Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Уровень и структура заболеваемости туберкулезом населения и медицинских работников города Челябинска и Челябинской области 47
Глава 4. Структура отходов противотуберкулезных диспансеров количественные нормы накопления отходов в противотуберкулезных диспансерах 64
Глава 5. Характеристика бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров, опасных в эпидемиологическом отношении 74
Глава 6. Научно-методические основы организации обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров
Глава 7. Оптимизация организационной схемы управления системой безопасного обращения с отходами в противотуберкулезных диспансерах как направление профилактики внутрибольничных инфекции
Заключение 108
Выводы 117
Список литературы 119
- Уровень и структура заболеваемости туберкулезом населения и медицинских работников города Челябинска и Челябинской области
- Структура отходов противотуберкулезных диспансеров количественные нормы накопления отходов в противотуберкулезных диспансерах
- Характеристика бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров, опасных в эпидемиологическом отношении
- Научно-методические основы организации обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров
Введение к работе
Быстрые темпы урбанизации, и современное развитие здравоохранения? в мире подчеркивают важность решения проблемы обезвреживания отходов лечебно-профилактических учреждений (JИ 1-У) Щ.В. Русаков, 2001; ВЛ7. Акимкин; 2004]*,.
В Российской Федерации в настоящее время ежегодно образуется около 1 миллиона тонн медицинских отходов, что составляет ОКОЛО 2%; от общего количества отходов потребления [Н.В: Русаков, 2001; П.О. Опарин, 2001]. Развитие медицины на современном этапе характеризуется динамичным увеличением объема и массы отходов ЛПУ. Такое увеличение обусловлено активным: внедрением новых методов клинических исследований и широким использованием одноразового инструментария [В.Н; Кобрина, 1995].
Эпидемиологическая опасность медицинских отходов лечебно-профилактических учреждений заключается в большом содержании в них микроорганизмов. Оно в 1000 раз больше, чем в твердых бытовых отходах, в них существенно выше общее микробное число по сравнению с бытовыми отходами, обнаруживаются болезнетворные бактерии и вирусы [П.С. Опарин;. 2001].
В современных условиях констатируется рост заболеваемости населения^ страны туберкулезом. Заболевание, возбудителем которого является Mycobacterium tuberculosis (МВТ), является ведущей причиной смертности взрослой части населения в разных странах мира.
Среди населения стран с ограниченными ресурсами инфицированность МБТ составляет примерно 95%, в то же время от заболевания, вызванного МВТ, страдает порядка 1,1 млрд. человек. В 1998 г. по данным ВОЗ от туберкулеза (ТБ) умерло ориентировочно 2 миллиона человек [Г.Г. Онищенко, 2006].
6 В Российской Федерации за последние восемь лет заболеваемость туберкулезом увеличилась более чем на 30 %, и составила в 2006г. 82,4 на 100 000 населения (в 1999г.- 61,3) [Г.Г. Онищенко, 2006].
В настоящее время более 80% случаев смерти в стране, связанных с заболеваниями инфекционной природы, приходятся на туберкулез. Величина аналогичного показателя для 25 стран Европейского союза в 7 раз ниже и составляет 11%. [Б.В. Боравский, Т.В. Боравская, К.С. Десяткова, 2006].
По данным Минздравсоцразвития РФ, среднегодовые темпы прироста смертности от туберкулеза в 1990-2005 гг. были в 4 раза выше общей смертности. Вследствие роста агрессивности течения туберкулеза, увеличивается число больных, выявление которых происходит в соматических стационарах, куда они все чаще госпитализируются в разгар развития инфекционного процесса. Это создает угрозу распространения туберкулеза как внутрибольничной инфекции, в т.ч. и среди медицинскогоперсонала.
По данным отраслевых форм статистического наблюдения, в 1991-2003 гг. среднегодовой темп прироста профессиональных заболеваний медицинских работников был в 80 раз выше, чем у работников остальных отраслей народного хозяйства. Различия определялись туберкулезом, доля которого в структуре профессиональной заболеваемости медицинских работников достигает 70% [С.А. Степанов, 2003]. Ухудшение ситуации связано с отсутствием действенных систем эпидемиологического надзора за туберкулезом, как на территории, так и в медицинских учреждениях, а также с недостаточным обеспечением биологической безопасности медицинских вмешательств.
По данным зарубежных исследователей установлены, две группы-причин эпидемического подъема заболеваемости туберкулезом среди населения- и медицинских работников: рост полирезистентности микобактерий к антибиотикам, позднее выявление заболевших, неадекватная их изоляция и лечение, а также отсутствие эффективных средств индивидуальной и коллективной защиты медицинских работников, в том числе несовершенная
научно -методическая- основа, организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров [HarpazR.,. 1996].
В; общей сети учреждений здравоохранения Российской Федерации противотуберкулезные диспансеры составляют от 20 до 23 %. В структуре больничного коечного фонда, профилированные туберкулезные койки составляют более 10 %. При этом, только в: 9% фтизиатрических стационаров противотуберкулезная- помощь осуществляется в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. В- настоящее время 60 % ПТД нуждаются в капитальном ремонте, 11% не канализованы. В'- половине противотуберкулезных стационаровне решена проблема очистки сточных вод.
В 37 % стационаров фтизиатрического профиля не выполняются требования СанПиН 2.1.7.728.-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений», в т.ч. по сбору и обеззараживанию1 мокроты туберкулезных больных [F.F. Онищенко, 2007 ]'..
Контаминированные болезнетворными микроорганизмами; " отходы, медицинских учреждений представляют опасность, в эпидемиологическом и> экологическом отношении: Отсутствие в настоящее время в большинстве:: противотуберкулезных диспансеров Российской Федерации; организованной системы сбора; транспортировки и удаления медицинских отходов не исключает возможности инфицирования пациентов; персонала и обсеменения-функциональных помещений клинико-диагностических отделений ПТД патогенными микроорганизмами, что может способствовать распространению внутрибольничных инфекций (ВБИ) и выносу инфекции за . пределы медицинских учреждений [В :F. Акимкин, 2004]:
В! настоящее, время* в, мировой практике: известны, отдельные: случаи инфицирования населения,. медицинского персонала,, связанные с отсутствием или несоблюдением правил сбора, хранения, транспортировки и обезвреживания медицинских отходов [Н.В. Русаков, М;М. Авхименко, 1993]. Так, в прессе широко обнародован факт загрязнения в 1988г. одноразовыми
шприцами и другими медицинскими отходами курортного побережья США в районе Нью-Джерси [Н. В. Русаков, М.М. Авхименко, 1993]. Официально зарегистрированы случаи заболевания ВИЧ-инфекцией детей, игравших на свалке с инфицированными системами для переливания крови в штате Индиана [Control- of clinical wastes Infect.Wastes News, 1988]. Отмечено- заболевание СПИДом у медицинской сестры, убиравшей больничные отходы и поранившей руку иголкой шприца; инфицированного кровью5 больного СПИДом [Marcus. R1, Kay К., Mann J.M., 1989].
В'Российской Федерации известен случай заболевания детей после того, как безответственно и гигиенически безграмотно во Владивостоке на свалку были выброшены ампулы с оспенной вакциной с просроченным сроком годности, и дети, не предполагая опасности, разбивая их, подверглись воздействию этой-вакцины с выраженной последующей реакцией [П.С. Опарин, Н.В. Русаков; 2001].
П.С. Опариным (2001) описаны случаи инфицирования гепатитом В'и С, ВИЧ-инфекцией лиц без определенного места жительства в г. Иркутске, обитающих на городской свалке, связанных с повторным использованием одноразовых шприцев, попавших на городские свалки без обеззараживания.
Анализ существующей практики организации обращения с медицинскими отходами является постоянным предметом рассмотрения Коллегий Министерства здравоохранения и социального развития России, Роспотребнадзора. О современном состоянии рассматриваемого вопроса достаточно красноречиво свидетельствуют основные положения писем Роспотребнадзора № 0100/4964-05-32 от 30.06.2005 г. «О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», №0100/8556-05-32 от 14.10.2005 г. «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями», Постановление главного государственного санитарного врача Российской
Федерации Г.Г. Онищенко № 93 от 21.12.2007 « Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации».
Учитывая это, следует отметить, что существует высокая вероятность того, что значительная часть медицинских отходов в России неконтролируемо попадает на свалки вместе с бытовыми отходами или подлежит захоронению неупорядоченным образом, создавая тем самым значительную угрозу распространению различных инфекций. Контакт населения с вредными отходами больниц и промышленных предприятий повышает заболеваемость населения [Е.В. Печенникова, В.В. Вашкова, Е.А. Можаев, 1998].
В последние годы с особой тревогой можно констатировать, что территории городов стали подвергаться несанкционированному загрязнению медицинскими отходами: использованными шприцами, различными медицинскими изделиями.
Это может привести* к угрозе распространения туберкулеза, заражению граждан, особенно детей, вирусами гепатита В и С, другими, вирусными инфекциями, а также загрязнению окружающей среды. Система сбора, удаления, переработки, обезвреживания и уничтожения медицинских отходов, противотуберкулезных диспансеров в настоящее время несовершенна.
Удаление отходов из противотуберкулезных диспансеров осуществляется на основе нормативных актов для обращения с бытовыми отходами, а также документов, регламентирующих проведение дезинфекционных мероприятий и выделение потоков радиоактивных отходов. [Б.В. Боравский, Т.В. Боравская, К.С. Десяткова, 2006].
Учитывая важность и значимость решения проблемы эпидемиологически безопасного» обращения с отходами ПТД следует отметить, что в последние годы она рассматривается в тесной взаимосвязи с проблемой профилактики ВБИ. Ее решение позволит существенно снизить риск профессиональной заболеваемости медицинских работников, а также, предотвратить случаи внутрибольничного инфицирования пациентов. В современных условиях при
разработке региональных программ профилактики ВБИ вопросы эпидемиологически безопасного обращения с отходами ПТД рассматриваются руководителями как важное направление в комплексе планируемых мероприятий по профилактике ВБИ [В.Г. Акимкин, 2005].
Таким образом, следует подчеркнуть, что проблема обезвреживания отходов ПТД в России до настоящего времени не рассматривалась, далека от научного и практического решения, и, являясь составной частью профилактики ВБИ, требует серьезного изучения.
В настоящее время не определены морфологический и структурный состав отходов ПТД, количественные нормы их накопления; не в полном объеме изучен вопрос об уровне и спектре бактериальной обсемененности отходов ПТД, требуют разработки организационные схемы безопасного обращения с медицинскими отходами в ПТД.
Целью исследования являлось совершенствование научно-методических
основ организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами
противотуберкулезных диспансеров в системе профилактики
внутрибольничных инфекций.
В соответствии с целью исследования необходимо было решить следующие задачи:
1. Определить уровень и структуру заболеваемости туберкулезом
населения и медицинских работников г. Челябинска и Челябинской области.
2. Определить структурный состав отходов ПТД, количественные нормы
их накопления в противотуберкулезных диспансерах.
Изучить уровень бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров.
Разработать научно-методические основы и алгоритм организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров.
11 5. Оптимизировать организационную схему управления системой безопасного обращения с отходами в противотуберкулезных диспансерах, как направление профилактики внутрибольничных инфекций.
Научная новизна исследования:
На основании.проведенных исследований установлена-стойкая тенденция к росту заболеваемости населения и медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений Челябинской области туберкулезом. Впервые установлены, структурный'и морфологический состав* отходов, количественные нормы их накопления* в противотуберкулезных диспансерах.
На основании проведенных исследований установлена стойкая тенденция» к росту заболеваемости населения и медицинского персонала, лечебно-профилактических учреждений Челябинской области туберкулезом, показатели которой превышают общероссийские в 1,2-1,5 раза.
Впервые установлены структурный и качественный состав отходов ПТД, количественные нормы их накопления в противотуберкулезных диспансерах.
Получены научные данные о бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров, охарактеризованы структура и спектр антибиотикорезистентности микрофлоры, выделяемой из отходов ПТД.
Разработаны научно-методические основы и организационные схемы обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров, безопасные в эпидемиологическом отношении.
Определена значимость эффективного функционирования
эпидемиологически безопасной системы обращения с отходами ПТД как важного направления.профилактики внутрибольничных инфекций.
Практическая значимость работы:
Определен комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска инфицирования медицинского и обслуживающего персонала, уровня контаминации поверхностей функциональных помещений клинико-
диагностических отделений ПТД патогенными микроорганизмами при обращении с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении.
Разработана методика определения количественных нормативов накопления отходов в ПТД, необходимого количества санитарно-гигиенического оборудования, инвентаря^ и расходных материалов для организации системы сбора, хранения и удаления отходов в ПТД.
Оптимизирована организационная схема управления системой
эпидемиологически безопасного обращения с отходами в
противотуберкулезных диспансерах.
Внедрение в практику результатов исследования:
Результаты диссертационного исследования, полученные автором,
использованы при подготовке методических указаний Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от
15.01.2008г. МУ 3.1.2313-08 «Требования к обезвреживанию, уничтожению и
утилизации шприцев инъекционных одноразового применения»,
территориального стандарта «Клинико-организационное руководство
«Инфекционный контроль в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 5.05.2007г. № 117, а так же ряда организационно-методических документов, оптимизирующих деятельность фтизиатрических стационаров г. Челябинска и Челябинской области по организации сбора, временного хранения и обезвреживания отходов в ПТД, применяются в практической деятельности специалистов Управления Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области» и эпидемиологов лечебно-профилактических учреждений.
Разработана и внедрена организационная- схема управления- системой безопасного обращения с отходами в 5 противотуберкулезных диспансерах Челябинской области.
Результаты диссертационного исследования используются: в^ преподавательской, деятельности кафедры «Гигиены, и эпидемиологии» ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава, кафедр «Общая гигиена», «Гигиена и эпидемиология» ГОУ «Челябинская государственная-медицинская академия».
Апробация материалов диссертации:.
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научной
конференции с международным участием «Современные средства
иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных
инфекций» (Санкт-Петербург, 2004); X межрегиональной; научно-практической
конференции молодых ученых и специалистов? «Инновационные технологии в
педагогике и на производстве» (Екатеринбург, 2004); первом Российско-
Чешском медицинском форуме «Инновационные технологии и научные
достижения в современной кардиологии, онкологии и иммунологии.
Профилактика внутрибольничных инфекций»- (Челябинск, 2006); IV
международной' конференции по медицинским отходам и выставке
«Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами»
(Москва, 2007), X съезде организаторов госсанэпидслужбы, гигиенистов,
эпидемиологов, микробиологов и дезинфекционистов Челябинской области,
посвященного 85- летию образования Государственной санитарно-
эпидемиологической.службы Российской Федерации (Челябинск, 2007).
В; завершенном виде диссертация была обсуждена' и рекомендована к защите на заседании аппробационной комиссии ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" 24 апреля 2008г.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Уровень и структура заболеваемости туберкулезом населения и медицинских работников города Челябинска и Челябинской области
Происходящие в Российской Федерации демографические процессы за последние 10 лет вг полной мере отражаются на территории Челябинской области.
По данным - Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области; средняя численность постоянного населения области составляет 3515,8- 3235,7 тыс. человек, в том числе в городских поселениях - 2863,5 тыс. человек (около 80 %), в сельской местности - 652, 3 тыс. человек (20 %).
В 2006 году общий коэффициент смертности составил 15;4 на 1000 населения, против 15,0 в 1995 году (увеличение на 3,2 %). Общий коэффициент рождаемости в 2006 году составил 10,7 на 1000 населения, против 9,0 в 1995 году (рост 25,8 %). Основными, причинами депопуляции являются крайне низкая рождаемость и высокая смертность. В структуре смертности преобладают лица трудоспособного возраста, среди которых около 80 % составляют мужчины. Уровень смертности среди мужчин в 4 раза выше, чем уровень смертности» среди женщин, и в два- четыре раза выше аналогичного показателя в развитых странах.
Основными причинами смертности населения являются: болезни органов кровообращения-53,6» %, инфекционные и паразитарные заболевания-14,6 %, новообразования-14,1 %.
По всем остальным причинам смертность у мужского населения выше, чем у женского и детского: от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин выше в 3,1 раза; от болезней органов дыхания в 2,8 раза, от инфекционных и паразитарных болезней в 3,5 раза, в том числе от туберкулеза органов дыхания - 4,6 раз.
Сохраняются стабильно высокие показатели смертности от инфекционных и паразитарных болезней, в том числе от туберкулеза, болезней органов дыхания. Большая часть умерших приходится на лиц трудоспособного возраста.
Состояние здоровья и уровень смертности населения отражаются на показателях ожидаемой продолжительности жизни населения области, которая в настоящее время составляет 64,7 года.
Негативные явления в демографической и социальной сфере во многом связаны с миграционной ситуацией в области и стране в целом.
В 90-е годы внешняя миграция играла существенную, роль, восполняя численность населения, равную естественной,убыли. Однако в последние годы устойчивое сокращение иммиграции из государств- участников Содружества независимых государств, а также из Латвии, Литвы и Эстонии привело к тому, что миграционный прирост населения компенсирует естественную убыль населения менее чем на четверть. Ежегодно в Челябинскую область прибывает более 50000- 55000 человек. Приток мигрантов происходит, в основном, из Казахстана -22137 человек, государств Средней Азии-11209 человек, Закавказья -531 человек, Армении-340 человек, Украины- 325 человек.
Ежегодный прирост впервые выявленных активных форм туберкулеза составляет около 10 %, в структуре патологии; наблюдается увеличение удельного! веса больных с бактериовыделением (более, чем на? 25 /о); при этом около 80 % от общего, числа летальных исходов: от инфекционных заболеваний приходится на долю туберкулеза.. Динамика показателей заболеваемости населения-впервые выявленных активных форм туберкулеза в Челябинской области (на 100 тыс. населения)
По данным-форм государственного статистического наблюденияШк и №2 «Сведения.об инфекционных и паразитарных заболеваниях», в которых;ведется учет; и регистрация случаев заболеваний и смерти больных туберкулезом,, а также данных по форме №8 «О заболеваниях туберкулезом» на территории Челябинской области включая; Закрытые- административные; Территориальные образования ш ведомства, отмечается рост заболеваемости; населения Челябинской- областиітуберкулезом вследствие; увеличения количества случаев активного туберкулеза, его бациллярных форм.
Ежегодно на территорию Челябинской области прибывает с активными формами туберкулеза более 500 человек, в том числе из мест лишения свободы около 300- человек. Увеличивается, количество лиц без? определенного места жительства больньїх различивши формами туберкулеза..
Согласно- постановлений главного государственного санитарного врача по Челябинской области «Об организации мероприятий по профилактике туберкулеза» выявляемость, больных туберкулёзом при:; проведении-профилактических осмотров составляет 60,9 %, по обращаемости 37,0? %,, посмертне 2,1" %. Не уменьшается количество лиц, не обследованных флюорографическим методом свыше 2-х;лет.
Неудовлетворительная; работа not организации и проведению флюорографических осмотров; населения- (профилактическими осмотрами,1 охвачено. 41 ,7".% всего населения: области) ведет к позднему выявлению больных туберкулезом-возникновению тяжелых форм илетальных случаев;
B совместных приказах Министерства; здравоохранения- Челябинской?-области? и- Управления РЬспотребнадзора по Челябинской- области отмечается: несвоевременное, выявление больных туберкулезом, . неудовлетворительная организацияоаключительно№ дезинфекции, а- также ее: отсутствие способствуют возникновению новых случаев заболевания в очагах туберкулезнойшнфекции;
Индикатором неблагополучия- роста заболеваемости, туберкулеза на территории. Челябинской области является: увеличение заболеваемости детей; и подростков.
За последних 10 лет значительно увеличилось (более чем на 25 %) количество больных- туберкулезом бациллярными; формами. В последние годы (2002 по 2006 гг.) около 80 % от общего числа летальных исходов? от инфекционных заболеваний-приходится на долю туберкулеза:
Структура отходов противотуберкулезных диспансеров количественные нормы накопления отходов в противотуберкулезных диспансерах
Изменения в. сети лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Челябинской области, включая противотуберкулезные диспансеры, за последние 3 года представлены в табл. 16. Количество ПТД Челябинской области составляет 14,1 % от общего количества лечебно профилактических учреждений здравоохранения, что меньше среднероссийского показателя: по РФ- 20-23 %.
Число и коечная емкость лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Челябинской области в период,2004-2006гг. Наименование учреждении» Число учреждений (ед.) Число коек (шт.) І 2004г. 2005г. 2006г. 2004г. 2005г. 2006г. Итого 196 189 185 35297 33021 32361 в т.ч. в сельской местности 89 87 84 5332 5103 5059 Противотуберкулезные диспансеры 25 25 26 3300 3355 3420 Структура профилированного больничного коечного фонда лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Челябинской области за последние 3 года сократилась на 10 % (табл. 17). Эти изменения связаны с отрицательной демографической ситуацией в Челябинской области, значительным сокращением финансирования, изменением в тактике лечения некоторых заболеваний. Однако, в связи с увеличением заболеваемости населения Челябинской области туберкулезом ПТД перешли в статус областных учреждений здравоохранения Челябинской области, организован областной детский противотуберкулезный диспансер на базе специализированного санатория-профилактория. Количество профилированных больничных коек в противотуберкулезных стационарах увеличилось всего на 3,5 %.
В результате проводимой нами работы совместно с отделом.надзора за средой, обитания- Управления Роспотребнадзора по «Челябинской области установлено, что удельный вес противотуберкулезных учреждений в общей численности лечебно-профилактическихучрежденийздравоохранения составляет 14,1 %.
Соотношение количества ПТД и их коечного фонда в структуре ЛПУ г.Челябинска и Челябинской области представлено в табл. 18 и рис. 10. Таблица 18 Количество ПТД и их коечный фонд в общем количестве ЛПУ г. Челябинска и Челябинской области
Ежегодно (по данным госстатотчетности) на территории Челябинской области образуется порядка 1,5 млн. тонн твердых коммунальных отходов, их них 1,0 млн. тонн отходы потребления на производстве, 0,5 млн. тонн отходы потребления на предприятиях социальной сферы, общественных учреждениях и организациях, включая лечебно-профилактические учреждения. Количество отходов, которые образуются в ЛПУ г. Челябинска и Челябинской области, составляет более 34 тонн в сутки. Из них 74,5 % это перевязочный материал, полимерные отходы - 9,3 %, пищевые отходы - 7,9 %.
В результате проводимой нами работы совместно с Управлением Роспотребнадзора по Челябинской области установлено, что отходы всех ЛПУ города и области составляют 2,4 % в общей структуре накапливаемых городскими структурами твердых бытовых отходов, а отходы ПТД- 31,5 % в общей структуре медицинских отходов (табл.19 и рис. 11). Фармацевтические препараты Твердые, жидкие химикаты. Дезинфицирующие средства. Токсичные вещества. Фармацевтические. Цитотоксины. Радиоактивные Отработанные источники радиоактивных излучений. Просроченные фармацевтические препараты, содержащие радиоактивные изотопы. Пищевые Остатки процессов приготовления и потребления пищевых продуктов. Ртутьсодержащие Неисправные и сломанные ртутные термометры. Неисправные ртутьсодержащие медицинские приборы. Люминесцентные и бактерицидные лампы. Рентгеновская пленка Использованные рентгеновские снимки. Просроченная рентгеновская пленка. Фотоматериалы Использованные и просроченные фотопленка и фотоснимки. Использованные растворы фиксажа и проявителя. Резина Трубки, перчатки. Подстилка и остатки кормов от лабораторных животных Опилки, стружка, бумага и т.д. Остатки твердых кормов.
Древесина Списанная мебель и т.п. В соответствии с результатами исследований, проведенными нами на базе 5 противотуберкулезных диспансеров (штатная емкость 60-360 коек), структурный состав отходов современного противотуберкулезного диспансера имеет прямую корреляционную зависимость (р 0,05) от количества коек в стационаре: чем крупнее стационар, тем большее количество отходов в них образуется. Структура отходов ПТД в зависимости от их коечной емкости представлена в табл.21.
Итого: 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Полученные нами данные свидетельствуют, что около половины общего количества отходов составляют пищевые и отходы из административно-хозяйственных помещений (бумага, картон), а с учетом текстиля, в совокупности данные три фракции составляют около 90 % всех отходов ПТД.
Структура отходов ПТД Челябинской области в период 2003-2006 гг. Учитывая развитие современной медицины, улучшение уровня и качества медицинского обслуживания населения, следует подчеркнуть особую важность и значимость правильности обращения с данной фракцией отходов ПТД, состоящей на 70-90 % из изделий одноразового применения (шприцы).
Все отходы, образующиеся в ПТД, по степени эпидемиологической опасности относятся к классу В (особо опасные), (СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений»). Количественная характеристика отходов, образующихся в ПТД, определяется, прежде - всего, емкостью стационара. Исследования, проведенные-нами, на базе нескольких противотуберкулезных» диспансеров.различной коечной емкости позволили» установить следующие средние количественные нормативы образования отходов в.ПТД (табл. 22).
Таким образом, учитывая, что удельный вес отходов, представляющих опасность в эпидемиологическом отношении (класс В), составляет 100 % в общей структуре отходов ПТД, средние количественные нормативы образования отходов в противотуберкулезных диспансерах могут претерпевать определенные изменения в зависимости от влияния ряда факторов, обусловленных структурой стационара и спецификой организации его деятельности.
Кроме того, примененная нами методика расчета количества отходов ПТД в соответствии с нормативами образования отходов ЛПУ и ПТД позволяет определить удельный вес отходов противотуберкулезных диспансеров в общем объеме образующихся отходов лечебно- профилактических учреждений. Удельный вес отходов ПДТ в структуре отходов ЛПУ г. Челябинска и Челябинской области составляет 31,5 %.
Характеристика бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров, опасных в эпидемиологическом отношении
Бактериологическому исследованию подвергались перевязочный материал (тампоны, салфетки, бинты, шарики), одноразовые шприцы и иглы, системы для переливания крови и растворов, пищевые отходы, бытовой (административный) мусор, лабораторные отходы.
Полученные нами данные, таким образом, свидетельствуют о том, что в 30,9 % случаев отходы противотуберкулезных учреждений обсеменены бактериальной микрофлорой. Данный показатель напрямую зависит от санитарно- технического состояния фтизиатрических стационаров: соответствия производственной среды медицинского учреждения санитарным требованиям по набору и площади помещений, эффективной работы системы вентиляции и бактериологической очистки воздуха, эффективности препаратов, используемых для текущей и заключительной дезинфекции объектов производственной среды, наличия условий по сбору, хранению и удалению медицинских отходов.
Анализ результатов, представленных в данной таблице позволяет заключить, что достоверно чаще (р 0,01) микобактерии высевались из пищевых отходов 59,7 %, бумаги, картона- 51,8 %, текстильных отходов ( салфетки, тампоны, шарики т .д.) от 28,9 до 34,6 % положительных проб по сравнению с одноразовым инструментарием (шприцы, иглы- 10,2 %). При этом также высевались как грамположительные, так и грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы.
Этот факт, можно объяснить тем, что пищевые и бытовые отходы, перевязочный материал значительно загрязнены патологическими выделениями пациентов (кровь, гной, мокрота и др.), что значительно осложняет процесс химического обеззараживания путем замачивания дезинфицирующими растворами по сравнению с использованными изделиями одноразового применения, а также демонстрирует в ряде случаев недостаточную его эффективность, в т.ч. по отношению к устойчивым микобактериям туберкулеза.
Необходимо, отметить, что при изучении? микробного пейзажа отходов медицинского назначения не только оценивали; качественную характеристику выделенных микроорганизмов но и определяли количество микробных клеток, в исследуемом материале:
Установлено;, что при выделении возбудителей Mycobacterium: tuberculosis количество микробных клеток в І мл исследуемого материала составило 10/-105. В то же время при выделении грамотрицательных условно-патогенных; микроорганизмов,(Е. соЩ,Proteus, Ps. aeruginosa/и.др.) количество микробных клеток в 1 мл исследуемого материала составило-107-10 , что почти в миллион раз превышает бактериальную/ обсемененность твердых, бытовых отходов (10?-103).
Для оценки эпидемиологической опасности выделенные микроорганизмыщодвергались исследованию на антибиотикочувствительность. к наиболее часто используемым "в ЛПУ антибиотикам И бактериофагам. .
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод: о- том, что выделенные из опасных в: эпидемиологическом отношении медицинских отходов ПТД микроорганизмы, обладают свойствами госпитальных штаммов, а- также значительной устойчивостью t к воздействию традиционно рекомендованных концентраций растворов дезинфицирующих средств.
Количественные характеристики содержания, микроорганизмов в отходах ПТД " свидетельствуют об их значительной контаминации по сравнению бытовыми отходами. Учитывая что более чем в 30,9; % случаев вывозимые; на; полигоньк. отходы ПТД; содержат . полиантибиотикорезистентные возбудители туберкулеза, и внутрибольничных- инфекций- в значительных количествах,, следует подчеркнуть их,,серьезную эпидемиологическую и экологическую опасность. Она определяется: выносом инфекции за пределы ПТД; обсеменением данными микроорганизмами территорий полигонов захоронения, возможностью сохранения ими жизнеспособности и размножения на объектах окружающей среды; а.также; формированием предпосылок для циркуляции патогенных антибиотикорезистентных штаммов. во«внешнейі среде и среди населения:крупныхгородов.
Научно-методические основы организации обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров
Существующее положение дел во многих ШЩ:: обследованных нами в процессе выполнения. работы, ведет к целому ряду грубых нарушений, требований противоэпидемического; режима, при; организации обращения? с отходами, опасными в эпидемиологическом отношении, выражающихся: 1) в серьезных; нарушениях режима; дезинфекции перевязочного материала, одноразовых шприцов и систему. отходов, операционных блоков w лечебно-диагностических помещений; 2) в сборе; и временном; хранении необеззараженных медицинских отходов; в бытовой таре (коробках, хозяйственных пакетах)? и контейнерах, предназначенных для бытового?мусора; 3) в отсутствии, достаточного количествам специального санитарно гигиенического .оборудования; инвентаря и, расходных; материалов; для; упаковкиг. медицинских отходов; (специальные: пакеты, стойки-тележки,, одноразовые емкости, многоразовые баки, транспортные внутрикорпусные тележки,. либо минигконтейнеры) и простой надежной; технологии, герметизации одноразовой упаковки;; 4) в недостаточном количестве во многих диспансерахмаркированных по; группам, отходов (меж) корпусных контейнеров, и помещений (площадок) ДЛЯс временного хранения;отходов;; 5) в необходимости разработки безопасной транспортной цепи-внутри; ГИРД; а;также!использованияїспециального;транспорта для.перевозкиютходовгс территории больницы домест их уничтожения;; . 6) в отсутствии продуманной и реально организованной системы мер в случае аварийных ситуаций: рассредоточение отходов по территории ПТД вследствие нарушений при транспортировке их внутри ПТД или при загрузке в (меж) корпусные контейнеры; несвоевременный вывоз отходов с территории (более 2 суток и т. д.). Местами образования отходов класса В с высоким уровнем контаминации их микобактериями туберкулеза в ПТД являются: - отделение для лечения больных легочными формами туберкулеза; - отделение для лечения больных внелегочными формами туберкулеза; - лаборатории, в том числе работающие с микроорганизмами I-IV групп патогенности; - легочно-хирургические отделение; - реанимационные отделение; - отделение дифференциальной диагностики и другие функциональные отделения; - буфетные отделений, административно- бытовые помещения диспансера.
Учитывая высокую степень риска потенциальной эпидемиологической опасности отходов ПТД (класс В) для персонала клиник и служб, занимающихся транспортировкой и обезвреживанием отходов, на основании собственного практического опыта и работы специалистов ПТД, в которых проводились исследования, а также с учетом требований регламентирующих документов, нами сформулированы основные методологические принципы и последовательность безопасного обращения с отходами класса В, образующихся в ПТД: 1. Отходы класса В подвергаются обязательному обеззараживанию методом химической дезинфекции в местах их первичного сбора, который предусматривает погружение медицинских отходов в дезинфицирующий раствор с момента их образования, что обеспечивает надежность проводимой дезинфекции и. эпидемиологическую безопасность персонала при обращении с ними.
Дезинфекция отходов класса В производится в соответствии с действующими нормативными документами в пределах медицинского подразделения, где образуются отходы данного класса.
Для дезинфекции следует использовать зарегистрированные Министерством здравоохранения и социального развития- России и рекомендованные к применению в медицинских учреждениях дезинфицирующие средства в концентрациях и экспозиции, указанных в соответствующих рекомендациях по их использованию.
Для проведения дезинфекции отходов класса В в противотуберкулезных диспансерах, следует использовать режимы, обеспечивающие уничтожение микобактерий туберкулеза.
В зависимости от возможностей ПТД можно предложить» несколько практических способов решения данной задачи:
1) Дезинфицирующий раствор наливается в многоразовый бак для сбора отходов а1 затем туда вставляется одноразовый пакет соответствующей цветовой" маркировки с отверстиями. Данный пакет удаляется1 из «бака в конце рабочей смены, и после вытекания через отверстия в нем излишков дезинфектанта помещается в другой одноразовый герметичный пакет соответствующей цветовой маркировки. После герметизации внешнего пакета отходы доставляются в соответствующую транспортную внутрикорпусную тележку, либо мини-контейнер, расположенную в месте промежуточного сбора отходов в отделении.
2) Дезинфицирующий раствор-наливается в бак специальной конструкции для многоразового сбора отходов, содержащий внyтpeннюю, емкость с отверстиями в дне. В конце рабочей1 смены» из бака вынимается внутренняя емкость, и после вытекания через отверстия в ней излишков дезинфектанта, отходы помещаются в герметичный одноразовый пакет соответствующей цветовой маркировки. После герметизации одноразового пакета, отходы доставляются в соответствующую транспортную внутрикорпусную тележку (либо мини-контейнер), расположенную в месте промежуточного сбора отходов в отделении.
3) В герметичный одноразовый пакет соответствующей цветовой маркировки, прикрепляемый к стойке-тележке и предназначаемый для сбора отходов, наливается дезинфицирующий раствор. Объем наливаемого в пакет дезинфектанта определяется эмпирически, исходя? из имеющегося опыта повседневной- деятельности персонала в конкретном функциональном подразделении, однако, количество его должно быть не менее 7з - ХЦ предполагаемого объема отходов, накапливаемых в течение рабочей смены.
После окончания рабочего времени, пакет герметизируется замком-стяжкой с биркой, снимается со стойки-тележки и доставляется в соответствующую транспортную1 внутрикорпусную тележку, либо мини-контейнер, расположенные в месте промежуточного сбора отходов в отделении (упрощенныйспособ).
Все предложенные способы предусматривают погружение медицинских отходов в дезинфицирующий раствор- с момента их образования, что обеспечивает надежность проводимой дезинфекции и эпидемиологическую безопасность персонала при обращении с ними.
2. После дезинфекции отходы ПТД собираются в герметичную одноразовую упаковку (тару) соответствующей цветовой маркировки -красного цвета с надписью «Чрезвычайно опасные отходы. Класс В», закрепляемую только на специальных стойках-тележках.
После заполнения пакета примерно на 3/4 из него удаляется воздух и сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, не снимая пакет со стойки-тележки, осуществляет его герметизацию и маркировку.
Удаление воздуха и герметизация одноразового пакета производится в марлевой повязке и резиновых перчатках. Сотрудник, выполняющий сбор отходов класса В должен соблюдать требования техники безопасности при работе с возбудителями 1-2 групп патогенности. Органические отходы, образующиеся в операционных, лабораториях, микробиологические культуры и штаммы, вакцины, вирусологически опасный материал после дезинфекции собираются в герметичную одноразовую твердую упаковку (емкости) красного цвета.
Сбор острого инструментария (иглы, перья), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в герметичную одноразовую твердую упаковку (емкости) красного цвета.
Собранные отходы класса В герметично упаковываются с последующей маркировкой путем закрепления бирки с указанием кода подразделения ПТД, названием учреждения, датой и фамилией ответственного за сбор отходов лица. При нарушении целостности одноразового пакета (разрыв, порез) его необходимо поместить в другой одноразовый пакет и произвести повторную герметизацию.
3.Накопление и временное хранение отходов класса В осуществляют в транспортных внутрикорпусных тележках, (либо мини-контейнерах) с соответствующей цветовой маркировкой, располагающихся в местах промежуточного сбора.
Удаление пакетов (емкостей), заполненных отходами класса В из мест их образования, осуществляется по мере заполнения, но не реже чем раз в смену. Ориентировочный режим замены одноразовых пакетов (емкостей) в местах образования отходов представлен в табл. 26.
![Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций [Электронный ресурс]](/i/i/4342/180109.png "Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций [Электронный ресурс] Федорова Екатерина Владимировна")
