Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы возникновения и распространения кариеса зубов 12
1.1. Современные представления о роли микробного фактора в развитии кариеса зубов, в частности S. mutans 18
1.2. Меры, применяемые в практике, для снижения заболеваемости кариесом зубов 29
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1. Микробиологическое исследование образцов зубного налета и изоляция S. mutans 41
2.2. Экстракция ДНК и ПЦР- диагностика 42
2.3. Генотипирование штаммов S. mutans 42
2.4. Серотипирование штаммов S. mutans 47
Глава 3. Общее состояние зубов детей и подростков 49
3.1.Характеристика изучаемой популяции 49
3.2. Общая характеристика состояния зубов 53
3.3. Клинико-эпидемиологические особенности кариеса зубов у обследованных 57
3.4. Субъективная оценка собственного стоматологического статуса 61
Глава 4. Роль микробиологического фактора в возникновении и распространении кариеса зубов 66
4.1. Особенности структуры S. mutans по серотипам 66
4.2. Результаты генотипирования штаммов S. mutans 68
4.3. Внутривидовая генотипическая изменчивость S. mutans 71
Глава 5. Факторы риска колонизации «вирулентными» штаммами S. mutans и развития кариеса 79
Заключение 104
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Перспективы дальнейшей разработки темы 110
Список сокращений и условных обозначений 111
Список литературы 112
Приложения 126
- Современные представления о роли микробного фактора в развитии кариеса зубов, в частности S. mutans
- Генотипирование штаммов S. mutans
- Субъективная оценка собственного стоматологического статуса
- Факторы риска колонизации «вирулентными» штаммами S. mutans и развития кариеса
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Кариес зубов продолжает оставаться одним из наиболее распространенных заболеваний в мире, несмотря на значительные успехи профилактической деятельности в стоматологии. Кроме того, кариес - самое распространенное заболевание детского возраста. По некоторым оценкам он регистрируется в пять раз чаще, чем второе по распространенности среди детей заболевание - бронхиальная астма (Garca, S.C., 2011).
Многочисленные отечественные и зарубежные исследования,
посвященные проблеме кариеса зубов, свидетельствуют о том, что это многофакторное заболевание (Скрипкина, Г.И., 2011; Ходяков, Г.В., 2013; Struzycka, I., 2014). Возникновение и распространение кариеса зубов определяется широким спектром факторов риска, включающих генетические, пищевые, поведенческие и экологические детерминанты (Gomes, M., 2014). На данный момент эту патологию относят к неинфекционным заболеваниям, однако все чаще появляются новые научно-обоснованные данные о ее инфекционной природе (Palmer, E.A., 2012).
Согласно данным ВОЗ (2012 г.) сегодня этим заболеванием поражено около 60-90% школьников и почти все взрослые. Этот факт свидетельствует о серьезности проблемы для здравоохранения в глобальном масштабе, особенно в связи с высокой стоимостью лечения и новыми данными о взаимосвязи осложнений кариеса и ряда соматических болезней. Известно, что в развитых странах пораженность населения кариесом зубов ниже, чем в развивающихся. Согласно последним данным, в России показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов не уменьшаются (Леонтьев, В. К., 2010).
Уже в раннем детском возрасте наблюдается высокая распространенность кариеса зубов (Leong, P. M., 2011). На территории Российской Федерации распространенность кариеса у детей составляет 50 - 80 %, растет число осложнений (Дмитриева, В.П., 2016; Кузьмина, Д. А., 2010; Маслак, Е. Е., 2012). В результате раннего поражения и удаления временных зубов могут
возникать зубочелюстные деформации у детей школьного возраста. Кроме того, высокая интенсивность кариеса и его осложнения способны привести к возникновению инфекционных заболеваний других органов и систем (Тхазаплижева, М.Т., 2015). Поэтому очевидно, что кариес зубов и другие стоматологические заболевания в детском и подростковом возрасте во многом влияют на здоровье в будущем (Водолацкий, В.М., 2011; Marcenes, W., 2013).
Таким образом, кариесом поражена значительная доля популяции детей. Кариес зубов неравномерно распределен в популяции детей, это заболевание поражает в большей мере население стран с развивающейся экономикой. Неблагоприятный стоматологический статус влияет на здоровье всего организма, кариес нередко приводит к тяжелым осложнениям.
Степень разработанности темы исследования. Анализ данных литературы показал широкий спектр экзогенных и эндогенных факторов, влияющих на возникновение кариеса. Наиболее обсуждаемым является вопрос о роли микроорганизмов в этом процессе, в частности S. mutans (Климова, Е.А., 2017). Известно, что в полости рта содержится около 52 генотипов и 4 серотипов (c ,e, f ,k) S. mutans (Shibata, Y., 2003; Nakano, K., 2004). Кариесогенный потенциал S. mutans зависит от ряда факторов вирулентности. Патогенность S. mutans обусловлена определенным составом генов, придающих ему вирулентный потенциал. Среди штаммов S. mutans существует вариабельность набора генов вирулентности (Argimon, S., 2011).
Таким образом, данные различных исследований свидетельствуют о том, что не все штаммы S. mutans имеют одинаковый кариесогенный потенциал (Kreth, J., 2005). Однако до настоящего момента остается спорным вопрос о том, являются ли S. mutans представителями нормальной микрофлоры или их наличие является фактором риска возникновения и развития кариозного процесса.
Цель исследования: Выявить эпидемиологические особенности
возникновения и распространения кариеса зубов и воздействие приоритетных факторов, включая микробиологический.
Задачи исследования:
-
Оценить распространенность кариеса зубов у детей в Санкт-Петербурге в современный период.
-
Определить клинико-эпидемиологические особенности кариеса.
-
Изучить взаимосвязь между штаммами S. mutans с различными фенотипическими и генотипическими характеристиками и стоматологическим статусом ребенка.
-
Выявить и оценить влияние приоритетных факторов на колонизацию полости рта детей S. mutans.
-
Выявить и оценить влияние приоритетных факторов на возникновение и распространение кариеса зубов у детей.
Изучаемые явления: Процесс возникновения и распространения кариеса зубов в детской популяции (5-17 лет) в Санкт-Петербурге.
Новизна исследования: В рамках данного исследования впервые в
нашей стране дана фенотипическая и генотипическая характеристика штаммов
S. mutans, циркулирующих у детей на примере Санкт-Петербурга. Впервые
показано, что на развитие кариеса зубов влияет колонизация полости рта
штаммами данного микроорганизма с определенными характеристиками,
отвечающими за вирулентность, а не факт колонизации любым штаммом S.
mutans. Выявлено, что развитие кариеса связано с колонизацией одновременно
несколькими генотипами S. mutans. Выявлены основные характеристики
штаммов S.mutans, вызывающих кариес – штаммы серотипов e и с, имеющие
сочетание генов вирулентности: spaP, gtf B (адгезия), comE (образование
биопленок), adcA (кодирует поверхностный адгезин/Zn-зависимый
липопротеин), smu 2130 (эксфолиативный токсин), smu 1449 (фибронектин/ фибриноген- зависимый белок), htr A (ацидофильность). Выявлено, что общие факторы риска колонизации «вирулентными» штаммами S. mutans и возникновения кариеса относятся в основном к факторам, связанным с гигиеной полости рта, тогда как для возникновения кариеса есть дополнительные факторы риска, связанные с беременностью матери
хроническими заболеваниями ребенка и диетическими особенностями. Ведущим фактором риска колонизации «вирулентными» штаммами S. mutans является прием ребенком антибиотиков в первые три года жизни.
Теоретическая значимость:
Выявлены эпидемиологические особенности возникновения и
распространения кариеса зубов у детей в Санкт-Петербурге в современный период;
Выявлена высокая равномерная пораженность кариесом детей различного возраста. Дана характеристика клинико-эпидемиологических особенностей кариеса у детей Санкт-Петербурга в современный период.
Определены внутривидовое разнообразие и эпидемиологическая
значимость генотипов и серотипов S. mutans, циркулирующих у детей.
Выявлены характеристики штаммов S. mutans, обладающих
кариесогенным потенциалом.
Показано, что степень пораженности зубов увеличивается при колонизации несколькими генотипами с данным профилем факторов вирулентности.
На основании результатов данного исследования получены
дополнительные знания о спектре факторов риска, в том числе микробиологического.
Практическая значимость: Определены меры, которые должны широко пропагандироваться среди населения, для снижения риска колонизации «вирулентными» штаммами S. mutans и развития кариеса.
Даны рекомендации по профилактике кариеса зубов.
Внедрение результатов в практику. Материалы диссертационной работы используются в клинической практике Стоматологического отделения ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России для стоматологов терапевтической направленности и стоматологов - гигиенистов (Акт внедрения от 04.02.2018 г.), а также при обучении студентов VI курса стоматологического факультета на кафедре эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 05.02.2018г.)
Методология и методы исследования. Работа представляет собой
совокупность эпидемиологических, микробиологических, молекулярно-
генетических и статистических методов.
Проведен стоматологический осмотр и получены клинические образцы зубного налета от детей и подростков при профилактическом осмотре и самостоятельно обратившихся с целью стоматологического осмотра. Собраны анамнестические данные и показатели стоматологического статуса каждого ребенка.
Подсчитан индекс КПУ1 каждого ребенка с учетом прикуса, согласно которому сформированы группы «случай», «контроль» и «промежуточная».
В исследовании «случай-контроль» определены факторы, влияющие на развитие кариеса зубов у детей.
Выполнены этапы микробиологического исследования.
Осуществлен спектр молекулярно-генетических методов.
Проведена статистическая обработка данных.
Положения, выносимые на защиту:
-
Основной причиной возникновения кариеса является колонизация полости рта штаммами S. mutans, имеющих определенный набор факторов вирулентности, другие факторы действуют опосредованно.
-
В современный период основное внимание должно быть направлено на повсеместное внедрение мер, предотвращающих колонизацию «вирулентными» штаммами S. mutans, так как отсутствуют скрининг на колонизацию полости рта S. mutans и определение их факторов вирулентности, а также эффективные методы их элиминации.
1 КПУ – сумма кариозных, пломбированных, удаленных зубов с учетом молочного, сменного и постоянного прикуса
Степень достоверности результатов исследования. В ходе выполнения работы был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора, описания и анализа данных.
Степень достоверности полученных результатов обусловлена системным
подходом с применением современных эпидемиологических,
микробиологических, молекулярно-генетических и статистических методов, обширностью и разнообразием репрезентативного материала, включающим результаты профилактических стоматологических осмотров (481 пациент); результаты исследования «случай-контроль» (274 пациента); результаты микробиологического и молекулярно-генетического исследования (597 штаммов S. mutans, изолированных из 274 образцов зубного налета от 274 пациентов).
Сформулированные в диссертации положения, выносимые на защиту, выводы и рекомендации аргументированы, и логически вытекают из системного анализа значительного объема материала и результатов выполненных разноплановых исследований и подтверждены фактическим материалом. Достоверность полученных результатов и выводов обеспечена использованием адекватных и современных методов исследования, методик проведения расчетов, достаточным объемом анализируемых материалов, апробацией результатов и положений в рецензируемых журналах. На обширном фактическом материале с эпидемиологических позиций выявлены особенности возникновения и распространения кариеса зубов у детей 5-17 лет: превалентность кариеса, клинико-эпидемиологические особенности кариеса, выявлено и оценено влияние факторов риска и превентивных факторов на развитие кариеса, изучена роль внутривидового и серотипового разнообразия S. mutans в зависимости от степени пораженности кариесом, обоснованы мероприятия по профилактике кариеса зубов у детей.
Апробация результатов исследования. Основные положения,
изложенные в диссертации доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2015» (Санкт-Петербург, 2015);
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2016» (Санкт-Петербург, 2016).
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2017» (Санкт-Петербург, 2017).
Всероссийском конгрессе по медицинской микробиологии, клинической микологии и иммунологии (XXI Кашкинские чтения) (Санкт-Петербург, 2018).
Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (протокол № 2 от 07.02.2018 г.). Диссертация обсуждена на заседании научной проблемной комиссии № 1 0 «Эпидемиология, профилактика, диагностика и лечение инфекционных (бактериальных, вирусных, микотических, паразитарных и связанных с оказанием медицинской помощи) и некоторых неинфекционных заболеваний», протокол № 2 от 21.03.2018 г. Заключение принято на заседании кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, протокол № 9 от 30.08.2018 г. По результатам работы опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личный вклад автора. Определение целей и задач, эпидемиологические исследования, обработка материала были полностью выполнены автором. Сбор материала для микробиологических исследований осуществлялся совместно с
врачами-стоматологами 3-го Стоматологического отделения СЗГМУ им. И.И.
Мечникова. Микробиологические и молекулярно-генетические исследования
проводились под руководством доцента кафедры эпидемиологии,
паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, д.м.н. А.Е. Гончарова.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 рисунками и 9 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы включает 121 источник, в том числе 51 работа отечественных и 70 зарубежных авторов.
Современные представления о роли микробного фактора в развитии кариеса зубов, в частности S. mutans
Ряд отечественных и зарубежных авторов изучили один из важнейших факторов патогенеза кариеса – микробный [16,41,62,103,117]. Изменения в кислотности и метаболическом статусе полости рта могут способствовать росту кариесогенных микробных популяций в биопленке на зубах [42,91].
Грамположительный маловирулентный зеленящий S. mutans является основным производителем кислот на стадии деминерализации эмали. Не менее важной является его способность синтезировать из сахарозы полисахариды, участвующие в образовании зубных бляшек [109]. Известно, что в полости рта содержится около 52 генотипов и 4 серотипа (c, e, f, k) S.mutans [35,87,114]. Кариесогенный потенциал S. mutans зависит от ряда факторов вирулентности [58,60,67]. К ним относятся: 1) способность метаболизировать углеводы с сопутствующей продукцией молочной кислоты (ацидогенность), толерантность к кислой среде (ацидофильность), возможность прикрепляться к гидроксиапатиту зубов (адгезивность), способность к формированию сложных полибактериальных структур в зубном налете (образование биопленок), устранение других штаммов бактерий за счет продукции бактериоцинов. Вирулентность S. mutans обусловлена рядом генов [8]. Так, например, ген spaP отвечает за адгезию к поверхности зубов. А ген gbp кодирует глюкансвязывающие белки, которые связывают глюканы, образуемые глюкозилтрансферазами, и способствуют адгезии и образованию биопленки. Если эти и некоторые другие факторы вирулентности фенотипически выражены штаммами S. mutans и работают скоординированно, то зубная биопленка приобретает прогрессивный кариесогенный потенциал [73,94]. Многие авторы отмечают, что одонтопатогенными для человека являются и S. sobrinus. Считается, что S. mutans является инициатором возникновения кариеса, в то время как S. sobrinus отвечает за прогрессирование и дальнейшее развитие заболевания [70]. Дети, инфицированные этими двумя видами микроорганизмов, имеют более высокую пораженность кариесом, чем дети, пораженные лишь одним из них [77,101].
Ребенок приобретает кариесогенную микрофлору чаще от матери (вертикальная передача) или лиц, ухаживающих за ним, через общую посуду, неиндивидуальные средства гигиены полости рта, слюнные контакты [67,52,121]. Поэтому контактирующие с ребенком люди должны следить за собственным состоянием зубов, регулярно посещать стоматолога. Кроме того, имеет место горизонтальная передача от братьев/сестер и одноклассников/сверстников, что было доказано несколькими независимыми зарубежными исследованиями с помощью метода генотипирования оральной микрофлоры. Более того, описаны случаи о возможности инфицирования кариесогенной микрофлорой и ее колонизации в бороздках языка еще до прорезывания зубов [52,68].
Большинство детей приобретают этих бактерий в возрасте от 1,5 до 3 лет. Еще в 1993 году Caufield предложил назвать этот период «окном инфицирования» [66]. Согласно современным данным, средний возраст первичного инфицирования составляет 15,7- 16,0 мес., в этот период около 84% детей имеют высокий уровень колонизации полости рта S. mutans.
Клинические исследования показывают, что риск возникновения кариеса зависит от возраста, в котором произошла первичная колонизация детей этой группой микроорганизмов. Чем раньше произошла трансмиссия, тем выше риск возникновения кариозных поражений зубов в раннем возрасте.
Доказано, что гигиенические мероприятия количественно и качественно влияют на микробиоту полости рта. Кариесогенные микроорганизмы чаще обнаруживаются у лиц, выполняющих гигиенические мероприятия нерегулярно или недостаточно эффективно.
Таким образом, наиболее вероятно, что кислотопродуцирующие бактерии являются инициатором кариозного процесса. Новые доказательства указывают на причастность других бактерий к развитию и прогрессированию кариеса, но их роль нуждается в дальнейшем изучении.
Большинство исследований свидетельствуют о первичной колонизации S. mutans в течение первого года жизни, с возрастом частота инфицированных растет. S. mutans может присутствовать у детей с непрорезавшимися зубами, но его клиническую значимость необходимо изучить.
Роль микробного агента изучается до настоящего времени, однако полных данных о взаимоотношениях внутри микробного сообщества, генетических особенностях бактерий и однозначных выводов о значении микроорганизмов как этиологического фактора в патогенезе кариеса зубов пока не получено, что требует дальнейшего изучения.
Биопленка полости рта
Известно, что с рождения полость рта ребенка заселяется микроорганизмами, которые в последующем, посредством эволюционно сложившихся механизмов, образуют сложную сбалансированную экосистему [105].
В настоящее время микробное сообщество полости рта считается одной из физиологических биопленок организма человека. Она представляет собой трехмерную структуру, состоящую из бактериальных штаммов, прикрепленных к поверхности зубной эмали, которые встроены в матрицу экзополисахарида [59]. В состав биопленки полости рта входят более 1000 различных видов бактерий, что является вторым наиболее сложным биотопом в организме после кишечника [39,111].
Свойство микроорганизмов - образовывать трехмерные структуры, в которых бактериальные клетки становятся более устойчивыми к изменяющимся условиям окружающей среды, например, к антибиотикам, за счет наличия матрицы и межбактериального взаимодействия способствует большей выживаемости всего комплекса [111]. Следовательно, функция биопленок состоит, как правило, в защите от экзогенной колонизации полости рта патогенной флорой. Однако в определенных ситуациях, при воздействии экзогенных или эндогенных факторов, внедрении в биопленку вирулентных генотипов бактерий, нарушается равновесие микробиоценоза полости рта [120]. Так, например, при недостаточной гигиене полости рта, частом употреблении сахаросодержащих продуктов или недостатке микроэлементов в пище и воде возникают негативные сдвиги в биохимическом составе и структуре зубного налета, снижаются буферные возможности слюны, страдает иммунная защита. Подобные неблагоприятные изменения способны существенно снизить численность непатогенных микробов, а условно-патогенным микроорганизмам полости рта придать кариесогенный потенциал [120]. Таким образом, даже незначительные сдвиги стабильности микроэкологии ротовой полости способны привести к дисбиозу в данной экологической нише. Диета, гигиенические привычки, курение, экология, социально-экономический статус способны количественно и качественно повлиять на бактериальный профиль полости рта [113]. Понимание этого факта и дальнейшее изучение процесса могут помочь в разработке индивидуального подхода к профилактике и лечению кариеса зубов каждого пациента.
Формирование микробиоценоза полости рта
Микрофлора начинает колонизировать полость рта младенца вскоре после его рождения. Количество бактерий, заселяющих новую экологическую нишу, постепенно возрастает от момента первого контакта с микробным источником и активно продолжается весь период взаимодействия с внешней средой.
Самыми первыми и преобладающими в микрофлоре полости рта младенца являются бактерии группы Mutans streptococci (MS): S. salivarius, S. mitis и S. oralis. По мере прорезывания зубов возрастает количество приобретаемой микрофлоры и расширяется видовой состав. Уже после появления первого зуба у ребенка обнаруживаются такие виды микроорганизмов как S. sanguis, S. spp.,Veillonella spp., Actinomyces spp. и Lactobacilli spp., на втором году жизни присоединяются S. anginosus и S. gordonii. Иногда уже у маленьких детей обнаруживаются анаэробы, такие как Fusobacterium и Prevotella [59].
Однако до настоящего момента остается спорным вопрос о том, являются ли бактерии группы MS представителями нормальной микрофлоры или их наличие является фактором риска возникновения и развития кариозного процесса.
Генотипирование штаммов S. mutans
Так как кариес зубов не является классическим инфекционным заболеванием (инфицирование не всегда приводит к развитию болезни), то вирулентные и трансмиссивные характеристики основного этиологического агента S.mutans считаются важным критерием для оценки вероятности возникновения и прогрессирования заболевания. Чтобы понять особенности эпидемического процесса необходимым является изучение характеристики генотипов S.mutans в плане их разнообразия и общности в ротовой полости у индивидуумов [86]. Разнообразие – это число различных генотипов S.mutans, обнаруженных у индивида.
Общность – это число одинаковых генотипов S.mutans среди индивидов в популяции.
Генотипирование штаммов S.mutans осуществлялось согласно методике Saarela et al., 1996 олигонуклеотидным праймером OPA-02 (5GCCGAGCTG-3). При этом использовались следующие условия ПЦР [118]:
Продукты амплификации были визуализированы с помощью гель– электрофорезного метода в 1,5 % агарозном геле. В качестве стандарта для оценки длины полученных ампликонов использовали маркер длин фрагментов с шагом в 100 пар нуклеотидов производства НПО «Сибэнзим» (8 мкл маркера на дорожку). Электрофорез осуществлялся при помощи источника питания для электрофореза нуклеиновых кислот в агарозных и акриламидных гелях «Эльф-4» и «Эльф-8». Условия электрофореза: 145 В, 19,0 Вт, 180 мА в течение 45 минут.
Полученные генетические профили визуализировались на транс иллюминаторе и фиксировались с помощью цифровой фотосистемы.
Изучение характеристик вирулентности генотипов S.mutans
В пределах вида S.mutans имеется четко выраженная генетическая разнородность (изменчивость), которая отражается на фенотипическом уровне, в частности в различных кариесогенных потенциалах между штаммами. С целью изучить различия в распределении предполагаемых генов вирулентности среди штаммов S.mutans был проведен скрининг всей коллекции изолятов методом ПЦР. Праймеры представлены в таблице № 2.
ПЦР- амплификация проводилась в термоциклере CFX-96 (BIO-RAD, США), объем реакционной смеси со стандартным набором реагентов в одной пробирке составлял 25 мкл. Условия для ПЦР были следующими:
1. 94С -5:00
2. 94С - 0:20
3. tС отжига праймеров -0:20
4. 72С - 0:30
5. GO TO step 2 X 39 times
6. 72С – 7:00
7. 10С -
Анализ ПЦР-продуктов осуществлялся методом гель-электрофореза в 1,5% агарозном геле с окраской ДНК этидиумом бромида (10 MG/ML) производства «helixon», г.Москва и визуализацией в УФ лучах на трансиллюминаторе « UVT1» производства «biokom». В качестве стандарта для оценки длины полученных ампликонов использовали маркер длин фрагментов с шагом в 100 пар нуклеотидов производства НПО «Сибэнзим» (8 мкл маркера на дорожку). Электрофорез осуществлялся при помощи источника питания для электрофореза нуклеиновых кислот в агарозных и акриламидных гелях «Эльф-4» и «Эльф-8». Параметры электрофореза: 180 В, 19,0 Вт, 180 мА в течение 25 минут.
Субъективная оценка собственного стоматологического статуса
Дети группы «контроль» по сравнению с группой «случай» чаще оценивали состояние своих зубов как хорошее (ОШ=4,7, 95%, ДИ=2,1-10,5; p 0,001), очень хорошее (2 Мантеля-Гензеля=14,8, 95%; p 0,001) и отличное (2 Мантеля- Гензеля=25,2, 95%; p 0,001). В то время как дети из группы «случай» в отличие от контрольной описывали его как нормальное (ОШ=3,9, 95%, ДИ=1,9-8,19; p 0,001) и плохое (ОШ=51,5, 95%, ДИ=6,8-388,4; p 0,001). Данные представлены на рисунке 13.
Дети группы «контроль» значительно реже ощущали боль при откусывании твердой пищи по сравнению детьми из группы случаев (ОШ=6,1, 95%, ДИ=2,8-13,5; p 0,001) и детьми промежуточной группы (ОШ=2,7, 95%, ДИ=1,3-5,9; p=0,005). Дети из промежуточной группы также достоверно реже чувствовали боль при откусывании твердой пищи в отличие от группы «случаев» (ОШ=2,2, 95%, ДИ=1,2-4,1; p=0,004).
Дети группы «случай» достоверно чаще отмечали боль при откусывании твердой пищи в отличие от контрольной (ОШ=7,5, 95% ДИ=3,1-18,3; p 0,001) и промежуточной групп (ОШ=2,2, 95% ДИ=1,2-4,1; p=0,006). Дети промежуточной группы также чаще отмечали боль при откусывании твердой пищи по сравнению детьми из контрольной группы (ОШ=3,4, 95% ДИ=1,4-8,2; p=0,002). Данные представлены на рисунке 14.
Дети из группы «случай» достоверно чаще отмечали проблемы с жеванием по сравнению с группами «контроль» (ОШ=9,8, 95%, ДИ=3,6-26,7; p 0,001) и «промежуточная» (ОШ=2,3, 95%, ДИ=1,2-4,3; p=0,004). У группы «контроль» достоверно реже наблюдались подобные симптомы в отличие от групп «случай» (ОШ=7,1, 95%, ДИ=2,9-17,4; p 0,001) и «промежуточная» (ОШ=3,7, 95%, ДИ=1,5-9,0; p=0,001) (Рисунок 15).
Дети из группы случаев чаще, чем дети из контрольной группы (ОШ=13,2, 95%, ДИ=1,7-104,0; p=0,001) и промежуточной (ОШ=4,6, 95%, ДИ=1,4-14,8; p=0,004) пропускали занятия по причине зубной боли. Дети из контрольной группы по сравнению с группой «случаев» достоверно чаще не имели пропуски занятий в школе и детском саду по причине зубной боли (ОШ=4,3, 95%, ДИ=1,2-15,8; p=0,010) (Рисунок 16).
За последние 12 месяцев в группе «случай» зубная боль наблюдалась часто по сравнению с детьми из групп «контроль» (ОШ=6,8, 95% ДИ=2,3-20,7; p 0,001) и «промежуточная» (ОШ=3,3, 95% ДИ=1,5-7,4; p=0,001). Дети группы контроль в отличие групп «случай» (ОШ=5,1, 95% ДИ=2,6-9,9; p 0,001) и «промежуточная» (ОШ=2,7, 95% ДИ=1,5-4,8; p=0,001) достоверно чаще отмечали, что совсем не ощущали зубной боли за последние 12 месяцев. Достоверно чаще иногда ощущали боль дети группы случаев (ОШ=7,6, 95%, ДИ=2,5-23,2; p 0,001) и промежуточной (ОШ=6,2, 95%, ДИ=2,1-18,4; p 0,001) по сравнению с «контрольной» группой.
Достоверного влияния наличия медицинского образования в семье на возникновение кариеса не выявлено (ОШ=0,4, 95% ДИ=0,1-1,2; p=0,051).
Факторы риска колонизации «вирулентными» штаммами S. mutans и развития кариеса
Так как главным фактором возникновения кариеса явилось колонизация вирулентными штаммами S. mutans, в первую очередь, мы рассмотрели факторы, способствующие ей и предотвращающие ее.
Основным фактором риска колонизации «вирулентными» штаммами S. mutans является прием антибиотиков в первые три года жизни (Рисунок 29). Всего 30,1% обследованных детей принимали антибиотики в первые три года жизни. Причем имеется зависимость между частотой приема антибиотиков и количеством «вирулентных» штаммов, выделенных от одного ребенка. В группах детей, колонизированных 3-4 «вирулентными» штаммами S. mutans, удельный вес принимавших антибиотики был достоверно выше, чем в группе детей, колонизированных 1-2 такими штаммами.
Использование антибиотиков в первые три года после рождения ребенка являлось фактором риска в группах с индексом КПУ =6-18 (OR=31,0, 95% ДИ=7,1-134,6; p 0,01) и индексом КПУ=2-5 (OR=6,4, 95% ДИ=1,4-28,5; p=0,003), по сравнению с контрольной группой. Также фактором риска колонизации «вирулентными» штаммами явилось наличие у родителей кариеса (Рисунок 32), что косвенно подтверждает преимущественную передачу S. mutans ребенку от родителей.
Следует отметить, что кариес у родителей отметили 87,7% респондентов, что делает данный фактор чрезвычайно актуальным.
Еще одним фактором риска колонизации «вирулентными» штаммами явилось наличие у детей ортодонтических конструкций (Рисунок 33), однако такие конструкции имели только 17,2% детей.
Данные конструкции имелись и у детей, не пораженных кариесом, поэтому их можно рассматривать только как фактор, повышающий риск колонизации «вирулентными» штаммами S. mutans (Рисунок 34).
Профилактическими факторами колонизации «вирулентными» штаммами S. mutans явилось наличие у ребенка диастем/трем; первое обращение к врачу стоматологу с профилактической, а не лечебной целью; обучение уходу за полостью рта врач-стоматологом; наличие у матери ребенка высшего образования; профилактический осмотр у стоматолога 1 раз в год и более; использование зубной нити.
Диастемы/ тремы имели только 11,3% детей, поэтому, несмотря на сильное влияние данного фактора, большое значение в общей популяции он не имеет.Удельный вес детей, которые впервые обратились к стоматологу с профилактически и с целью лечения, среди колонизированных «вирулентными» и «невирулентными» штаммами S. mutans, и колонизированных одновременно одним и несколькими «вирулентными» штаммами S. mutans.
Первое обращение к врачу-стоматологу с профилактической целью явилось значимым профилактическим фактором колонизации детей «вирулентными» штаммами S. mutans.
Удельный детей, которые впервые обратились к врачу-стоматологу с целью лечения при индекс КПУ=3 уже достигает 92% и далее не снижается (Рисунок 37).
Дети с индексом КПУ=0-1 достоверно чаще первый раз обратились к стоматологу с целью профилактики в отличие от группы с индексом КПУ=6-18 (OR=0,01, 1, 95% ДИ=0,001-0,1; p 0,01) и группы с индексом КПУ=2-5 (OR =0,1, 95% ДИ=0,03-0,2; p 0,01), что носило превентивный эффект. Дети из «контрольной» группы в отличие от группы «случаев» достоверно чаще в первый раз обратились к стоматологу за ортодонтическим лечением (2 Мантеля-Гензеля=13,5, 95% ДИ=1,6-6,6; p 0,01). Дети групп с индексом КПУ=6-18 и КПУ=2-5 достоверно чаще в первый раз обращались к стоматологу по поводу кариеса без боли (OR =3,3, 95%, ДИ=1,6-6,6; p 0,01) и (OR =4, 7, 95% ДИ=2,4-9,1; p 0,01) и острой зубной боли (OR =13,7, 95%, ДИ=4,6-40,9; p 0,01) и (OR=6,2, 95% ДИ=2,1-18,4; p 0,01) (Рисунок 38).
Таким образом, данный фактор предотвращает колонизацию полости рта «вирулентными» штаммами S. mutans, что, в свою очередь, предотвращает развитие кариеса.
Несмотря на то, что уже было доказано, что обращение к стоматологу с профилактической целью до развития первого кариеса предотвращает дальнейшее поражение зубов (Gomes M., 2014), только 19,3% детей впервые обратились впервые к стоматологу с профилактической целью. Высокая значимость данного фактора и низкая степень выполнения данной рекомендации диктует необходимость более активного проведения санитарно-просветительной работы среди молодых родителей.
Проведение профилактического осмотра у детей 1 раз в год и более значимо влияло на частоту колонизации полости рта «вирулентными» штаммами S. mutans (Рисунок 39).
Профилактические осмотры стоматолога чаще 1 раза в год являлись превентивным фактором для групп с индексом КПУ =0-1 (OR=0,1, 95% ДИ=0,1 90 0,3; p 0,01) и КПУ =2-5 (OR =0,2, 95% ДИ=0,1-0,4; p 0,01). Один раз в год профилактические осмотры достоверно чаще посещали дети с индексом КПУ =2-5 и это являлось фактором, предотвращающим развитие кариеса зубов (OR =0,4, 95% ДИ=0,2-0,7; p 0,01). Профилактические стоматологические осмотры реже 1 раза в год являются фактором риска в группе с индексом КПУ=6-18 (OR =10,5, 95% ДИ=4,5-24,6; p 0,01) и КПУ=2-5 (OR =2,4, 95% ДИ=1,0-5,6; p 0,01) (Рисунок 41).
Следует отметить, что 72,6% детей проходили профилактические осмотры чаще 1 раза в год.
Чистка зубов более 1 раза в день предотвращает колонизацию полости рта «вирулентными» штаммами S. mutans (Рисунок 42).
Дети, чистившие зубы 2 раза в день (OR=0,5, 95% ДИ=0,2-0,9; p=0,013) или 2 раза в день и чаще (OR =0,3, 95% ДИ=0,2-0,7; p=0,001) имели ниже шанс заболеть кариесом зубов. В то время как чистка зубов 1 раз в день (OR =2,4, 95% ДИ=1,1- 4,9; (p=0,011) и несколько раз в неделю (2 Мантеля-Гензеля=3,9, 95% p=0,033) являлись фактором риска, совместно оба варианта кратности чистки зубов показали (OR =2,9, 95% ДИ=1,4-6,0; p=0,002) (Рисунок 44).
Зубную нить для дополнительной чистки зубов использовали только 12,04% детей. При использовании зубной нити колонизация полости рта «вирулентными» штаммами S. mutans возникала реже, чем у детей, не использующих данное приспособление (Рисунок 45).