Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 9
1.1 Чувствительность и адаптация к изменению климата 11
1.2 Травматизм как критерий оценки чувствительности и адаптации к воздействию метеорологических показателей 21
1.3 Методы оценки чувствительности и адаптации 29
1.3.1 Методы анализа риска для здоровья 29
1.3.2 Медико-биологические методы исследований 32
1.3.3 Методы аналитической эпидемиологии 38
1.3.4 Медико-демографические методы 44
1.3.5 Медико-экологический подход 48
Выводы к главе 1 52
2 Объекты и методы исследований 55
2.1 Характеристика объекта исследования 55
2.2 Материалы и методы исследования 66
Выводы к главе 2 81
3 Эпидемиологический анализ травматизма трудоспособного населения г. Владимир 86
3.1 Эпидемиологическая ситуация по травматизму в г. Владимир 86
3.2 Профиль распределения травм по локализации и характеру травмирующего воздействия 89
3.3 Эпидемиологический анализ помесячной динамики показателей травматизма трудоспособного населения 91
Выводы к главе 3 93
4 Медико-социальная значимость травм среди взрослого трудоспособного населения г. Владимир 96
Выводы к главе 4 102
5 Статистический анализ данных. Оценка зависимостей «доза – эффект» 105
Выводы к главе 5 114
6 Анализ данных с подтверждением обоснованности полученных результатов 117
6.1 Анализ зависимостей «доза – эффект» 117
6.2 Анализ неопределенностей 130
Выводы к главе 6 136
Выводы 142
Литература 146
- Чувствительность и адаптация к изменению климата
- Медико-экологический подход
- Эпидемиологическая ситуация по травматизму в г. Владимир
- Анализ неопределенностей
Чувствительность и адаптация к изменению климата
Для того, чтобы реально оценить возможные последствия изменчивости и изменения климата, нужно иметь представление и о том, какова чувствительность населения к новым условиям, и о том, насколько оно способно адекватно реагировать на них [10, 11, 37]. Термины «чувствительность» и «адаптация» используются сообществом специалистов по изменению климата и аналогичны концепциям, которые используются в общественном здравоохранении.
Чувствительность – более высокая степень восприимчивости отдельных людей и систем к неблагоприятным последствиям изменения климата, включая его изменчивость и экстремальные климатические явления, или неспособность преодолеть эти последствия [11, 17, 48]. Оценки чувствительности должны проводиться для того, чтобы определить, какой риск представляет изменение климата для нынешнего и будущего поколений, и чтобы дать возможность планировать меры, направления политики и стратегии по преодолению последствий изменения климата.
Лишь немногие промышленно развитые и развивающиеся страны провели у себя в национальных масштабах оценку потенциальных воздействий изменения климата на здоровье людей, чтобы лучше понять нынешнюю картину чувствительности и определить способность страны адаптироваться к изменению климата путем изменения инфраструктуры здравоохранения или путем принятия конкретных мер [101].
Чувствительность здоровья человека к изменению климата может быть оценена, как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях, и определяется [11; 17]:
– восприимчивостью, что включает в себя степень, в которой здоровье или природные или социальные системы, от которых зависят последствия для здоровья, чувствительны к изменениям в погоде и климате (зависимость «экспозиция – реакция»), и характеристики населения, такие, как уровень развития и демографическая структура;
– подверженностью воздействиям погодных или климатических опасных факторов, включая характер, величину и частоту климатических вариаций;
– предпринимаемыми мерами и действиями по адаптации, направленными на снижение бремени конкретного неблагоприятного последствия для здоровья (исходный уровень адаптации), эффективностью которых отчасти определяется зависимость «экспозиция-реакция».
Ключевое значение для оценки воздействий изменения климата на здоровье и других его последствий имеет понимание того, насколько население способно адаптироваться к новым климатическим условиям. В целом чувствительность населения к какой-либо угрозе для здоровья зависит от местной окружающей среды, уровня материальных ресурсов, эффективности управления, качества инфраструктуры общественного здравоохранения и доступа к актуальной местной информации об угрозе наступления экстремальных погодных явлений [115]. Эти факторы не являются одинаковыми на всей территории региона или страны и не остаются неизменными во времени, а различаются в зависимости от географических, демографических и социально-экономических факторов. Таким образом, чувствительность определяется индивидуальными, групповыми и географическими факторами [11].
Существует целый ряд определений термина «адаптация к изменению климата». Межправительственная группа экспертов по изменению климата (МГЭИК) дала следующие определения [10, 37, 98]:
– Адаптация – приспособление в природной или человеческой системах, которое происходит в ответ на фактические или ожидаемые климатические стимулы или их последствия и позволяет смягчить вред или использовать благоприятные возможности.
– Адаптивная способность – способность системы приспособиться к изменению климата (включая изменчивость климата и экстремальные явления) с целью смягчения возможного вреда, использования благоприятных возможностей или преодоления последствий.
Степень влияния на человеческий организм зависит от [10, 98]: 1) воздействия на население изменения климата и его экологических последствий; 2) чувствительности населения к воздействию; 3) способности подвергающихся воздействию систем и населения к адаптации (рис. 1.2).
Особый интерес представляет адаптация человека. В документах МГЭИК и ВОЗ адаптация человека понимается двояко [10, 98]. Это одновременно, и целенаправленный процесс, и неосознанная ответная реакция (рис. 1.3).
Очевидно, что, говоря об адаптации как осознанном и целенаправленном реагировании на изменение климата, выделяются такие виды адаптации, как личная и общественная адаптации [37]:
– личная адаптация – адаптация, которая инициируется и осуществляется отдельными людьми, личная адаптация осуществляется, как правило, в личных практических интересах;
– общественная адаптация – адаптация, которая инициируется и осуществляется правительственными органами на всех уровнях, общественная адаптация направлена, как правило, на удовлетворение нужд в сфере общественного здравоохранения.
Даже если в ближайшем будущем выбросы парниковых газов удастся снизить, климат Земли будет продолжать изменяться (рис. 1.1).
Поэтому необходимо разрабатывать стратегии по адаптации, позволяющие уменьшить бремя болезней, травматизм, инвалидность и смертность.
Целенаправленная адаптация включает в себя стратегии (направления политики и меры), которые принимаются в настоящее время и будут приниматься в будущем, чтобы уменьшить возможные неблагоприятные последствия для здоровья [11, 37]:
– превентивная адаптация – адаптация, которая имеет место до того, как проявятся последствия изменения климата; – планируемая адаптация – адаптация, которая является результатом продуманного решения о действиях, основанного на осознании того факта, что климатические условия изменились и что необходимо предпринять определенные действия для возвращения к первоначальному или иному желаемому состоянию; – ответная адаптация – адаптация, которая осуществляется после того, как были обнаружены последствия изменения климата.
Медико-экологический подход
Методы и подходы, применяемые для оценки чувствительности и адаптации населения к воздействию метеорологических факторов, характеризуются индивидуальным набором преимуществ и ограничений (табл. 1.1).
Эпидемиологическому подходу в оценке здоровья отводится наибольшее значение, однако ни один из методов в отдельности не способен дать исчерпывающую информацию о параметрах чувствительности и адаптивной способности населения. Поэтому в оценке чувствительности и адаптации населения оправдано применение медико экологического подхода, так как изучение неинфекционной заболеваемости населения, к которой относится и травматизм, складывается из эпидемиологического и медико-демографического подходов.
Эпидемиологические исследования заболеваемости позволяют определить размер проблемы и прогнозировать объем необходимых мероприятий. Важным ориентиром в планировании эпидемиологических исследований служат данные статистических исследований, предметом изучения которых является динамика заболеваемости и смертности населения. Эпидемиологический подход к изучению и профилактике неинфекционной заболеваемости заключается в приоритете диагностики предболезни (донозологии), со скрининговым выявлением индивидуальных защитных (иммунных), функциональных (по важнейшим органам и системам) и адаптационных (на организменном уровне) механизмов возможного развития поломок защиты и адаптации, донозологической (преморбидной) и нозологической патологии.
Медико-демографический или популяционный подход к оценке здоровья населения (популяции) включает установление причинно-следственных связей между показателями здоровья (бремени болезней) и неблагоприятными факторами среды (социальными, экологическими), с определением как комплексного воздействия, так и доли влияния каждого фактора.
Основными документами, регламентирующие медико-экологический подход в исследованиях, в России являются методические рекомендации:
– Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения. Методические рекомендации утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30.07.1997 № 2510/5716-97-32; – Методические рекомендации «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды» (утв. Госкомсанэпиднадзором РФ 26 февраля 1996 г. № 01-19/12-17). Сущность медико-экологической оценки изменений здоровья населения в связи с действием вредных факторов среды обитания заключается в экспертном исследовании и анализе динамики отклонений от среднего – «фонового», «регионального» или «контрольного» уровней как отдельных показателей изменения состояния здоровья популяции или отдельных социальных групп (появления или роста показателей тех или иных предположительно экологически обусловленных «индикаторных» болезней, а также «специфической» и другой патологии, или системных «донозологических» сдвигов), так и общих медико-демографических характеристик [34].
Многообразные факторы риска, в соответствии с классификацией ВОЗ, объединяют в 4 группы: образ жизни, среда обитания, наследственность, качество медико-санитарной помощи [45]. Образ жизни – широкая категория, включающую индивидуальные формы поведения, активность и реализацию своих возможностей в труде, повседневной жизни и культурных обычаях, свойственных тому или иному социально-экономическому укладу. Образ жизни включает экономические, социологические, социально-психологические и социально-экономические факторы риска.
Экономические факторы – факторы уровня жизни, характеризуемые экономическими показателями: размер и форма доходов; структура потребления; качество жилья и обеспеченность им и др.
Социологические факторы – факторы качества жизни, являющиеся оценкой качественной стороны условий жизни; это показатели уровня комфорта, удовлетворенности работой, общением и т.п.
Социально-психологические факторы – факторы стиля жизни, который относится к индивидуальным особенностям поведения как одного из проявлений жизнедеятельности. Социально-экономические факторы – факторы уклада жизни, под которым понимается порядок общественной жизни, быта, культуры, в рамках которого происходит жизнедеятельность людей [113].
Таким образом, методологической основой настоящего исследования является междисциплинарный медико-экологический подход, опирающийся на эпидемиологический анализ травматизма в его связи с основными метеоэлементами, включающий также методологические приемы медицинской демографии применительно к анализу ущерба для здоровья и фундаментальные положения экологии человека относительно автономной адаптации.
Эпидемиологическая ситуация по травматизму в г. Владимир
Эпидемиологическая обстановка с травматизмом в г. Владимир оценивалась по первичным данным учета за 7 летний период (2008 – 2014 гг.). В структуре общей заболеваемости В Российской Федерации доля травм и отравлений стабильно держится в районе 5,7 – 6,3 %. Общая заболеваемость по причине травм и отравлений на территории г. Владимир в среднем за год составляет 106 на 1000 чел. населения. Показатели общей заболеваемости в г. Владимир превышают таковые по Владимирской области (91 на 1000 чел. населения) и Российской Федерации (93 на 1000 чел. населения). Только по причине травм за семилетний период в г. Владимир зафиксировано 17000 обращений, при этом травматизм мужского населения в 1,88 раза выше, чем у женщин, и составляет 65,3 % всех случаев.
Динамика обращений за скорой медицинской помощью характеризуется колебаниями около постоянных уровней с незначительными ежегодными отклонениями от средней величины, в среднем уровень травматизма для г. Владимир составляет 2400 случаев в год (рис. 3.1).
Наиболее подверженным травмам оказывается трудоспособное население, так как средний возраст травмированных оценивается: для мужчин – 38,5 лет, для женщин – 51,8 лет (рис. 3.2, 3.3).
Эпидемический процесс травматизма среди женщин имеет более сложную структуру. Наиболее травмоопасные возрасты для женского трудоспособного населения находятся в диапазонах 20 – 29 лет и 45 – 54 лет.
Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но чаще – в трудоспособном. Среди всех случаев на долю травматизма взрослого трудоспособного населения обоих полов г. Владимир приходится 75,2 %, для мужчин трудоспособного возраста (16 – 59 лет) эта доля составляет 86,1 % от всех травмированных мужчин, а для женщин трудоспособного возраста (16 – 54 лет) – 54,7 % от всех травмированных женщин.
Анализ неопределенностей
Фундаментом анализа и профилактики травматизма населения является наличие достоверной информации о числе травм, их тяжести и причинах. Можно выделить две группы взаимодополняющих источников данных, дающих представление о статистических ошибках, сопряженных с травматизмом.
Первая группа – данные стационаров и амбулаторных медицинских учреждений о пострадавших в результате воздействия внешних причин. Медицинские записи, содержат детальное описание полученных ранений и переломов (включая коды травм по XIX классу МКБ), пострадавшего (пол, возраст и пр. характеристики) и проделанных вмешательств (если таковые имели место). Для получения репрезентативных на уровне населения оценок распространенности требуется объединение записей о пациентах учреждений, покрывающих всю или значительную часть территории региона на определенный момент времени. При построении выборки медицинских учреждений существует риск получения смещенных оценок ввиду наличия специализации между ними по категориям обслуживаемых пострадавших.
Вторая группа – выборочные обследования, содержащие вопросы о факте получения ранений или травм и степени их тяжести, и фактах обращения за медицинской помощью. Этот способ получения данных о распространенности травматизма довольно дорогостоящий и трудоемкий, он же в большей степени зависит от субъективных факторов при ответах – полученные значения зависят от формулировок вопросов и вариантов ответа. Случайная ошибка при использовании выборочных данных для оценки распространенности травм может быть велика в связи с малым количеством в выборке пострадавших от внешних воздействий. Выборочные обследования преодолевают недостатки медицинской статистики, но требуют дополнительных усилий по обеспечению сопоставимости формулировок на этапе формирования и значительных объемов выборок для обеспечения достаточной представленности тех, кто пострадал от внешних причин.
Российская статистика заболеваемости и первичной инвалидности представляет скорее отчеты о работе медицинских учреждений (их нагрузки, в том числе дифференцированной по специализации), и только во вторую очередь о состоянии здоровья. Это затрудняет возможность ее использования для оценки последствий травматизма. Поэтому относительная ошибка полученных в настоящем исследовании оценок связана исключительно с качеством исходной выборки данных о травматизме населения, и может лежать в диапазоне 10 – 25 %. Основные источники ошибок:
1) недоучет травм в связи с тем, что данные о заболеваемости сформированы исключительно по обращаемости населения за скорой медицинской помощью (например, пострадавшие с легкими повреждениями могут не обращаться за медицинской помощью);
2) недоучет травматизма и пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий;
3) неправильное кодирование повреждений с учетом требований МКБ, что приводит к искажению структуры травматизма;
4) риск получения смещенных оценок при построении выборки исходных данных ввиду наличия специализации между медицинскими учреждениями по категориям обслуживаемых пострадавших.
Особенность обработки статистических данных по травматизму в настоящей работе в том, что ежедневная обращаемость населения за скорой медицинской помощью подчиняется распределению Пуассона (рис. 6.9, 6.10).
Распределение Пуассона моделирует случайную величину, представляющую собой число событий, произошедших за фиксированное время, при условии, что данные события происходят с некоторой фиксированной средней интенсивностью и независимо друг от друга.
Дисперсии случайных величин - частот обращений среди трудоспособных мужчин и женщин - распределены по закону Пуассона и равны их математическому ожиданию. Это свойство распределения Пуассона часто применяют на практике для решения вопроса, правдоподобна ли гипотеза о том, что случайная величина распределена по закону Пуассона. Для этого определяют по выборке статистические характеристики - математическое ожидание и дисперсию случайной величины. Если их значения близки, то это может служить доводом в пользу гипотезы о пуассоновском распределении; резкое различие этих характеристик, напротив, свидетельствует против подобной гипотезы.
Уравнение Пуассона для распределения частот обращений среди трудоспособных мужчин
Действие механизмов адаптации к климатическим факторам в популяции трудоспособного городского населения может быть отслежено по многолетним данным обращений травмированного населения за скорой медицинской помощью (не менее чем за 6 лет) и зависит от пола, возраста, эффективной температуры воздуха. Для городского трудоспособного населения механизмы адаптации идентифицируются на зависимостях «эффективная температура – травматизм» и очевидно многообразны, так как являются результатом одновременно реализуемых в популяции специфического и неспецифического воздействий комплекса метеоэлементов на популяцию. Различия в механизмах адаптации могут быть идентифицированы в помесячном распределении индекса сезонности, в профилях распределения травматизма и ущерба по локализации и характеру травмирующих воздействий.