Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема холеры актуальна для России в связи с постоянной угрозой заносов этой инфекции вследствие продолжающейся вот уже более 35 лет седьмой пандемии, охватившей, начиная с 1961 года, многие страны Азии, Африки, Восточного Средиземноморья и Южной Европы. Не избежала этой участи Южная и Центральная Америка, которые до 1991 года были свободна от холеры. За этот период времени значительно расширилась география эндемичных по холере зон, включив в себя не только Индию и Индонезию, но и другие территории Юго-Восточной Азии, а также Африки, Центральной и Южной Америки.
Неблагополучие по холере в России в последние 5 лет было связано с завозами инфекции из стран Азии (И:ідии, Ирана, Сирии, Пакистана, Турции"), Африки (Ганы, Руанды) и Европы (Румынки) за счет во'.росгаей международной миграции (туризма, в том чисте эксгурсиошгап.., коммерческого, делового, религиозного паломничества к святым мспам) (Ломов Ю. М. с соавт., 1995; Москьитина Э. A., 19«6vH др.), С 1990 по 1997 годы в России зарегистрировано более 100 случаев завоза холеры, ,vk: из которых реализовались в крупные эьидемические вспышки, тегрит:/риалг-чс приуроченные к региону Кавказа: в г. Ставрололе (завез из Сир тйском Арабской Республики, 49 больных и 21 вибриононосигель) и в Республике Дагестан (завоз паломниками из Ближнего Востока, 2359 больных и вибриононосителей). Этим и определяется роль Кавказа в проблеме холеры для России, который н в прошлом (в предыдущие 5 пандемий с 182Д по 1923 годи) представлял арену интенсивных эпидемий холеры, откуда инфекция распространялась вглубь России (Архангельский Г., 1874; Владыкин Б И., 1899; Гамазея Н. Ф., 1905; Васильев К. Г., Сегал А. Е., 1960; Грдакебовский Г'. М., Юндин Е. В., 1974; Грижебовский Г. М., Савельев В. Н., Богданов И. К. и др., 1993).
Помимо завозных в России (1991, 1992, 1993, 1995, 1996), в -ом ччеж и на Кавказе, а также на Украине, в Молдавии, Азербайджане, Туркменистане, Узбекистане, Кыргызстане отмечены случаи холеры, обусловленные «местными», обнаруживаемыми в воде поверхностных водоемов ХОЛерРГоШИ вибрионами 01, эльтор (Подосинникова Л. С, 1993; Москвитина Э. А., 1996 и др.). Отдельные авторы расценивают это явление как доказательство укоренения холеры (Марамович А. С. с соавт., 1988), другие - как результат существования холерного вибриона Ol, эльтор в сапрофитиче-.кой форме
(Тихомирова М. М.. 1961; Николаев Н. И. с соавт., 1969; Литвин В. Ю., 1996) или как результат возможного сохранения вибрионов эльтор в объектах окружающей среды с возникновением спорадических случаев холеры (Оныценко Г. Г. с соавт., 1992; Подосинникова Л.С., 1993).
Факты заносов холеры на территорию Кавказа, с одной стороны, и выявление «местных» случаев этой инфекции, с другой, позволяют предположить возможность обнаружения у людей и в объектах внешней среды холерных вибрионов эльтор, различающихся по своим биологическим свойствам, закономерностям циркуляции в поверхностных водоемах, по способности вызывать диг.рейные заболевания эпидемического и неэпидемического характера. Небезынтересен и вопрос о путях заноса холеры и возбудителя, обуславливающего данное заболевание на Кавказе.
Несмотря на то, что холерный вибрион эльтор открыт в 1905 г. (Cotschlich ,F., 1906), биология этого возбудителя, его молекулярно-генетическая организация продолжают оставаться в центре внимания исследователей. Накопленный фактический материал дает основание утьержцать, что в природе существует по крайней мере два варианта холерных вибрионов эльтор, вызывающих, в силу особенностей патогенетических факторов, присущие им клинические формы холеры со своими эпидемиологическими особенностями. Именно в этом плане возникает вопрос и об эпидемиологическом значении различных вариантов возбудителей холеры эльтор, а также «о пусковом механизме эпидемии холеры эльтор», который некоторые исследователи, в частности, Литвин В. Ю (1996); Литвин В. Ю. С сопвт., (1998) связывают с «циркуляцией возбудителя в природном очаге -водной экосистеме». Разрешение данных вопросов позволит внести ясность в проблему роли вибрионов эльтор в патологии человека, являющуюся предметом дискуссии исследователей на протяжении всего периода седьмой ' пандемии холеры.
Вышеизложенное диктует необходимость проведения исследоЕаний, направленных ча обобщение фактических материалов по микробиологии и экологии холерных вибрионов эльтор, патогенезу, клинике и эпидемиологии вызываемых шеи заболеваний с целью разработки рациональных мер профилактики и боробы с холерой.
Вместе с тем представляется актуальным решение некоторых теоретических и практических вопросов микробиологии, диагностики и эпидемиологии гоиременной холеры, таких как научное обоснование
эндемичности неэпидемических форм холеры и завозов эпидемической холеры и связанных с этим мер борьбы и профилактики данной инфекции; дальнейшее изучение факторов патогенности возбудителей холеры и некоторых вопросов экологии холерных вибрионов эльтор и , разработка на эгой основе рациональных схем бактериологической диагностики позбудителя у людей и в объектах окружающей человека среды, с целью совершенстЕовалия эпиднадзора за холерой.
Целью работы является микробиологическая, клиническая л эпидемиологическая характеристика холеры эльтор на Кавказе на основе современных методов изучения биологических свойств возбудителя V, клинико-эпидемиологического анализа.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
-
Изучить закономерности циркуляции холерных вибрионов в воде поверхностных водоемов Кавказа.
-
Охарактеризовать биологические свойства и оценить эпидемиологическую значимость холерных вибрионов 01, эльтор, обнаруживаемых у. людей и в воде поверхностных водоемов Казказа.
-
Проанализировать эпидемиологические проявления -холеры обусловленной эпидемическими и неэпидемическими холерными вибрионами 01, эльтор.
-
Изучить клинические проявления холеры, этиологическим фактором которой являются различные варианты холерного вибриона 01, гльтор, и некоторые вопросы диагностики данной инфекции.
-
Исследовать этиологическую структуру современной холеры.
-
Оптимизировать некоторые элементы эпидемиологического надзора за холерой на основе прогнозирования ее появления и совершснстсования лабораторной диагностики.
Выявлены . определенные закономерности циркуляции в поверхностных водоемах Кавказа холерных вибрионов 01, эльтор и не 01 серологических групп. Эти закономерности определяются экологией данных видов холерных вибрионов: холерные вибрионы О] эльтор, атокскгелные (неэпидемические) и не 01 переживают холодный период времени (4-0 месяцев) в воде поверхностных водоемов Кзвказа и с обязательным постоянством обнаруживаются с наступлением теплого времени года. При
эта холерные либрионы 01, эльтор, неэпидемические выделяются из воды поверхностных водоемов на 2-3 недели позже, чем холерные вибрионы не 01 группы. В холодный период времени находки указанных вариантов вибрионов единичны и всегда связаны с «теплыми окнами», которые нередки в условиях Кавказа.
- Установлено, что холерные вибрионы 01, эльтор, токсигенные
(эпидемические) не переживают холодный период времени года и потому
можно обоснованно говорить об отсутствии экологических условий для их
длительного существования в воде поверхностных водоемов Кавказа. Эти
вибрноьы могу г лишь на короткое время появиться в воде поверхностных
водоемов вследствие заноса человеком или водой пограничных рек,
зараженных выделениями больного человека.
- Н& ссновании изучения и анализа биологических свойств холерных
вибрионов 01, эль гор, выделенных из воды поверхностных водоемов и от
людей ча Кавказе более чем за 20-летний период, проведена дифференциация
данных микроорганизмов по их эпидемиологической значимости:
1. Неэпидемические: V. cholerae Ol, eltor, Ogawa, или Inaba, Hly+, vet-, фаг ЭП+, ХДФ+. Эти холерные вибрионы вызывают «местную», эндемичную холеру, которая проявляется, как правило, в виде ~порадических случаев.
2 Эпидемические: а) V. cholerae 01, eltor, Ogawa, или Inaba, Hly-, vct+
фіг ЭИ+, ХДФ+ (обусловили эпидемические вспышки холеры эльтор на
территорий бывшего СССР); б) V. cholerae Ol, eltor, Ogawa, Hly-, vct+, фаг
ЭП+, ХД<>+ (обусловили вспышки холеры на Украине в 1991 г. и в Республике
Дагестан в 1994 г.). , .
Показано, что на территории Кавказа заболеваемость холерой регистрируется в двух формах: в виде спорадической заболеваемости и в виде эпидемических вспышек. Спорадическая заболеваемость обусловлена неэпидемическими штаммами холерных вибрионов Ol, эльтор, регистрируется на фоне циркуляции данных иибрионов в воде поверхностных водоемов и несет всі чгріьі эддемического заболевания. Вспышки холеры вызваны эпидемическими ішач мами холерных вибрионов Ol, эльтор, заносимыми на Кагкгз из стран, неблагополучных по этой инфекции, человеком или водой пограничных j.sk.
Впервые выявлены некоторые эпидемиологические особенности холгры, обусловленной эпидемическими и неэпидемическими штаммами холернь/х вибрионов эльтор. Холера, обусловленная эпидемическими
холерными вибрионами 01, эльтор, является завозной. Факторы заражения if передачи этой формы холеры многообразны, в связи с чем для нее характерно образование семейных очагов, где доля очагов с дзумі и более случаями составляет значительный процент (11,2 - 48,2%).
Холера, обусловленная неэпидемическими холерными вибрионами 01, эльтор, возникает на фоне циркуляции данных вибрионов з воде поверхностных водоемов, в связи с чем эту форму хеяерь: можно рассматривать как «местную» для конкретной территории. При ;том прослеживается единственный фактор заражения и распространения холеры -водный. Семейные очаги не формируются.
- Впервые в сравнительном аспекте изучены клинические особенности
холеры, обусловленной различными вариантами холерных вибрионов 01,
эльтор. Показано, что клиническое течение холеры, выззачной
эпидемическими холерными вибрионами 01, эльтор, типично: острое начато с
появлением диареи, характеризующейся водянистыми испражнениями при
отсутствии болей в животе и повышения температуры тега, присоединышем
рвоты, прогрессирующим обезвоживанием з случае несвоевременной
госпитализации и лечения больного. Для лечения данном фермы холеры
необходимо патогенетическое и этиогропное лечение. Получены данлые,
свидетельствующие о субклиническом течении активного инфекционного
процесса, обусловленного эпидемическими холерными вибрионами, б.шее, чем
у 1/3 «истинных» носителей, и о необходимости проведения им полноценного
этиотропного лечения. Холера, обусловленная неэпидемическим холерными
вибрионами 01, эльтор, по своим клиническим проявлениям не отличается от
острой кишечной инфекции, этиологическим фактором которой являются
условно-патогенные микроорганизм; і. Положительный тграпегтический
эффект при этой форме холеры эльтор достигается этиотрогшол терапией,
интенсивной патогенетической терапии не требуется.
- Дано обоснование этиологической структуры и формулировки
диагноза современной холеры. Предлагаются вар-іаьті.і окончательного
диагноза холеры в истории болезни записывать следующим образом:
Холера, степень дегидратации, Vibrio cholerae 01, сЬокта-.: -
классическая холера Холера, степень дегидратации, Vibrio chokrae 01, eitor, var. 1 -
- эпидемическая холера эльтор
Холера, Vibrio cholerae 01, eltor, var. 2 -
- неэпидемическая холера эльтор;
Холера, степень дегидратации, Vibrio cholerae 0139 (Hly-, vct+) -
- эпидемическая холера «Бенгал».
Сформулированный таким образом диагноз различных форм холеры
отражает патогенетическую, и клинико-эпидемио логическую сущность заболевания, что диктует дифференцированный подход к лечению, профилактике и борьбе с холерой.
- Установлена возможность прогнозирования появления эпидемической
формы холеры эльтор на Кавказе на основе закономерностей высеваемости
токсигенных холерных вибрионов эльтор из воды поверхностных водоемов.
- Получены новые данные о механизме холерогенного эффекта,
возникающего у кроликов-сосунков, зараженных эпидемическими холерными
вибрионами. 01, эльтор: показано участие в этом явлении фермента
аденилатциклазы, которая секретируются клетками вибриона в окружающую
среду, т. е. является экзоферментом.
-
На основании изучения экологических особенностей вибрионов выявлены закономерности' распространения среди людей и в воде поверхностных водоемов Кавказа холерных вибрионов Ol и не Ol серологических групп, определены критерии подразделения вибрионов эльтор на Vibrio cholerae 01, eltor, var. 1 (эпидемические штаммы) и Vibrio cholerae 01, eltor, var. 2 (неэпидемические штаммы).
-
Впервые представлены теоретические обоснования возникновения «местной», спорадической холеры, обусловленной неэпидемическими холерными вибрионами эльтор и заносный характер холеры, обусловленной эпидемическими холерными вибрионами эльтор.
-
Впервые на основании микробиологического изучения возбудителя, патогенеза вызываемого им заболевания, клинико-эпидемиологических особенностей выделены две формы холеры эльтор: эпидемическая (заносная) и неэпидемическая («местная», спорадическая), предложены формулировки окончательного диагноза современной холеры с учетом этиологической структуры данной инфекции.
-
Изучен путь проникновения возбудителя эпидемической холеры в Азербайджан, и на этой основе предложен механизм прогнозирования появления эпидемических штаммов холерных вибрионов эльтор в воде поверхностных водоемов этой республики,, являющейся юго-восточными воротами Кавказа.
-
Впервые на основании особенностей экологии холерных вибрионов разработаны методические приемы выделения данных микроорганизмов от людей или из объектов внешней среды без шестичасовых пересевов пептонных вод, что позволяет рационально организовать работу бактериологических лабораторий, входящих в систему эпиднад?ора за холерой.
-
Для осуществления мониторинга и усовершенствования лабораторной диагностики кишечных инфекций предложен комплексный метод диагностики холеры, сальмонелл, шигелл и эшерихий, заключающийся в использовании единых питательных сред для каждого этапа бактериологического исследования материала от больного острой кишечной инфекцией: транспортной (накопительной) для первичного посева материала; дифференциально-диагностической для определения на ней колоний, характерных для холерных вибрионов, шигелл, сальмонелл, эшерихий; среды для посева отобранных колоний с целью первичной идентификации-данных видов бактерий.
-
Для оперативной эпидемиологической оценки возбудителя холеры разработан и внедрен в практику метод ускоренного определения вирулентности и эпидемиологической значимости холерных вибрионов 01, эльтор.
-
Получены экспериментальные данные, расширяющие представления о феномене холерогенностй, наблюдаемого при внутрикишечном заражении крольчат-сосунков эпидемическими штаммами холерных вибрионов Ol, эльто'р. Показано, что феномен холерогенностй обеспечивается не только экзотоксином (холерогеном), но и ферментом аденилатциклазой.
Результаты исследований нашли отражение в ниже перечисленных документах для использования в научно-исследовательской работе и в практическом здравоохранении:
- Инструкция по организации и проведению противохолерных мероприятий. (М., 1995). Утверждена заместителем Председателя Госкомсанэпиднадзора РФ и Первым заместителем министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ 09. Об.1995г. №01-19/50-11.
Инструкция по перкичной обработке материала, зараженного или подозрительного на зараженность возбудителями чумы, холеры, туляремии, бруцеллеза и сибирской язвы при проведении гистоцитоэнзимохимических исследований (Ставрополь, 1987). Утверждена зам. начальника ГУКи МЗ СССР 3 августа 1987 г.
Методические рекомендации по проведению гистоэязимологических исследований иаталогсанатомического материала, зараженного возбудителями инфекционных заболеваний 1-2 групп (чума, холера, туляремия, бруцеллез, сибирская язва) (М., 1983). Утверждена зам. начальника ГУКи МЗ СССР 8 июля 1982 г. №28-6/16.
Методические рекомендации по выделению вибрионов и организации бактериологических исследований на холеру (Ставрополь, 1989). Утверждена нач. І"УКи МЗ СССР 2 мая 1988 г., № 28-6/7.
- Методические рекомендации по выделению вибрионов без
шестичасовых пересевов пептонных вод. Утверждены Ученым Советом
Научно-исследовательского противочумного института Кавказа и Закавказья
08.01.1985г., протоколам.
- Методические указания по контролю объектов внешней среды на
вибрионы в условиях Азербайджанской ССР (Баку, 1989). Утверждены'
Ученым Советом Научно-исследовательского противочумного института
Кавказа и Закавказья и начальником Главного санэпидуправления МЗ
Азербайджанской ССР 24.12.87, протокол № 15.
Методические рекомендации по ускоренному определению
вирулентности холерного вибриона эльтор (Ставрополь, 1993). Утверхсдены
Ученым Советом Ставропольского научно-исследовательского
противочумної о института 01.12.1992г., протокол № 7.
- Информационное письмо об оценке вирулентности холерных
вибрионов в 1992г. (Ростов-на-Дону, 1992).
- Методические рекомендации по определению эпидемиологической
значимости холерных вибрионов Ol, эльтор (Ставрополь, 1995). Утверждены
Ученым Советом Ставропольского научно-исследовательского
противочумного института.
- Стандартизация постановки реакции гемолиза методом Грейга
(методические рекомендации) (Ставрополь, 1995). Утверждены Ученым
Советом Ставропольского научно-исследовательского противочумного
института.
- Методические рекомендации: «Обнаружение и количественное
определение циіслического 3,5-аденозинмонофосфата у колерного вибриона»
(Ставрополь, 1995). Утверждены Ученым Советом Ставропольского научно-
исследовательского противочумного института.,
- Способ ускоренного определения вирулентности холерных вибрионов
эльтор, выделяемых во время вспышек холеры от людзй /Аболина Т. А. и
Савельев В. Н.: Патент, 2080373, РИ, б с 12 №1/20, 7/00.- № 92001857/13. -
Заявл. 20.10.92. - Опубл. 27.05.97. - Бюл. № 15.
Кроме того, вопросы лабораторной диагностики и профилактики холеры нашли отражение в двух целевых комплексных программах:
- «Профилактика особо опасных инфекций и санитарная охрана
территории Ставропольского края от завоза и распространения конвенционных
инфекционных заболеваний на 1993-1995 гг». Утвер:кдена постановлением
главы администрации края 14,10.1993г.
- «Обеспечение эпидемиологического благополучия по особо опасным и
прнродноочаговым заболеваниям и улучшение медико-экологической
обстановки на Юге России на 1994-1996 гг.» Одобрена решением Совета
Ассоциаций социальнс-зко if омического сотрудничества республик, краев и
областей Северного Кавказа 15.05.199
Научные и практически значимые результаты . исследований используются з лекционном курсе по микробиологии, эпидемиологии и профилактике холеры для слушателей функционирующих при Ставропольском научно-исследовательском противочумном институте курсов спепигпизашін врачей общей медицинской сети по особо опасным инфекциям и курсов первичной специализации работников противочумной службы страны, а также на семинарах и тематических циклах по усовершенствованию врачей общей медицинской сети. Контроль на наличие холерных вибрионов воды открытых Бодоейое в Ставропольском крае осуществляется в соответствии с разработанными нами «Методическими рекомендациями по выделению .вибрионов и организации ^бактериологических исследований на холеру», (Ставрополь, 1989), являющимися составной- частью «Инструкции по организации я проведению протігвохолгрпьіх мероприятий» (Москва, 1995).
Изложенные в работе материалы обсуждены на Краевой научной конференции по вопросу болезней с природной очаговостью на Кавказе, Ставрополь, 1982; на Всесоюзной научной конференции по профилактике
чумы и других природно-очаговых инфекций, Ставрополь, 1983; на научно-практической конференции по актуальным вопросам проблемы «Холера», Ростов-на-Дону, . 1984; на пятой научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования противочумной службы Кавказа по особо опасным инфекциям на Кавказе, Ставрополь, 1985; на шестой краевой научной конференции, посвященной 70-летию Великой Октябрьской социалистической революции, по вопросам^ особо опасных инфекций на Кавказе, Ставрополь, 1987; на Всесоюзной научной конференции по «Актуальным проблемам микробиологии, лабораторной диагностике и профилактике холеры», Ростов-на-Дону, 1988; на областной научной конференции молодых ученых по эпидемиологии,- микробиологии, иммунологии бактериальных и вирусных инфекций, . Ростов-на-Дону, ,1989; на итоговой научной конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, профилактики и диагностики особо опасных инфекций», Ставрополь', 1989; на научно-практической конференции «Региональная гигиена, санитария и эпидемиология», Якутск, 1990; на шестом всероссийском съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов, Нижний Новгород, 1991; на 1 съезде иммунологов России, Новосибирск, 1992; на Российской научной конференции по эпидемиологии, микробиологии и лабораторной диагностике, Ростов-на-Дону, 1992; на практической конференции, посвященной 70-летию санэпидслужбы, Ставрополь, 1992; на Российской научной конференции по иммунологии и специфической профилактике особо опасных инфекций, Саратов, 1993; на Межгосударственной научно-практической конференции, посвященной 100-летню открытия возбудителя чумы, Ставрополь, 1994; на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной принципам и практике борьбы с холерой в Республике Дагестан и актуальным вопросам микробиологических питательных сред, Махачкала, 1994; на заседаниях Серозной и Российской проблемных комиссий при головном по проблеме «Холера» Ростовском-на-Дону научно-исследовательском противочумном институте в 1991-1997 гг.; на заседаниях' Ученых советов Ставропольского научно-исследовательского противочумного института и противочумных станций Кавказа и Закавказья в 19 82т 1997 гг.
ПУБЛИКАЦИИ. '
Материалы представлены в 8 научных отчетах, выполненных в период с 1980 по 1995 гг. в рамках плановых научных тем и целевой комплексной
программы по проблеме «Холера», утвержденной ГЭУ МЗ СССР в 1988 г., при непосредственном участии автора в качестве руководителя или ответственного исполнителя (№№ гос. регистрации: 79079284; 0042239,01.86.0; 003704,01.95.0; 003277,01.91.0; 01910047302; ,01910047301; инв. №№ 173, 256).
По теме диссертации опубликованы 82 работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 228 отечественных и 197 зарубежных источников. Работа изложена на 265 страницах, иллюстрирована 15 рисунками и 37 таблицами.
