Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гнойно-септические инфекции пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Особенности эпидемического процесса. Проблемы профилактики (обзор данных литературы) . 15
1.1. Проявления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (интенсивность, клинические формы, этиологическая структура) 15
1.2. Эпидемиологически значимые свойства возбудителей гнойно-септических инфекций, выделенных от пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (чувствительность к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, причины формирования устойчивости микроорганизмов к биоцидам) .22
1.3. Факторы риска катетер - ассоциированных инфекций мочевыводящих путей у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии и пути их нейтрализации 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Материалы и объем исследований 33
2.2. Методы исследования 35
Глава 3. Проявления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций среди пациентов реанимационного и хирургических отделений больницы
3.1. Интенсивность и структура эпидемического процесса по клиническим формам гнойно-септических инфекций 44
3.2. Этиологическая структура гнойно-септических инфекций .51
Глава 4. Чувствительность возбудителей гнойно-септических инфекций, выделенных от пациентов реанимационного и хирургических отделений больницы, к антибиотикам и дезинфицирующим средствам .59
4.1. Чувствительность возбудителей гнойно-септических инфекций к антибиотикам .59
4.2. Чувствительность Pseudomonas aeruginosa к дезинфицирующим средствам 67
4.3. О частоте и причинах формирования одновременной устойчивости Pseudomonas aeruginosa к антибиотикам и дезинфектантам .70
4.4. Формирование устойчивости Pseudomonas aeruginosa к хлорсодержащему дезинфектанту под воздействием бактерицидных концентраций препарата в эксперименте 72
Глава 5. Проявления и факторы риска катетер - ассоциированных инфекций мочевыводящих путей у пациентов реанимационного отделения
5.1. Проявления эпидемического процесса катетер - ассоциированных инфекций мочевыводящих путей .78
5.2. Частота нарушений противоэпидемических правил катетеризации мочевого пузыря 85
5.3. Эпидемиологически безопасный порядок катетеризации мочевого пузыря 87
Глава 6. Эпидемиолого - микробиологическая оценка профилактической эффективности применения силиконовых уретральных катетеров с серебряным покрытием в отношении инфекций мочевыводящих путей среди пациентов реанимационного отделения 93
6.1. Оценка профилактической эффективности применения силиконовых уретральных катетеров без покрытия и покрытых серебром в отношении инфекций мочевыводящих путей .93
6.2. Выживаемость Pseudomonas aeruginosa на поверхности силиконовых уретральных катетеров без покрытия и покрытых серебром 102
6.3. Оценка биологических свойств штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных из мочи больных на фоне катетеризации мочевого пузыря с помощью силиконовых катетеров без покрытия и покрытых серебром .103
Заключение 106
Выводы .116
Практические рекомендации 119
Список сокращений .120
Список литературы
- Эпидемиологически значимые свойства возбудителей гнойно-септических инфекций, выделенных от пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (чувствительность к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, причины формирования устойчивости микроорганизмов к биоцидам)
- Этиологическая структура гнойно-септических инфекций
- Формирование устойчивости Pseudomonas aeruginosa к хлорсодержащему дезинфектанту под воздействием бактерицидных концентраций препарата в эксперименте
- Частота нарушений противоэпидемических правил катетеризации мочевого пузыря
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) являются объектами риска возникновения внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) (Брусина Е.Б., Рычагов И.П., 2006; Голубкова А.А., Богушевич Ю.А., 2009; Орлова О.А., 2015). Концентрация в ОРИТ больных со сниженной антимикробной защитой создает экологические ниши для микроорганизмов, в которых происходит селекция их субпопуляций с новым набором детерминант устойчивости к факторам внешней среды и факторов вирулентности (Руднов В.А., 2009; Маркович Н.И., 2010). ГСИ в ОРИТ приводят к существенным экономическим затратам (King C.L. et al, 2012). Сказанное обусловливают необходимость совершенствования профилактических мероприятий ГСИ в ОРИТ на основе изучения проявлений эпидемического процесса, биологических свойств возбудителей и факторов риска.
Степень разработанности темы
Представленные в литературе результаты изучения проявлений эпидемического процесса ГСИ в ОРИТ, а также таких биологических свойств возбудителей, как чувствительность к антибиотикам (АК) и дезинфицирующим средствам (ДС), разрозненны и не сопоставляются с аналогичными данными, полученными в других отделениях медицинских организаций (МО). Остается не изученным вопрос возможности выработки резистентности к ДС доминирующей в ОРИТ P. aeruginosa на фоне воздействия препаратов в бактерицидной концентрации.
В отечественной литературе отсутствуют работы, отражающие проявления эпидемического процесса ИМП среди катетеризированных пациентов в сравнении с не катетеризированными.
В связи с частым возникновением среди пациентов ОРИТ катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей (КАИМП) особую значимость приобретает вопрос разработки такого порядка (алгоритма) катетеризации мочевого пузыря, который бы минимизировал возможность экзогенного инфицирования пациентов возбудителями ГСИ. Между тем, эпидемиологически обоснованный пошаговый порядок катетеризации мочевого пузыря обсуждается лишь в единичных работах (Кучеренко Е.В., 2009; Вартапетова Н.В., 2012; Обуховец Т.П., Чернова О.В., 2013; Wagenlehner F.M., Naber K.G., 2000).
С целью снижения вероятности возникновения КАИМП были разработаны уретральные катетеры с серебряным покрытием. Применение силиконовых уретральных катетеров, покрытых серебром (КПС), по сравнению
с катетерами без покрытия (КБП), в некоторых случаях снижает вероятность развития манифестной ИМП и бессимптомной бактериурии, но лишь при краткосрочном (до 7 дней) дренировании мочевого пузыря (Srinivasan A., 2006; K., T.B., 2008). При длительной катетеризации мочевого пузыря такой закономерности не выявлено ( R. et al., 2012; Bonfill X., 2013). Противоречивы сведения и относительно самого бактерицидного действия серебряного покрытия катетеров.
Цель исследования – совершенствование мер профилактики гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации на основе изучения проявлений эпидемического процесса, биологических свойств возбудителей и факторов риска.
Задачи исследования
-
Изучить проявления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций среди пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (интенсивность, структура клинических и этиологических форм).
-
Оценить чувствительность к антибиотикам и дезинфектантам возбудителей гнойно-септических инфекций, изолированных от пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии, в сравнении с другими отделениями больницы хирургического профиля с учетом объемов используемых дезинфицирующих и антибактериальных препаратов. В экспериментальных условиях определить возможность формирования индуцированной резистентности Pseudomonas aeruginosa к хлорсодержащему дезинфектанту в концентрации, являющейся по отношению к эталонным штаммам микроорганизмов бактерицидной.
-
Дать сравнительную оценку проявлениям эпидемического процесса инфекций мочевыводящих путей среди катетеризированных и не катетеризированных пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии.
-
Выявить нарушения противоэпидемических правил существующего порядка катетеризации мочевого пузыря, усовершенствовать методику проведения процедуры и оценить ее эпидемиологическую эффективность в отношении инфекций мочевыводящих путей.
5. Провести эпидемиолого-микробиологическую оценку профилактической
эффективности и экономической целесообразности применения силиконовых
уретральных катетеров, покрытых серебром, в отношении инфекций
мочевыводящих путей при 14 дневной катетеризации. Изучить выживаемость
Pseudomonas aeruginosa на силиконовых катетерах без покрытия и покрытых
серебром.
6. Изучить биологические свойства Pseudomonas aeruginosa (гидрофобность,
неспецифическая адгезия, пленкообразование, продукция пиоцианина),
изолированной из мочи больных отделения реанимации и интенсивной терапии на фоне катетеризации мочевого пузыря с помощью силиконовых катетеров без покрытия и покрытых серебром, и выживаемость бактерий на поверхности катетеров.
Научная новизна
Возбудители ГСИ, выделенные от пациентов ОРИТ на фоне высокой
заболеваемости и применения вследствие этого больших объемов
дезинфицирующих и антибактериальных средств, отличаются достоверно более высокой резистентностью к дезинфектантам и антибиотикам.
В экспериментальных условиях установлено, что к хлорсодержащему
дезинфектанту в концентрации, являющейся по отношению к эталонным
штаммам микроорганизмов бактерицидной, штаммы P. aeruginosa приобретают
устойчивость после третьего–четвертого воздействий. Индуцированная
резистентность P. aeruginosa к дезинфектанту формируется преимущественно у пигментных вариантов бактерий.
Усовершенствована методика проведения катетеризации мочевого пузыря, способствующая снижению частоты возникновения случаев манифестной ИМП и бессимптомной бактериурии среди пациентов ОРИТ.
Выявлено профилактическое действие уретральных силиконовых катетеров с серебряным покрытием в отношении манифестных ИМП и бессимптомной бактериурии при длительной (14-дневной) катетеризации мочевого пузыря пациентов ОРИТ. Доказана экономическая целесообразность применения силиконовых уретральных катетеров с серебряным покрытием.
В условиях эксперимента установлено, что на поверхности искусственно контаминированных силиконовых катетеров с серебряным покрытием P. aeruginosa погибает раньше, чем на катетерах без покрытия.
Установлено, что штаммы P. aeruginosa, изолированные от больных при катетеризации мочевого пузыря с применением катетеров, покрытых серебром, продуцируют достоверно меньше пиоцианина, чем при использовании катетеров без покрытия.
Теоретическая и практическая значимость работы
Внедрение в практику работы ОРИТ и других отделений МО модифициро-ванного порядка катетеризации мочевого пузыря и использование уретральных катетеров с серебряным покрытием будет способствовать снижению заболеваемости пациентов ИМП. Полученные результаты могут быть использованы госпитальными эпидемиологами и специалистами учреждений Роспотребнадзора в процессе осуществления эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ в ОРИТ и других отделениях МО.
Результаты исследований использованы при подготовке региональных информационно-методических писем:
- Оценка качества и эффективности разных способов антиинфекционной
обработки и защиты рук медицинских работников / В.И. Сергевнин, Н.Г. Зуева,
Н.И. Маркович, Т.В. Клюкина, Н.М. Ключарева. – Пермь, 2012.– 16 с.;
- Устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций
к разным группам дезинфицирующих препаратов при разных
эпидемиологических ситуациях / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, Т.В. Клюкина,
Н.М. Ключарева, Э.О. Волкова, Н.С. Авдеева, Н.И. Решетникова, Н.Г. Зуева,
П.Б. Азанов. – Пермь, 2014. - 14 с.;
- Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций пациентов
отделения реанимации и интенсивной терапии и дополнительные меры
профилактики / В.И. Сергевнин, Н.М. Ключарева, Д.П. Антипин, Э.О. Волкова,
Н.И. Решетникова, П.Б. Азанов.– Пермь, 2015. - 16 с.
Результаты исследования внедрены в работу государственного бюджетного
учреждения здравоохранения Пермского края (ГБУЗ ПК) «Городская больница
имени академика Вагнера Е.А.» г. Березники (акт внедрения от 30.05.2016 г. №
1605), ГБУЗ ПК «Усольская центральная районная больница» (акт внедрения от
25.05.2016 г. № 214), государственного автономного учреждения
здравоохранения Пермского края (ГАУЗ ПК) «Пермский краевой госпиталь для
ветеранов войн» (акт внедрения от 31.05.2016 г. № 637), ГБУЗ ПК «Ордена
«Знак Почта» Пермская краевая клиническая больница» (акт внедрения от
30.05.2016 г. № 2366/ 01-15) и в учебный процесс кафедры эпидемиологии с
курсом гигиены и эпидемиологии факультета дополнительного
профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (справка о внедрении от 27.05.2016 г. № 5545).
Методология и методы исследования
Методология исследования включала оценку проявлений эпидемического
процесса, биологических свойств возбудителей и факторов риска ГСИ среди
пациентов ОРИТ. Использованы современные эпидемиологические,
микробиологические и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту
1. Эпидемический процесс внутрибольничных ГСИ среди пациентов ОРИТ
больницы хирургического профиля для взрослых, по сравнению с другими
отделениями, характеризуется повышенным уровнем интенсивности,
преимущественным возникновением ИМП и преобладанием в этиологической структуре P. aeruginosa. Возбудители ГСИ, выделенные от пациентов ОРИТ на фоне применения больших объемов дезинфицирующих и антибактериальных
средств, отличаются достоверно более высокой резистентностью к
дезинфектантам и антибиотикам.
2. Усовершенствована методика проведения катетеризации мочевого пузыря, способствующая снижению частоты возникновения случаев манифестной ИМП и бессимптомной бактериурии среди пациентов ОРИТ. Применение силиконовых уретральных катетеров с серебряным покрытием характеризуется профилактической и экономической эффективностью в отношении манифестных и бессимптомных форм ИМП при 14-дневной катетеризации.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов исследования, выводов, защитных положений
основана на достаточном по объему материале, использовании современных
методов исследования, статистической обработки данных. Комиссия,
сформированная в соответствии с приказом ректора Пермского
государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера от 25.05.2016 г. № 1898, подтверждает подлинность первичных материалов, личный вклад автора.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедр эпидемиологии с курсом гигиены, общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены и экологии, микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А.Вагнера (протокол № 2 от 31 мая 2016 г.) и рекомендована к защите.
Основные положения работы доложены и обсуждены на совещании эпидемиологов Пермского края (Пермь, 2013), заседаниях Пермского отделения всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 2012, 2013), конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2014), региональной конференции по вопросам эпидемиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в хирургии (Пермь, 2015), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 2015).
Фрагменты исследования опубликованы в 21 печатной работе, в т. ч. 16 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных положений диссертаций на соискание ученой степени.
Объем и структура диссертации
Эпидемиологически значимые свойства возбудителей гнойно-септических инфекций, выделенных от пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (чувствительность к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, причины формирования устойчивости микроорганизмов к биоцидам)
В исследовании, проведенном в многопрофильном лечебном учреждении г. Кемерово, ГСИ в ОРИТ присоединяются у каждого шестого пациента [20].
По данным Кучеренко Е.В. [33], в ОРИТ заболеваемость ГСИ в 10 раз выше, чем в прочих отделениях. Показатель заболеваемости составляет 26,6 на 100 пациентов, а ведущими клиническими формами являются ИМП (11,9 на 100 пациентов) и ИНДП (11,6 на 100 пациентов).
Заболеваемость ГСИ в ОРИТ Шотландии, по данным S. Cairns et al. [132], составляет 27,1 %, что значительно выше заболеваемости у пациентов прочих отделений (9,3 %).
Гельфанд Б.Г. и соавторы [83] отмечают развитие ГСИ в ОРИТ у 18,4 на 100 пациентов с преобладанием в структуре ИНДП (73,1 %) и регистрацией относительно невысокой доли ИОХВ (10,8 %) и ИМП (9,1 %). Авторы подчеркивают зависимость заболеваемости ГСИ от профиля ОРИТ. Так, заболеваемость поступающих в ОРИТ больных неврологического профиля (34,6 %, 95 % ДИ=1,4 – 2,9) превысила таковую хирургических (16,2 %, 95 % ДИ=0,4 – 0,8) и терапевтических (18,1 %, 95 % ДИ=0,6 – 1,5) пациентов.
По данным Орловой О.А. [46], ведущее место в структуре ИСМП отделений хирургической реанимации принадлежит ИНДП – доля от суммы ГСИ составила 46,8 ± 2,4 %.
По результатам двухэтапного однодневного исследования в ОРИТ, проходившего в 62 центрах 29 городов Российской Федерации, удельный вес заболевших из числа пациентов ОРИТ с инфекциями различных локализаций составил 34,1 % [4, 22]. В структуре ГСИ преобладали ИНДП – 44,9 %, ИОХВ составили 19,4 %, ИМП – 11,9 %, ИК – 9,1 %, инфекции кожи – 7,1 %. Причем ГСИ значительно чаще регистрировались в ОРИТ, оказывающих помощь взрослым больным с травмами и неотложными хирургическими состояниями, чем у больных, госпитализированных в ОРИТ с кардиологической и онкологической патологией.
В исследовании Руднова В.А. [22] приведен анализ заболеваемости разными клиническими формами ГСИ в ОРИТ нейрохирургического профиля, результаты сопоставлены с данными системы наблюдения за этими инфекциями в США. Заболеваемость ИНДП составила 18,9 на 1000 ИВЛ-дней, что выше, чем в США (11,2), заболеваемость ИМП и ИК в РФ оказалась ниже и составила 3,5 и 4,7 на 1000 дней катетеризации, в США – 6,7 и 4,6 соответственно.
В исследовании, проведенном в ОРИТ многопрофильного стационара города Пензы, выявлено, что ведущими клиническими формами ГСИ являются гнойные трахеобронхиты (доля составила 37,0 ± 7,8 %), пневмонии (25,9 ± 8,7 %) и ИМП (7,4 ± 10,9 %) [3].
В структуре ГСИ ОРИТ для пациентов хирургического профиля г. Тюмени удельный вес ИНДП составил 41,5 ± 1,6 %, ИОХВ – 28,2 ± 1,5 %, генерализованных ГСИ – 16,7 ± 1,2 %, ИМП – 5,6 ± 0,8 % [35].
Заболеваемость ГСИ в ОРИТ клиники абдоминальной хирургии Свердловской области по данным проспективного эпидемиологического наблюдения превысила официально зарегистрированную в 9,6 раза и составила 234,9 ± 15,2 %. В структуре заболеваемости преобладали ИНДП (пневмония, трахеобронхит) – показатель заболеваемости на 1000 дней ИВЛ варьировал от 9,8 ± 3,3 до 14,4 ± 3,2 % [8].
По данным однодневного эпидемиологического исследования, охватившего более 14 000 пациентов 1265 ОРИТ из 76 стран мира, частота ГСИ среди пациентов ОРИТ составила 50,9 % с преобладанием в структуре ИНДП и ИОХВ [62].
Rosenthal V.D. et al. [103, 139] указывают, что стратифицированный показатель инцидентности ИНДП на 1000 ИВЛ-дней в Аргентине составил 30,1, в Марокко – 52,7, в Перу – 29,1, в Турции – 28,5. Показатель инцидентности ИМП и ИК в разных странах в среднем оказался равным 8,9 и 12,5 на 1000 катетеро-дней соответственно.
По данным Tjallie I.I. et al. [113], инцидентность ИНДП в ОРИТ составила 25,0 на 1000 ИВЛ-дней, а ИМП и ИК – 9,0 и 4,0 на 1000 катетеро-дней соответственно. По материалам Yehia A.N. et al. [155], стратифицированный показатель инцидентности ИНДП в ОРИТ оказался равным 9,1 на 1000 ИВЛ-дней, а ИМП и ИК – 2,3 и 5,5 на 1000 катетеро-дней соответственно. Заболеваемость ИНДП в 17 изучаемых ОРИТ Китая, по данным Duo-shuang Xie et al. [152], составляет 28,9 на 1000 ИВЛ-дней. Этиологическая структура ГСИ в ОРИТ, по данным многих авторов, представлена в основном грамотрицательной микрофлорой [8, 31, 38, 68, 149].
Кучеренко Е.В. [33] указывает, что в этиологической структуре ГСИ в ОРИТ доля грамотрицательных бактерий составила 62 %, а основными возбудителями явились K. рneumoniae и P. aeruginosa, резистентные к цефтазидиму (от 16 % для P. aeruginosa, до 69 % K. pneumoniae). Причем автором доказана принадлежность штаммов к госпитальным эпидемиологически и полимеразной цепной реакцией со случайной амплификацией полиморфной ДНК (RAPD-ПЦР). Среди грамположительной флоры выявлены стафилококки – 31,5 % и энтерококки – 17,2 %.
Согласно данным Фоминых С.Г. [74], P. aeruginosa прочно удерживает лидирующие позиции в структуре возбудителей ГСИ в ОРИТ.
В исследовании Егоровой О.Н. [20] P. aeruginosa вызывала инфекционный процесс в ОРИТ у каждого третьего пациента. В многолетней динамике заболеваемости синегнойной инфекцией ведущее место среди всех инфекций в ОРИТ занимали ИНДП, обусловленные P. aeruginosa, – 42,0 на 1000 пациентов, поступивших в ОРИТ. Инфицирование P. aeruginosa области хирургического вмешательства отмечено в 28,3 % случаях, а роль P. aeruginosa в возникновении ИМП составила 7,1 %.
По материалам Митрофановой Н.Н. и соавторов [3], в микробиологическом пейзаже пациентов ОРИТ в 76,2 % преобладали грамотрицательные микроорганизмы, причем чаще выделялись Enterobacter cloacae (32,8 %), P. aeruginosa (21,3 %), Acinetobacter spp. (18,0 %). В структуре грамположительной флоры ведущее значение имели бактерии рода Enterococcus (6,6 %). Моноинфекции в ОРИТ встречались в большинстве случаев – 88,2 %, в 11,7 % выявлены двухкомпонентные инфекции, вызванные сочетанием Acinetobacter Iwoffii с микроорганизмами рода Enterococcus и Corynebacterium.
По данным Руднова В.А. с соавторами [22], грамотрицательные бактерии (неферментирующие бактерии и представители семейства Enterobacteriacae) в качестве возбудителей инфекций ИСМП в ОРИТ составили 63,7 %. P. aeruginosa оказалась высоко устойчивой к амикацину и цефтазидиму. Доля инфекций, связанных с грамположительными бактериями, в общей этиологической структуре ГСИ была в 3 раза ниже – 23,9 %. Этиологическим фактором ИК и инфекций ЦНС явился S. аureus, причем доля метициллин-резистентного золотистого стафилококка достигала 60 %.
В исследовании Орловой О.А. с соавторами [45] отмечено, что микробный пейзаж ИНДП пациентов хирургической реанимации характеризуется значительным удельным весом грамотрицательной микрофлоры. Чаще выделялись A. baumannii – в 34,7 %, P. аeruginosa – в 31,7 %, K. рneumoniae – в 18,8 %. Причем грамотрицательные микроорганизмы встречались в виде полирезистентных к антибактериальным препаратам ассоциаций, доля которых составила 73,3 ± 0,3 %. Петрухина М.И. с соавторами [54] отмечают, что микробный пейзаж пациентов в ОРИТ на 60,0 % представлен грамотрицательными микроорганизмами с преобладанием в структуре P. аeruginosa (16,3 %) и K. рneumoniae (11,9 %).
Этиологическая структура гнойно-септических инфекций
Определение месячного расхода ДС в отделениях МО проводили в соответствии с методическими указаниями о применении соответствующих препаратов относительно обработки поверхностей и обработки изделий медицинского назначения (ИМН) и медицинского оборудования. В первом случае проводили расчет средних объемов препаратов на 1 м2 площади изучаемых отделений, во втором - на одного пациента, пролеченного в отделении. Оценку месячного расхода АК проводили, учитывая основное заболевание и объемы препаратов согласно региональным стандартам лечения больных в хирургических отделениях и ОРИТ.
Для эксперимента по изучению возможности формирования у P. aeruginosa устойчивости к ДС бактерицидной концентрации проведен отбор 4 штаммов с неполной чувствительностью к дезинфицирующему средству Х (натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты 98 %, специальные компоненты и поверхностно-активные вещества). Тест-объектом, на котором перед началом эксперимента были обнаружены штаммы с неполной чувствительностью к ДС, оказалось дерево. Штаммы были выделены из мочи четырех пациентов с признаками ИМП. К началу проведения эксперимента штаммы оказались беспигментными.
Во время эксперимента препарат Х использовали в концентрации 0,015 % и экспозиции 15 минут, что в соответствии с инструкцией должно обеспечивать бактерицидный эффект. На тест-объекте из дерева ежедневно воздействовали препаратом Х на штаммы, которые сохранили жизнеспособность в результате предыдущих воздействий. Воздействия продолжали до момента выработки устойчивости бактерий к ДС.
Для проведения эксперимента по изучению выживаемости P. aeruginosa использовали штамм, выделенный из мочи больного с признаками ГСИ. Штамм обладал типичными морфологическими и биохимическими свойствами, оказался чувствителен к многим препаратам (цефтазидиму, ципрофлоксацину, цефепиму, меропенему, имипенему, амикацину, пиперациллину). Для исследований использовали микробную взвесь тест-штамма, приготовленную по стандартному образцу мутности, который содержал 5108 микробных клеток в 1 мл. Силиконовые катетеры Фолея, покрытые серебром (Covidien LLC, Мексика) и без покрытия (Alba Healthcare LLC, США) разрезали на тест-объекты длиной 1 см. В стерильные пробирки вносили по 2 мл микробной взвеси, в которую погружали тест-объекты. Пробы экспонировали при температуре помещения 20-22 C и относительной влажности 60-62 %. Исследование контаминированных тест-объектов осуществляли через 60 минут после микробной контаминации, далее в ежедневном режиме. С помощью стерильного пинцета кусочки извлекали из пробирок, в 10 мл физраствора отмывали бактериальную взвесь, далее физраствор разводили до 10-7. Проводили посев параллельно на 4 чашки с мясо-пептонным агаром по 0,1 мл каждого разведения раствора. Подсчет выросших на чашках колоний осуществляли через сутки. Количество колониеобразующих единиц (КОЕ/мл) определяли по значению средней взвешенной выросших колоний [6].
Проведена визуальная оценка катетеризации мочевого пузыря у 32 мужчин, которая осуществлялась с применением двух-ходовых латексных катетеров Фолея производства США (ALBA HEALTHCARE LLC). Катетеризацию проводили медицинские сестры: 24 медесестры провели по одной катетеризации, 4 – по две катетеризации. При проведении процедуры применялись катетеры с закрытой дренажной системой. Фоновой патологией пациентов были травмы (в 40,61 %), реже - заболевания органов пищеварения и мочеполовой системы (в 21,89 %). Доля онкологических заболеваний (12,5 %) и заболеваний органов дыхания (3,11 %) была незначительной. На основании результатов визуальной оценки, изучения литературных данных и учитывая мнения медицинского персонала был модифицирован порядок процедуры.
Для изучения профилактической эффективности использования уретральных КПС наблюдали 114 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, поступивших в ОРИТ и катетеризированных силиконовыми катетерами Фолея). У 57 пациенток был использован КПС, у 57 – КБП. У всех пациенток применили катетеры с закрытой дренажной системой. В исследование были включены пациентки с травмами (черепно-мозговая, живота, сочетанная, переломы), находящиеся в сознании, не получавшие антибактериальную терапию до постановки мочевого катетера, не имеющие клинических симптомов ИМП и бактериурии. Средний возраст пациентов в группе наблюдения составил 45,6 ± 2,2 лет, в группе сравнения - 49,1 ± 2,4 года. Установка катетеров во всех случаях производилась в день поступления пациентов в ОРИТ в соответствии с методикой, модифицированной нами (см. главу 5).
В процессе катетеризации у каждого пациента проводили микробиологическое исследование мочи в сроки: непосредственно после установки катетера, на 4, 7, 10, 14 дни (всего 570 проб). Параллельно на наличие условно-патогенных бактерий исследовали смывы (всего 1710 проб) с объектов внешней среды (руки медсестры в перчатках, поверхность катетера в периуретральной зоне, место соединения дренажной трубки и катетера).
Оценку экономической целесообразности применения уретральных катетеров с серебряным покрытием проводили по результатам расчета затрат на лечение 114 катетеризированных пациентов ОРИТ (см. подглаву 6. 1).
Изучено 20 штаммов P. aeruginosa, выделенных из мочи пациентов ОРИТ на 10-день катетеризации мочевого пузыря с помощью КБП (10 штаммов) и КПС (10 штаммов. Оценку гидрофобности микробных клеток осуществляли по относительному распределению между водной фазой и фазой органического растворителя гексадекана (BATH-тест) [138]. Изменение оптической плотности (ОП) в водной фазе регистрировали при 590 нм. Расчет проводили по формуле: % гидрофобности Г = (Ас–Aг)/Ас100, где Ас – ОП590 суспензии до обработки гексадеканом, Aг – ОП590 суспензии после обработки гексадеканом.
Уровень неспецифической адгезии определяли в стеклянных пенициллиновых флаконах (гидрофильная поверхность) по Ю.А. Николаеву [41] и в полистироловых плоскодонных планшетах («Медполимер», Россия) (гидрофобная поверхность). Оптическую плотность (ОП600) измеряли с помощью микропланшетного ридера Infiniti M200 (Tecan, Австрия). Уровнем адгезии считали число бактериальных клеток, прикрепившихся на стенки флакона/планшета, выраженное в %. Биопленкообразование исследовали на поверхности 96-луночной полистироловой панели [130]. Степень пленкообразования соответствовала интенсивности окрашивания содержимого лунок 0,1% водного раствора генцианвиолета. Биомассу пленки определяли по уровню экстракции (абсорбции) красителя этанолом, который измеряли при длине волны 580 нм в единицах оптической плотности (Ед, ОП580).
Формирование устойчивости Pseudomonas aeruginosa к хлорсодержащему дезинфектанту под воздействием бактерицидных концентраций препарата в эксперименте
Среди пациентов изучаемой МО за анализируемый год официально зарегистрировано 2 случая пневмонии (3,0 на 1000) и 1 случай ИОХВ (1,52 на 1000). По результатам оценки медицинской документации в целом из числа пациентов МО 49 человек к моменту госпитализации уже имели ГСИ, 88 -заразились в не реанимационных отделениях, 285 - в ОРИТ (таблица 3.3). Показатели заболеваемости составили соответственно 10,12 [95% ДИ 7,49-13,34] и 18,16 [95% ДИ 14,59-22,32] на 1000 госпитализированных в МО в целом и 433,79 [95% ДИ 395,50-472,67] на 1000 пациентов ОРИТ.
Кол-во заболевших ГСИ,инфицированных допоступления в МО Кол-во заболевших ГСИ,инфицированных в отделенияхМО (кроме ОРИТ) Кол-во заболевших ГСИ, инфицированных в ОРИТ абс. на 1000поступивших в МО[95 % ДИ] абс. на 1000поступивших в МО[95 % ДИ] абс. на 1000поступивших в ОРИТ[95 % ДИ] 49 10,12 [7,49-13,34] 88 18,16 [14,59-22,32 ] 285 433,79 [395,50-472,67] Фоновой соматической патологией пациентов больницы, заболевших ГСИ, являлись травмы (в 47,87 %), реже встречались – заболевания органов пищеварения (в 21,80 %) и мочеполовой системы (в 21,56 %) (таблица 3.4). Незначительной была доля онкологических заболеваний (7,11 %), а также заболеваний органов дыхания (1,66 %). При этом принципиальных различий в структуре основной патологии у пациентов изученных трех групп не наблюдалось. Таким образом, показатель заболеваемости пациентов, заразившихся в ОРИТ, оказался максимальным, превысив показатель заболеваемости госпитализируемых больных и больных, заразившихся в не реанимационных отделениях, в 42,9 (2 1549, р 0,0005) и 23,8 (2 1785, р 0,0005) раз соответственно.
Основная патология Кол-вопациентов, укоторых ГСИбыли связаны синфицированиемдогоспитализации Кол-вопациентов, укоторых ГСИбыли связаны синфицированиемв отделенияхМО (кромеОРИТ) Кол-вопациентов, укоторых ГСИбыли связаны синфицированиемв ОРИТ Всего
В пределах трех групп пациентов структура клинических форм ГСИ оказалась схожей (таблица 3.5). Доминировали ИМП, доля которых в изученных группах колебалась от 51,82 до 65,31 %. Реже отмечались ИНДП и ИОХВ, их доля варьировала в интервале от 14,29 до 22,68 %. В единичных случаях регистрировались инфекции кровотока, сосудов, ЦНС и глаза. Таблица 3.5 - Структура клинических форм ГСИ среди пациентов, поступивших в отделения многопрофильного стационара
Клинические формы ГСИ, шифр по МКБ-10 Кол-во случаев ГСИ, связанных с инфицированиемдо поступления в МО Кол-во случаевГСИ, связанных синфицированием вотделениях МО(кроме ОРИТ) Кол-во случаевГСИ, связанных синфицированиемв ОРИТ абс. % [95% ДИ] абс. %[95% ДИ] абс. % [95% ДИ] ИМП(цистит - N30.0, безустановленнойлокализации - N39.0) 32 65,31 [50,36-78,33] 57 51,82 [42,09-61,45] 230 56,09 [51,14-60-96] ИНДП (пневмония - J15) 7 14,29 [5,94-27,24] 20 18,18 [11,47-26,67] 93 22,68 [18,72-27,05] ИОХВ 7 14,29 [5,94-27,24] 22 20,0 [12,98-8,70] 58 14,15 [10,92-17,90] Инфекции кровотока (сепсис - А 41.1, А 41.5) 3 6,12 [1,28-16,86] 5 4,55 [1,49-10,29] 22 5,37 [3,39-8,01] Инфекции, связанные скатетеризацией сосудов(острый тромбофлебит -I80) 0 0 0 0 3 0,73 [0,15-2,12] Инфекции ЦНС(абсцесс головногомозга, лептоменингит -G 06.0, G 00) 0 0 6 5,46 [2,03-11,49] 2 0,48 [0,06-1,75] Инфекции глаза(конъюнктивит, кератит–Н 10.0, Н 16) 0 0 0 0 2 0,48 [0,06-1,75] Всего случаев 49 100 ПО 100 410 100 Расчет показателей заболеваемости отдельными клиническими формами ГСИ показал, что заболеваемость ИМП в ОРИТ - 350,08 [313,58-387,92] на 1000 госпитализированных) выше, чем в группе пациентов, заразившихся до госпитализации - 6,60 [95% ДИ 4,52-9,31] и в группе больных, инфицированных в не реанимационных отделениях - 11,76 [95% ДИ 8,92-15,21], в 53,0 и 29,9 раз (2 1474 и 1311 соответственно, при р 0,0005 в обоих случаях). Заболеваемость ИНДП пациентов ОРИТ – 141,5 [95% ДИ 115,79-170,58 ], по сравнению с пациентами первой - 1,44 [95% ДИ 0,58-2,97] ) и второй - 4,13 [95% ДИ 2,52-6,37] групп, была в 101,1 и 34,4 раз выше (2 619,1 и 528, р 0,0005). Заболеваемость ИОХВ в ОРИТ - 88,28 [95% ДИ 67,71-112,63] превысила заболеваемость пациентов первой - 1,44 [95% ДИ 0,58-2,97] и второй - 4,54 [95% ДИ 2,85-6,86] групп в 63,1 и 19,6 раз (2 128,9 и 116,4, р 0,0005). Все заболевшие первой группы имели моно-ГСИ (таблица 3.6).
Клинические варианты ГСИ Кол-во пациентов, у которых ГСИ, былисвязаны синфицированием догоспитализации Кол-во пациентов,у которых ГСИ,были связаны синфицированием вотделениях ЛПО(кроме ОРИТ) Кол-вопациентов, укоторых ГСИбыли связаны синфицированиемв ОРИТ
Во второй и третьей группах пациентов регистрировались как моноинфекции (у 60,0 % во второй группе и у 61,01 % в третьей), так и микст-инфекции (40,0 и 38,94 % соответственно). В первой группе соответственно общее количество клинических форм ГСИ совпадало с количеством пациентов, во второй группе на одного пациента в среднем пришлось 1,3 клинических форм ГСИ, в третьей – 1,4. Встречались следующие варианты микст-инфекций: ИМП+ИНДП, ИОХВ+ИМП, ИК+ ИМП, ИК+ИМВП+ ИНДП, ИЦНС+ИМП (таблица 3.7). Таблица 3.7 - Структура микст - ГСИ
Варианты микст-инфекции Кол-во пациентов, у которых ГСИ былисвязаны синфицированием догоспитализации Кол-во пациентов, у которых ГСИ былисвязаны синфицированием вотделениях МО(кроме ОРИТ) Кол-во пациентов, у которых ГСИ былисвязаны синфицированием вОРИТ
Оценка внутригодовой динамики эпидемического процесса ГСИ показала (таблица 3.8), что в первой группе достоверное превышение среднемесячного показателя заболеваемости среди пациентов было отмечено в марте, августе, октябре и ноябре, среди пациентов второй группы – в марте, среди пациентов третьей группы – в апреле и августе. Таким образом, каких-либо закономерных подъемов заболеваемости ГСИ в одни и те же периоды года, т. е. сезонности эпидемического процесса ГСИ среди пациентов изучаемой МО, в т. ч. и ОРИТ не наблюдалось. Таблица 3.8 - Внутригодовая динамика заболеваемости ГСИ пациентов
Частота нарушений противоэпидемических правил катетеризации мочевого пузыря
Сопоставление частоты устойчивости Р. аeruginosa, выделенной в ОРИТ, к ДС и АК показало (таблица 4.22), что все штаммы возбудителя, устойчивые и не полностью чувствительные к ДС, были одновременно устойчивы и ко всем изученным АК. В то же время антибиотикоустойчивость встречалась и среди чувствительных к ДС штаммов. Так, из числа чувствительных к ДС микроорганизмов оказались устойчивыми к имипинему 69,0 % штаммов, к меропенему – 67,27 %, к цефипиму – 83,64 %, к карбенициллину – 80,0 %, к пиперациллину – 91,91 %, к ципрофлоксацину – 72,73 %. Очевидно, что у возбудителей внутрибольничных ГСИ может формироваться как комбинированная (сочетанная), так и не зависимая друг от друга устойчивость к ДС и АК. Примечание: «Ч» штаммы, чувствительные к ДС и чувствительные к антибиотикам, «П» - штаммы с неполной устойчивостью к ДС и с промежуточной устойчивостью к антибиотикам, «У» - штаммы, устойчивые к ДС и устойчивые к антибиотикам.
Повышение резистентности штаммов P. aeruginosa к ДС и АК в ОРИТ в сравнении с хирургическими отделениями наблюдалось параллельно нарастанию расхода соответствующих препаратов. Так, месячный расход ДС в хирургических отделениях МО составил в среднем 15,7 г на 1 м2 обрабатываемой площади поверхностей и 81,0 мл на проведение обработки ИМН на одного больного. Отмечено увеличение этих показателей в ОРИТ до 82,0 г и 363,8 мл, т. е. в 5,2 и 4,4 раз. Месячный расход АК в хирургических отделениях больницы был равен 155,4 г на одного больного. Месячный расход АК в ОРИТ оказался равным 315,1 г, т. е. в 2 раза больше. Очевидно, что причиной формирования сочетанной устойчивости возбудителей ГСИ к ДС и АК может быть широкое и в то же время параллельное применение этих биоцидов в МО, прежде всего в ОРИТ, в которых осуществляется максимальный объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Иными словами, повышенное применение в МО ДС и АК может способствовать формированию устойчивости возбудителей ГСИ к этим биоцидам параллельно и не зависимо друг от друга.
В эксперименте установлено, что в результате обработок штаммов P.aeruginosa дезинфектантом выявлен рост бактерий без пигмента и с пигментом (таблица 4.23). Причем динамика приобретения устойчивости безпигментных и пигментных колоний штаммов № 1, № 2 (рисунок 4.1) и № 3, 4 (рисунок 4.2) различалась. Таблица 4.23 - Результаты многократных воздействий на штаммы P. aeruginosa рабочего раствора хлорсодержащего дезинфектанта на тест-объекте из дерева №штам-ма Наличие пигмента Кол-во колоний микроорганизма, выявленных на обработанных дезинфектантом тест-объектах из дерева, M±m дообработки(фон) после1-говоздейст-вия после2-говоздейст-вия после3-говоздейст-вия после4-говоздейст-вия после5-говоздействия
Результаты воздействий на штаммы № 1 (верх) и № 2 (низ) P. aeruginosa рабочего раствора хлорсодержащего дезинфектанта на тест-объекте из дерева По оси абсцисс – номера воздействий, по оси ординат – среднее количество выросших колоний 300 - № 3- / 300 300 По оси абсцисс – номера воздействий, по оси ординат – среднее количество выросших колоний В процессе воздействия ДС на штаммы № 1 и № 2 устойчивость обнаружена как у беспигментных, так и пигментных вариантов P. aeruginosa. Так, количество беспигментных колоний штамма № 1 после первого-третьего воздействий ДС колебалось от 11,0 ± 0,71 до 21,44 ± 9,0 при фоне 11,0 ± 1,41. После четвертой обработки ДС число бактерий (48,0 ± 5,67) по сравнению с фоновым показателем увеличилось в 4,4 раза (р 0,05). После пятого воздействия беспигментные колонии приобретали устойчивость к ДС - обнаружено более 300 колоний. Количество колоний с пигментом штамма № 1, обнаруженных после первого экспериментального воздействия, составило 6,0 ± 0,71, после второго составило 103,33 ± 5,41 (р 0,05), а после третьего увеличилось до значения более 300.
После первой и второй обработок количество беспигментных колоний штамма № 2 (при фоне 18,0 ± 0,73) составило соответственно 18,0 ± 0,73 и 30,0 ± 1,20. После третьего воздействия количество колоний возросло до 130,0 ± 1,21, после четвертого беспигментные клетки оказались устойчивыми. Количество пигментных колоний штамма № 2 после первого-третьего воздействий составили 11,0 ± 2,20 – 30,0 ± 1,92, а после четвертого дали рост в количестве более 300, т. е. оказались устойчивыми к ДС.
При оценке штаммов № 3 и № 4 были выявлены иные результаты. Клетки без пигмента под действием ДС отмирали, а пигментные колонии выработали резистентность. Так, количество беспигментных колоний штамма № 3 после первой и второй обработок составило соответственно 11,71 ± 2,82 и 44,0 ± 4,52 при фоне 24,77 ± 3,0. Третье воздействие привело к снижению микробных клеток до 1,29 ± 0,43, т. е. по сравнению с фоном снизило число бактерий в 19,0 раз (р 0,05). После четвертой обработки отмечена гибель бактерий. В то же время колонии с пигментом штамма № 3 после первого воздействия не определялись, после второго их количество составляло 37,34 ± 4,82, после третьего воздействия -более 300.
Число беспигментных колоний штамма № 4 после первых трех воздействий уменьшилось до 22,57 ± 4,53 при фоне 98,67 ± 12,84, после четвертого - до 8,0 ± 1,41. После пятой обработки клетки без пигмента погибли. Напротив, количество штаммов с пигментом после первой обработки составило 115,0 ± 12,82. После второй обработки штаммы с пигментом выработали устойчивость к ДС.
Таким образом, штаммы P. aeruginosa, обладающие неполной чувствительностью к хлорсодержащему дезинфектанту, приобретают устойчивость к препарату в концентрации, являющейся по отношению к эталонным штаммам микроорганизмов бактерицидной, после третьего– четвертого воздействий. При этом приобретенная устойчивость P. aeruginosa к дезинфектанту прежде всего вырабатывается у бактерий с пигментом. Не исключено, что действие ДС способствует увеличению пигментообразования синегнойной палочки, а, следовательно, ее вирулентности. Безусловно, этот вопрос требует дополнительных специальных исследований.