Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Теоретические подходы к управлению изменениями в социально-экономических системах 16
1.1. Систематизация теоретических подходов к исследованию управления изменениями в социально-экономических системах 16
1.2. Авторский подход к управлению изменениями применительно к организациям как открытым социально-экономическим системам 47
Глава II. Теоретико-методологические подходы к оптимизации управления изменениями в организациях здравоохранения как открытых социально-экономических системах 57
2.1.Оценка состояния российского здравоохранения как важнейшей отрасли социальной сферы 57
2.2. Анализ зарубежного опыта управления изменениями в здравоохранении 75
2.3. Авторский подход к оптимизации управления изменениями в здравоохранении 100
2. 4. Стратегическое управление изменениями в организациях здравоохранения 131
2. 5. Обеспечение условий эффективного функционирования организаций здравоохранения на основе рациональных пропорций управляемых и неуправляемых изменений 140
ГЛАВА III. Методологические аспекты совершенствования планирования и экономического обеспечения здравоохранения на мезо- и микроуровнях управления изменениями 146
3.1. Методология планирования и ресурсного обеспечения медицинской Помощи населению на мезоуровне 146
3.2. Направления совершенствования механизма восполнения затрат в здравоохранении 153
3.3. Методический инструментарий системного мониторинга процесса управления изменениями в структурных подразделениях организации здравоохранения 179
3.4.использование маркетинга и бенчмаркинга в организациях здравоохранения
ГЛАВА IV. Модель управления изменениями в здравоохранении 222
4.1. Авторская модель управления изменениями в организациях здравоохранения 222
4.2. Целесообразность внедрения информационно-аналитической системы в управлении изменениями в организациях здравоохранения 247
ГЛАВА V. Оценка эффективности управления изменениями в организациях здравоохранения 258
5.1. Методические рекомендации по оценке эффективности управления изменениями в организациях здравоохранения 258
5.2. Оценка эффективности управления изменениями в здравоохранении 265
Заключение 295
Список литературы 304
- Авторский подход к управлению изменениями применительно к организациям как открытым социально-экономическим системам
- Авторский подход к оптимизации управления изменениями в здравоохранении
- Методический инструментарий системного мониторинга процесса управления изменениями в структурных подразделениях организации здравоохранения
- Целесообразность внедрения информационно-аналитической системы в управлении изменениями в организациях здравоохранения
Авторский подход к управлению изменениями применительно к организациям как открытым социально-экономическим системам
В середине 1960-х гг. многие ученые (М.Мескон, М.Альберт, Ф.Хедоури, П.Друкер и др.) рассматривали проблемы управления изменениями в рамках концепции «организационного развития», суть которой заключается в систематической диагностике текущего состояния дел организации, применении знаний поведенческих наук для осуществления перемен, развития и пересмотра организационных стратегий, структур и процессов в целях повышения организационной эффективности2. Критики данного подхода считают процесс организационного развития недостаточно этичным, т.к. инициаторами перемен выступают руководители организаций. Однако в практической деятельности данная концепция до сих пор находит широкое применение. По мнению диссертанта, целесообразно применять концепцию «организационного развития» в управлении изменениями в учреждении с учетом: интересов как руководителей, так и сотрудников, а также потребителей продукции (услуг); требований внешней среды, что должно способствовать устойчивому развитию организации.
Д.Стюарт продолжает данные традиции, включая элементы планирования, но предлагает рассматривать понятия «организационное развитие» и «плановое изменение» как независимые друг от друга, учитывая, что эффективность организационного развития повышается при обязательном включении планового изменения3. По мнению диссертанта, при управлении изменениями в организации необходимо обязательно применять принцип планирования, позволяющий предвидеть результаты на основе разработанных показателей. Многовариантное планирование на основе обоснованной системы показателей позволяет прогнозировать, оценивать деятельность организации в быстро меняющейся внешней среде, повышается эффективность организационного развития.
В 1954 году П.Друкер предложил систему управления по целям (management by objectives - МВО), основанную на: разработке целей как для руководителей организации, так и для каждого сотрудника; оценке проделанной работы; постоянной обратной связи высшего руководящего звена с подчиненными; эффективной системы мотивации персонала, активности индивидов, приводящую к увеличению внутренней энергии организации и до сих пор являющуюся чрезвычайно популярной среди современных менеджеров. «Управление по целям позволяет согласовать цели каждого отдельного менеджера и организации в целом1». По мнению диссертанта, данный подход может быть использован при проведении изменений в российских организациях, в том числе и для объективной оценки работы каждого сотрудника, создания системы мотивации и стимулирования в зависимости от достижения поставленных целей, аккумулирования креативных идей сотрудников на всех уровнях управления. Диссертант считает, что причинами неудач при внедрении системы управления по целям на практике могут быть: неправильное использование концепции – в качестве принуждения, трудности при постановке целей, отсутствие обратной связи в управлении организации и др.
В настоящее время в управленческой науке и практике получил широкое развитие «позитивный подход», предложенный А.Е.Лузиным2, ориентированный на помощь персоналу в позитивной оценке своих возможностей, на раскрепощение незадействованного потенциала и компетенций, нацеленный на перевод организации в новое состояние с минимальными затратами и риском. По мнению диссертанта, «позитивный подход» позволяет проводить изменения в организации «мягкими» методами и безболезненно. Г.Б. Клейнером предложена концепция системной модернизации российской экономики. Автором анализируются наиболее известные варианты модернизации, вводится понятие «неразрушающей модернизации», противопоставляемое шумпетеровскому «созидательному разрушению», обосновываются требования и условия проведения модернизации как системного преобразования экономики и общества1. Данный подход является актуальным в нашей стране с учетом специфики российской экономики.
Влияние изменений на общество и экономику в целом приводят к новым качественным преобразованиям – созданию информационного общества, нанотехнологий и т.д.
Диссертантом предложено рассмотрение процессов внедрения изменений и управления ими на всех уровнях общественного производства, учитывая взаимосвязь и взаимовлияние изменений, происходящих как на макро-, мезоуровнях, так и на микроуровне - в организациях как структурных элементах современной экономики.
С позиций системного подхода организация является социально-экономической системой, представляющую собой совокупность трудовых, материальных, информационных и других ресурсов. Организацию следует представлять как единое целое, состоящее из взаимосвязанных между собой частей, не как обезличенную структуру, а с учетом человеческого фактора: как сообщество индивидов, поведенческие аспекты которых оказывают большое влияние на выбор вектора ее развития.
А.И.Татаркин характеризует свойства данной системы: «Социально-экономическая система должна обладать способностью совершенствоваться, реагировать на неблагоприятные факторы и предотвращать их за счет мобилизации своих ресурсов2». По мнению Г.Б. Клейнера, «учет таких общеизвестных факторов, как целевая и функциональная неопределенности, многомерность, неравномерность, альтернативность развития, культурное многообразие и т.п., требует для каждой сложной социально-экономической системы постановки и решения особой исследовательской задачи определения (а точнее говоря, познания) закономерностей формирования траекторий движения1». Сложные системы, в т.ч. социально-экономические, обладают способностью к самопознанию, роль активности индивидуумов в большей степени способствует развитию и обеспечению устойчивости организации по сравнению с факторами внешней среды. А.А.Богданов считал, что «практическая сумма, воплощенная в реальных результатах, зависит от способа сочетания активностей и сопротивления; и для целого эта сумма увеличивается на той стороне, на которой соединение более стройно или «гармонично», заключает меньше «противоречий». Это и означает более высокую организованность2».
Авторский подход к оптимизации управления изменениями в здравоохранении
Систематизация теоретических подходов к исследованию управления изменениями в открытых социально-экономических системах позволила диссертанту рассматривать данные аспекты с учетом рекомендаций синергетической концепции самоорганизации.
Проведенные исследования позволили диссертанту уточнить категориальный аппарат понятий «изменения» и «управление изменениями». Диссертантом предложено расширить понятие «изменения» с точки зрения «структурных» изменений и «организационных» преобразований до комплексного рассмотрения изменений в различных сферах деятельности социально-экономических систем, приводящих к количественным и качественным преобразованиям, соотношения которых могут привести как к положительному, так и отрицательному синергетическому эффекту. С одной стороны, рост количественных показателей не всегда сопровождается качественными преобразованиями; с другой - качественные разнонаправленные изменения способствуют эволюционному развитию организации, таким образом, результаты изменений могут быть как положительные, так и отрицательные, поэтому необходимость проведения различных видов изменений должна подтверждаться расчетами эффективности. Отсутствие обоснования внедрения нововведений может привести к отрицательным результатам: примером может быть не всегда успешная реализация концепции реинжиниринга с проведением кардинальных изменений всех направлений деятельности в практической деятельности организаций.
По мнению диссертанта, целесообразно учитывать взаимовлияние изменений и последствий от внедрения нововведений, поскольку существует взаимосвязь и взаимозависимость между различными видами изменений: внедрение технологических инноваций приводит к изменениям в структуре производства (товаров, услуг), способствует повышению квалификации и мотивации сотрудников; структурные изменения могут привести к реформированию и реорганизации учреждения и т.д.
Наряду с учетом многомерности и нелинейности процессов в управлении изменениями в организации целесообразно применять принципы планирования.
Понятие «управление изменениями» необходимо рассматривать как многоаспектную управленческую деятельность по последовательной, интегративной и многоуровневой реализации различных видов изменений, направленную на повышение эффективности, устойчивости развития социально-экономических систем. Опыт мировых компаний свидетельствует о широком использовании управления изменениями в организациях. В российской практике применение управления изменениями в экономических системах находится в стадии становления, решение данной задачи имеет прикладное значение для организаций различных отраслей народного хозяйства
При управлении изменениями в организациях следует использовать междисциплинарный подход для комплексного проведения различных видов изменений.
Классификация изменений по видам (локальные и комплексные; директивные и партисипативные; революционные и эволюционные; непланируемые и планируемые и т.д.), представлена в работах многих ученых: Ф.Ж.Гуияра, Д.Н.Келли1, С.И.Ашмариной, Б.Н. Герасимова2 и др.
Проведенные исследования позволили диссертанту сформировать свое видение по данной проблематике. Диссертантом предложена многокритериальная типология изменений применительно к организациям как социально-экономическим системам (табл.2)3. 1 Гуияр Ф.Ж., Келли Д.Н. Преобразование организации: пер. с англ. – М.: Дело, 2000. – 376 с. 2 Ашмарина С.И., Герасимов Б.Н. Управление изменениями. – М.: Рид Групп, 2011. – 208 с. 3 Кривенко Н.В. Теоретико-методологические основы управления изменениями в организациях как социально-экономических системах // Экономика и управление: электронный научный журнал. Сборник Типология включает: источники изменений; уровни изменений; факторы внешней и внутренней среды организаций; основные типы изменений, сроки проведения, целевую направленность, возможные результаты.
Рассмотрим факторы, влияющие на происходящие изменения в организации как социально-экономической системе.
Факторы внешней среды: социальные; демографические; политико-правовые; экономические; технологические; организационные оказывают влияние на изменения в организации.
В свою очередь, факторы внутренней среды организации: экономические; технологические; организационные оказывают влияние на изменения внешней среды: - экономические: усиление конкуренции, изменение системы финансирования; необходимость оптимизации расходов и т.д.; - технологические: желание реализовать идеи, инновации для повышения качества продукции (услуги), улучшения имиджа и конкурентоспособности организации и т.д.; - организационные: изменения формы собственности или структуры организации; методов управления и т.д.
Методический инструментарий системного мониторинга процесса управления изменениями в структурных подразделениях организации здравоохранения
Национальные системы здравоохранения в странах, использующих «государственную» модель здравоохранения, в целом демонстрируют более высокую эффективность по критерию отношения «затраты на здравоохранение -управляемые показатели здоровья населения» (табл.5-7) по сравнению со странами, близкими по культуре, сопоставимыми по демографическим показателям, но использующим преимущественно «страховую» модель. Эта закономерность не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны1.
Сравнение систем здравоохранения не дает однозначного ответа в пользу определенной модели.
Социально ориентированные системы здравоохранения обычно обеспечивают большее равенство при наличии, однако, большого бюрократического аппарата, недостатков в системе управления. В странах с государственной системой здравоохранения реформы направлены на более четкое законодательное и институциональное установление конкурентных взаимоотношений между покупателями и продавцами (производителями) медицинских услуг. Системы, основанные на страховой медицине, могут привести к размыванию политики в области здравоохранения, чрезмерному администрированию, исключению групп риска из сферы охвата системой. В странах с развитой системой частного здравоохранения реформы направлены на интеграцию контрагентов рынка здравоохранения и на создание естественных условий деятельности производителей медицинских услуг в конкурентной среде.
По мнению диссертанта, «идеальной» модели нет, в условиях постоянных изменений требуется постоянное совершенствование систем здравоохранения для улучшения их функционирования. Необходимо оптимальное сочетание на государственном уровне государственного и частного сектора в финансировании, управлении и оказании медицинской помощи.
Ни одна страна мира не может утверждать, что ей удалось решить проблему оптимальной системы оказания медицинской помощи своим гражданам, и все страны решают: как удовлетворить возрастающий спрос при ограниченных и
Реформирование системы здравоохранения предполагает создание механизма управления отраслью, способствующего увеличению доступности и качества оказания медицинской помощи населению, оптимальному использованию ресурсов в соответствии с финансовыми возможностями общества в целом и его отдельных пользователей, самоокупаемости здравоохранения. По мнению П.Друкера, появление предпринимательской экономики в Америке стало возможным благодаря новому подходу к менеджменту, в т.ч. в сфере здравоохранения, «в то время как большинство людей по-прежнему говорят «менеджмент», а подразумевают «бизнес»1». Таким образом, применение менеджмента в здравоохранении способствует повышению эффективности отрасли.
Рассмотрим процессы изменений, происходящие в организациях здравоохранения зарубежных стран на фоне реформирования систем здравоохранения, на примере диаметрально противоположных моделей -национального здравоохранения в Великобритании и либеральной модели США с преобладанием частных источников финансирования2. Управление изменениями в здравоохранении Великобритании производится как на государственном уровне, так и в организациях здравоохранения. Система здравоохранения в Великобритании имеет специфическую структуру, состоящую из трех секторов: система общей практики, госпитали, муниципальные учреждения. Каждый сектор при общем контроле и координации деятельности со стороны центрального ведомства по здравоохранению имеет специфические механизмы (структуры, организации) 1 Друкер Питер Ф. Бизнес и инновации: пер. с англ. – М.: ООО «И.Д.Вильямс», 2009. – С.33.432 с. 2 Кривенко Н.В., Козлова О.А., Кузнецова Н.Л. Особенности управления изменениями в зарубежном и отечественном здравоохранении // Известия Уральского государственного экономического университета / Под общ. ред. д.э.н., д. г-м.н. М.В.Федорова. – 2014. – № 6(56). – С.35-44. управления. Деятельность стационаров контролируется больничными советами или комитетами (трастами), имеющимися в районах и регионах. Муниципальный сектор подчинен местным властям.
Информационная модель системы здравоохранения Великобритании включает: демографические показатели; прогноз заболеваемости населения; данные по развитию медицинских технологий; управленческие данные, включающие стоимостные показатели издержек на лечение, бюджеты и нормативы, укомплектованность кадрами и т.д. Использование данной модели позволяет: - планировать объемы оказания медицинской помощи населению на основе оценки потребностей; - осуществлять функционирование платежных систем; - управлять загрузкой мощностей; - управлять организациями здравоохранения; - управлять системой здравоохранения. Общенациональная методика оценки эффективности системы здравоохранения Великобритании включает следующие параметры: - Улучшение здоровья. Каков нынешний уровень здоровья и как он изменяется? - Равенство доступа. Предоставление услуг там, где они нужны. - Эффективное оказание адекватной помощи. Степень научно-практической обоснованности услуг и их оказание в соответствии с передовой практикой. - Экономическая эффективность с точки зрения издержек, капиталоемкости и производительности труда. - Опыт восприятия оказываемой пациентам медицинской помощи и степень их участия в формировании медицинских услуг. - Результаты работы системы здравоохранения. Степень снижения ухудшения здоровья и количества осложнений в результате лечения и снижение уровня преждевременной смертности. Данная методика предполагает все более возрастающую роль в улучшении эффективности отдельных учреждений, которые смогут выявить: - участки работы, где необходимо повысить экономическую и клиническую эффективность, особенно в сравнении с другими лечебными учреждениями; - участки работы, где они смогут внести свой вклад в дело улучшения общего состояния здоровья местного населения; - пути улучшения доступности медицинских услуг для населения; - направления, по которым им следует улучшить показатели лечебной работы. В последние годы организацию эффективной медицинской деятельности в учреждениях здравоохранения Великобритании руководители отрасли рассматривают в многоуровневом аспекте, используя принципы стратегического менеджмента и маркетинга, инструменты изменений в процессе реформирования отрасли.
Целесообразность внедрения информационно-аналитической системы в управлении изменениями в организациях здравоохранения
На практике урегулирование вопросов достижения оптимального баланса прав и ответственности пока не удается достигнуть и после принятия Федерального закона от 08.05.2010г. № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». В соответствии с Законом бюджетное учреждение обязано полностью выполнять государственное (муниципальное задание) независимо от достаточности предоставляемых на его реализацию субсидий учредителями бюджетных учреждений. В то же время существуют лимиты объемов и финансирования государственного (муниципального) задания за счет бюджета и ОМС, что оставляет под вопросом для учреждения здравоохранения оплату медицинской помощи сверх объемов задания. При этом должны соблюдаться права граждан в соответствии с п. 5 статьи 10 ФЗ «Об ОМС в Российской Федерации», и организация здравоохранения не вправе отказывать обратившимся застрахованным лицам, даже если сверхплановая медицинская помощь не будет оплачена. Указанные противоречия не способствуют повышению экономической эффективности учреждений здравоохранения. Изменения в Законодательстве в связи с введением в 1993 году системы ОМС привели к изменениям в условиях оказания, планировании, способах оплаты и оценки медицинских услуг с участием института экспертизы.
В дальнейшем была утверждена Программа Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, на всех территориальных уровнях установлены государственные (муниципальные) задания организациям здравоохранения, что является своевременным стратегическим решением. Однако в процессе реформирования были выявлены следующие проблемы: - несбалансированность объемов и финансирования ТПГГ; - несовершенство планирования и ценообразования на медицинские услуги; - противоречие между условиями оказания бесплатной медицинской помощи согласно Конституции РФ и всем нормативным регламентирующим документам и реальными возможностями финансового обеспечения Программы Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, и соответственно реальными объемами финансирования организаций здравоохранения и т.д.
Разработка и внедрение медико-экономических стандартов сопровождались активным заимствованием зарубежного опыта без учета российской специфики: применяемых технологий, фактических затрат при оказании медицинской помощи по разным нозологиям, уровня цен и инфляции и т.д.
Национальный проект и модернизация внесли большой вклад в улучшение ресурсного обеспечения здравоохранения. Однако необходима разработка критериев для оценки отдачи на уровне отрасли.
Органами государственной власти субъекта РФ утверждены мероприятия структурных преобразований системы оказания медицинской помощи в рамках мероприятий «Дорожной карты» Программы развития здравоохранения субъектов РФ. На сегодняшний день Министерством здравоохранения РФ ведется масштабная работа по приведению к единообразию как понятийного аппарата, так и к соответствию всех нормативно-законодательных документов, принятых в последнее время, в т.ч. касающихся вопросов о выборе способа оплаты медицинской помощи. Во исполнение п.2 постановления Правительства РФ от 22.10.2012г. №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 и на плановый период 2014 и 2015 гг.» разработаны рекомендации по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках ПГГ на основе групп заболеваний, в т.ч. клинико-статистических групп болезней. На основе анализа происходящих новаций в отрасли диссертантом изучены факторы, влияющие на изменения в организациях здравоохранения на современном этапе, предложена классификация видов изменений в здравоохранении в соответствии с авторской типологией изменений, определены положительные тенденции и возможности, риски и негативные последствия (табл. 9). Авторская классификация показывает особенности изменений в организациях российского здравоохранения из-за влияния различных факторов: демографических, политико-правовых, экономических, технологических, организационных. Изменение здоровья населения из-за влияния демографических факторов приводит к изменению показателей заболеваемости, структуры заболеваемости и профилей организаций здравоохранения; влияние экономических факторов: необходимость оптимизации ресурсов в условиях ограниченного финансирования - к созданию и внедрению ресурсосберегающих моделей и т.д.