Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные эпидемиологические тенденции в эволюции ВИЧ-инфекции, природа и последствия. (обзор литературы) 14
1.1 Начальный этап распространения ВИЧ-инфекции в мире и Российской Федерации 14
1.1.1 Переход ВИЧ в человеческую популяцию и распространение по континентам 14
1.1.2.1 ВИЧ в РФ в 80 и в начале 90-х годов 20
1.2.1 .2 Развитие эпидемии и ее связь с наркопотреблением 22
1.3.1 .3 Эпидемия коморбидных состояний 27
1.41 .4 Неоднородность распространения ВИЧ-инфекции по регионам РФ 30
1.5 Основные нерешенные вопросы по ВИЧ-медицине 31
Глава 2 Материал и методы исследования 34
Глава 3 Социально-экономическая и демографическая характеристика Северо Западного федерального округа (СЗФО) и социально-значимые заболевания, подтверждающие пути передачи или являющиеся кофакторами заражения (гепатит С, ПИН) 53
3.1 Географическая характеристика СЗФО 53
3.2 Население СЗФО 53
3.3 Экономика и промышленность в СЗФО 55
3.4 Миграция населения 58
3.5 Организация помощи больным с ВИЧ-инфекцией 69
3.5.1 Общая структура помощи больным ВИЧ-инфекцией 70
3.5.2 Самооценка состояния помощи больным с ВИЧ-инфекцией центрами СПИД 72
3.5.3 Основные нерешенные проблемы 79
Глава 4 Характеристика скрининга населения в СЗФО на антитела к ВИЧ и анализ выявляемости случаев ВИЧ-инфекции в различных группах населения в различные периоды эпидемии 82
Глава 5 Проявление эпидемического процесса ВИЧ инфекции на территориях СЗФО по основным критериям оценки 90
Глава 6 Дозорные интегрированные сероэпидемиологические исследования 126
6.1 В группах риска 126
6.1.1 Наркопотребители 126
6.1.2 Безнадзорные и беспризорные дети 143
6.1.3 Работницы коммерческого секса 151
6.1.4 Мужчины, имеющие секс с мужчинами 158
6.1.5 Лица, отбывающие наказание в местах лишения свободы 162
6.1.6 Этническая группа цыган 166
6.2 В общей популяции населения 167
6.2.1 Молодежь (молодежь на улицах, студенты, лица, призываемые в армию) 167
6.2.2 Посетители мобильных пунктов профилактических программ 169
6.2.3 Лица, призываемые в армию 171
Заключение (обсуждение) 174
Выводы 185
Практические рекомендации 187
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 190
Список сокращений 191
Список литературы 192
Приложения 229
- Переход ВИЧ в человеческую популяцию и распространение по континентам
- Миграция населения
- Наркопотребители
- Лица, призываемые в армию
Переход ВИЧ в человеческую популяцию и распространение по континентам
Существует несколько точек зрения о начале распространения ВИЧ-инфекции. Вероятнее всего вирус неоднократно проникал от приматов (шимпанзе и дымчатый мангобей) в человеческие общины, проживающие в Центральной Африке. Проведенные исследования установили, что природным резервуаром ВИЧ-1 мог быть один из видов шимпанзе Pan troglodytes troglobytes (chimpanzes). Вирус как минимум трижды «пересекал» межвидовой барьер, давая начало группам М, N и О. Регулярные генетические исследования позволяют предположить, что этот процесс шел перманентно в течение нескольких десятилетий пока не был выявлен в Северной Америке, то есть на другом континенте [53, 55, 205 219]. Разнообразие субтипов вируса в центральной Африке свидетельствует о длительности пребывания вируса в этой среде до тех пор, пока не началось активное освоение этой территории и налаживания коммуникаций по рекам и дорогам [271]. Процесс из Центральной Африки распространялся в основном в южном направлении вплоть до Южной Африки, где пораженность населения ВИЧ мало отличалось от таковой в Африке Южнее Сахары (Рисунок 1).
Высказывается мнение о том, что было несколько заносов вируса на другие континенты в разные годы XX века, но основная эпидемия началась в 70-е годы [184, 219, 273]. Она захватила первоначально локальные группы мужчин, практикующих секс с мужчинами, далее через мужчин бисексуалов, вошла в общую популяцию и получила широкое распространение среди инъекционных наркопотребителей [180].
К этому необходимо добавить перинатальный путь передачи ВИЧ-инфекции, который был наиболее трагичен на африканском континенте, где половина детей рождались с ВИЧ-инфекцией от инфицированных ВИЧ матерей [175, 234, 271].
Редко и достаточно эпизодично вирус распространялся другими контактными путями, т.е. через медицинские контаминированные растворы, препараты и инструментарий. Эти пути заражения присутствуют ныне на всех континентах, и очередность начала эпидемии выглядит следующим образом: Африка Южнее Сахары – Северная и южная Америка – Западная Европа – Восточная Европа – Южная Азия – другие континенты и государства [41, 83,164, 186, 193, 200, 203, 216, 262, 271].
Распространению вируса способствовали его биологические и физико-химические свойства: РНК содержащая частица размером 100 нм; наличие рецепторов взаимодействия с клеточными мембранами иммунной системы, большой перечень клеток, имеющих специфические CD4-рецепторы и корецепторы CCR5 или CXCR4 [266], быстрая скорость репродукции в клетках, длительное существование в организме, имеющем репродуктивную способность (рисунок 2).
ВИЧ является оболочечным вирусом. Вирион ВИЧ покрыт бислойной липопротеидной оболочкой, близкой по составу и строению к клеточной мембране. В оболочку погружено 72 гликопротеидных шипа, из которых гликопротеид gp120 у ВИЧ-1 (или gp105 - у ВИЧ-2) является рецептором и способен специфически взаимодействовать с клеточным гликопротеидным рецептором-мишенью CD4, а gp 41 вируса обеспечивает проникновение содержимого вириона в клетку-мишень. CD4-клетками являются Т-лимфоциты, макрофаги и дендритные макрофаги (клетки Лангерганса - КЛ). Каскадно размножаясь в CD4-клетках макроорганизма, ВИЧ приводит к иммунодефициту, развитию оппортунистических инфекций и гибели человека [210, 222, 227, 257].
Информация о новом заболевании, связанном с тяжелым расстройством иммунной системы человека и его возбудителе впервые была опубликована в 1983 г. Тогда ученые из лаборатории Люка Монтанье (Института Пастера, Франция) и Роберта Галло (Национальный институт рака, США) описали один и тот же вирус, вызывающий СПИД, под двумя разными названиями (LAV, HTLV-III). Аббревиатуру «ВИЧ» - вирус иммунодефицита человека (HIV – human immunodeficiency virus) было решено использовать в 1986 г. [117, 184].
В настоящее время эпидемия охватила все континенты и ее распространенность представлена на рисунке 3[4, 163, 206].
Миграция населения
Численность рабочей силы в возрасте 15 лет и старше по данным выборочного обследования рабочей силы в I квартале 2018г. составила 7,5 млн. человек, или 64,1% от общей численности населения округа соответствующей возрастной группы. Не имели занятия, но активно его искали 310,4 тыс. человек, или 4,1% общей численности рабочей силы (в соответствии с методологией Международной организации труда они классифицируются как безработные). В органах службы занятости населения в качестве безработных на конец марта 2018г. было зарегистрировано 64,1 тыс. человек, или 0,8% рабочей силы [Социально-экономическое положение Северо-Западного федерального округа. / Москва. - 2018 - 35 с. www.gks.ru].
Уровень благосостояния населения определяется, прежде всего, денежными доходами населения, которые в расчете на душу населения в целом по СЗФО составили 30298 рубля в месяц (в целом по России – 28795 рублей в месяц).
Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников организаций в I квартале 2018г. составила 47387 рублей и возросла по сравнению с I кварталом 2017г. на 13,1%, реальная начисленная заработная плата увеличилась на 10,4% (Таблицы 6, 7, Рисунки8, 9). Округ обладает довольно высоким туристическим потенциалом. Административный центр округа – Санкт-Петербург, является одним из наиболее привлекательных городов для отечественных и иностранных туристов. Большим потенциалом для развития туризма обладает и Республика Карелия с ее богатой природой.
Согласно данным Росстата, в 2017 г. по округам среди секторов экономики падение по федеральным округам чаще всего наблюдалось в строительстве. Так, в 2017 г. объем строительных работ упал в СевероЗападном федеральном округе на 12,2%, выпуск в сельском хозяйстве на 2,6%. К числу территорий СЗФО, в которых все пять рассматриваемых секторов экономики (промышленности, строительства, розничной торговли и платных услуг) продемонстрировали рост выпуска по сравнению с предыдущим годом, была отнесена Калининградская область. К числу территорий СЗФО, в которых рост выпуска был отмечен в четырех из пяти секторов, отнесен Санкт-Петербург. Таким образом, 2 субъекта СЗФО РФ можно отнести к регионам с наилучшей ситуацией в экономике. В 2017 г. наихудшая ситуация в экономике, характеризуемая падением выпуска в основных секторах экономики, в Республике Коми (во всех пяти) [«Социально-экономическое положение России. Январь 2017 года» http://www.gks.ru].
Созданный экс-министром финансов страны Алексеем Кудриным Комитет гражданских инициатив обнародовал первые результаты мониторинга социально-экономической и политической напряженности в российских регионах. Республика Карелия попала в число регионов с повышенными экономическими рисками, обусловленными снижением доходов населения, ухудшением положения бюджетного сектора, уровнем производства и инвестиций. [http://mustoi.ru, журнал "Черника"].
Республика Карелия не обладает развитой туристической инфраструктурой и оказалась одним из двух регионов Северо-Запада России, где зафиксирован экономический спад. Индекс физических объемов промышленного производства в республике в 2017 году составил только 96,8% к уровню 2016 года, что ниже прогнозных показателей, заложенных республиканским правительством при формировании проекта регионального бюджета на нынешний год, что сказалось на финансировании здравоохранения в том числе службы ВИЧ/СПИД.
Численность населения России увеличивается за счет миграционного обмена с другими странами начиная с 1975 года (тогда в основном с союзными республиками единого государства). Сложилась устойчивая тенденция быстрого снижения интенсивности международного миграционного обмена, а в результате и миграционного прироста. По данным оперативного помесячного учета, опубликованным Федеральной службой государственной статистики (Росстатом), миграционный прирост населения России (с учетом Крыма) в 2018 году составил 46738человек (табл. 8, рис. 10)
В целом же Россия в 2018 г. продолжала увеличивать свое население за счет миграционного обмена как со странами СНГ (+43805человек), так и со странами дальнего зарубежья (+2933). Сокращение населения такая социально-экономическая и демографическая проблема СЗФО, которая требует от государства стимулирования положительных показателей естественного воспроизводства, так и регуляции притока мигрантов [84]. В СЗФО наблюдается стабильный миграционный приток населения в г. Санкт-Петербурге, Ленинградской и Калининградской областях (табл. 8). Выявлен наибольший отток населения с северных территорий - из Республики Коми, Республики Карелия, НАО, Мурманской и Архангельской областей. В этих регионах миграция является главной причиной сокращения численности населения. Уезжает в основном молодежь и люди трудоспособного возраста с детьми, что ведет к дальнейшему старению возрастной структуры населения и усугублению демографических проблем. Как свидетельствуют данные официальной статистики, уезжают из республики, главным образом, в другие регионы РФ, а приезжают граждане из стран СНГ. Их приток, например, в Республику Карелия, поддерживает общий миграционный баланс. Так, количество прибывших в республику из стран СНГ в первом квартале 2018 г. превысило число выехавших в эти страны на 30 человек (Таблица 9), тогда как количество уехавших из Республики Карелии в другие регионы России оказалось на 224 человека больше тех, кто приехал в республику из этих регионов.
Население России в целом увеличивается за счет миграционного прироста уже более 40 лет, однако в изменении численности населения регионов-субъектов федерации миграция играет нередко противоположную роль [58].
Основная часть миграционных перемещений связана со сменой места жительства в пределах России. В миграционном обмене с другими федеральными округами Крымский федеральный округ увеличивал свое население наиболее интенсивно, как и Центральный федеральный округ. Помимо этих двух федеральных округов за счет миграции в пределах России продолжало увеличиваться также население Северо-Западного. За счет миграционного обмена с другими странами мира, прежде всего со странами СНГ, увеличивали свое населения все федеральные округа (Рисунок 11).
В 2018 г. за счет миграции из СНГ и дальнего зарубежья население федеральных округов РФ, увеличилось. В СЗФО миграционный приток из стран дальнего зарубежья незначительно уменьшился.
Наркопотребители
В настоящее время 126 стран мира сообщили о наличии у них наркомании с использованием внутривенного пути введения наркотиков, а 114 из них сообщили о циркулировании ВИЧ среди сообществ наркопотребителей [215, 244]. В мировой статистике по ВИЧ-инфекции на сегодня заражения при внутривенном введении наркотиков являются причиной 10-15% всех случаев инфицирования ВИЧ, то есть этот путь заражения по значимости выходит на второе место после гетеросексуальной трансмиссии [196]. Проблема в равной степени затрагивает как развитые, так и развивающиеся страны, однако эпидемиологическая значимость этого пути передачи вируса широко варьирует в разных регионах мира и в разных странах.
Главная особенность, которая отличает ВИЧ-эпидемии среди наркопотребителей - это способность инфекции к быстрому распространению внутри субпопуляции и столь же быстрое распространение среди населения.
В Российской Федерации концентрированная эпидемия ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей началась в 1996 г. в виде локальных вспышек на отдельных территориях. При этом количество территорий, вовлекаемых в эпидемический процесс, ежегодно увеличивалась. На середину апреля 2001 г. в России зарегистрировано 107294 случаев ВИЧ-инфекции, причем 90% составляли наркопотребители. Распространение ВИЧ в России уникальна для эпидемии среди наркопотребителей по масштабам и скорости распространения.
Как показали интервью с ПИН, основной причиной передачи вируса является индивидуальный обмен шприцами и иглами в компании пользователей. Дополнительными факторами риска, является практика покупки шприцев, уже наполненных наркотиками, или продажа готового к употреблению наркотика, когда покупатели набирают наркотик из общей емкости своими шприцами. Эти технологии употребления и продажи наркотиков обусловливают не только передачу ВИЧ, но и других гемоконтактных инфекций в первую очередь ВГС.
Применение наркотиков ведет к сексуальной раскованности, вовлечению в эпидемический процесс сексуальных партнеров, быстрому распространению ИППП. Последнее обстоятельство, в свою очередь, интенсифицирует половой путь передачи ВИЧ среди наркопотребителей. Следует отметить также тесную связь между коммерческим сексом и наркопотреблением («секс за наркотики»), о чем заявляли интервьюированные женщины в наших исследованиях.
Поскольку употребление наркотиков является незаконным, истинное количество наркопотребителей остается неизвестным, а эпидемический процесс ВИЧ-инфекции – скрытым. Контакт наркопотребителей со службами здравоохранения, как правило, ограничивается обращением в службы наркологической помощи и в стационары в связи с лечением гепатитов, и в значительно меньшей степени – ИППП. Значительная часть наркопотребителей для медицинских служб и для служб, занимающихся эпиднадзором, как правило, остается недосягаемой, даже при массивном сероэпидемиологическом скрининге.
Программы «снижения вреда», имевшие место в России и осуществляемые неправительственными организациями, представляли реальную организационную структуру, позволяющую устанавливать контакты с этой группой рискованного поведения и осуществлять биомедицинский и поведенческий надзор [180, 183, 189].
Социологические исследования, проводимые в Санкт-Петербурге с 1997 г. на базе программы «Снижения вреда» фонда «Возвращения», позволили в динамике изучать поведенческие аспекты среди наркопотребителей, а метод «дозорного эпиднадзора» показал, что распространенность ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей в фиксированных сайтах неуклонно увеличивалась. В России это впервые было показано в пилотном трехлетнем исследовании в Санкт-Петербурге (1999-2001 гг.). В этом исследовании путем анонимного несвязанного тестирования остаточной крови из использованных шприцев осуществлялся мониторинг эпидемиологической ситуации среди наркопотребителей, посещавших программу снижения вреда. В Санкт-Петербурге в 1999 г., когда кумулятивное количество случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в городе с 1987 г., не превышало 500, реальный уровень серопозитивности в группе уличных наркопотребителей составил уже 12%. В 2001 г. инфицированность наркопотребителей, определенная по той же самой методике, составила уже 35,7%. Данные дозорного надзора послужили поводом к резкой активизации профилактических мероприятий в городе. По результатам исследований, проведенных в Санкт-Петербурге, и адаптации мирового опыта нами были разработаны и представлены в Министерство Здравоохранения РФ Методические рекомендации «Дозорный эпидемиологический и поведенческий надзор за ВИЧ-инфекцией среди потребителей наркотиков инъекционным способом» (Санкт-Петербург, 2001).
Результаты первого исследования (ноябрь 1999 г.) Всего для исследования были отобраны шприцы от 300 инъекционных потребителей наркотиков по 150 на каждом участке.
Изучение социально-демографических характеристик когорты наркопотребителей (300 чел.), участвовавших в проекте по дозорному эпиднадзору, показало следующее.
При лабораторном обследовании антитела к ВИЧ были выявлены:
- в элюатах с дозорного участка 1 - в 19 случаях (12,6%),
- в элюатах с дозорного участка 2 - в 17 случаях (10,9%).
Полученные результаты свидетельствовали об очень высокой распространенности вируса в обследованных группах наркопотребителей на обоих участках. При этом статистически значимой разницы в показателе распространенности между участками 1 и 2 не выявлено. Средний показатель распространенности ВИЧ во всей исследованной когорте наркопотребителей (300 чел.) составил 12% (9,1% - 14,9%).
Результаты второго исследования (май 2000 г.).
Во втором исследовании так же, как и в первом, были отобраны шприцы от 300 инъекционных потребителей наркотиков по 150 на каждом участке. Соотношение потребителей наркотиков по полу в общей когорте лиц, от которых были получены шприцы в мае 2000 г., также как и соотношение мужчин и женщин на участках 1 и 2, не имело существенных отличий по сравнению с первым исследованием (рис. 5).
Наиболее интересной характеристикой когорты лиц, от которых были получены шприцы в мае 2000 г., явилось присутствие в ней наркопотребителей, посещавших Программу эпизодически. Имеется в виду, что они не соблюдали полностью требований условий Программы и не проходили курса общения с психологом, а, следовательно, полным объемом информации о факторах риска не обладали. Таких лиц на участке 2 оказалось 77 из 150, а на участке 1 – 28 из 150.
При лабораторном обследовании антитела к ВИЧ были выявлены:
- в элюатах с дозорного участка №1 – в 23 случаях (15,3%);
- в элюатах с дозорного участка №2 - в 35 случаях (23,3%).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что на обоих участках за прошедшие 6 месяцев количество серопозитивных лиц увеличилось: на участке 1 в 1,2 раза, на участке 2 в 2,1 раза. Средний показатель распространенности ВИЧ во всей исследуемой когорте наркопотребителей увеличился за 6 месяцев с 12,0% до 19,3%.
Во втором исследовании дополнительно были рассчитаны относительные показатели инфицированности к числу обследованных лиц в зависимости от пола, возраста, стажа употребления наркотиков и стажа участия в Проекте в исследуемой когорте. Инфицированность мужчин и женщин оказалась одинаковой (19,4% и 19,0% соответственно). Уровень инфицированности был наиболее высоким в возрастной группе 15-19 лет – 30,4%). Также как, и в первом исследовании, превалентность вируса практически не зависела от стажа употребления наркотиков.
Выскакивающий результат был получен при исследовании материалов от потребителей наркотиков со стажем более семи лет. В этой группе отмечено наименьшее распространение вируса. Модель поведения этой группы лиц нуждается в дальнейшем изучении. Специалисты отмечают, что эта группа лиц ведет себя изолированно и не потребляет наркотики совместно с молодежью.
Лица, призываемые в армию
С целью изучения возможности заражения и распространения ВИЧ-инфекции в воинских коллективах были изучены особенности сексуального поведения молодых мужчин призывного возраста, посетивших один из призывных пунктов в Санкт-Петербурге. Всего было опрошено 227 человек в возрасте 17-25 лет (средний возраст составил 18,9 лет).
Инъекционное употребление наркотических средств не актуально. Только трое респондентов состояли в зарегистрированном браке (1,3%), в незарегистрированном – пять человек (2,2%), остальные (96,5%) были не женаты. Большинство опрошенных имеют сексуальный опыт половых сношений – 77,7% (174 человек), у 22,3% (50 человек) такой опыт отсутствует. Среднее количество половых партнеров за последние 12 месяцев в группе призывников составило 1,4 чел. Большинство респондентов имели одного «постоянного» полового партнера – 67,8%, от 2 до 4 постоянных партнеров имели 15,1% ответивших, от 5 до 9 – у 1,3% участников опроса. «Коммерческие» половые партнеры были только у четырех человек, их среднее количество составило 1,3 с вариацией от 1 до 3. Со «случайными» половыми партнерами имели половые контакты за последний год 14,4% ответивших, 19,4% имели от 2 до 4 партнеров, 3,1% от 5 – до 9, не имели «случайных» партнеров 46,8%. Среднее количество «случайных» партнеров за последние 12 месяцев составило 2,0 с вариацией от 1до 8. Гомосексуальные связи все респонденты отрицали.
Использовали презерватив при половых контактах с «постоянными» партнерами 65,7% лиц ответивших на этот вопрос. Реже презерватив использовался со «случайными партнерами» - на это указали 41,8% ответивших, 58,2% его не использовали. Из трех человек, имевших половую связь с «коммерческими» партнерами, презерватив не использовали двое. Среди обследованных выявлены единичные случаи ВИЧ-инфекции (1,3%), и вирусного гепатита С (3,9%) (Рисунок 38).
Таким образом, метод дозорного сероэпидемиологического надзора позволил оперативно уточнить эпидемическую ситуацию в отношении ВИЧ-инфекции на ряде территорий СЗФО в самых различных уязвимых группах населения. При использовании на регулярной основе.
Метод позволяет оперативно следить в динамике за эпидемическим процессом и его изменениями по унифицированной методике экономичным способом в конкретной группе населения, а также прогнозировать дальнейшее распространение вируса, обосновывать планирование целенаправленных профилактических мероприятий и оценивать их эффективность. Исследования с использованием метода дозорного надзора могут эффективно дополнить существующую систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.