Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные аспекты эпидемиологии HBV-инфекции 14
1.1.1. Заболеваемость острыми и хроническими формами HBV-инфекции с учетом особенностей вируса В и его участие в эпидемическом процессе 14
1.1.2. Роль HBs-негативного варианта хронической формы HBV-инфекции в формировании источников инфекции 24
1.2. Диагностика хронических форм HBV-инфекции на различных стадиях иммунного ответа 27
1.2.1. Особенности иммунного ответа при естественном течении HBsAg негативной формы хронической HBV-инфекции 27
1.2.2. Диагностические критерии «скрытого» (HBsAg-негативного) варианта хронической формы HBV-инфекции 31
1.3. Иммунный ответ на вакцинацию против HBV-инфекции 37
1.3.1. Формирование поствакцинального иммунитета в историческом аспекте 37
1.3.2. Состояние поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинских работников .40
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Общая эпидемиологическая и клиническая характеристика материалов, включенных в исследование 43
2.2. Методы исследования 49
2.3. Этапы исследования 58
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая и иммунологическая диагностика хронической HBV-инфекции в группах риска .61
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика HBV-инфекции, в т.ч. HBsAg-негативной формы, среди медицинских работников .62
3.1.1. Клинико-иммунологическая диагностика HBsAg-негативной формы HBV-инфекции среди медицинских работников 64
3.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика HBV-инфекции, в т.ч. HBsAg-негативной формы, среди доноров крови и ее компонентов 66
3.2.1. Специфическая иммунологическая диагностика скрытой HBV инфекции среди доноров крови и ее компонентов 75
Глава 4. Оценка поствакцинального иммунитета среди медицинских работников 79
4.1. Общая эпидемиологическая характеристика привитых групп риска по Республике Татарстан 79
4.2. Оценка поствакцинального иммунитета у работников медицинских организаций г. Казани 91
4.3. Специфическая профилактика вирусного гепатита В («неответ» на ревакцинацию) в группах риска 107
Глава 5. Клинико-иммунологическая характеристика HBsAg-негативного гепатита В в рамках естественного течения инфекционного процесса .111
5.1. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика пациентов с хроническим гепатитом В в сравнительном аспекте по различным фазам естественного течения инфекционного процесса 111
5.2. Иммунный статус пациентов с различными формами естественного течения хронического гепатита В (сравнительный анализ) 120
5.3. Диагностический алгоритм при HBsAg-негативном (латентном, скрытом, оккультном) варианте течения хронической HBV инфекции 125
Обсуждение результатов 135
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Перспективы дальнейшей разработки темы 148
Список сокращений и условных обозначений 149
Список литературы 152
Список иллюстративного материала .181
Приложение 1. Индивидуальная регистрационная карта пациента 186
Приложение 2. Индивидуальная регистрационная карта пациента на фоне противовирусной терапии .191
Приложение 3. Информированное добровольное согласие гражданина на медицинское вмешательство и информация для пациента .193
Благодарности 195
- Заболеваемость острыми и хроническими формами HBV-инфекции с учетом особенностей вируса В и его участие в эпидемическом процессе
- Клинико-эпидемиологическая характеристика HBV-инфекции, в т.ч. HBsAg-негативной формы, среди доноров крови и ее компонентов
- Оценка поствакцинального иммунитета у работников медицинских организаций г. Казани
- Диагностический алгоритм при HBsAg-негативном (латентном, скрытом, оккультном) варианте течения хронической HBV инфекции
Заболеваемость острыми и хроническими формами HBV-инфекции с учетом особенностей вируса В и его участие в эпидемическом процессе
Около 400 миллионов (млн.) людей в мире страдает ХГВ, из них от 3 до 5 млн. проживает в России [61,62,152,256]. Эпидемиологическая обстановка в РФ по парентеральным ВГ остается неблагополучной. По данным некоторых авторов [190, 238, 240] к 2020 году количество инфицированных ВГ людей в мире должно удвоиться. В РФ число лиц с ГВ составляет 2,8 млн. человек, тогда как число больных ХГВ колеблется от 250 до 560 тыс. человек [18,24,157,164]. За последние 10 лет как в РФ, так в Приволжском федеральном округе (ПФО) и в РТ, показатели заболеваемости ОГВ на фоне вакцинопрофилактики характеризовались тенденцией к снижению (рисунок 1) [35,91,92,93,128].
При сравнении 95% доверительного интервала (ДИ) теоретической заболеваемости (I теор) за 2001 год (16,0–16,8 на 100 тыс. населения) и I теор за 2017 год (3,9–4,3 на 100 тыс. населения) было выявлено, что для динамики годовых показателей заболеваемости ОГВ в ПФО за 2001–2017 гг. характерна статистически значимая тенденция к снижению (р 0,001) с показателями темпа роста (Тр) = 92%, темпа прироста (Тпр) = - 8%. Заболеваемость ОГВ населения РФ снизилась за 17 лет в 4 раза (I теор за 2001 год = 16,4 на 100 тыс. населения; I теор за 2017 год = 4,1 на 100 тыс.) (рисунок 2). Рисунок 2 – Многолетняя динамика заболеваемости ОГВ и ХГВ в ПФО за 2001-2017 гг. (на 100 тыс. населения)
При сравнении 95% ДИ I теор за 2001 год (19,2-20,2 на 100 тыс. населения) и I теор за 2017 год (9,7-10,4 на 100 тыс. населения) было выявлено, что для динамики годовых показателей заболеваемости ХГВ в ПФО за 2001–2017 гг. характерна статистически значимая тенденция к снижению (р 0,001) с показателями Тр = 95,6%, Тпр = - 4,4%. Заболеваемость ХГВ среди населения ПФО снизилась за 17 лет почти в 2 раза (I теор за 2001 год = 19,7 на 100 тыс. населения; I теор за 2017 год = 10,0 на 100 тыс. населения) (см. рисунок 2).
При сравнении 95% ДИ I теор за 2001 год (18-18,4 на 100 тысяч населения) и I теор за 2017 г. (4,4–4,6 на 100 тысяч населения) было выявлено, что для динамики годовых показателей заболеваемости ОГВ в РФ за 2001–2017 гг. характерна статистически значимая тенденция к снижению (р 0,001) с показателями Тр = 91%, Тпр = –9%. Заболеваемость ОГВ среди населения РФ снизилась за 17 лет в 4 раза (I теор за 2001 год = 18,2 на 100 тыс. населения; I теор за 2017 год = 4,5 на 100 тыс. населения) (рисунок 3). Рисунок 3 – Многолетняя динамика заболеваемости гепатитом В (острым и хроническим) в РФ за 2001-2017 гг. (на 100 тыс. населения)
При сравнении 95% ДИ I теор за 2001 год (15,9-16,3 на 100 тыс. населения) и I теор за 2017 год (10,1–10,5 на 100 тыс. населения) было выявлено, что для динамики годовых показателей заболеваемости ХГВ в РФ за 2001–2017 гг. характерна статистически значимая тенденция к снижению (р 0,001) с показателями Тр = 97%, Тпр = - 3%. Заболеваемость ХГВ среди населения РФ снизилась за 17 лет в 1,5 раза (I теор за 2001 год = 16,1 на 100 тыс. населения; I теор за 2017 год = 10,3 на 100 тыс. населения) (см. рисунок 3).
При сравнении 95% ДИ I теор за 2001 год (16,8-19,6 на 100 тыс. населения) и I теор за 2017 год (3,9-5,1 на 100 тыс. населения) было выявлено, что для динамики годовых показателей заболеваемости ОГВ в РТ за 2001–2017 гг. характерна статистически значимая тенденция к снижению (р 0,001) с показателями Тр = 91%, Тпр = –9%. Заболеваемость ОГВ населения РТ снизилась за 17 лет в 4 раза (I теор за 2001 год = 18,2 на 100 тыс. населения; I теор за 2017 год = 4,5 на 100 тыс. населения) (рисунок 4). Рисунок 4 – Многолетняя динамика заболеваемости острой и хронической формой ГВ в РТ за 2001-2017 гг. (на 100 тыс. населения)
При сравнении 95% ДИ I теор за 2001 год (14,25-16,77 на 100 тыс. населения) и I теор за 2017 год (6,92-8,68 на 100 тыс. населения) было выявлено, что для динамики годовых показателей заболеваемости ХГВ в РТ за 2001–2017 гг. характерна статистически значимая тенденция к снижению (р 0,001) с показателями Тр = 95,7 %, Тпр = – 4,3%. Заболеваемость населения РТ ХГВ снизилась за 17 лет в 1,9 раза (I теор за 2001 год = 15,5 на 100 тыс.; I теор за 2017 год = 7,8 на 100 тыс.) (см. рисунок 4).
На смену резкому подъёму заболеваемости ОГB [1], наблюдавшуюся в 1996-1999 гг., пришла эпидемия ХГВ [24,73,157]. Число хронически инфицированных лиц практически стабилизировалось, но проблема большого числа пациентов с ХГВ еще не решена. Официальная регистрация хронических форм начата в 1999 году [84,97,143]. Несмотря на массовую вакцинацию против ГВ и снижение регистрации острых форм, число пациентов с ХГВ не уменьшается, более того наблюдается их рост [86,143].
С 2001 года показатели инцидентности ХГВ почти стабилизировались, что, вероятно, связано с началом активной иммунопрофилактики населения [112,114], но сохраняются на достаточно высоком уровне [143] (рисунок 5). Рисунок 5 – Многолетняя динамика заболеваемости ХГВ в ПФО, РФ, РТ за 2001-2017 гг. (на 100 тыс. населения)
Этому способствует сохранение большого числа как инфицированных лиц, заразившихся до вакцинации, так и лиц с новым заражением, в том числе в семейных очагах [178]. Ежегодно регистрируется увеличение количества впервые выявленных случаев хронического поражения печени вирусной этиологии и числа «носителей» вируса В [20].
Эпидемиологические особенности ГВ во многом определяются характеристиками вируса: малой инфицирующей дозой, устойчивостью во внешней среде, длительностью инкубационного периода. Для инфицирования достаточно 0,0000001 мл сыворотки крови (1012 частиц вируса в 1 мл у заражаемого лица), содержащей вирус [120]. Вирус устойчив как при больших (32), так и при низких (-20) температурах. Основными факторами передачи возбудителя являются кровь и другие биологические среды организма: сперма, вагинальное отделяемое, слюна, желчь и другие [120,146]. Заражение возможно следующими механизмами передачи: естественный – контактный, вертикальный и искусственный (артифициальный). Разнообразие путей передачи (инъекционный, половой, трансплацентарный, перинатальный) способствует распространению вируса во всех слоях населения, независимо от возраста и пола. Инфицирование возможно с момента рождения и на протяжении всей жизни: в быту, от полового партнера, при употреблении инъекционных наркотиков, при использовании нестерильного инструментария во время проведения инвазивных процедур и оперативных вмешательств (стоматологических, косметологических и др.), при переливаниях крови и ее компонентов.
HBV имеет высокую генетическую вариабельность: при ХГВ единовременно продуцируется 1011-1013 вирионов, что способствует появлению мутаций; в 10 раз чаще (2 104 нуклеотидных оснований/год), чем у других ДНК-содержащих вирусов [209, 210, 225].
Клинико-эпидемиологическая характеристика HBV-инфекции, в т.ч. HBsAg-негативной формы, среди доноров крови и ее компонентов
Донорство – важный компонент структуры здравоохранения, требующий постоянного пополнения банка крови. Гемотрансфузия компонентов крови широко применяется в практическом здравоохранении, преимущественно в отделениях оказания неотложной и хирургической помощи [76, 88]. На 01.01.2017 года в Республике Татарстан на учете состоят 33 883 донора и 4480 реципиентов, в т.ч. 86 систематически получающих переливания гемотрансфузионных сред по жизненным показаниям.
Доноры крови и ее компонентов составляют значительную долю от численности населения г. Казани: в среднем с 2010 по 2017 год 1,1 %, или каждый 110-й житель города являлся донором. Хорошая организация агитационных мероприятий по набору доноров приводит к увеличению обращений повторных доноров (таблица 13). Данные мероприятия позволяют проводить отбор доноров без дефицита кадров для донорства. За последние 5 лет общее число доноров не изменилось, средний показатель составил 9,0 на 1000 доноров () (в РТ число доноров составило 9,0 - в 2013 г., 8,5 - в 2017г.) (таблица 14)
Одним из основных принципов донорства крови и (или) ее компонентов является безопасность донорской крови и ее компонентов (ФЗ РФ от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов") [158]. Обеспечение инфекционной безопасности при проведении гемотрансфузий является актуальной медицинской проблемой и должно осуществляться в целях предупреждения передачи возбудителей ГТИ [27, 157]. На протяжении 2006-2017 гг. случаев внутрибольничного заражения ГВ среди реципиентов не зарегистрировано [23,82,83].
Порядок медицинского обследования доноров крови и ее компонентов определяет «качество» донора, проводится перед каждой донацией и включает в себя проверку информации по базе медицинских отводов, осмотр врачом, клинико-лабораторное исследование крови, в том числе на наличие этиологических агентов ГТИ (специфические маркеры вирусных инфекций).
ГТИ – это группа инфекций, при которых передача возбудителя происходит при переливании компонентов и/или препаратов крови. К наиболее опасным врозбудителям ГТИ вирусной этиологии относят ВИЧ, ВГВ и ВГС [74]. В настоящее время используются современные методы борьбы с возбудителями инфекционных заболеваний, которые являются эффективным барьером для защиты пациента и персонала. Одним из методов обеспечения безопасности переливания крови и ее компонентов является карантинизация свежезамороженной плазмы (СЗП) [107].
Карантинизация – метод обеспечения вирусологической безопасности компонентов крови, предполагающий хранение заготовленной плазмы с запретом ее использования на протяжении 3 мес. с момента донации [107]. Предпосылкой к организации карантинизации является наличие периода серонегативного «окна», отсутствие клинических и лабораторных признаков ГТИ у доноров [80,86,176].
В случае обнаружения маркеров ГТИ при повторном обследовании донора проводится изъятие плазмы от всех предыдущих донаций донора. При неявке лица для повторного обследования через 6 мес., плазма снимается с карантинного хранения и направляется на вирусинактивацию, на переработку или бракуется [158]. Обеспечение безопасности донорской крови в плане предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний остается актуальной задачей практического здравоохранения на всех этапах оказания медицинской помощи.
Вирусная безопасность препаратов крови, прежде всего, обеспечивается качественным тестированием крови доноров на наличие маркеров ГТИ. ВГ входят в список противопоказаний к донорству крови и ее компонентов, который определен нормативными документами МЗ РФ [115].
Проведен анализ выявляемости маркеров ГВ у доноров крови и ее компонентов центра крови г. Казань за 2010-2017 гг. Скрининговое обследование крови на наличие HBsAg позволяет выявить от 4 до 26 активных источников инфекции, что составляет 0,1-1,1 случай на 1000 доноров (таблица 17).
Ситуация по обнаружению основного маркера ВГВ (HBsAg) имеет тенденцию к снижению: в среднем за 2010-2017 гг. выявлялось 12 человек в год. Тем не менее, как видно из таблицы 17, весомое значение в диагностике ГВ имеет тестирование крови на анти-HBcor (сум.) и (IgM) для выявления скрытой формы инфекции. Подсчитаны показатель распространенности и встречаемости HBsAg у доноров (таблица 18).
Тест для определения HBsAg является единственным тестом для скрининга донорской крови во многих странах мира. Ежегодная регистрация лиц с положительным маркером HBV-инфекции (HBsAg) как среди первичных, так и среди повторных доноров за 2010-2017 гг. исследования показала волнообразный характер распространенности и встречаемости (от 310,38/54,55 до 112,5/11,6 на 100 тыс. доноров, что указывает на сохраняющийся риск инфицирования вирусом в популяции (см. таблицу 18).
Лабораторное исследование донорской крови выявило долю лиц, отстранённых от донорства при обнаружении анти-HBcor (сум.), которое колебалось от 0,48 до 3,76%, в абсолютных значениях от 105 до 866 случаев на 1000 доноров (в среднем 500 доноров), в т.ч.0,09-0,82% с анти-HBcor (IgM) (рисунок 10).
Оценка поствакцинального иммунитета у работников медицинских организаций г. Казани
Был проведен мониторинг «документированной привитости» (Ох и Пр сотрудников) и оценка индивидуального специфического иммунного ответа (анти-HBs) на вакцинацию против ГВ [133] у персонала специализированных лечебно-профилактических учреждений: ГАУЗ «РККВД» и ГАУЗ «РЦК МЗ РТ».
На момент исследования в ГАУЗ «РККВД» по г. Казани зарегистрировано 584 сотрудника, из которых женщин – 90,0%, мужчин – 10,0%. Проведен клинико-эпидемиологический анализ 584 амбулаторных карт сотрудников диспансера, а клинико-лабораторному обследованию подлежало 88 сотрудников.
В ГАУЗ «РККВД» на 01 января 2017 года 584 сотрудника, из которых А – 382 человека в возрасте до 55 лет получили хотя бы одну прививку против ГВ; B 396 человек, общее число лиц в возрасте до 55 лет, состоящих на учете в медицинской организации на момент анализа (01.01.2017 г.).
Ox ГАУЗ «РККВД» = (382/396) 100 %= 96,4% (9)
В ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» на 01.01.2017 г. 111 медицинских работника (А – 77 человек в возрасте до 55 лет, которые получили хотя бы одну прививку против ГВ); B 78 человек в возрасте до 55 лет, состоящих на учете в медицинской организации на момент анализа (01.01.2017 г.). В ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» А= 77, В= 78
Ох ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» = (77/78) 100 %= 98,7 % (10)
Показатель Ох прививками сотрудников ГАУЗ «РККВД» составил 96,4 %, ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» – 98,7%. Данный показатель отражает долю иммуннизированных против ГВ среди тех лиц, кто подлежал вакцинации согласно плану профилактических прививок.
Рассчет показателе привитости:
В ГАУЗ «РККВД» А= 374, В= 396
Пр ГАУЗ «РККВД» = (А/В) 100= 374/396 100%= 94,4% (11)
В ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» А= 76, В= 78 Пр ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» = 76/78 100%= 97,4% (12)
Показатель Пр среди сотрудников ГАУЗ «РККВД» составил 94,4%, которая отражает долю лиц, полностью привитых против инфекции (т. е. получивших законченный курс вакцинации по схеме 0-1-6 мес.), среди тех, кто должен быть полностью привит). В центре крови показатель Пр составил 97,4%. В целом, по двум медицинским органиазациям Ох=97%, Пр=95% [7].
На момент исследования (01.01.2017г.) в ГАУЗ «РККВД» под клинико лабораторным наблюдением находилось 88 сотрудников, из которых полный курс вакцинопрофилактики против ГВ по схеме 0-1-6 получили 100,0 % с использованием вакцины Энджерикс B (GlaxoSmithKline, бельгийское производство), из них с давностью вакцинации более 10 лет 80 %. Данные по вакцинации и ревакцинации сотрудников ГАУЗ «РККВД» представлены в таблице 22. В ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» под наблюдением находилось 79 человек с проведенной вакцинацией по схеме 0-1-6-мес., (в т.ч. с ревакцинацей у 40 лиц), из которых у 53% срок вакцинации составил более 10 лет. Вакцинация/ревакцинация была проведена вакциной Энджерикс В. Данные по характеристике распределения титра анти-HBs представлены в таблице 23.
Статистически значимо различались (p=0,003) данные в структуре по профессиям в ГАУЗ «РККВД» и ГАУЗ «РЦК МЗ РТ», принявших участие в исследовании. Так в ГАУЗ «РККВД» наибольший удельный вес приходился на медицинских сестер 39,0%, в то время как в ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» на данную категорию медицинских работников приходилось 27,0%. Среди сотрудников ГАУЗ «РККВД» 33,0% исследуемых составили лица с высшим медицинским образованием – врачи, в ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» – 29,0%. В ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» 13% сотрудников занимали должность «медицинский регистратор».
Для оценки поствакцинального иммунитета был проведен анализ уровня титра анти-HBs среди сотрудников ГАУЗ «РККВД» и ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» (таблица 26, рисунки 25-26)
Среди сотрудников ГАУЗ «РККВД» и ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» статистически значимо различались титры анти-HBs (P 0,001). Среди 23 % медицинских работников ГАУЗ «РККВД», имевших защитные уровни АТ к вирусу ГВ, у 13,0% выявлены титры от 10 до 100 МЕ/л, у 10% – выше 100 МЕ/л. Среди 56 % медицинских работников ГАУЗ «РЦК МЗ РТ», имевших протективный анти-HBs, у 29,0% выявлены титры от 10 до 100 МЕ/л, у 27% – выше 100 МЕ/л.
Поствакцинальные АТа к вирусу В ниже защитного титра наблюдались у 77% обследованного медицинского персонала ГАУЗ «РККВД», из них у 6 % защитные АТ не определились вовсе, в ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» поствакцинальный иммунитет отсутствовал у 44 % исследуемых (n=79). Различие в титрах анти-HBs среди сотрудников ГАУЗ «РККВД» и ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» можно объяснить более молодым возрастом сотрудников ГАУЗ «РЦК МЗ РТ», принимавших участие в исследовании, а также наличием ревакцинации в 50% случаев (см. таблицу 2).
Рассматривая уровни титра анти-HBs в разных профессиональных группах ГАУЗ «РККВД» наблюдается регистрация титра ниже протективного значения во всех категориях, но в большей степени среди среднего медицинского персонала (рисунок 27), в ГАУЗ «РЦК МЗ РТ», напротив, в каждой профессиональной группе преобладали лица с титром выше 10 МЕ/л, при том, что среди медицинских регистраторов число лиц с защитным уровнем анти-HBs было равно числу лиц с его отсутствием (рисунок 28).
Диагностический алгоритм при HBsAg-негативном (латентном, скрытом, оккультном) варианте течения хронической HBV инфекции
Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации по изучению болезней печени [241] в естественном течении ХГВ выделяют 5 классификационных стадий, при этом все формы хронической инфекции, за исключением оккультной (скрытой, латентной, HBsAg-негативной), характеризуются присутствием в крови HBsAg в течение не менее 6 мес. (при наличии или отсутствии сопутствующего HBeAg) [198].
Особую трудность с точки зрения лабораторной диагностики представляет собой пятая стадия развития ХГВ – HBsAg-негативный вариант.
Клинической группой экспертов на совещении в г.Таормина (Испания, 2008) дано следующее определение оккультному ГВ: это стадия ХГВ, при которой в ткани печени выявляется методом ПЦР DNA HBV при неопределяемом уровне HBsAg в сыворотке крови вне зависимости от концентрации DNA HBV+ в периферической крови [198].
Различают истинный и ложный оккультный ГВ, при котором также не определяется HBsAg. При ложном оккультном ГВ вирус продуцирует мутантную форму HBsAg, которая не определяется чувствительными общепринятыми тест-системами, но при этом вирусная нагрузка (DNA HBV) достигает 10 МЕ/мл. При истинном оккультном ГВ набор лабораторных маркеров характеризуется неопределяемым количеством HBsAg данного типа и очень незначительной вирусной нагрузкой (DNA HBV 200 МЕ/л).
Сам вирус при HBsAg-негативном ГВ генетически не отличается от вируса, вызывающего HBsAg-позитивную форму ХГВ [75,135]. Поэтому в иммунопатогенезе оккультного ГВ, вероятно, основную роль играет иммунноопосредованный ответ организма [229].
Наиболее часто встречается серопозитивный оккультный ГВ, ассоциированный с анти-HBcor (IgM) и анти-HBs, однако в 20% случаев обнаружение DNA HBV в ткани печени не сопровождается выявлением каких-либо маркеров инфицирования ВГВ [251].
Вышеуказанные данные позволяют на сегодня, согласно таорминскому консенсусу, объединить как серопозитивный (анти-HBcor (IgM)+ и/или анти-HBs (IgG)+), так и серонегативный (анти-HBcor (IgM)- и/или анти-HBs (IgG) -) варианты оккультного ГВ [75,135].
Определение вируса в ткани печени, как абсолютно достоверного маркера HBsAg-негативного варианта ХГВ связано с существованием DNA HBV в виде КЗК ДНК в ядре инфицированного гепатоцита.
Метод обнаружения и количественной оценки КЗК ДНК ВГВ в гепатоцитах связан с необходимостью биопсии печени, которая в клинической практике не применяется для скрининга. Отсутствие HBsAg в сыворотке крови, вероятно, указывает не только на низкую концентрацию DNA HBV в периферической крови, но и КЗК ДНК ВГВ в ткани печени, тогда как содержание HBsAg в сывороте периферической крови отражает репликативную активность циркулирующей DNA HBV в фазу иммунного контроля и уровень накопления КЗК ДНК (количество копий на клетку) в клетках печени [75,200].
Так, отсутствие HBsAg в сыворотке крови пациентов с HBeAg-негативным ХГВ и корреляция его с уровнем КЗК ДНК ВГВ в печени связывают с иммунным клиренсом и низкой активностью КЗК ДНК в образовании HBsAg у таких лиц [219].
Известны данные о возможной передаче ВГВ при тесном бытовом контакте с пациентом HBsAg-негативной формой заболевания при крайне низкой вирусной нагрузке с дальнейшими проявлениями манифестной инфекции у реципиента, а также внутриутробной передачи вируса ребенку от HBsAg-негативной матери [235].
Таким образом, стандартный скрининг HBV-инфекции по общепринятому маркеру – HBsAg – не гарантирует отсутствие активного инфекционного процесса в ткани печени.
По настоящее время мы не имеем надежного стандартизированного маркера HBsAg-негативного варианта ГВ. Определение КЗК ДНК в ткани печени требует малодоступной биопсии печени, а определение DNA HBV в периферической крови ограниченно чувствительностью метода ПЦР. В литературе описаны предложения о возможности повышения чувстительности ПЦР путем увеличения объема исследуемой плазмы крови и последовательности тестирования проб [243,244,249,250].
На основании вышеизложенной дискуссии в научной литературе было проведено изучение активности инфекционного процесса при серопозитивной форме HBsAg-негативного (оккультного, скрытого, латентного) ГВ по разработанному диагностическому алгоритму, представленному на рисунках 36-38.
Под наблюдением находилось 120 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (мужчин – 79%, женщин – 30%) с наличием в сыворотке крови суммарных анти-HBcor без HBsAg, 20% – с уровнем АЛТ выше нормы.
Для верификации ГВ использовался ИФА с широкой серологической панелью (HВsAg, HВeAg, анти-HВcor (IgM, G); анти-HВe (IgM, G); анти-HDV (сум.); анти-HCV (сум.)). Арбитражным тестом репликативной активности вируса (DNA HBV) использовался метод ПЦР с чувствительностью 5-15 МЕ/мл. Из исследования были исключены лица, инфицированные вирусом гепатита Д, ВГС и ВИЧ-инфекцией.
Воспалительный процесс на уровне гепатобилиарной системы оценивался рутинными клинико-биологическими методами лабораторной и инструментальной диагностики (УЗИ органов брюшной полости, фибросканирование печени). Статистическая обработка полученных результатов проводилась на основании общепринятых методов медико-биологической статистики.
Результаты проведенного обследования показали 100% HВsAg-негативных случаев оккультного ГВ с наличием сывороточных суммарных анти-HВcor; анти-HВs выявлено у 12% пациентов в низкой концентрации ( 10 МЕ/л; Р 0,05). В возрастной структуре преобладали лица мужского пола, старше 40 лет (Р 0,05). В ПЦР у 22% пациентов наблюдалась виремия с низкой вирусной нагрузкой ( 100 МЕ/мл; Р 0,05).
В аналогичной работе, посвященной диагностике скрытой формы ГВ, описано выявление сывороточных суммарных анти-HВcor при отсутствии HBsAg у 186 (18,2%) доноров с ДНК-детекцией в 4,6 % случаев [45,46].
Поскольку получение биоптата печени не всегда представляется возможным, то диагноз основывался на определении DNA HBV в сыворотке крови при использовнии тест-систем с чувствительностью согласно рекомендациям ВОЗ менее 15 МЕ/мл или З0 копий ДНК/мл [15].
В научных публикациях коллектива отечественных авторов [122,123,134,135] описано изолированное обнаружение анти-НBcor (сум.) у 14,9% пациентов, не имеющих других серологических маркёров HBV-инфекции (в том числе HBsAg), что свидетельствует об оккультной форме заболевания. Частота виремии в сыворотке крови составила в 4,8% случаев.