Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология туберкулеза в мирен в России 11
1.2 Особенности эпидемиологии туберкулёза в сельской местности России 20
1.3 Современная эпидемиология туберкулёза в сельской местности Сибири и Иркутской области 24
1.4 Факторы риска, оказывающие влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в сельской местности 29
1.5 Оценка воздействия экологических факторов на эпидемиологию туберкулеза 33
1.6 Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза легких
у больных жителей сельской местности 35
1.7 Биологические факторы риска в клинике и эпидемиологии туберкулеза легких 38
Глава 2. Материалы и методы исследования результаты собственных исследований
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика туберкулеза в сельских районах с низкой плотностью населения иркутской области 50
3.1 Заболеваемость туберкулёзом легких в изучаемых районах Иркутской области 51
3.2 Влияние объемов профилактических осмотров населения на заболеваемость туберкулезом легких и его структуру 60
3.3 Клиническая структура заболеваемости туберкулезом в сельских районах с низкой плотностью населения 63
3.4 Бациллярная заболеваемость и очаги туберкулезной инфекции в сельских районах 65
3.5 Оценка резервуара туберкулезной инфекции в сельской местности 70
3.6 Болезненность туберкулезом в исследуемых районах 74
3.7 Смертность от туберкулеза в сельских районах 76
3.8 Влияние факторов сезонности на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу 86
Глава 4. Значение социальных факторов риска в оценке эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сельской местности с низкой плотностью населения 90
Глава 5. Оценка влияния техногенного загрязнения атмосферного воздуха на заболеваемость туберкулезом 102
5.1 Эколого-эпидемиологическая характеристика Иркутской области и Зиминского района 102
5.2 Заболеваемость туберкулезом легких в Зиминском районе в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха 109
Глава 6. Клинико-эпидемологическая характеристика туберкулеза у сельских жителей 114
6.1 Бактериологическая диагностика туберкулеза и связь лекарственной устойчивости с заболеваемостью 117
6.2 Особенности клинических проявлений туберкулеза легких у больных с лекарственной резистентностью МБТ 119
6.3 Биологические факторы риска в клинико-эпидемиологической характеристике туберкулеза 127
Глава 7. Обсуждение результатов исследования 130
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список литературы 150
Приложения 172
- Современная эпидемиология туберкулёза в сельской местности Сибири и Иркутской области
- Влияние объемов профилактических осмотров населения на заболеваемость туберкулезом легких и его структуру
- Эколого-эпидемиологическая характеристика Иркутской области и Зиминского района
- Особенности клинических проявлений туберкулеза легких у больных с лекарственной резистентностью МБТ
Введение к работе
Проблема заболеваемости населения туберкулезом является одной из актуальных в мире. В конце 90-х годов прошлого века Россия относилась к 16 самым неблагополучным странам мира, где было сосредоточено 80% случаев заболеваний туберкулезом (Васильев А.В., 1999; Визель А.А., Гурылева М.Э., 2000). Самый высокий показатель заболеваемости 90,4 /0ооо за последние 10 лет в России зарегистрирован в 2000 г. и продолжает удерживаться на высоком уровне.
Ухудшение эпидемиологической обстановки, возникшее в условиях изменения общественнно-политического строя в России, поставило перед противотуберкулезной службой, фтизиатрической наукой цель - достичь стаби-лизации эпидемиологической ситуации (Васильев А.В., 1999; Краснов В.А. с соавт., 2004; Перельман М.И., 2004). Прервать эпидемический процесс и повысить эффективность лечения - задача, решение которой в современных условиях зависит от выявления туберкулеза (Кучеров А.Л., 2000; Жук Н.А., 2003).В этой связи следует отметить, что показатели активного выявления туберкулеза в последние годы улучшились, но качественные показатели продолжают ухудшаться (Шилова М.В., 2001; Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005).
Территория России занимает почти 13% земного шара. Однако на 1 км2 в России приходится 8,7 человека (1996) против 42 человек в среднем по всем странам мира (1994). Самая низкая населенность отмечается во многих сельских территориях восточнее Урала, особенно в Восточно-Сибирском регионе, где приходится 2,2 жителя на 1 км . Эпидемиология туберкулеза в районах с низкой плотностью населения в период эпидемического неблагополучия изучена мало, что является причиной недостатков в организации противотуберкулезной работы, особенно в условиях устойчивой снижения численности населения. Недостаточно изучены экоситемный и соцэкосистемный уровни эпидемического процесса среди сельского населения. В частности, мало данных о влиянии экологических факторов на клинические проявления и эпидемиоло-
гию туберкулеза, особенно в сельских районах в условиях резкоконтинентального климата Прибайкалья.
Особенности эпидемиологии туберкулеза среди сельского населения и недостаточная изученность ряда влияющих на нее факторов объясняют высокую заболеваемость и смертность от туберкулеза сельского населения, низкую выявляемость и требуют совершенствования ряда положений организации противотуберкулезной службы на селе с учетом эпидемиологически значимых факторов медико-социальной защиты, особенно в территориях с низкой плотностью населения.
Туберкулез в сельской местности продолжает оставаться существенной проблемой здравоохранения. Г.И. Алексеева (1995) отмечала выраженное ухудшение тенденции в динамике заболеваемости сельского населения туберкулезом, а комплекс общепринятых противотуберкулезных мероприятий не приносил ожидаемых результатов. Заболеваемость туберкулезом с 1998 по 2003 г. выросла среди жителей городов нашей страны в 1,3 раза, а в сельской местности - в 2,1 раза (Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., 2005).
Одной из причин различий в распространенности туберкулеза в сельской и городской местности, т.е. районах с разной плотностью населения, остается низкий уровень специализированной помощи, оказываемой сельскому населению (Начинко Н.Н.,1991). Организационная тактика противотуберкулезной работы, определяемая действующими нормативными актами, в целом не учитывала раньше (Иванова Е.С. с соавт., 1993) и не учитывает в настоящее время конкретных региональных особенностей и практически едина для районов с разным уровнем распространенности туберкулеза, с разной численностью и составом сельского населения.
Течение и исходы туберкулеза легких у жителей села зависят от напряженности и своеобразия эпидемиологии туберкулеза, и определяются влиянием различных факторов, в том числе и различной плотностью населения (Краснов В.А, Мурашкина Г.С., 1998).
/
В изменившихся социально-экономических условиях существенное значение приобретает сравнительное изучение особенностей и различий распространенности туберкулеза в сельской и городской местности в условиях эпидемии туберкулеза и снижения уровня профилактических противотуберкулезных мероприятий.
Известно, что исследования, направленные на изучение реальной заболеваемости сельского населения, проводятся эпизодически и не дают представления об истинной заболеваемости сельского населения. Тем не менее, отметим, что в современных условиях имеет место ухудшение доступности медицинской помощи сельскому населению из-за экономической нестабильности в государстве и спада агропромышленного комплекса, а также снижение качества и уровня организации медицинской помощи (Харисова И.М. с соавт., 2004).
Все вышеизложенное явилось основанием для следующей формулировки цели исследований.
Цель работы
Изучить клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза в сельских районах с низкой плотностью населения и обосновать принципы коррекции организации противотуберкулезной службы в них.
Основные задачи исследования
1. Выявить количественные и качественные особенности заболеваемости ту
беркулезом, болезненности и смертности в сельских районах с низкой плотно
стью населения.
Оценить социальные, экологические и биологические факторы риска, влияющие на эпидемиологию туберкулеза в сельских районах.
Представить характеристику клинико-эпидемиологических особенностей туберкулеза легких у сельских жителей в период неблагоприятной эпидемиологической ситуации.
8 4. Обосновать необходимость коррекции методов противотуберкулезной работы в современных эпидемиологических условиях в сельских районах с низкой плотностью населения.
Практическая значимость работы
Выявленные клинико-эпидемиологические особенности и тенденции основных показателей, характеризующих ситуацию по туберкулезу в сельской местности с низкой плотностью населения, могут быть использованы для прогнозирования развития эпидемиологической ситуации, и разработки комплексных лечебно-профилактических программ для различных социальных групп населения.
Проведенные исследования указывают на необходимость пересмотра мероприятий, регламентируемых действующими нормативными актами, с учетом конкретных региональных особенностей для районов с разным уровнем распространенности туберкулеза, разными численностью и составом сельского населения. Полученные сведения позволяют определить характер и объем требуемых мероприятий.
Научная новизна
Впервые проведен системный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сельских районах с низкой плотностью населения Восточной Сибири. Изучены социальные, экологические и биологические факторы риска, влияющие на эпидемиологию туберкулеза в сельской местности в условиях современной неблагоприятной эпидемиологической ситуации. Получена оценка степени достоверности эпидемиологических показателей заболеваемости и смертности на изучаемых территориях. Впервые показана зависимость клинико-эпидемиологических особенностей заболеваемости и уровня показателя смертности от степени удаленности населенных пунктов от районного центра, численности и социальной структуры населения, а также от метода выявления заболевания и сроков профилактических флюорографических проверок, предшествовавших его выявлению.
Впервые на примере сельских районов Иркутской области с низкой плотностью населения определены и обоснованы дифференцированные сроки проведения профилактических флюорографических проверок населения и определены территории с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, требующие совершенствования современных методов организации противотуберкулезной работы.
Впервые обосновано применение метода расчета заболеваемости в сельских районах по данным объема профилактических флюорографических осмотров населения.
Впервые для оценки эпидемиологической ситуации в сельских районах с низкой плотностью населения показана необходимость учета степени недовы-явления общей и бациллярной заболеваемости туберкулезом.
Впервые определены типы ошибок в верификации первоначальной (основной) причины смерти у больных туберкулезом, влияющие на достоверность показателя смертности в сельских районах и обоснована необходимость его коррекции.
Положения, выносимые на защиту
Территории с разной плотностью населения имеют различные эпидемиологические показатели по туберкулезу с нестабильными проявлениями на территориях с наиболее низкой плотностью населения. Системный анализ эпидемиологии туберкулеза в сельской местности дает оперативную информацию о ведущих факторах, влияющих на состояние здоровья сельского населения.
Заболеваемость, болезненность и смертность сельского населения районов с низкой плотностью населения превышают соответствующие показатели городского населения. Необходим дифференцированный подход к организации противотуберкулезных мероприятий с учетом демографических характеристик отдельных населенных пунктов районов и степени отдаленности их от районного центра.
З. На эпидемиологию туберкулеза влияют социальные, биологические и экологические факторы риска заболевания, причем социальные факторы в сельской местности являются основными и более выражены, чем в городской местности и оказание социальной помощи сельскому населению требует коррекции.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Областного научного общества фтизиатров (ноябрь 2005, февраль 2006, ноябрь 2006, апрель 2007, июнь 2007), на заседании Областного научного общества патологоанатомов сентябрь 2007.
Результаты исследований использованы:
Результаты исследования внедрены в практическую работу противотуберкулезных учреждений трех сельских районов (Заларинский, Зиминский, Куйтунский) Иркутской области. Основные положения исследования используются в педагогической и научной деятельности на кафедре туберкулеза Иркутского государственного института усовершенствования врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста (включая список литературы и приложения) и состоит из введения и 7 глав, в том числе обзор литературы (глава 1), описание материалов и методов исследования (глава 2), собственные исследований (глава 3, 4, 5, 6), обсуждение результатов исследования (глава 7), а также выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 275 источников, из них 234 отечественных и 41 иностранных. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 24 рисунками.
Современная эпидемиология туберкулёза в сельской местности Сибири и Иркутской области
Согласно Государственному докладу (2003) наиболее неблагоприятная обстановка по туберкулезу сложилась в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах. Основные эпидпоказатели в Западно-Сибирском и Восточно-Сибирском регионах в последние 15 лет превышали среднероссийские до 1,5 раз и эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в начале XXI века оценивается как весьма напряженная и продолжает ухудшаться из-за значительного числа бациллярных больных, выявляемых несвоевременно, низкого показателя излечения больных туберкулезом, снижения уровня естественной резистентности организма к возбудителю (Краснов В.А. с соавт., 2002; Михеев В.Н., Федянин А.П., 2002).
В эпидемиологии туберкулеза в Сибирском регионе произошли резкие отрицательные сдвиги, где они приняли катастрофический, чрезвычайный характер и туберкулез начал принимать характер эпидемии (Корецкая Н.М., 2003). В конце 90-х гг. наиболее высокий уровень заболеваемости был отмечен в республике Тыва (150,6 /оооо)- Увеличение числа впервые выявленных больных с бациллярными формами на 16,4% в регионе свидетельствовало о значительном опасном резервуаре туберкулезной инфекции (Маслаускане Т.П. с соавт., 1999).
В начале нового века темпы отрицательной динамики основных показателей замедлились. Показатель заболеваемости в регионе составил до 127,8%оо(ь заболеваемость туберкулезом детей - 22,1 /оооо (Мурашкина Г.С., Новикова Н.М., 2002).
Показатель болезненности туберкулёзом в Сибири сократился с 1960 г. до 1989 г. в 3,3 раза. Уменьшение показателя болезненности продолжалось до 1992г. (Урсов И.Г., 1997). Региональный показатель болезненности туберкулезом в 2001 г. по сравнению с 1992г. увеличился в 1,9 раза. Произошло накопление больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, пополняясь в основном, за счёт не вылеченных больных (Краснов В.А. с соавт., 2002). А.Г. Хоменко (1997) подчёркивал, например, что в 1994 г. в среднем по России абациллиро-вания удалось достичь только у 73 впервые выявленных больных (65,5%) и снижение показателя излечения туберкулёза на 25,1%.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) среди бациллярных больных является основной причиной низкой эффективности лечения. В 2000 и 2001 гг. среди впервые выявленных бациллярных больных показатель МЛУ был 6,6% (РФ - 9,0%). В Сибири показатель МЛУ в контингентах бациллярных больных увеличился с 8,2% - в 2000г. до 12,2% - в 2001г. (Краснов В.А. 2002 с соавт., 2002).
Социально-экономические изменения, оказывающие неблагоприятное влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу наиболее остро проявились в сельской местности, в районах, удаленных от центра, с низкой плотностью населения (Гольменко А.Д. с соавт., 2003). В Западной Сибири заболеваемость туберкулёзом в целом с 1960 по 1970 г. уменьшилась в 2,4 раза, а с 1970 по 1980 г. - в 1,3 раза. В городах заболеваемость понизилась в 1,8 раза. Среди сельских жителей она уменьшилась в 1,3 раза (Урсов И.Г., 1997). С начала 90-х годов эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Западной Сибири стала ухудшаться: заболеваемость в 1995 г. увеличилась на 86,6% и составила 89,6/0ооо против 48 /оооо в 1989 г. (Краснов В. А., Мурашкина Г.С., 1998).
В ухудшении эпидситуации в сельской местности играет низкий уровень медицинского обслуживания и значительное сокращение объемов профос-мотров и увеличение интервалов между ними, обусловило возросший удельный вес диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Деструктивных процессов в 1,7 раза, фиброзно-кавернозного в 3,6 раза было больше, чем в городской местности (Толстых А.С., Галимов С.А., 1995; Толстых А.С., 1998; Михеев В.Н., Федянин А.П., 2002; Корецкая Н.М., 2003).
Восточная Сибирь в конце XX в. относилась к региону с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу (Иванушкина Т. Н., 2000). В начале нового века Иркутская область продолжает относиться к территориям с высоким уровнем заболеваемости и сложившаяся эпидемиологическая ситуация может быть оценена как эпидемия. Рост заболеваемости сопровождался прогрессирующим увеличением полирезистентных штаммов МБТ, что свидетельствовало о наличии большого резервуара инфекции (Мас-лаускене Т.П., Воробьева О.А., 2003).
Заболеваемость туберкулезом сел ьского населения Восточной Сибири еще в 80-х годах была заметно выше, чем в среднем по РСФСР: 62,7 и 50,7 /оооо, соответственно. В 90-х годах заболеваемость туберкулезом сельских жителей Иркутской области на 14-20% была выше заболеваемости городских жителей (Маслаускене Т.П. с соавт., 1999).
В многолетней динамике (1980-1995 гг.) заболеваемости туберкулезом легких в Иркутской области выделены три периода: 1980-1985 гг. — 43,6 27 40,0/oooo, 1986-1991 гг.-40,4-3 0,40/00oo, 1992-1995 гг. -З0,1 -40,7/00оо(Григорьева Г.В., Рященко СВ., 1997), однако третий период, характеризуемый ростом заболеваемости, может быть продолжен до 2006 г..
Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Иркутской области продолжала ухудшаться с 1992 года (Фирисова СП. с соавт., 1995; Козьякова Е.С, 1998). Показатель заболеваемости туберкулезом имел тенденцию к росту и составил в 1996 г. 52,6 /0ооо- Заболеваемость туберкулезом в 2001 г. возросла в 2,6 раза (1995 г. - 54,0/00оо; 2001 г. - 143,4/00оо) (Гольменко А.Д. с соавт., 2003). Снижение заболеваемости ВЛТ в середине 90-х гг. не было истинным, особенно в сельских и северных районах. Заболеваемость колебалась в пределах 0 - 2/ооо(ъ и формировалась в основном за счет выявления запущенных форм и «случайных» находок (Мошкин СВ., Донской А.Д., 2003).
Уровень заболеваемости туберкулёзом детей в Западной Сибири был наименьшим в 1990 г. - 10,6 /оооо. В течение последующих 5 лет он возрос в 2 раза, составив в 1995 г. - 21,3 /0ооо- При этом лучше выявлялся туберкулез в городах, поэтому заболеваемость туберкулёзом у городских детей была в 2,4 раза выше, что говорит о худшем выявлении туберкулёза у детей в сельской местности (Урсов И.Г., 1997).
Влияние объемов профилактических осмотров населения на заболеваемость туберкулезом легких и его структуру
В сельской местности исследуемых районов отмечено увеличение ежегодных темпов прироста заболеваемости в 1,3-1,9 раза, тогда как по Иркутской области наметилась тенденция к стабилизации и наблюдалось уменьшение ежегодных темпов прироста в 1,13 раза в 2000-2006 гг. по сравнению с 1992-1999 гг.. Заболеваемость городского населения этих районов имела ту же тенденцию, что и заболеваемость всего населения районов.
В исследуемых районах отмечена тенденция увеличения темпов прироста заболеваемости (за исключением Зиминского района, где снизились темпы прироста), что, произошло за счет городского населения района, составляющего 2/3 населения района. В то же время городское население Куйтунского и Заларинского районов составляет менее 1/3 населения района.
Таким образом, значительный рост заболеваемости среди всего населения и сельского населения анализируемых районов и изменение темпов прироста в 2000-2006 гг. по сравнению с 1992-1999 гг., позволили характеризовать изменения заболеваемости туберкулезом в 1992-1999 гг. - как незначительный ее рост, в 2000-2006 гг.- как интенсивный рост заболеваемости. Несмотря на то, что заболеваемость сельского населения была ниже среднеобластной, средний темп ее прироста в этой группе населения был значительно выше среднего темпа прироста заболеваемости всего населения районов и городского населения районов в частности.
Особенности организации противотуберкулезной помощи населению оказывают влияние на уровень показателя заболеваемости туберкулезом и служат одним из критериев оценки работы противотуберкулезных учреждений и учреждений общей лечебной сети (Цыбикова Э.Б., Сон И.М., 2007). Для стабилизации эпидемиологической ситуации требуется пересмотр противотуберкулезных мероприятий, в сельской местности особенно с низкой плотностью населения.
В последние годы в сельских районах резко сократилось количество больных туберкулезом, выявленных с помощью профилактических осмотров. Существующие различия в показателе заболеваемости туберкулезом в 2006 г. по отдельным группам сельских районов области, возможно объяснимы уровнем организации и качеством проведения профилактических обследований на туберкулез.
Снижение охвата сельских жителей профосмотрами в середине 90-х гг.. отразилось на клинической структуре заболеваемости. Снижение показателя заболеваемости туберкулезом при снижении уровня профилактического обследования и роста показателя смертности свидетельствовало об увеличении скрытого резервуара туберкулезной инфекции среди сельских жителей. Так как имеются данные, что для туберкулеза характерна 3-х и 11-ти - летняя периодичность, проведен анализ периодичности изменений показателя заболеваемости в разных возрастных группах сельского населения, который позволил выявить 8 и 7- летние периоды.
Однако, только 15-летний срок наблюдения может служить основанием для утверждения об изменении характера периодичности туберкулеза, который позволил бы судить о патоморфозе туберкулеза конце XX - начале XXI вв.. Показатели изучены за 15 лет, но сравнение проведено по средним данным трехлетних наблюдений, 1992-1994 гг., 1998-2000 гг. и 2004-2006 гг., т.е. для сравнения использовались данные в начале, середине и конце пятнадцатилетнего периода.
Методы выявления туберкулеза и сроки предыдущего ФЛГО у впервые выявленных больных туберкулезом в сельской местности исследуемых районов представлены в табл.3.7.
За 15 лет соотношение больных — сельских жителей, выявленных профилактически и при обращении, колебалось в небольших пределах. Наблюдалась тенденция незначительного уменьшения числа профилактически выявленных больных. Однако, более чем в 2 раза уменьшилось число больных со сроком предыдущего обследования до 1 года и в то же время почти в 2 раза увеличилось число больных со сроком 5 лет и более.
Доля сельских жителей, выявленных профилактически, была в 1,4 раза меньше, чем городских. В 2004-2006 гг. выявлено случаев посмертно установленного диагноза у городских больных в 1,7 раза больше, чем у сельских, что объяснимо более высоким процентом патологоанатомических вскрытий в городе.
В табл.3.8 представлены методы выявления туберкулеза в 2002-2006 гг. в рассматриваемых районах. Заболевания туберкулезом в сельской местности в основном выявлены при обращении. При профилактических смотрах выявляется менее 1/3 больных туберкулезом. Выше процент выявленных профилактическими методами в Зиминском районе. В городской местности районов больных выявленных профилактическими методами было 33,5%. Показатели работы по активному выявлению в изучаемых районах значительно ниже (в 1,6-2,0 раза), чем в Иркутской области.
Эколого-эпидемиологическая характеристика Иркутской области и Зиминского района
В связи с этим ошибки II типа, указывающие недостоверность «первоначальной» причины смерти в сельской местности, допущенные патологанато-мами, следует считать техническими дефектами. Они легко устранимы и поэтому условно могут быть отнесены к ошибкам, не влияющим на уровень и достоверность показателя смертности, но в тоже время недопустимы. Тогда, как недостоверность причины смерти в сельской местности у умерших, которым не было проведено патологанатомическое вскрытие в 3,6 раза выше, чем в городе, что может свидетельствовать о значительных дефектах в определении «первоначальной» причины смерти и оказывать влияние на уровень и достоверность показателя смертности, существенно завышая его. Для исключения этого необходима стопроцентная патологоанатомическая верификация причин смерти у больных туберкулезом. Примеры наиболее часто встречаемых ошибок представлены в приложении 6.
Умершие в стационаре в сельской местности составляли 26,1%, умершие дома 59,2%, в городской местности соответственно 36,4% и 48,8%. Показателем диспансерной работы является доля умерших больных в стационаре. Значительная удаленность сельских населенных пунктов от районных центров в Иркутской области является причиной дефектов в проведении диспансерной работы с контингентами больных туберкулезом, что может служить дополнительным фактором увеличения смертности.
Доля лиц, умерших от туберкулеза вне больничных учреждений (смерть на дому), постоянно растет. В исследуемых районах произошло увеличение данного показателя с 45% в 2001 г. до 55,5% в 2004 г., увеличение случаев смерти на дому отмечено и в других работах (Урсов И.Г., 1997). У умерших на дому в сельской местности патологоанатомическое исследование было проведено в 39,0% случаев (варьирует от 32,4 до 50%), что в 1,4 раза меньше, чем в городской местности (55,6%). Это затрудняет верификацию причины смерти и приводит к ошибкам в формировании показателя смертности от туберкулеза. По мнению Г.В. Кобелевой и Е.А. Григорьевой (1997) около 30% умирает от других причин, но смерть регистрируется по причине туберкулеза. Причиной смерти у большинства (80%) этих лиц являются остро наступившие осложнения основных заболеваний, либо противоестественная смерть.
Ошибки оформления «Медицинских свидетельств о смерти» ведут к неточной интерпретации основной причины смерти при множественных диагнозах и неоправданно увеличивают значение показателя смертности от туберкулеза. По полученным нами данным, показатель смертности в сельских районах Иркутской области в 2002-2006 гг. можно было бы уменьшить на 23,4% в сельской и на 15,6% в городской местности. Сравнение статистических и полученных данных верификационного анализа позволяет считать показатели смертности от туберкулеза в исследуемых районах недостаточно достоверными и требующими коррекции.
В проблеме эпидемиологии туберкулеза следует выделить значительное место обсуждению особенностей заболеваемости и смертности от туберкулеза у сельских жителей, рассматривая следующие аспекты проблемы: 1) роль клинического излечения больных с активными формами туберкулеза в сокращении резервуара туберкулезной инфекции и распространения эпидемии туберкулеза; 2) неблагоприятные социально-бытовые условия и негативное отношение к лечению; 3) злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков, интенсивное и длительное курение, как факторами риска развития остро прогрессирующих процессов с исходом их в хронические формы туберкулеза с высокими показателями смертности; 4) позднее обращение за медицинской помощью; 5) возрастно-половой состав населения и частота смерти от туберкулеза среди лиц различного возраста.
Меньше всего изучен вопрос об определении связи социальных и возрас-тно-половых факторов, образовательного и культурного уровня, семейного положения, и их влияния на показатели смертности от туберкулеза. Проблема повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких диктует необходимость совершенствования комплексного воздействия на ор 85 ганизм больного. Социальное положение заболевших туберкулезом оказывает существенное влияние на эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий. В табл. 3.27 представлено распределение по социальным группам и по полу у умерших в трех районах.
Социальная структура умерших от туберкулеза в сельской и городской местности различна. Преобладали неработающие лица трудоспособного возраста, инвалиды и пенсионеры, причем в сельской местности их было больше, чем в городской. Неработающих было больше среди женщин, инвалидов отмечено больше среди умерших мужчин. Немногочисленной социальной группой являлись работающие, и лица БОМЖ (только в городской местности). Таким образом, большинство умерших больных туберкулезом составили социально незащищенные группы граждан.
Средняя продолжительность жизни у умерших в сельской местности выше, чем в городской местности, и составила 52,3 года у мужчин и 51,5 лет у женщин, в городской местности соответственно 49,8 и 39,2 лет. Наиболее высокая смертность мужчин отмечалась в районных центрах в возрасте - 40 -49 лет (31,4%), и на селе в возрастной группе 60 и старше (35,4%). Кроме того, в сельской местности в возрастной группе 60 лет и старше 12 (37,5%) были старше 70-ти лет, при этом отмечено наименьшее патологоанатомическое подтверждение диагноза, что объясняет гипердиагностику смертности по причине туберкулеза.
Показателем, характеризующим социальные особенности, является: распределение сельских жителей по образовательному уровню, который был представлен следующими данными: среднее образование у 35%, неполное среднее у 45%, начальное и ниже у 20%. Т.о., низкий образовательный уровень имели 65% умерших от туберкулеза сельских больных. Женщины были менее образованы, нежели мужчины, среди них было больше лиц с начальным и неполным средним образованием, и меньше чем у мужчин было лиц, имеющих среднее образование.
Семейное положение играет роль важного социально-демографического фактора в частоте летальных исходов у больных туберкулезом. Среди всех умерших в сельской местности по сравнению с городской было больше имевших семьи, но в то же время больше лиц, никогда не состоявших в браке, но было меньше разведенных и вдов(цов).
Таким образом, в сельской местности социальные факторы риска более выражены, чем в городской местности, следовательно, риск заболевания туберкулезом сельских жителей значительно выше, чем городских.
Особенности клинических проявлений туберкулеза легких у больных с лекарственной резистентностью МБТ
Резко-континентальный климат в Прибайкалье и особенности перемещения воздушных масс, когда длительные инверсии способствуют накоплению вредных веществ в атмосферном воздухе и в течение многолетнего периода в условиях поступления в атмосферный воздух вредных веществ, происходит стабильное загрязнение. Длительное, негативное воздействие неблагоприятных экологических факторов ведет к снижению иммунной защиты и может служить фактором риска в развитии заболеваний органов дыхания, включая туберкулез. Вредные воздействия техногенного воздействия в течение длительного времени влияет на состояние здоровья населения. В районах с неблагоприятной экологией у населения с рождения обнаруживается сниженный иммунитет. Поэтому нами рассматривается состояние экологии в Зиминском районе за определенный период времени, когда снижается иммунитет и население становится подверженным к развитию туберкулеза.
В зависимости от расположения на территории Зиминского района, удаленности от загрязняющих предприятий, многолетних наблюдений за розой ветров, исследований атмосферного воздуха, сочли возможным разделить населенные пункты на группы по степени загрязнения атмосферного воздуха. Указанное распределение позволило выделить 3 группы с учетом пространственной ориентации на местности: I группа - с интенсивным загрязнением (юг, юго - восток); II группа - с менее интенсивным загрязнением (север, северо-восток); III группа - условно чистая (запад, юго-запад).
Сравнение проводилось между показателями заболеваемости в группах населенных пунктов и показателями района в целом. Показатели заболеваемости туберкулезом сельского населения Зиминского района по группам населенных пунктов представлены в табл.5.4.
Достоверность различий в уровне заболеваемости в анализируемых территориях была проведена с помощью двух критериев (Уилкоксона и Стьюдента), данные представлены в приложении 7.
Показатели общей заболеваемости были достоверно выше в I и II группах, по сравнению с III группой (Р 0,01) и превышали соответствующие показатели в 2,0 и 1,7 раза. Различия в показателях бациллярной заболеваемости были незначительны и носили недостоверный характер: были несколько выше в I и II группах, по сравнению с III группой. Т.о. более высокие показатели общей заболеваемости туберкулезом в I и II в группах населенных пунктов можно связать со степенью загрязнением атмосферного воздуха на данных территориях.
Сравнение основных показателей, характеризующих тяжесть туберкулезного процесса, проводилось по территориальным образованиям и выявило аналогичную тенденцию более высокого уровня заболеваемости на экологически неблагоприятных территориях (табл. 5.5). Показатели общей заболеваемости туберкулезом в г. Зиме были значительно выше, чем в Зиминском районе (РО.05) и г. Саянске (Р 0.05). Показатели бациллярной заболеваемости (Р 0.05), деструктивными (Р 0.05) и фиброзно-кавернозными формами (Р 0.05) были достоверно выше в г. Зиме, по сравнению с г. Саянском. В г.
Саянске показатели заболеваемости в 1,5-2,0 раза ниже (РО.05), чем в г. Зиме и во всех рассматриваемых группах Зиминского района. В Зиминском районе показатели общей заболеваемости были ниже в 1,5 раза и деструктивными формами в 2,3 раза (Р 0.05), чем в г. Зиме. Между показателями общей заболеваемости в Зиминском районе и показателями общей заболеваемости в I группе населенных пунктов (интенсивного загрязнения) были установлены существенные различия (Р 0.05).
В последние годы появилось много работ, свидетельствующих об отрицательном влиянии экологических факторов на здоровье человека, в частности на органы дыхания, как взрослых, так и детей. При загрязнении атмосферного воздуха диоксидом азота, оксидом углерода и др. вредными веществами, прослеживалась четкая тенденция к повышению частоты заболеваемости органов дыхания, в том числе туберкулезом и к утяжелению его клинических проявлений (Филатов Н.Н. с соавт., 1998; Яковлев А.П., 1997; Дугарова Е.С., 1998; Онищенко Г.Г., 2003).
Учитывая вышеизложенное, проведена оценка корреляционной связи между уровнем загрязнения отдельными ксенобиотиками и заболеваемостью туберкулезом и его клиническими проявлениями (деструкцией легочной ткани, бактериовыделением, фиброзно-кавернозными формами). Для проведения корреляционного анализа использовались значения удельного веса на 112 блюдений годовых превышений предельно допустимых концентраций и средних годовых концентраций диоксида азота (мг/м ) - как наиболее массивного и значимого химического загрязнения, существенно изменяющегося в течение периода наблюдений.
В таблице 5.6 представлены данные корреляционного анализа между показателями заболеваемости туберкулезом за 15 летний период и многолетними показателями состояния загрязнения атмосферного воздуха диоксидом азота в Зиминском районе на постах наблюдения в г.г. Зиме и Саянске.
В г. Зиме получены высокодостоверные корреляционные связи между уровнем загрязнения атмосферного воздуха диоксидом азота с общей, бациллярной заболеваемостью, заболеваемостью деструктивными и фиброзно-кавернозными формами туберкулеза. В г. Саянске по сравнению с г. Зима, экологическая обстановка оценивается, как относительно благополучная, что подтверждаются многолетними данными лабораторных исследований атмо 113 сферного воздуха и значительно лучше эпидемиологическая ситуация по туберкулезу.
В связи с этим отметим, что полученные данные совпадают с выводами А.Е. Дорошенковой (1995) о корреляционной связи между выбросом загрязняющих веществ и показателями заболеваемости, болезненности туберкулезом легких, частотой бактериовыделения и формированием деструктивного туберкулеза.
С целью выявления связей между неблагоприятными экологическими факторами и заболеваемостью туберкулезом органов дыхания, полученные данные в г. Зиме можно экстраполировать на выделенные в соответствии с многолетними наблюдениями за розой ветров, территории Зиминского района, подвергающиеся стабильному интенсивному техногенному загрязнению атмосферного воздуха, но не имеющие постов наблюдения. На этих территориях заболеваемость туберкулезом сельских превышает показатели на относительно экологически благополучных территориях. Однако, проблема требует дальнейшей разработки.
![Особенности эпидемиологического надзора и профилактика заражений туберкулезом персонала учреждений судебно-медицинской экспертизы [Электронный ресурс]](/i/i/4319/205467.png "Особенности эпидемиологического надзора и профилактика заражений туберкулезом персонала учреждений судебно-медицинской экспертизы [Электронный ресурс] Дмитриенко Юрий Вадимович")