Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология клещевых инфекций (обзор литературы) 14
1.1 Современные особенности эпидемического процесса клещевых инфекций 14
1.2 Этиология клещевых инфекций 17
1.3 Экология переносчиков клещевых инфекций 20
1.4 Пути передачи и факторы риска клещевых инфекций 23
1.5 Инфицированность клещей возбудителями клещевых инфекций 25
1.6 Диагностика клещевых инфекций 26
1.7 Профилактика клещевых инфекций 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Программа и план исследования 35
2.2 Изучаемое явление 38
2.3 Материалы исследования 38
2.4 Методы исследования 41
2.4.1 Ретроспективный эпидемиологический анализ (описательное эпидемиологическое исследование) 41
2.4.2 Аналитическое эпидемиологическое исследование (типа «случай-контроль») 41
2.4.3 Определение вида иксодовых клещей на основе морфологических признаков 41
2.4.4 Серологический метод 42
2.4.5 Иммуноферментный метод 42
2.4.6 Метод полимеразной цепной реакции 44
2.4.7 Определение видовой принадлежности клещей методом ПЦР 45
2.4.8 Генотипирование вируса клещевого энцефалита 46
2.4.9 Методы статистической обработки результатов исследований 48
Глава 3. Характеристика территории Кемеровской области как сочетанного очага клещевых инфекций 50
3.1 Общая характеристика территории наблюдения 50
3.2 Основные переносчики клещевых инфекций в Кемеровской области 54
3.3. Частота выявления маркеров возбудителей КЭ и ИКБ у клещей 60
3.4 Частота обнаружения маркеров возбудителей клещевых инфекций у разных видов клещей 62
3.5 Генетические варианты вируса клещевого энцефалита 65
3.6 Динамика обращаемости населения по поводу присасывания клещей 69
Глава 4. Особенности эпидемического процесса клещевых инфекций в Кемеровской области 77
4.1 Многолетняя структура клещевых инфекций в Кемеровской области 77
4.2 Заболеваемость клещевым энцефалитом 81
4.2.1 Многолетняя динамика заболеваемости КЭ (1952-2015 г.г.) 81
4.2.2 Характеристика эпидемического процесса КЭ в 1993-2015 г.г. 84
4.3 Заболеваемость иксодовыми клещевыми боррелиозами в 1993-2015 г.г. 96
4.4 Характеристика клещевых инфекций у населения г. Кемерово 105
Глава 5. Профилактика клещевых инфекций в Кемеровской области 111
5.1 Неспецифическая профилактика 111
5.2 Специфическая профилактика КЭ 114
5.2.1 Экстренная иммунопрофилактика КЭ 114
5.2.2 Вакцинация против КЭ 118
5.3 Совершенствование профилактических мероприятий клещевых инфекций в Кемеровской области 121
Заключение 124
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список сокращений 138
Список литературы 139
Приложение А 164
Приложение Б 197
- Профилактика клещевых инфекций
- Основные переносчики клещевых инфекций в Кемеровской области
- Заболеваемость иксодовыми клещевыми боррелиозами в 1993-2015 г.г.
- Совершенствование профилактических мероприятий клещевых инфекций в Кемеровской области
Введение к работе
Актуальность проблемы. Клещевые инфекции (КИ) ежегодно составляют подавляющую часть всех регистрируемых случаев природно-очаговых инфекций в стране (Коренберг Э.И., 2013; Государственный доклад, 2016).
Важной проблемой для здравоохранения остаются клещевой энцефалит (КЭ) и иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) (Конькова-Рейдман А.Б., 2012; Дорогина Ю.В., 2012; Платонов А.Е., 2015). В последние годы выявлены «новые» неизвестные ранее патогенные микроорганизмы, способные существовать совместно в одном клеще и вызывать у населения разные инфекции: моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ), гланулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ), лихорадку Кемерово, риккетсиозы, пироплазмозы и др. (Коренберг Э.И., 2013; Лепехин А.В., 2014; Косилко С.А., 2015; Леонова Г.Н., 2015). В связи с этим все большее внимание исследователей привлекают сочетанные природные очаги, где циркулируют одновременно разные возбудители КИ и обусловливают микст-инфекции у людей.
Активное преобразование природных ландшафтов, искусственная трансформация природных очагов, вмешательство человека в закрытую экосистему сопровождаются расширением нозоареала, ростом числа антропургических очагов, появлением переносчиков в городской черте и на территориях, ранее считавшимися благополучными по КИ, что определяет эпидемиологические особенности этих инфекций в современных условиях (Веригина Е.В., 2013; Алешковская Е.С., 2013; Злобин В.И., 2015; Широкоступ С.В., 2015).
Предложены и апробированы различные меры специфической и
неспецифической профилактики, эффективность которых оценивается
неоднозначно. Вместе с тем, профилактика должна быть комплексной для всей группы КИ с учетом региональных особенностей, привязанных к определенным ландшафтам (Коренберг Э.И., 2013; Злобин В.И., 2014; Ястребов В.В., 2015).
Таким образом, увеличивающееся количество выявляемых КИ,
совершенствование клинической, лабораторной диагностики, меняющиеся
социально-экономические условия жизни населения с интенсивным
преобразованием природных ландшафтов, формированием антропургических очагов определяют изменения эпидемического процесса КИ, обусловливают необходимость постоянного эпидемиологического наблюдения за этой группой инфекций и поиск оптимальных мер профилактики.
Степень разработанности темы исследования. Эпидемиологии КЭ и ИКБ посвящено большое количество исследований (Коренберг Э.И., 2013; Злобин В.И., 2015; Погодина В.В., 2015). Изучены этиологические, клинико-эпидемиологические особенности этих инфекций (Алешковская Е.С., 2013; Коренберг Э.И., 2013; Конькова-Рейдман А.Б., 2014; Леонова Г.Н., 2015). Особое внимание уделяется генетической гетерогенности изолятов вируса клещевого энцефалита (ВКЭ) (Беликов С.И., 2011; Козлова И.В., 2012; Киселев Д.О., 2015) и видов боррелий (Рудакова С.А., 2011; Карань Л.С., 2014) на разных территориях РФ, динамическому изменению видового состава переносчиков и их эпидемиологическому значению в распространении КИ (Романенко В.Н., 2011; Щучинова Л.Д., 2013; Якименко В.В., 2016). Большая роль отводится лабораторной диагностике (Тетерин В.Ю., 2013; Карань Л.С., 2015; Косилко С.А., 2015) и обоснованию выбора профилактических мероприятий в современных условиях (Хазова Т.Г., 2012; Воробьева М.С., 2013; Есюнина М.С., 2013; Коренберг Э.И., 2013; Широкоступ С.В., 2015). Отдельные работы посвящены изучению клинико-эпидемиологических аспектов «новых» инфекций: ГАЧ, МЭЧ, лихорадке Кемерово, риккетсиозам и др. (Шпынов С.Н., 2012; Усков А.Н., 2013; Дедков В.Г., 2014; Лепехин А.В., 2014).
Продолжающийся рост заболеваемости КИ, антропогенная
трансформация природных очагов, совершенствование методов лабораторной диагностики, определяют необходимость изучения закономерностей развития эпидемического процесса КИ на современном этапе с учетом региональных особенностей Кемеровской области и оптимизации профилактических мероприятий.
Цель исследования:
Совершенствование системы профилактики клещевых инфекций на основе результатов изучения закономерностей развития эпидемического процесса в условиях сочетанного очага на территории Кемеровской области.
Задачи исследования:
-
изучить уровни, динамику заболеваемости, группы и время риска КЭ и ИКБ на территории Кемеровской области;
-
определить доминирующий генотип ВКЭ в Кемеровской области и его разнообразие;
-
определить видовой состав клещей, обитающих на территории Кемеровской области, их инфицированность и роль в поддержании эпидемического процесса КИ;
-
изучить структуру КИ у населения г. Кемерово;
5. научно обосновать направления совершенствования профилактических
мероприятий для снижения заболеваемости КИ населения Кемеровской
области.
Научная новизна. Выявлены особенности эпидемического процесса КЭ и ИКБ, проявившиеся изменениями тенденций заболеваемости, структуры групп и факторов риска.
Установлено широкое распространение вида Ixodes pavlovskyi и его участие в поддержании эпидемического процесса КИ.
Определена зараженность клещей родов Ixodes и Dermacentor ВКЭ, боррелиями, эрлихиями, анаплазмами, риккетсиями, вирусом Кемерово и их сочетаниями и этиологическая структура КИ у населения г. Кемерово.
На территории Кемеровской области выявлено доминирование сибирского генотипа ВКЭ, представленного всеми известными крупными кластерами сибирского генотипа: азиатского («Заусаев», «Васильченко») и европейского топовариантов. Обнаружены геноварианты ВКЭ высоко отличающиеся от других штаммов ВКЭ сибирского генотипа на участке генома, кодирующего гликопротеин Е, длиной 1276 нуклеотидных оснований (н.о.) минимум на 11 процентов (KR633017 и KR633016).
Установлен уровень знаний населения о профилактических мероприятиях КИ и их практическом применении.
Предложены пути оптимизации системы профилактики КИ, основанные на региональных особенностях и ранжировании территории Кемеровской области по риску заболевания КИ на основании анализа данных многолетней динамики частоты нападения клещей, их инфицированности ВКЭ и боррелиями, заболеваемости населения КЭ и ИКБ.
Теоретическая и практическая значимость работы. В процессе
исследования были выявлены новые закономерности развития эпидемического
процесса КЭ и ИКБ, распространение клещей вида Ixodes pavlovskyi, их
инфицированность возбудителями КИ и участие в поддержании
эпидемического процесса на территории Кемеровской области.
Результаты исследования – методические рекомендации «Клещевые инфекции. Эпидемиология. Клиника. Диагностика. Профилактика» внедрены в практику ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области» (акт внедрения от 31.03.2017 г.), в учебный процесс кафедры эпидемиологии ФГБОУ ВО КемГМУ (справка от 17.04.2017 г.).
Для оптимизации работы в очаге инфекционного заболевания разработана и внедрена в практику ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области» «Карта эпидемиологического обследования очага
инфекционного заболевания, связанного с присасыванием клещей» (акт внедрения от 26.03.2015 г.).
Методология и методы исследования. Методология исследования
включала комплексную эпидемиологическую оценку проявлений
эпидемического процесса КЭ и ИКБ на территории Кемеровской области. Использованы современные эпидемиологические, молекулярно-генетические, статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту:
-
Территория Кемеровской области является эндемичной территорией КЭ, ИКБ, ГАЧ, МЭЧ, риккетсиозов, в распространении которых среди населения значительную роль, наряду с I. persulcatus, играют клещи I. pavlovskyi и D. reticulatus.
-
Оптимизация системы профилактических мероприятий должна быть основана на ранжировании территорий области по риску заболеваний КИ на основании анализа динамики многолетней заболеваемости, определения вида клещей, частоты их нападения и инфицированности известными патогенными микроорганизмами для целенаправленного применения мер экстренной профилактики КИ и дифференцированного подхода к планированию мероприятий с учетом региональных особенностей.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов исследования, выводов и положений, выносимых на защиту, основывается на достаточном по объему репрезентативном материале, использовании современных методов исследования и методов статистической обработки данных. Комиссия, сформированная в соответствии с приказом ректора ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России № 345 от 03 мая 2017 г., подтверждает подлинность первичных материалов, а также личный вклад автора.
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, биологии с основами генетики и паразитологии, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Результаты работы обсуждены и доложены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы биологии и медицины» (г. Кемерово, 2014 г.), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 60-летию Кемеровской государственной медицинской академии «Проблемы биологии и медицины»
(г. Кемерово, 2015 г.), VIII Ежегодном Всероссийском Конгрессе по
инфекционным болезням с международным участием (г. Москва, 2016 г.),
межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и
студентов с международным участием, посвященной 60-летию Кемеровской
государственной медицинской академии «Проблемы биологии и медицины»
(г. Кемерово, 2016 г.), научно-практической конференции с международным
участием, посвященная 95-летию Омского научно-исследовательского
института природно-очаговых инфекций «Актуальные проблемы
эпидемиологии, микробиологии, природной очаговости болезней человека» (г. Омск, 2016 г.), научно-практической конференция «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний на современном этапе» в рамках непрерывного медицинского образования (г. Кемерово,2017 г.).
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 4 статьи – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций основных положений диссертации на соискание ученых степеней, 1 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 198 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 43 рисунками.
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель содержит 202 литературных источников, в том числе 57 – зарубежных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, номер государственной регистрации 0120.0511051.
Личный вклад автора. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования, осуществлен сбор первичных материалов, организовано проведение энтомологических и лабораторных исследований, разработан алгоритм анализа информации. Автор лично провела статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов исследований, на основании которых разработаны методические рекомендации для оптимизации системы профилактики КИ в Кемеровской области, сформулировала основные положения, выносимые на защиту, выводы диссертации и подготовила диссертационную работу. В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования составляет 90 %.
Профилактика клещевых инфекций
Согласно Санитарным правилам 3.1.3310-15 "Профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами" от 12.02.2016, профилактические мероприятия в отношении КИ могут быть разделены на меры специфической и неспецифической профилактики. Неспецифическая профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами, включает противоклещевые мероприятия в природных очагах, меры индивидуальной защиты и гигиеническое воспитание населения.
В очагах КИ профилактика направлена в первую очередь на пресечение возможных контактов человека с клещами. Проведение акарицидных мероприятий в местах обитания клещей, посещаемых населением, пропаганда средств индивидуальной защиты от нападения членистоногих и правил поведения в очагах инфекции призваны защитить людей от любых инфекций, передаваемых через укусы клещей [20,49,53,78].
Акарицидные обработки широко применялись в 60-70-е годы прошлого века препаратами ДДТ и ГХЦГ с применением авиации. Это привело к снижению заболеваемости КЭ до минимального в России показателя 0,50/000 в 1974 году. Использование препаратов ДДТ и ГХЦГ обеспечивали длительный эффект в течение более чем одного сезона после однократной обработки территории. Однако кумулятивный эффект и их негативное влияние на экологическую обстановку стало причиной запрета их применения [132]. В настоящее время акарицидные обработки проводятся локально с применением современных препаратов кроткого срока действия [48,131,132]. Обработкам подвергаются объекты социально-культурного назначения, детские загородные оздоровительные учреждения, базы отдыха, профилактории, санатории, дачи, парки, скверы и другие места массового посещения, досуга и отдыха.
Доказательством их эффективности служит отсутствие покусов клещами и заболеваемости КИ на территориях, где были проведены акарицидные обработки [131,132]. Вместе с тем, локальные акарицидные обработки не могут оказать существенного влияния на эпидемический процесс КИ. Акарициды должны применяться в комплексе с другими неспецифическими мерами: благоустройством и расчисткой лесных массивов, санитарными рубками леса, прореживанием кустарников, скашиванием травы, удалением сухостоя, свалок строительного и бытового мусора в пригородных территориях и непосредственно в населенных пунктах [90,90,132]. Немалую роль в профилактике КИ играют дератизационные мероприятия, направленные на снижение численности прокормителей клещей. В настоящее время это достигается путем истребления грызунов на территориях массового отдыха людей, оздоровительных учреждений, свалок мусора, баз отдыха и т.д. [131,132].
Индивидуальная защита населения, как мера профилактики заболеваемости КЭ и ИКБ, разрабатывается с первых лет изучения экологии переносчиков и этиологии возбудителей КИ [90,91,107]. К ним относятся использование защитной одежды, репеллентов, и соблюдение определенных правил поведения во время пребывания в очагах инфекции, передаваемых клещами [90,91]. Согласно мнению Э.И. Коренберга, массовое применение индивидуальных защитных мер представляет собой возможность управления эпидемическим процессом, оказывая влияние на заболеваемость КЭ и ИКБ [48,49]. Индивидуальная неспецифическая профилактика - это одно из перспективных направлений работы для снижения заболеваемости населения.
В настоящее время репеллентные и акарицидно-репеллентные препараты широко представлены на российском рынке. Они выпускаются в виде кремов, эмульсий, спреев, аэрозолей и т.д. Проведенные в очагах инфекции исследования показали, что репелленты, нанесенные на кожу, способны отпугивать около 20% клещей, попадающих на открытые участки кожи человека, а нанесенные на одежду, эффективны в 50-98% случаев нападения иксодовых клещей. Однако полную защиту от укусов клещей данный способ не обеспечивает [29,48,90,91].
Существующая практика показала, что только неспецифическая профилактика не способна радикально снизить заболеваемость КИ. Специфическая профилактика разработана только для КЭ [167,168,177]. К ней относятся вакцинация и экстренная профилактика человеческим иммуноглобулином против КЭ.
Практически сразу после открытия ВКЭ Н.В. Каган, Е.Н. Левкович и А.А. Смородинцев (1938 г.) начали исследования по специфической профилактике КЭ и разработали первую мозговую инактивированную формалином вакцину, основой которой служил дальневосточный штамма «Софьин» [36,113,114,151]. Вакцина была эффективной, но нередко вызывала побочные действия у привитых. В 1950-1960-х годах была предложена вакцина против КЭ с применением культуры клеток куриных эмбрионов для репродукции вакцинного штамма вируса [93,120,124]. В 1961-1966 гг. в результате широкомасштабных контролируемых эпидемиологических исследований в Западной Сибири, в том числе и в Кемеровской области, сотрудниками НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР была подтверждена высокая эффективность иммунизации культуральной инактивированной вакциной [37,59,65,123,188]. Однако громоздкая схема вакцинации, кратковременный иммунитет определили необходимость дальнейшего совершенствования и разработки вакцин. В 1980-х годах была предложена концентрированная, очищенная, лиофилизированная вакцина. В последние годы технология очистки была усовершенствована и в настоящее время вакцина практически не содержит балластных белков [7,148,149,166,198].
Вакцинация против КЭ включена в Национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.03.2014 года №125н. В первую очередь вакцинации подлежат лица, проживающие на эндемичных по КЭ территориях, а также прибывшие в эти районы лица, выполняющие работы, связанные с непосредственным контактом с природным очагом [90,91,147]. Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, вакцинация против КЭ должна проводиться всем группам населения, проживающим на эндемичных территориях. Привитость населения, проживающего на эндемичных по КЭ территориях, в соответствии с СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого энцефалита», должна составлять не менее 95%.
Ежегодно в России вакцинируется около 3 млн. человек, что составляет 1% от числа подлежащих иммунизации. В 2015 г. в РФ вакцинированы и ревакцинированы против КЭ 3021764 человека. В связи с недостаточным финансированием указанных мероприятий план по вакцинации против КЭ в 2015 году выполнен на 78,6% [74,75]. В России зарегистрировано шесть взаимозаменяемых вакцин против КЭ разных производителей, которые показали свою эффективность, несмотря на приготовление на основе разных вакцинных штаммов ВКЭ - дальневосточном (Софьин и 205) или европейском (Найдорфл и К23) [70,95,118,161]. В настоящее время широко применяются отечественные препараты: вакцина против клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (ФГУП ПИПВЭ им. М.П. Чумакова) и «Энцевир» (ФГУП НПО «Вирион»). Кроме того, используются зарубежные вакцины: «Энцепур Взрослый» и «Энцепур Детский» (Кайрон Беринг ГмбХ и Ко, Германия), «ФСМЕ-ИММУН-Инжект» ("Baxter" Австрия). Эти препараты способны защищать человека от разных субтипов ВКЭ [7,21,26,154]. Однако вопрос об уровне иммунологической эффективности при использовании комбинации вакцин российского и западноевропейского производства и рациональном выборе средств для иммунопрофилактики КЭ мало изучен [7,13,53,139,155].
Возможность вакцинопрофилактики ИКБ изучается с момента открытия возбудителей болезни. Значительное количество исследований посвящено изучению антигенной структуры и биологических особенностей боррелий [174]. В США проведена апробация двух моновалентных рекомбинантных OspA-вакцин. Одна из разработанных вакцин была официально зарегистрирована в 1998 году. Однако у привитых были отмечены побочные эффекты, около 10% из которых были отнесены к серьезным с возможными летальными исходами и утратой трудоспособности [48,174].
Основные переносчики клещевых инфекций в Кемеровской области
Кемеровская область – место обитания разных видов клещей, к числу которых относятся I. persulcatus, I. pavlovskyi, D. silvarum, D. reticulatus (D. pictus), H. concina.
До 2015 года считалось, что наиболее распространенным и многочисленным видом являлся I. persulcatus, доля которого достигала 96,71%. Этот вид встречался на всей территории области, преобладал в таежных и лесостепных ландшафтах и являлся основным переносчиком ВКЭ и патогенных для человека боррелий.
Остальные виды клещей, такие как D. silvarum, D. reticulatus (D. pictus) и H. concina, имели ограниченное распространение, и доля их в общей структуре не превышала 1%. В 1970 году в целях уточнения видового состава клещей рода Ixodes, были проведены энтомологические исследования на всей территории Кемеровской области. В результате было установлено, что наряду с повсеместно распространенным видом I. persulcatus встречался вид I. pavlovskyi. Местами обнаружения этого вида была горная тайга – отроги Салаирского кряжа и Кузнецкого Алатау. Максимальное число находок I. pavlovskyi было отмечено на юге области в окрестностях г. Междуреченска, где доля имаго этого вида равнялась 55% от общего числа клещей рода Ixodes. Предимагинальные стадии I. pavlovskyi, собранные с мелких млекопитающих, составили 68,9% от общего числа найденных личинок I. persulcatus и I. pavlovskyi. В отдельных стационарных точках этого района клещи I. pavlovskyi составили чистую популяцию.
В сезон 1972 года провели изучение сезонного хода численности этого вида и его вирусофорности. Место наблюдения располагалось в окрестностях г. Междуреченска в пойме р. Томи, в типичной горной черневой тайге. Пик численности отмечен в первой декаде июня и составил 98,5 на человека/флаго/ час, после чего количество находок быстро уменьшилось. С третьей декады июля клещи данного вида не встречались. На наличие ВКЭ было исследовано 510 экземпляров особей I. pavlovskyi. Выделено 12 штаммов, что составило 23,53% [95%ДИ=12,79-37,49] к партиям или 2,6% к особям (перерасчет по Беклемишеву В.Н.).
В 70-е годы не было ни одного случая нападения I. pavlovskyi на учетчиков, все собранные клещи были отловлены на флаг. Как и у клещей I. persulcatus, численность клещей I. pavlovskyi на маршруте была в 5 раз выше, чем в сплошном лесном массиве.
Долгое время считалось, что основное значение в распространение КИ в области принадлежит виду I. persulcatus. В 2015 году были организованы исследования для уточнения видового состава клещей рода Ixodes на современном этапе. Для этого на разных территориях области было собрано 1295 экземпляров переносчиков с растительности на флаг, идентификация которых проводилась на основании морфологических признаков (Таблица 3).
Установлено, что в целом в области преобладает вид I. persulcatus (58,38% [95%ДИ=55,64-61,08]). Вместе с тем, за время, прошедшее с исследований 70-х годов, выявлено повсеместное распространение клещей вида I. pavlovskyi. В отдельных районах этот вид не только появился, но и стал доминировать по сравнению с I. persulcatus. Преобладание доли I. pavlovskyi выявлено на юге области в Новокузнецком (60,75% [95%ДИ=54,90-66,38]), Прокопьевском (68,52% [95%ДИ=60,77-75,58]), Промышленновском (68,18% [95%ДИ=60,20-75,45]) районах (Рисунок 4).
Одновременно была проведена идентификация видовой принадлежности суспензий клещей, снятых с пострадавшего населения г. Кемерово и г. Новокузнецка методом ПЦР. Установлено, что на жителей г. Кемерово чаще нападали клещи вида I. persulcatus (84,72% [95%ДИ=74,31-92,12]), доля I. pavlovskyi составила только 15,28% [95%ДИ=7,88-25,69]. Напротив, в г. Новокузнецке более 50% проб клещей (51,75% [95%ДИ=42,20-61,21]) были представлены видом I. pavlovskyi, что указывает на их значимость в поддержании заболеваемости КИ (Рисунок 5). Известна меньшая агрессивность вида I. pavlovskyi и большая устойчивость к антропогенной трансформации природных ландшафтов по сравнению с I. persulcatus [98,99,100].
Города Кемерово и Новокузнецк с окружающей территорией отличаются по природно-ландшафтному расположению, климатическим характеристикам, социально-экономическим и другим условиям, что вероятно определяет особенности распространения и поведения клещей, в том числе I. pavlovskyi, и частоту их нападения на население. При сравнении частоты обращений в МО лиц с присасыванием клещей, средний многолетний показатель за последнее пятилетие (2011-2015 гг.) в 1,68 раз был выше в г. Кемерово, чем в Новокузнецке (1184,340/0000 [95%ДИ=1156,95-1211,86] и 705,870/0000 [95%ДИ=684,81-727,34] соответственно). (Рисунок 6). Заболеваемость КИ также была различной на этих территориях. Благодаря проводимым профилактическим мероприятиям, отличий в инцидентности КЭ не выявлено, средние многолетние показатели составили 5,200/0000 [95%ДИ=3,51-7,33] в Кемерово и 3,740/0000 [95%ДИ=2,3-5,55] в городе Новокузнецке. Одновременно заболеваемость ИКБ была в 2,91 раза выше в г. Кемерово (14,360/0000 [95%ДИ=11,36-17,52]) по сравнению с г. Новокузнецком (4,930/0000 [95%ДИ=3,31-7,04]).
Кроме клещей рода Ixodes, в области обитает род Dermacentor, который по-прежнему встречается редко. Клещи этого рода являются основными переносчиками риккетсиозов, распространены в лесостепной зоне, в основном в Кемеровском районе, где обитают два рода клещей: Ixodes и Dermacentor.
Род Ixodes является доминирующим в Кемеровском районе. Клещи рода Dermacentor встречаются на ограниченных территориях в основном на левом берегу реки Томи (с. Березово, с. Мазурово) и в городской черте - ул. 62 проезд и территории некоторых кладбищ. В 2016 году исследовано 1867 экземпляров, собранных с растительности. Установлено, что 12,75% [95%ДИ=11,27-14,35] (238 особей) относится к виду D. reticulatus в отличие от территории области, где доля этого вида не превышает 1%.
Таким образом установлено, что на современном этапе на территории области в видовой структуре клещей остается доминирующим I. persulcatus при одновременном росте доли I. pavlovskyi. Клещи вида D. reticulatus имеют значение на ограниченных территориях области, что следует учитывать при организации энтомологических исследований в системе эпидемиологического надзора за КИ.
Заболеваемость иксодовыми клещевыми боррелиозами в 1993-2015 г.г.
За период с 1993 по 2015 годы в Кемеровской области зарегистрировано 3609 случаев ИКБ. Средние многолетние показатели заболеваемости ИКБ в области и Российской Федерации существенно не отличались и составили 5,420/0000 [95%ДИ=4,60-6,34] и 5,110/0000 [95%ДИ=2,60-3,95] соответственно. Максимальная инцидентность в Кемеровской области зарегистрирована в 2011 году (10,140/0000 [95%ДИ=8,99-11,40]), минимальная - в 2005 (3,220/0000 [95%ДИ=2,60-3,95]). С 2008 года заболеваемость ИКБ в области была постоянно выше, чем в Российской Федерации, и к 2015 году разница показателей составила 1,96 раза (9,980/0000 [95%ДИ=8,83-11,24] и 5,090/0000 [95%ДИ=4,73-5,48] соответственно). В многолетней динамике заболеваемости установлены разные тенденции: умеренный рост в Кемеровской области (Т = +3,89%) и стабилизация в России (Т = + 1,15%) (Рисунок 28). Также как при КЭ в изучаемые годы (1993-2015 гг.) выделено два периода с разными эпидемиологическими закономерностями распространения ИКБ.
Первый период (1993-2005 гг.), характеризовался разработкой и внедрением в практику методов диагностики и идентификации, становлением официальной статистической отчетности и регистрации ИКБ в России и в том числе в Кемеровской области. Вероятно, это одна из причин низкой заболеваемости ИКБ в эти годы. По данным многих исследователей, часть случаев ИКБ ошибочно могла быть диагностирована как КЭ, поэтому официальные показатели заболеваемости ИКБ были занижены [48]. В Кемеровской области средний многолетний показатель инцидентности КЭ (13,380/0000 [95%ДИ=12,26-14,58]) был в 3 раза выше, чем ИКБ (4,220/0000 [95%ДИ=3,52–5,03]). Динамика заболеваемости ИКБ отличалась стабилизацией эпидемического процесса (Т = - 0,35) (Рисунок 28).
В начале второго периода (2006–2015 гг.) показатели заболеваемости КЭ и ИКБ практически сравнялись (КЭ – 5,460/0000 [95%ДИ=4,61–6,30], ИКБ – 6,80/0000 [95%ДИ=5,86–7,74] соответственно), а затем установилась выраженная тенденция к росту ИКБ (Т = 4,92%). По сравнению с первым периодом среднемноголетняя заболеваемость ИКБ выросла в 1,6 раза, (7,070/0000 [95%ДИ=6,23–8,29]). Внутригодовая динамика заболеваемости ИКБ имела строгую сезонную закономерность. Первые случаи заболевания ИКБ регистрировали в конце апреля начале мая, максимальное число - в конце июня, что на две недели позже по сравнению с КЭ, в связи с более длительным инкубационным период при ИКБ. Далее наблюдался постепенный спад заболеваемости с регистрацией последних случаев в конце августа начале сентября (Рисунок 29).
Заболеваемость ИКБ, также как при КЭ, неравномерно распределялась на территории области. Были определены 3 группы риска: высокий, средний, и низкий. Рисунок 29 - Внутригодовая динамика количества покусов и случаев ИКБ в 2011-2015 гг. (абс.)
В I периоде (1993-2005 гг.) в группу высокого риска заболевания ИКБ вошли территории с инцидентностью от 7,220/0000 [95%ДИ=0,87-25,48] до 28,490/0000 [95%ДИ=13,35-53,09]: Тяжинский, Кемеровский, Крапивинский, Яшкинский, Таштагольский, Юргинский районы. Максимальная заболеваемость зарегистрирована в Тяжинском, минимальная - в Крапивинском районах (Рисунок 30; Приложение А таблица 39).
Группу среднего риска (от 1,500/0000 до 5,480/0000) составили Чебулинский, Ижморский, Прокопьевский, Тисульский, Промышленновский, Новокузнецкий районы. Максимальная инцидентность регистрировалась в Чебулинском районе (5,480/0000 [95%ДИ=0,14-30,53]), минимальная – в Мариинском (1,500/0000 [95%ДИ=0,76-2,66]).
К территориям с низким риском заболевания (от 0,230/0000 до 1,260/0000) отнесены Беловский район, где отмечена наименьшая заболеваемость ИКБ (0,230/0000 [95%ДИ=0,00-1,66]), Топкинский, Гурьевский, Междуреченский, Ленинск-Кузнецкий и с максимальным уровнем инцидентности Новокузнецкий (1,260/0000 [95%ДИ=0,00-9,02]) районы. 1993-2005 гг.
Во II периоде (2006-2015 гг.) в группу высокого риска заболевания ИКБ (от 14,800/0000 до 29,330/0000) вошли Тяжинский (с максимальным значением показателя – 29,330/0000 [95%ДИ=11,30-61,53]), Ижморский, Топкинский, Тисульский, Юргинский, Чебулинский и Яшкинский районы. Минимальная заболеваемость – 14,800/0000 [95%ДИ=4,03-37,37] зарегистрирована в Яшкинском районе (Рисунок 30; Приложение А таблица 40).
Группу среднего риска (от 7,520/0000 до 13,980/0000) составили Гурьевский, Кемеровский, Таштагольский, Яйский, Крапивинский, Мариинский районы. Максимальная инцидентность регистрировалась в Гурьевском районе (13,980/0000 [95%ДИ=4,85-31,18]), минимальная – в Мариинском (7,520/0000 [95%ДИ=2,05-19,06]).
К территориям с низким риском заболевания ИКБ (от 1,790/0000 до 4,960/0000) были отнесены Беловский район (1,790/0000 [95%ДИ=0,13-7,14]), Новокузнецкий, Промышленновский, Прокопьевский, Ленинск-Кузнецкий и с максимальным уровнем инцидентности Междуреченский (4,960/0000 [95%ДИ=1,61-11,56]) районы.
Несмотря на то, что распределение территории по степени риска в двух периодах отличались, выявлена характерная особенность. Зоны высокого риска расположены на северных территориях области, как и при КЭ, что обусловлено ландшафтно-географическими особенностями этих районов (черневая тайга, лесостепь) и создает благоприятные условия развития и поддержания жизнедеятельности клещей рода Ixodes – основных переносчиков возбудителей КИ в Кемеровской области. В свою очередь это приводит к более высокой частоте нападения клещей и инфицирования населения.
Установлены территории со стабильно высоким риском на протяжении всего 23-летнего периода – это Тяжинский, Юргинский и Яшкинский районы.
Максимальные средние многолетние показатели в двух периодах регистрировались в Тяжинском районе. К административным районам со стабильно низким риском заболевания ИКБ отнесены Беловский, Новокузнецкий, Междуреченский и Ленинск-Кузнецкий районы.
При сравнении инцидентности ИКБ городского и сельского населения установлено, что средняя многолетняя заболеваемость жителей сельской местности была в 1,4 раза выше, чем у жителей городов (7,180/0000 [95%ДИ=5,11-9,82] и 5,010/0000 [95%ДИ=4,15-6,00]). Для обеих групп характерна тенденция к росту заболеваемости ИКБ. Для жителей села Т = + 5,69, города – Т = + 3,35 (Рисунок 31; Приложение А таблица 41).
Совершенствование профилактических мероприятий клещевых инфекций в Кемеровской области
В условиях ограниченного ресурсного обеспечения для повышения эпидемиологической, социальной и экономической эффективности целесообразно планирование и реализация профилактических мероприятий, основанных на результатах ретроспективного анализа заболеваемости, выявлений территорий, факторов и групп риска. Полученные данные могут быть основой дифференцированного подхода к определению необходимости и объема профилактических и противоэпидемических мероприятий КИ на разных территориях. Антропогенная трансформации природных ландшафтов, интенсивное строительство жилых комплексов и расширение дачных и садово-огородных массивов определяют активизацию природных очагов, которые ранее не отличались высоким риском заражения.
Проведенное исследование предполагает необходимость оптимизации системы профилактических и противоэпидемических мероприятий в Кемеровской области:
1. Энтомологический мониторинг видового состава переносчиков и их зараженности в природных стациях на разных административных территориях области:
1.1 определении общей численности и структуры многолетней динамики клещей I. persulcatus и I. pavlovskyi. Увеличение доли I. pavlovskyi может служить косвенным признаком более низкого риска заболевания КИ в связи с особенностями их экологии.
1.2 Установление мест обитания клещей вида D. reticulatus, как территорий высокого риска распространения возбудителей группы клещевых пятнистых лихорадок (R.raoultiiDnS14).
1.3 определение зараженности клещей, собранных с объектов окружающей среды возбудителями КИ: ВКЭ, боррелиями, анаплазмами, эрлихиями.
1.4 определение территорий высокого риска КИ на основании анализа структуры видового состава и зараженности клещей;
2. Унификация системы информации в области о территориях нападения клещей и результатах лабораторных исследований, снятых с пострадавшего населения, на возбудителей КИ независимо от исходов для оперативного выявления новых территорий риска, организации акарицидных обработок и информирования населения.
3 Определение индекса доступности лабораторных исследований и расширение спектра определяемых возбудителей КИ в переносчиках, снятых с населения (возбудители КЭ, ИКБ, МЭЧ, ГАЧ, риккетсий группы КПЛ). Это позволит оценить полноту охвата лабораторной диагностикой населения и дать рекомендации для обоснованного назначения постэкспозиционной профилактики.
4. Ранжирование территорий по степени риска КИ в зависимости от уровня заболеваемости, интенсивности покусов населения и инфицированности переносчиков с целью планирования оптимального объемам профилактических и противоэпидемических мероприятий и повышения их эпидемиологической и экономической эффективности (Таблица 20).
Независимо от территорий риска основная роль в профилактике КИ принадлежит неспецифическим мерам. Вакцинация предложена только для КЭ и способна существенно снизить заболеваемость только этой инфекцией. В условиях ограниченного ресурсного обеспечения, в первую очередь все мероприятия должны быть направлены на территории с высоким и средним риском КИ и предусматривать не только достижение 95% привитости населения, но и снижение возраста начала вакцинации, повышение индекса лабораторной доступности для целенаправленного введения экстренной иммуноглобулино- и антибиотикопрофилактики, актуализация обучения и повышение качества санитарно-просветительной работы с населением с целью правильного использования неспецифических мер индивидуальной защиты и увеличение объема акарицидных обработок за счет индивидуальных жилых и садово-дачных участков с привлечением средств населения.