформирование отечественного здравоохранения не дало существенного улучшения деятельности системы в целом, отдельных медицинских организаций и медицинских работников.
Причиной тому является ряд противоречий при проведении преобразований в здравоохранении, а именно: - отсутствие долгосрочной стратегии развития и реформирования здравоохранения; - государственная собственность на медицинские организации и немотивированная на результаты деятельности оплата труда медицинского персонала; - излишняя централизация текущего финансирования деятельности медицинских услуг, сосредоточенная в федеральном бюджете (к 2014 году до 30% общего финансирования); - общий дефицит финансирования программы государственных гарантий (в 2014 году составлял 19,4% от норматива); - отсутствие баланса между объемом медицинских услуг и их совокупностей и имеющимися общественными финансовыми источниками. Последнее из перечисленных противоречий отечественной системы здравоохранения, проявляющееся во всех национальных системах здравоохранения, компенсируется путем нормирования медицинских услуг и имеет два основных решения: - софинансирование пациентов (т.е. частичное участие в оплате себестоимости конкретных медицинских услуг); - очередность получения медицинских услуг. Государственные гарантии по предоставлению конкретных медицинских услуг могут содержать не только их перечень, но и ряд ограничений с целью обеспечения баланса между стратегическими целями здравоохранения, направленными на сохранение и улучшение здоровья населения и необходимостью укладываться в определенные финансовые рамки. В различных организационно-экономических системах здравоохранения зачастую применяют некоторые (или все) методы ограничения к медицинским услугам.
Первый метод. Ограничение «ширины охвата» населения путем нормативного регулирования доступа к медицинским услугам, в зависимости от материальной обеспеченности тех или иных групп населения (например: полностью бесплатные медикаменты только хроническим больным или беременным женщинам). Другим группам может предлагаться «добровольный отказ» от государственных гарантий (например: ценз доходности домохозяйства для отказа от обязательного страхования в Германии). Второй метод. В программе государственных гарантий нормируется число бесплатных услуг или ограничение доступа к более дорогим и качественным услугам (например: использование импортных материалов в стоматологии). Третий метод. Регулирование «глубины охвата» путем введения ценового нормирования и последующего «вымывания» данных услуг из практики провайдеров.
Почти во всех странах в рамках «бесплатной» помощи вводятся формы прямых платежей, когда пациент частично или полностью оплачивает медицинские услуги, т.н. «соплатежи». Как правило, чем беднее страна, тем большая доля затрат на здравоохранение осуществляется по третьему методу ограничения. Немалую долю расходов на здравоохранение России составляют прямые платежи населения объем которых в 2014 году достиг 43%. Критическим признаком вероятности обнищания населения является увеличение доли прямых затрат населения на медицинские услуги выше 15–20% от общих расходов домохозяйств. Наиболее перспективным путем снижения доли прямых платежей населения в общем объеме предоставляемых медицинских услуг является использование принципов объединения рисков и фиксированной предоплаты. В настоящее время Правительства большинства развитых стран, наиболее приблизившиеся к всеобщему охвату населения, выбрало именно такой путь развития здравоохранения. Это та цель, которую ставят перед собой только богатые страны. В России, где основным источником финансирования медицинской сферы является единый финансовый пул страховых взносов и используется механизм предоплаты и объединения средств в Федеральном фонде ОМС [3], важен поиск компромисса между населением, подлежащим обязательному страхованию, набором общедоступных медицинских услуг и финансовыми средствами, выделенными на цели здравоохранения.
Даже в странах с высоким уровнем доходов нет 100% охвата населения и не предоставляется 100% объем доступных медицинских услуг, которые нужны населению и готовы оказать провайдеры МУ и, естественно, не оплачивается 100% их стоимости, не прибегая к листам ожидания.
Каждая страна заполняет эти координаты (см. рис. 14) составлено автором с использованием источников по-своему изыскивая компромисс в соотношении доли оказанных услуг и долей произведённых затрат, направленных из объединенного фонда ОМС.
Сравнительный анализ экономических нормативов ресурсного обеспечения медицинских услуг на основе клинико-статистических групп (КСГ)
Определить технологические особенности лечебного процесса возможно на основе реестров пролеченных больных, используемых в системе ОМС, которые содержат следующие технологические характеристики лечебно-диагностического процесса: -профиль отделения или наименование врачебной специальности; -условия оказания медицинской помощи; -уровень оказания медицинской помощи; -возраст пациента; -наличие услуг, оказываемых в условиях операционного блока; -наличие услуг оказываемых в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Все перечисленные технологические признаки позволяют распределить зафиксированные медицинской статистикой патологии относительно различных наборов медицинских услуг. Проведем сравнительный анализ объемов деятельности различных регионов России в рамках классов болезней и различных технологических признаков для выявления массива заболеваний, которые встречаются чаще всего и должны быть сгруппированы в КСГ, которые будут отнесены к первой группе (А). Остальные заболевания группируются в КСГ второй группы (В).
В приложении 2 приведены данные по Московской области по пролеченным пациентам (взрослым) в условиях круглосуточного стационара непосредственно по месту их проживания. В трехуровневой системе российского здравоохранения это соответствует 1-му уровню «муниципального» здравоохранения, т.е. центральным, районным, городским, участковым и сельским больницам. За год пролечено 851 399 пациентов со средней длительностью госпитализации 11,3 дня. Самым массовым классом по уровню госпитализации является IX класс – «Болезни системы кровообращения» - 23%.
Технологически болезни данного класса разделены, как требующие оперативное и консервативное лечение (см. рис. 16).
Болезни, лечение которых осуществлялось консервативными методами в отделениях кардиологии, неврологии и терапии составили 89%.
Заболевания по данному классу болезней включены в 68 рубрик МКБ-10, из них 10 рубрик составили 90,2 % всех случаев лечения и могут стать основой для формирования КСГ, относимых к группе А.
В этой группе КСГ такие заболевания как инфаркт мозга – I63 (инсульт), объединяющие 10% всех пациентов и острый и повторный инфаркты миокарда, объединяющие 7,5%, являющиеся лидерами по смертности и инвалидности. Бесспорными лидерами по числу больных сердечно-сосудистой патологии с консервативным лечением является стенокардия – 21%, гипертония – 16% и хроническая ишемия – 16%.
Остальные заболевания сердечно-сосудистой системы, 78 рубрик МКБ-10, составили 10% всех больных, отнесены к прочим (группы – В, С, D) и объединяются в КСГ по признаку отнесения заболевания к блоку рубрик МКБ-10.
Данным КСГ присваивается наименование блока рубрик МКБ-10 (например: «Ишемическая болезнь сердца»). В данную КСГ не входят заболевания, включенные в КСГ, относимые к группе А (I25 – «Хроническая ишемическая болезнь сердца»).
Доля больных с перечисленными патологиями относительно мала. Она составляет не более 0,5% по каждой рубрике и усреднение лечебно-диагностического процесса по ним не влияет на корректность клинико-экономического баланса.
Тем не менее, ряд диагнозов может быть причиной высокой смертности и требует выделения в КСГ группы B, для которой не допускается некорректное усреднение параметров лечебно-диагностического процесса. К таким заболеваниям можно отнести, к примеру, I24.0 – I24.9, для которых может быть сформирована соответствующая КСГ группы В. Аналогично формируются КСГ по заболеваниям, требующим существенных ресурсных затрат, например, I33.6 «Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка сердца как текущее осложнение острого инфаркта миокарда». В этом случае формируется КСГ группы С.
Подобным образом формируются КСГ группы А и D для оперативного лечения болезней системы кровообращения у взрослых в отделениях общей хирургии, сосудистой хирургии и кардиохирургии.
В Красноярском крае на муниципальном уровне пролечено за год 388 633 пациента, со средней длительностью 10,3 койко-дня. Болезни системы кровообращения составляют 19% (меньше, чем в Московской области) и уступают лидерство XV классу – «Беременность, роды и послеродовой период». Следующие по рейтингу два класса совпадают («Болезни органов пищеварения» и «Болезни органов дыхания»), а далее следуют «Болезни органов дыхания» и «Травмы и отравления…», которые в Московском областной рейтинге меняются местами (см. приложение 3). Приведенные вариации рейтингов по классам болезней объясняются как демографическим составом населения регионов, так их климато географическим различием.
Отношение оперативных и консервативных технологий лечения для болезней системы кровообращения практически совпадает с данными по Московской области (88% и 12% против 89% и 11%).
Из 38 рубрик МКБ-10, использованных для кодирования заболеваний в Красноярских медицинских организациях девять рубрик охватывают 91% всех госпитализаций (см. рис. 17), при этом лидером является cтенокардия (I20) – 32% всех пациентов. Второе место занимает инсульт (I63) – 15%, хотя в Московской области он занимает 4 рейтинговое место. Острый инфаркт миокарда (I21) в обоих регионах занимает 6 рейтинговое место.
В целом, те заболевания, которые входят в КСГ группы А, в обоих регионах практически совпадают. Для прочих заболеваний с общим объемом пациентов менее 10%, включаемых в КСГ группы D, наблюдается полное совпадение. Оперативное лечение болезней системы кровообращения в «муниципальных» стационарах Красноярского края проводилось по 28 рубрикам МКБ-10, четыре из которых охватывают 91% всех пациентов, помеченных «флажком». Лидером рейтинга является Атеросклероз (I70) – 47%, как и в Московской области (35%). 23-и рубрики МКБ-10 по остальным 9% пациентов объединены в семь прочих КСГ, относящимся к группе D. Выделение из их массива D КСГ группы В осуществляется на основе совместного анализа рейтинга заболеваний и данных по общему уровню смертности, в рамках соответствующих классов болезней. Выделение из массива D КСГ группы С осуществляется при наличии данных о стоимости лечения конкретных заболеваний, превышающей среднею стоимость лечения по профилю не менее 50-100%%.
За год в Тюменской области пролечено 158 123 пациента, со средней длительностью лечения 11,4 дня. Лидером рейтинга является IX класс – «Болезни системы кровообращения» - 21%. Остальные классы болезней по доле больных сопоставимы с данными по Московской области и Красноярскому краю. Единственным исключением является V класс болезней – «Психические расстройства и расстройства поведения», число пациентов по которому составляет 6% в Тюменской области, 1,3% в Красноярском крае и практически отсутствует (0,02%) в Московской области (см. приложение 4).
Эти различия связаны с тем, что наш анализ проводился на информационных массивах системы ОМС за 2014 год, в которых содержатся необходимые для анализа данные. В Тюменской области включение психиатрической патологии в оплату за счет средств ОМС уже было осуществлено, в Красноярском крае находилось в процессе включения, а в Московской области началось только в 2015 году.
Методика формирования плановых заданий для медицинских организаций на основе клинико-статистических групп заболеваний (КСГ)
На этапе частотного анализа той медицинской помощи, которая оказывается пациентам, учитывается половозрастная структура населения. При этом целесообразность выделения половозрастной группы определяется в рамках существенных отклонений по перечню и структуре базовых заболеваний (например: + 20%). Минимальное число групп – две: взрослое население и дети.
Число и структура основных заболеваний, характерных для той или иной группы с учетом банка медицинских технологий и их себестоимости, позволяют сформировать относительные коэффициенты объемов медицинской помощи и, соответственно, финансовых затрат, которые в свою очередь позволят распределить плановые задания медицинских организаций между страховыми медицинскими организациям с учетом структуры страхового поля, т.е. сформировать годовые объемы для приложения №1 договора по оказанию и оплате медицинской помощи.
Задача сезонного (поквартального или помесячного) планового распределения решается аналогично, так как любое из базовых заболеваний имеет свою, характерную для него характеристику распределения в году. Расчет относительных коэффициентов данного распределения позволяет сформировать показатели приложения №1 по кварталам.
Нормативной основой для обеспечения клинико-экономического баланса между объемными и финансовыми нормативами территориальной программы ОМС, плановыми заданиями для медицинских организаций и стоимостью (тарифами ОМС) единиц медицинской помощи являются: 1). Постановление правительства РФ. №1074 от 22.10.2012 г. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», и аналогичные нормативные акты для следующих периодов. 2). Рекомендации по способам оплаты оказанных медицинских услуг на основе групп заболеваний, в том числе на основе КСГ, в рамках программы осударственных арантий, рассмотренные и принятые на заседании рабочей группы МЗ РФ 07.12.2012 г., и последующие рекомендации для использования КСГ в 2014-2016 годах. 3). Методика формирования Территориальных Программа Обязательного Медицинского Страхования с использованием коэффициентов потребления медицинской помощи различными возрастно-половыми категориями застрахованных лиц, утвержденная председателем ФФОМС 25.04.2012г. Основная цель клинико-экономического баланса регионального здравоохранения – обозначить организационные мероприятия и расчетные процедуры, необходимые для обеспечения соответствия подушевых нормативов обеспеченности медицинской помощи за счет бюджетных источников и средств ОМС, порядков и стандартов медицинской помощи и заболеваний (состояний), лечение которых обеспечивается в рамках территориальной ПГГ (программы ОМС).
В рамках регионального клинико-экономического баланса реализуются следующие, основные этапы: 1. оценка потребности населения региона в различных медицинских технологиях (определение функции спроса); 2. расчет объемных и финансовых показателей территориальной ПГГ (программы ОМС) с учетом требований Постановления Правительства РФ №1074 от 22.10.2012 г. и писем МЗ РФ о порядке формирования и экономического обоснования территориальных ПГГ (программ ОМС);
120 3. формирование региональных КСГ на основе данных по структуре заболеваний и применяемым технологиям для лечения пациентов за предыдущие периоды; 4. расчет стоимости КСГ на основе ресурсного наполнения порядков и стандартов медицинской помощи в процессе их адаптации к региональным особенностям субъекта РФ; 5. формирование плановых заданий для медицинских организаций на плановый период 2013-2015 г.г. на основе объективной потребности населения в стационарной (стационарозамещающей) медицинской помощи, выраженной в числе случаев лечения по КСГ; 6. расчет базового тарифа для КСГ, учитывающего финансовый баланс показателей территориальной ПГГ (программы ОМС) и совокупности всех плановых заданий для медицинских организаций; 7. расчет тарифов для КСГ, входящих в тарифные группы, учитывающие особенности хозяйствования различных медицинских организаций; 8. расчет базовых подушевых нормативов для амбулаторно поликлинической помощи (без учета стоматологии) и скорой медицинской помощи и определение коэффициентов удорожания по различным медицинским организациям, учитывающим особенности хозяйствования медицинских организаций; 9. расчет базовой стоимости 1 УЕТы (условной единице трудоемкости) для амбулаторно-поликлинической помощи (в части стоматологии) определение коэффициентов удорожания по различным медицинским организациям, учитывающим особенности хозяйствования этих медицинских организаций; 10. разработка и реализация плана мероприятий по объективизации и устранению существенных отклонений между базовыми тарифами и тарифными группами, а также коэффициентами удорожания. В основе расчета объемных показателей для территориальной ПГГ (программы ОМС) лежат среднероссийские нормативы объемов медицинской помощи, скорректированные с учетом демографической структуры населения субъекта РФ.
Различные регионы России имеют различную стоимость единицы объема медицинской помощи в связи различным уровнем фактических затрат по разным видам расходов. В настоящее время отсутствует методика индексации данных расходов, учитывающая специфику здравоохранения и опирающаяся на порядки и стандарты медицинской помощи. По этой причине для здравоохранения можно использовать один из применяемых в российской нормативно-методической практике территориальных индексов удорожания, используемый: во-первых, для расчета страхового взноса на неработающее население (определен Федеральным Законом [3]). Данный индекс учитывает только региональные особенности по оплате труда, т.н. районные коэффициенты; во-вторых, для расчетов субвенции Федерального Фонда ОМС РФ, передаваемой территориальным фондам для реализации базовой программы ОМС (порядок расчета определен Постановлением Правительства РФ). Данный индекс учитывает не только районные коэффициенты, но и фактический уровень превышения средней заработной платы в регионе над среднероссийским уровнем и, в незначительной части, учитывает коммунальные и прочие расходы. в-третьих, для расчета субвенций федерального бюджета регионам (порядок расчета определен Постановлением Правительства РФ). Данный индекс учитывает районные коэффициенты по заработной плате, удорожание по коммунальным расходам и удорожание по прочим расходам бюджетополучателей.