Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 3-11 стр.
ГЛАВА І.Особенности госпитальных инфекций в ЛПУ
различного профиля и (Организация эпидемиологического
надзора (обзор литературы) - р"
1.1.Состояние проблемы внутрибольничных инфекций при 12 - 25 стр.
разных видах медицинской помощи населению
Особенности госпитальных инфекций различной этиологии 26 - 39 стр.
Система эпиднадзора за госпитальными инфекциями и 40-52 стр. характеристика ее компонентов
ГЛАВА 2.0рганизация исследования. Материалы и методы 53 — 69 стр.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. Эпидемиологические особенности госпитальных 70-153 стр.
инфекций в многопрофильных ЛПУ и эпидемиологический
надзор за ними
3.1.Эпидемиологическая характеристика госпитальных 72 _ 93 стр.
инфекций в многопрофильных ЛПУ
3.2.0ценка микробного пейзажа в многопрофильном ЛПУ 93 - 104 стр.
З.З.Эпидемиологические особенности гнойно-септических 104-142 стр.
инфекций определенной этиологии и циркуляция возбудителей в многопрофильных ЛПУ
Характеристика эпидемического процесса гнойно- jq4 _ 126 стр. септической инфекции синегнойной этиологии в детском многопрофильном стационаре
Эпидемиологическая и микробиологическая J26 —142 стр. характеристика полиэтиологичных гнойно-септических
инфекций у пациентов хирургического отделения
3.4.Эпидемиологический надзор и комплекс мероприятий в 142 —153 стр.
многопрофильных ЛПУ с учетом их эколого-эпидемиологических особенностей
ГЛАВА 4. Госпитальные гнойно-септические инфекции в 154 - 189 стр.
амбулаторно-поликлинических учреждениях, организация эпиднадзора и комплекс мероприятий
ГЛАВА 5. Эпидемиологическая оценка нозокомиальных j90 - 242 стр.
сальмонеллезов на территориальном уровне. Особенности эпидемиологического надзора и комплекс мероприятий.
5.1.Характеристика эпидемического процесса сальмонеллезов в \щ _ 198 стр. Нижегородской области за многолетний период.
5.2.Анализ вспышечной заболеваемости сальмонеллезами, 199-219 стр.
обусловленными S.Typhimurium и S.Virchow, в ЛПУ различного профиля.
5.3.Микробиологическая характеристика штаммов 219 - 230 стр.
S.Typhimurium и S.Virchow, выделенных в различных ЛПУ 5.4.Организация эпидемиологического надзора и мероприятий 230 — 242 стр.
по борьбе с нозокомиальными сальмонеллезами в ЛПУ и на
территориальном уровне.
ГЛАВА 6. Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим
средствам возбудителей госпитальных инфекций
ГЛАВА 7. Концепция многоуровневой системы
эпидемиологического надзора
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АМП - антимикробные препараты АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения БЛРС - р-лактамазы расширенного спектра ВБИ - внутрибольничные инфекции ГИ - госпитальные инфекции ГСИ - гнойно-септические инфекции Дезсредства - дезинфицирующие средства ИМП - инфекции мочевыводящих путей ИОД - инфекции органов дыхания
ИОХВ — инфекции в области хирургического вмешательства ИГШП — инфекции, передающиеся половым путем КНС - коагулазонегативные стафилококки ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МКБ-10-Международная классификация болезней, 10-й пересмотр ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОРН - отделение реанимации новорожденных ГШ - плазмидный профиль ЧАС - четвертично-аммониевые соединения Эпиднадзор - эпидемиологический надзор AF - атрибутивная фракция
MRCNS - метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки MRSA - метициллино/оксациллинорезистентный S.aureus MRSE - метициллино/оксациллинорезистентный S.epidermidis NCCLS- Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США
R - абсолютный риск RD - разность рисков RR - относительный риск
Введение к работе
На современном этапе развития медицины проблема госпитальных инфекций (ГИ) рассматривается как одна из актуальных медицинских и социально-экономических проблем, являющаяся приоритетной для здравоохранения России и других стран во всем мире [4, 15, 22, 23, 51, 60, 61, 93, 95, 102, 103, 109, ПО, 112, 115, 130, 132, 141, 154, 172, 174, 176, 192, 202, 203, 255, 278, 288, 291,293,331].
Актуальность ГИ, и, прежде всего, внутрибольничных инфекций (ВБИ), определяется необоснованно высоким уровнем заболеваемости и распространенности. По данным ВОЗ, в среднем 8,7% госпитализированных пациентов имели ВБИ, с колебаниями по регионам от 7,7% до 11,8% [331]. ВБИ в США поражают от 2 до 5 миллионов пациентов ежегодно и обуславливают 88 000 смертей, занимая второе место по частоте осложнений госпитализации [322, 202, 203]. Заболеваемость ВБИ составляет в Швейцарии 117 на 1000 пациентов, в Чехии - 163/0о, в Испании - 1000/00, в США - 50/00 [95]. В России эпидемическая ситуация по ВБИ оценивается как напряженная, ежегодно регистрируется около 30-50 тысяч случаев инфекции, показатели заболеваемости в субъектах РФ колеблются от 1,4/00 Д 39,9/00 [93, 62, 95]. По оценкам специалистов, реальное число случаев достигает 2 - 2,5 миллиона человек (1-1,5%) населения страны), ВБИ переносят 10-15% новорожденных, 16% (5-21%) оперированных пациентов [132, 172, 140, 139].
Проблема профилактики ВБИ в настоящее время рассматривается более широко, как оставляющая часть проблемы обеспечения безопасности пациентов и персонала в ЛПУ [22, 53, 116, 127, 130, 202]. Важным шагом стало вступление России во Всемирный Альянс за безопасность пациентов ВОЗ [95]. Подписав 3 июля 2006 г. заявление о поддержке контроля над ВБИ, РФ определила обеспечение безопасности пациентов как стратегическое направление в политике охраны здоровья населения страны.
В течение последних десятилетий произошли существенные изменения в понимании причин и условий возникновения и закономерностей распространения ГИ. Доказано, что ВБИ в определенной мере являются порождением медицинских технологий, что требует разработки иных подходов к профилактике. Расширились научные знания об экологии микроорганизмов-возбудителей ВБИ, механизмах формирования и распространения госпитальных штаммов. Осуществлен ряд мер, направленных на борьбу с ВБИ на государственном
уровне, включая создание службы госпитальных эпидемиологов, разработку эпидемиологического надзора (эпиднадзора) в учреждениях Роспотребнадзора, обязательный учет и регистрацию случаев ВБИ, региональные программы по профилактике ВБИ и другие. Стратегию борьбы с ВБИ определяет принятая в 1999 г. «Концепция профилактики внутрибольничных инфекции в России», в соответствии с которой приоритетным направлением является совершенствование системы эпиднадзора [61]. Именно эффективность эпиднадзора определяет успех в борьбе с ГИ [22, 51, 61, 89, 95, 103, НО, 116, 127, 132, 176, 254, 255]. Интенсивные научно-практические исследования в этой области привели к разработке и внедрению в практическое здравоохранение различных компонентов эпиднадзора: методы активного выявления ГИ, проспективное наблюдение, микробиологический мониторинг, оценка лечебно-диагностического процесса и другие [22, 51, 103, 115, 141, 174, 176, 250, 251]. Углубленное изучение закономерностей эпидемического процесса ГИ и совершенствование эпиднадзора и контроля способствовало созданию целого ряда концепций эпиднадзора [2, 3, 21, 22, 51, 102, 103, ПО, 127, 137, 138,239,275,331].
Однако имеется еще множество нерешенных вопросов теоретического, методического и организационного плана, которые препятствуют эффективной профилактике ГИ (ВБИ). Так, наиболее полно исследованы особенности эпидемического процесса ГИ в отделениях и стационарах различного профиля, прежде всего хирургического. Сформулировано представление об экосистеме хирургического стационара [21, 22]. В то же время эколого-эпидемиоло-гические особенности многопрофильных стационаров, являющихся основным типом ЛПУ, изучены крайне мало, зачастую они рассматриваются только как сумма отделений различного профиля. В этой связи расширение научных знаний о закономерностях инфекций в рамках многопрофильных ЛПУ в целом, совершенствование на основе социо-экологических особенностей адаптированного эпиднадзора, является актуальным направлением исследований.
Требуется разработка научно-методических подходов к эпиднадзору и профилактике ГИ при различных видах оказания медицинской помощи — амбу-латорно-поликлинической и стационарной. Вопросы эпидемиологии ГИ в ам-булаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) изучены недостаточно, а эпи-днадзор и мероприятия по контролю применяются те же, что и в стационарах, без учета особенностей инфекций на этапе достационарной помощи. Неадаптированный перенос параметров эпиднадзора не позволяет достичь эффекта в
борьбе с ГИ. Между тем основным видом медицинской помощи является именно поликлиническая, а в условиях современного реформирования здравоохранения имеется тенденция к увеличению объема и расширению помощи на догоспитальном этапе [13, 14, 55, 72, 73, 74, 113, 152, 262].
Важным для отечественного здравоохранения является развитие эпиднад-зора на уровне учреждений Роспотребнадзора, департаментов здравоохранения, т.е. на территориальном уровне, что особенно востребовано в условиях реформирования Госсанэпидслужбы [47, 61, ПО, 115, 126, 137, 141, 154, 170, 174]. Необходимость оптимизации эпиднадзора на уровне территории обусловлена также расширением представления о ГИ, не замыкающихся в пределах ЛПУ, но имеющих и территориальное распространение, неполную автономность эпидпроцессов ВБИ и внебольничных инфекций, глобальных тенденциях нарастания резистентности и других явлениях [45, 65, 66, 78, 178, 209, 227, 228, 232, 257, 268, 303, 325, 329, 331].
Требуется дальнейшее изучение особенностей эпидемического процесса и совершенствование эпиднадзора за ГИ различной этиологии и смешанными инфекциями, вызываемыми микробными ассоциациями [18, 26, 28, 45, 48, 58, 76, 80, 84, 85, 108, 114, 136, 142, 148, 153, 161, 194, 197, 216, 221, 287, 308, 326]. В условиях роста заболеваемости ВБИ, их полиэтиологичности, большого адаптационного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, нарастания устойчивости к антимикробным препаратам (АМП) назрела необходимость системного изучения устойчивости к дезинфицирующим средствам (дезсредст-вам) микрофлоры ЛПУ и осуществления мониторинга этого показателя [162, 208, 301, 302, 328]. Актуальность этой проблемы определяется также значительным расширением спектра применяемых дезсредств, отсутствием определенной стратегии и тактики их применения, недостаточным методическим обеспечением вопросов дезинфекции [5, 122, 167].
Решение этих вопросов и внедрение в практику здравоохранения действенного эпиднадзора и эффективных мероприятий являются важнейшими направлениями борьбы с ГИ (ВБИ).
Цель данного исследования - научное обоснование, организационно-методическое обеспечение и оценка эффективности оптимизированной системы эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю на основе изучения эколого-эпидемиологических особенностей госпитальных инфекций при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.
і І 1) і- &Ї1
Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи исследования:
1. Установить эколого-эпидемиологические особенности ГИ в многопрофиль
ных ЛПУ:
1.1 .Оценить общую эпидемиологическую обстановку и заболеваемость ГСИ в различных многопрофильных ЛПУ.
Дать оценку микробному пейзажу в многопрофильном стационаре.
Изучить эпидемиологические характеристики ГСИ определенной этиологии и циркуляцию возбудителей в многопрофильном ЛПУ на модели синег-нойной инфекции и полиэтиологичных ГСИ.
Дать характеристику ГСИ хирургических поликлинических пациентов и выявить эколого-эпидемиологические особенности хирургических отделений поликлиник по сравнению с хирургическими отделениями стационаров.
Определить особенности эпидемического процесса ГИ на территориальном (межстационарном) уровне на модели нозокомиальных сальмонеллезов.
Изучить заболеваемость сальмонеллезами на территории Нижегородской области за многолетний период.
Оценить вспышечную заболеваемость нозокомиальными сальмонеллеза-ми, обусловленными Salmonella Typhimurium и Salmonella Virchow.
Дать комплексную микробиологическую характеристику штаммов сальмонелл, вызвавших вспышки в ЛПУ г. Нижнего Новгорода с территориальным распространением.
Изучить устойчивость возбудителей ГИ к ДС и разработать организационно-методические подходы к ее мониторингу как компоненту эпиднадзора.
Обосновать и разработать оптимизированный эпиднадзор за ГИ и комплекс мероприятий по контролю при ГИ различной этиологии, разных видах медицинской помощи (стационарной, поликлинической) и на уровне территории.
Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые определены эколого-эпидемиологические характеристики многопрофильных стационаров и ГИ в условиях данного типа ЛПУ на основании комплексной оценки общей эпидемиологической ситуации и особенностей ГСИ в целом по многопрофильному стационару и различным отделениям, изучения микробного пейзажа. Выявлены отделения, «показательные» по различным видам микроорганизмов, установлены различия микрофлоры хирургических и терапевтических отделений, показано наличие сезонных подъемов вы-
севаемости различных микроорганизмов. Впервые выделены различные типы отделений по их роли в поддержании эпидемического процесса и циркуляции возбудителя в многопрофильном ЛПУ '(на модели синегнойной инфекции и но-зокомиальных сальмрнеллезов).
Впервые дана комплексная характеристика полиэтиологичных инфекций у хирургических пациентов, выявлены клинико-эпидемиологические и микробиологические отличия данных инфекций от моноэтиологичных, установлен факт наличия госпитальных ассоциаций, определены их характеристики, особенности циркуляция и формирования.
Установлены впервые эколого-эпидемиологические особенности хирургических поликлинических отделений, отличающиеся от аналогичных отделений стационаров лечебно-диагностическим процессом, контингентом пациентов, особенностями ГСИ; разработана классификация ГСИ хирургических поликлинических пациентов по условиям возникновения на основании их выраженных эпидемиологических, микробиологических и клинических отличий.
Впервые изучено территориальное распространение нозокомиальных сальмонеллезов с вовлечением различных ЛПУ. Впервые определены особенности нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного S. Virchow, в сравнении с сальмонеллезом, вызванным S. Typhimurium.
Впервые на основании комплекса исследований, включавшего лабораторные испытания, скрининговые исследования, эпидемиологический и микробиологический мониторинг в ЛПУ, дана характеристика устойчивости микрофлоры ЛПУ к дезсредствам. Определены разные состояния чувствительности микрофлоры, подходы к мониторингу устойчивости и коррекции дезинфекционного режима.
На основании новых данных об эколого-эпидемиологических особенностях ГИ теоретически обоснована и разработана концепция многоуровневой системы эпиднадзора за ГИ, определяющая стратегию и тактику эпиднадзора и контроля при разных видах медицинской помощи и на уровне территории.
Практическая значимость и внедрение результатов работы
Полученные результаты позволили оптимизировать общие принципы эпиднадзора, разработать дифференцированный подход и адаптированные параметры компонентов эпиднадзора в многопрофильных стационарах с учетом различных типов отделений и этиологии ГСИ, в АПУ и на территориальном уровне. Внедрение оптимизированного многоуровневого эпиднадзора и ком-
плекса мероприятий продемонстрировало их высокую фактическую эффектив
ность В борьбе С ГИ. :
Для оптимизации эпиднадзора в АПУ разработаны критерии дифференцирования ГСИ по условиям возникновения, алгоритм диагностики ГСИ и действий госпитального эпидемиолога по эпиднадзору и контролю, методика выявления манипуляций высокого риска инфицирования пациентов и персонала и мероприятия по снижению риска.
В плане совершенствования эпиднадзора за нозокомиальными сальмонел-лезами были введены критерии оценки эпидемиологической ситуации в ЛПУ (благополучная, неустойчивая, неблагополучная), обосновано выделение неблагополучных и проблемных по нозокомиальным сальмонеллезам ЛПУ- с различными параметрами эпиднадзора и комплексом мероприятий.
Разработаны теоретические и организационно-методические основы мониторинга устойчивости к дезсредств микроорганизмов в различных ЛПУ и на территории как обязательного компонента эпиднадзора и основы для коррекции дезинфекционного режима.
По. результатам исследования имеется изобретение «Способ диагностики госпитальных микробных ассоциаций при микробиологическом мониторинге в рамках эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями» (патент №2298037, 2007 г.) и на стадии оформления 2 патента на изобретения «Способ характеристики госпитального штамма при микробиологическом мониторинге в рамках эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями» (заявка №2005123000 от 19.07.2005), «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты)» (заг явка № 2008123115 от 10.06.2008). Полученные данные вошли в учебное пособие «Система эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями», рекомендовано УМО для системы послевузовского профессионального образования врачей (№407 от 21.06.06.). Разработаны и внедрены следующие методические документы: информационно-методическое письмо «Организация и проведение микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в детском многопрофильном стационаре» (утверждено ЦГСЭН в Нижегородской области и НижГМА 12.2002), инфррмационно-методическре письмо «Гнойно-септические инфекции хирургических пациентов амбулатррно-поликлинических учреждений: эпидемиологические и микробиологические особенности, эпидемиологический надзор и
комплекс мероприятий» (№1622 от 25.11.2004, утверждено в Приволжском федеральном округе), информационно-методическое письмо «Полиэтиологичные гнойно-септические инфекции: микробиологические и эпидемиологические особенности. Основы микробиологического мониторинга» (№1020 от 7.10.2004, утверждено ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ»), методические рекомендации «Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам госпитальных и внебольничных штаммов микроорганизмов» (утверждены ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» и Министерством здравоохранения Нижегородской области 10.2008). Результаты исследования использованы в областной целевой программе «Профилактика внутрибольничных инфекций» (2001-2006 гг.). Организационно-методические подходы к эпиднадзору за ГИ (ВБИ) внедрены в практику работы ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» (акт внедрения №108 от 23.01.08), ГУЗНО «Инфекционная больница № 9» (акт внедрения №203 от 07.08.07), ФГУП «Профилактика» (акт внедрения №56 от 11.02.08), ЛПУ Нижегородской области.
Научные данные и практические рекомендации широко используются в работе постоянно действующей «Школы-семинара госпитальных эпидемиологов», организованной кафедрой эпидемиологии НижГМА совместно с Министерством здравоохранения Нижегородской области и Нижегородским филиалом Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (ВНПОЭМП) и являющейся образовательным компонентом подсистемы управления эпиднадзора. Результаты внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии и профилактической медицины ЦПК ППС ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (акты внедрения от 11.2008).
Положения, выносимые на защиту
1. Имеются выраженные эколого-эпидемиологические особенности разных ти
пов отделений стационаров, многопрофильных ЛПУ и хирургических поли
клинических отделений, включая общую эпидемиологическую обстановку, ха
рактеристику лечебно-диагностического процесса, особенности микробного
пейзажа и эпидемического процесса ГСИ, что требует дифференцированного
подхода к эпиднадзору и мероприятиям при разных видах медицинской помо
щи.
2. Госпитальные инфекции способны к межстационарному распространению с
вовлечением различных ЛПУ и выносом инфекции из ЛПУ, территориальной
циркуляции госпитальных штаммов, что установлено на примере нозокомиаль-
. ' ' ; п
ных сальмонеллезов и определило особенности организации эпиднадзрра и комплекса мероприятий на территориальном уровне и в ЛПУ.
Мониторинг устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов-возбудителей ГИ является обязательным компонентом эпиднадзора в стационарах, амбулаторно-прликлинических учреждениях и на территории вследствие наличия устойчивости микрофлоры ЛПУ к дезисредствам различных групп, более высокого порога чувствительности госпитальным-штаммов к дезинфектантам, видовых различий устойчивости микроорганизмов, вариабельности спектра, уровня и других характеристик устойчивости в различных ЛПУ.
Концепция многоуровневой системы эпиднадзора и разработанные на ее основе адаптированные компоненты и параметры эпиднадзора позволяют осуществлять полное информационное обеспечение, качественную эпидемиологическую диагностику и принимать соответствующие управленческие решения, что обеспечивает разработку эффективных мероприятий и снижение заболеваемости ГИ (ВБИ).
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» 20.05.2008.
Результаты работы доложены и обсуждены на III Международном медицинском форуме «Человек и инфекция» (Н.Новгород, 13-16 марта 2002 г.), VIII и IX съездах ВНПОЭМП (Москва, 2002 г., 2007 г.), IV Европейском конгрессе «Химиотерапия и инфекция» (Франция, Париж, 4-7 мая 2002 г.), 1-й международной конференции «Молекулярная медицина и бирбезопасность» (Москва, 26-28 октября 2004 г.), VII международной конференции MAKMAX/ESCMID «Антимикробная терапия» (Москва, 24-26 мая 2005 г.), XIV Международной выставке «Медицина+» (Н.Новгород, 7-8 июня. 2005 г.), Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибрльничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 10-12 октября 2006 г.), форуме по гигиене и санитарии «ДДД 2006» (Москва, 14-17 марта 2006 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами» (Москва, 9-10 октября 2007 г.) и различных региональных конференциях, заседаниях Нижегородского филиала ВНПОЭМП и Школы госпитальных эпидемиологов (2003-2008 гг.).
Результаты исследования опубликованы в 54 печатных работах.
