Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Научные и организационные основы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (аналитический обзор литературы) 14
1.1 Здоровье населения - важнейший критерий санитарно-эпидемиологического благополучия населения 14
1.2 Эпидемиологический и гигиенический надзор как основа системы управления медико-экологической ситуацией 18
1.3 Основные принципы реформирования государственных структур органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора в современных социально-экономических условиях 31
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 36
ГЛАВА 3 Оценка гигиенической безопасности объектов окружающей среды (за период 1993-2002 ГГ.) 57
3.1 Гигиеническая характеристика водных объектов 57
3.2 Санитарно-гигиеническая характеристика пищевых продуктов и продовольственного сырья 73
ГЛАВА 4 Эпидемиологическая обстановка в крупной агропромышленной территории: заболеваемость кишечными инфекциями, паразитарными заболеваниями и пищевыми отравлениями (за период 1993-2002 гг.) 85
ГЛАВА 5 Эпидемиология наиболее актуальных инфекций для агропромышленной территории (за период 1993-2002 гг.) 102
5.1 Оценка суммарного показателя инфекционной заболеваемости 102
5.2 Управление эпидемическим процессом (надзор и контроль) на основе ведения социально-гигиенического мониторинга 106
ГЛАВА 6 Медико-демографические особенности формирования здоровья населения (лонгитудинальный анализ за 1985-1999 гг.) 137
ГЛАВА 7 Совершенствование лабораторного контроля в условиях реформирования учреждений госсанэпиднадзора (за период 1993- 2002 гг.) 154
ГЛАВА 8 Финансово-экономическое обеспечение деятельности учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы 169
8.1 Основные финансово-экономические показатели работы учреждений в 1993-2002 гг. 169
8.2 Финансовое положение учреждений в 1993-1997 гг. 172
8.3 Финансово-экономические показатели работы службы в 1998-2002 гг. 176
ГЛАВА 9 Реформирование структуры учреждений госсанэпидслужбы и ее управления как основа совершенствования эпидемиологического и гигиенического надзора 198
9.1 Совершенствование организационного построения учреждений госсанэпидслужбы (на примере Алтайского края)
9.2 Совершенствование управления госсанэпидслужбой 205
9.3 Правовые и организационные вопросы реформирования структуры учреждений госсанэпидслужбы 209
9.4 Реализация современной кадровой политики в крае 211
9.5 Научное обоснование совершенствования эпидемиологического и гигиенического надзора в условиях реформирования госсанэпидслужбы и ее управления (на примере Алтайского края) 214
9.5.1 Эпидемиологический и гигиенический метод оценки здоровья населения 214
9.5.2 Использование в управлении медико-экологической ситуацией региональных законов и целевых комплексных программ 222
9.5.3 Совершенствование гигиенического надзора в новом правовом поле 224
9.5.4 Работа ЦГСЭН в Алтайском крае по информированию населения о санитарно-эпидемиологической ситуации на территории края 230
Заключение 231
Выводы 245
Практические рекомендации 249
Список литературы 251
Приложение 280
- Эпидемиологический и гигиенический надзор как основа системы управления медико-экологической ситуацией
- Санитарно-гигиеническая характеристика пищевых продуктов и продовольственного сырья
- Управление эпидемическим процессом (надзор и контроль) на основе ведения социально-гигиенического мониторинга
- Использование в управлении медико-экологической ситуацией региональных законов и целевых комплексных программ
Введение к работе
Актуальность проблемы. В современных условиях здоровье общества во многом определяется его санитарно-эпидемиологическим благополучием, реальным обеспечением прав и интересов граждан, общества и государства на безопасную среду обитания и профилактику заболеваний, закрепленных законодательными актами «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «Об охране здоровья населения», «О защите прав потребителей», «О сертификации продукции», «О радиационной безопасности населения», «О безопасном обращении с пестицидами и агрохимикатами», «Об охране атмосферного воздуха», «Об иммунопрофилактике населения», «О качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевой продукции».
Значение инфекционной патологии как одного из основных критериев здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения признано всем медицинским сообществом. Распространенность инфекций является важным компонентом «индекса здоровья» стран Европейского региона, а усилия, направленные на сокращение заболеваемости и ликвидацию инфекций, рассматриваются как «сохранение здоровья нации» [141,206-208,213,242].
Социально-экономические преобразования последнего десятилетия в России, сопровождавшиеся ухудшением практически всех показателей здоровья населения, диктовали необходимость реформирования здравоохранения [28,32,96].
С изменением социально-экономических условий проблема профилактики инфекционных заболеваний стала еще более актуальной. Предупреждение массовых и спорадических инфекционных и неинфекционных заболеваний, связанных с водопотреблением и питанием населения, является важнейшей задачей государства, в том числе и санитарно-эпидемиологической службы, в рамках которой получили развитие новые технологии лабораторного контроля, направленные на выявление риска неблагоприятных факторов среды обитания для здоровья населения.
В практической деятельности учреждений Госсанэпиднадзора значительно возрастает роль и значение методов качественной и количественной оценки влияния неблагоприятных факторов (химических, биологических, физических) среды обитания на организм человека и здоровье населения.
Результаты лабораторного контроля являются одним из ведущих элементов в обосновании предложений по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в выявлении причинно-следственных связей изменений здоровья под влиянием неблагоприятных факторов среды обитания, в оценке безопасности продукции, материалов
и изделий, при проведении социально-гигиенического мониторинга и санитарно-эпидемиологического надзора.
Реформирование госсанэпидслужбы и изменение ее организационной структуры, аккредитация лабораторий, сокращение численности работающих диктовали целесообразность совершенствования эпидемиологического надзора и региональной модели управления деятельностью санитарно-эпидемиологической службы для обеспечения санэпидбла-гополучия населения. Это возможно при условии широкого внедрения новых компьютерных технологий, ведения эпидемиологического и социально-гигиенического мониторинга, укрепления кадрового потенциала, перехода к комплексным обследованиям поднадзорных объектов с полным объемом лабораторно-инструментальных исследований, проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз. Создание и совершенствование сети аккредитованных лабораторий, расширение номенклатуры исследований необходимо для установления причин возникновения и распространения инфекционных, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и вредного воздействия факторов среды обитания человека.
Затронутые проблемы актуальны для Алтайского края, поскольку продолжают ухудшаться социально-экономические условия жизни и снижаться уровень здоровья населения (большинство показателей хуже среднероссийских). К тому же Алтайский край -субъект Российской Федерации с самым большим количеством муниципальных образований, с маломощными в сельской местности ЦГСЭН без лабораторной базы и низкой укомплектованностью врачебными кадрами.
При этом высокий уровень инфекционной заболеваемости, активизация природно-очаговых и социально обусловленных инфекций, сложная ситуация с состоянием питьевого водоснабжения, качеством продовольственного сырья и продуктов питания, представляющих угрозу жизни и здоровью населения, вызывают очевидную необходимость проведения углубленного анализа медико-демографической, эпидемиологической и эколого-гигиенической ситуации и комплексных исследований, направленных на выяснение причин формирования санитарно-эпидемиологического неблагополучия и последующего принципиального изменения в организации деятельности службы Госсанэпиднадзора.
Эти задачи невыполнимы без лабораторной базы, оснащенной современным оборудованием, наличия подготовленных кадров, способных провести поиск и обеспечить всестороннюю оценку причин и условий, влияющих на уровень и динамику инфекционной заболеваемости.
Поиск оптимальной модели структуры госсанэпидслужбы и ее управления в новых социально-экономических условиях, совершенствование эпидемиологического и гигиени-
ческого надзора по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения определили актуальность выполнения настоящей диссертационной работы.
Цель настоящего исследования; научное обоснование и практическая реализация оптимальной модели эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения в современных социально-экономических условиях.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Провести анализ уровней инфекционной заболеваемости и динамики эпидемиологической и санитарно-гигиенической обстановки, выявить основные закономерности региональных особенностей эпидемиологии инфекционных заболеваний по группам и наиболее значимым нозологическим формам.
Оценить медико-демографическую ситуацию в крае как основу характеристики санитарно-эпидемиологического состояния населения.
Выявить основные тенденции и закономерности загрязнения отдельных объектов окружающей среды (вода, пищевые продукты) и влияние их на формирование кишечных инфекций, пищевых отравлений и паразитарных заболеваний.
Обосновать пути совершенствования эпидемиологического, гигиенического надзора и лабораторного контроля в условиях реформирования службы.
Оценить финансово-экономическое обеспечение учреждений службы.
Разработать и апробировать модель структуры учреждений госсанэпидслужбы и ее управления для совершенствования эпидемиологического и гигиенического надзора.
Оценить эффективность реформирования службы и предлагаемых управленческих решений по совершенствованию санитарно-эпидемиологического надзора на основе динамики показателей инфекционной, соматической и профессиональной заболеваемости населения края и санитарно-гигиенического фона.
Научная новизна и теоретическая значимость работы заключаются в научном обосновании совершенствования эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения в условиях реформирования службы, включающем:
- анализ материалов, характеризующих региональные особенности эпидемиологии инфекционных заболеваний и санитарно-гигиенической ситуации, с использованием результатов эпидемиологических, гигиенических, медико-биологических исследований как по административным территориям, так и по группам населения, выявление наиболее приоритетных инфекций;
оценку гигиенической безопасности объектов окружающей среды;
определение региональных особенностей и закономерностей заболеваемости кишечными инфекциями, паразитарными заболеваниями и пищевыми отравлениями в зависимости от загрязнения отдельных объектов внешней среды;
разработку Концепции реформирования и создания новой модели структуры учреждений госсанэпидслужбы края и ее управления;
оценку модели структуры учреждений госсанэпидслужбы после ее реформирования и эффективности ее управления.
Разработаны научные методические подходы к оценке медико-демографической, эпидемиологической и эколого-гигиенической ситуаций (алгоритмы сбора, передачи и обработки первичной информации), достаточные для обоснования управленческих решений, принимаемых в рамках социально-гигиенического мониторинга и эпидемиологического надзора.
Получены новые знания по эпидемиологии инфекционных заболеваний и медико-демографическому состоянию здоровья населения крупной агропромышленной территории на этапе социально-экономических реформ, установлены «территории риска», «группы риска», «факторы риска».
Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты диссертационной работы позволили обосновать принципы формирования региональной структурной модели управления госсанэпидслужбой и обеспечить ее внедрение на территории субъекта Федерации.
Определены и реализованы мероприятия, направленные на совершенствование эпидемиологического надзора, повышение эффективности принимаемых управленческих решений, региональных законов, целевых комплексных программ профилактического характера.
Проведенная работа обеспечила усиление оперативной деятельности и повышение ответственности должностных лиц и специалистов госсанэпидслужбы, улучшила взаимодействие ЦГСЭН с органами власти и контролирующими ведомствами, что, в конечном итоге, способствовало достижению устойчивых показателей, отражающих уровень санитарно-эпидемиологического благополучия в регионе.
Материалы исследования использованы Министерством здравоохранения Российской Федерации при подготовке ряда законодательных и нормативно-правовых документов:
законов Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ; «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 2 января 2000 г. №29-ФЗ; «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)» от 8 августа 2001 г. №134; проекта Федерального закона «О питьевой воде»;
«Концепции развития государственной санитарно-эпидемиологической службы в Российской Федерации в 2003-2007 гг.», утвержденной 22 декабря 2002 г.;
Результаты диссертационной работы были использованы при разработке региональных документов:
законов Алтайского края: «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Алтайского края» от 30 апреля 1998 г.; «О качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевой продукции» от 23 марта 1998 г.; «О порядке лицензирования деятельности по производству пищевых продуктов на территории Алтайского края» от 4 июня 1998 г.; «О радиационной безопасности населения Алтайского края» от 15 сентября 1998 г.; «О безопасном обращении с пестицидами и агрохимикатами в Алтайском крае» от 16 февраля 2000 г.; «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней в Алтайском крае» от 25 мая 2000 г.; «О питьевом водоснабжении» от 27 ноября 2003 г.;
проектов законов Алтайского края, находящихся на рассмотрении в органах административной власти: «О защите населения от ВИЧ-инфекции и инфекций, передающихся преимущественно половым путем»; «О неотложных мерах по борьбе с туберкулезом в Алтайском крае»;
целевых программ Алтайского края (1998-2002 гг.): «Развитие госсанэпидслуж-бы», «Обеспечение санэпидблагополучия населения», «Дети России», «Профилактика йод-дефицитных состояний», «Социально-гигиенический мониторинг», «Вода питьевая», «Экология», «Вакцинопрофилактика», «О неотложных мерах борьбы с туберкулезом в Алтайском крае», «О мероприятиях по профилактике и борьбе с лептоспирозом и другими особо опасными инфекциями, общими для человека и животных», «О мерах по борьбе с бешенством животных в Алтайском крае и профилактике заболеваний среди населения», «О мерах по защите населения от гнуса, опасных насекомых и клещей в крае», «Профилактика социально обусловленных заболеваний среди населения Алтайского края», «Профилактика ВИЧ-инфекции/СПИДа среди населения Алтайского края».
Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке 63 постановлений администрации Алтайского края (прил. 1), 73 региональных нормативно-
методических документов, 2 стандартов (алгоритмов) действий для специалистов госсан-эпидслужбы.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах общей гигиены и экологии человека и общественного здоровья и здравоохранения Алтайского государственного медицинского университета, Омской государственной медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования при чтении лекций и проведении практических занятий.
Апробация результатов работы. Результаты доложены и обсуждены:
на международных конференциях: конгрессе «Радиационная безопасность в Центральной Европе» (Дубровник, 2001), VIII конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека» (Самара, 2002), симпозиуме «Контроль и реабилитация окружающей среды» (Томск, 2002), X экологическом симпозиуме «Урал атомный, Урал промышленный - 2002» (озеро Сунгуль, 2002), V конференции «Экология и развитие стран Балтийского региона» (Кронштадт-Котка, 2000), V конференции «Здоровье семьи. XXI век» (Пермь-Россия, Мармарис-Турция, 2001), V совещании «Проблема прикладной спектрометрии и радоно-метрии (Дубна, 2001), научно-практической конференции «Медицина и право» (Москва-Тула, 2002), научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» (Москва-Тула, 2002);
на IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей «Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века» (Москва, 2001);
на коллегии Департамента Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2001);
на 14-ти Всероссийских межрегиональных и региональных научно-практических конференциях (2000-2003 гг.);
на межотдельческой научно-практической конференции НИИ КПГиПЗ СО РАМН, ЦГСЭН в Алтайском крае, АГМУ МЗ РФ (Барнаул, 2003).
Личный вклад автора. Автором обоснованы актуальность проблемы, цель, задачи, программа, методы исследования и информационный поиск по проблеме, подготовлен литературный обзор.
Автор лично проводил пилотные исследования, выкопировку, обработку и анализ данных, подготовил алгоритм анализа всей информационной базы данных, описал полученные аналитические данные, сформулировал заключение и выводы, подготовил диссертационную работу. В целом личное участие автора в выполнении данного исследования -в пределах 85-90%.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 118 научных работ(прил. 2), в том числе 4 сборника научных трудов под общей редакцией автора, 3 монографии, 7 статей в изданиях, определенных ВАК РФ для публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Основные положения, выносимые на защиту:
Современный этап социально-экономических реформ в России характеризуется изменением проявлений эпидемического процесса большинства инфекционных болезней и гигиенических показателей, отражающих факторы жизнеобитания населения.
В существующих социально-экономических условиях требуются новые подходы к организации эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения.
Научно обоснованная, разработанная и апробированная региональная система управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения позволяет повысить качество и эффективность комплекса профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения.
Эпидемиологический и гигиенический надзор как основа системы управления медико-экологической ситуацией
Одним из основных элементов в реализации новой идеологии госсанэпидслужбы является социально-гигиенический мониторинг, направленный на выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека, необходимый для разработки и реализации межведомственных программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения [2,30]. В последние годы был подготовлен и утвержден на федеральном уровне целый ряд правительственных документов, определяющих и регламентирующих деятельность различных государственных структур по развитию системы социально-гигиенического мониторинга. Это такие документы, как федеральные законы от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и от 2 января 2000 г. №29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов»; Постановления Правительства РФ от 1 июня 2000 г. № 426 «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге», от 24 июля 2000 г. №554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ», от 22 ноября 2000 г. №883 «Об организации и проведении мониторинга качества, безопасности пищевых продуктов и здоровья населения». Эти документы создали правовую базу обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, определили основные направления стратегии и тактики государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
В Федеральном законе РФ от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» дано определение социально-гигиенического мониторинга: «социально-гигиенический мониторинг - государственная система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания». Как справедливо указывает В.В. Далматов [86, 87], это определение свидетельствует о том, что в системе охраны здоровья населения социально-гигиеническому мониторингу отводится диагностическая функция (наблюдение, анализ, оценка, прогноз, установление связей).
Кроме того, в приведенном определении нетрудно увидеть аналогию с другим понятием, вошедшим в обиход в 60-70-х гг. и получившим название «эпидемиологический надзор».
Понятие «эпидемиологический надзор» используется в отечественной медицинской практике в течение последних трех десятилетий. Начальные концепции эпидемиологического надзора были разработаны Langmuir для американского центра контроля за заболеваниями, а затем - экспертами Всемирной организации здравоохранения [177].
В.В. Далматов отмечает, что, начиная с 50-х гг., термин «надзор» стали употреблять применительно к мероприятиям, направленным на ограничение распространения и ликвидацию инфекций в целом на обширных территориях и в отдельных регионах [92]. Для эффективной реализации этих мероприятий требовалась строгая система информации, которая могла бы обеспечить обоснованные эпидемиологические решения и рациональное использование сил и средств. Кроме того, в основе перехода от примерного периодического определения размаха эпидемий посредством показателей заболеваемости и смертности к тенденции непрерывного изучения всех причин и условий, влияющих на возникновение и распространение заболеваний среди людей, лежали изменения представлений о причинных факторах в инсектологии. Общепризнанным стало мнение, что инфицирующий агент не является единственным фактором, обеспечивающим развитие инфекционного, а тем более - эпидемического процессов. Эти явления обусловлены совокупностью специфических факторов, что определяет необходимость постоянного изучения не только каждого из них в отдельности, но также их связей и совокупного воздействия на заболеваемость населения.
Накопленные научные знания о природе эпидемического процесса и разработанные концепции системного подхода в управлении социальными и природными процессами, а также реальные потребности практического здравоохранения послужили отправными элементами для разработки теории и практической реализации системы эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями.
Многие документы ВОЗ посвящены проблеме разработки эпидемиологического надзора за массовыми болезнями вообще и отдельными нозологическими формами, в частности [117, 177,180,181,196].
Из отечественных ученых, внесших большой вклад в развитие учения об эпидемиологическом надзоре, необходимо выделить работы В.Д. Белякова, В.И. Покровского, В.Д. Черкасского, В.В. Далматова, А.А. Дегтярева.
В.Д. Беляков определяет эпидемиологический надзор как динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического (и эпизоотического при зоонозах) процесса в пространстве (по территории и среди различных возрастных и социальных групп населения) и времени, обеспечивающую своевременное вмешательство в его ход с целью предупреждения инфекционных заболеваний, снижения инфекционной заболеваемости и ликвидации отдельных инфекций и проводимую совокупностью сил и средств, организованных в систему на основе теоретических, методических и организационных принципов современной эпидемиологии [37].
В.И. Покровский с соавторами рассматривают надзор как информационное обслуживание системы профилактики инфекционных заболеваний и борьбы с ними, обеспечивающее всестороннее слежение за эпидемическим процессом и его детерминантами и своевременно реагирующее на все возможные изменения в их развитии [239]. По определению Б.Л. Черкасского, «эпидемиологический надзор (мониторинг) - это система динамического и комплексного слежения за эпидемическим процессом инфекционной болезни на определенной территории, включающая сбор, передачу, анализ и оценку эпидемиологической информации в целях разработки рекомендаций по рационализации и повышению эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий» [281].
В вышеописанных определениях эпидемиологического надзора, как и в других работах посвященных этой проблеме, подчеркивается основная функция надзора - диагностическая. При этом авторы расходятся во мнении о функциональной роли надзора, придавая ему функции не только диагностические, но и организационные. Отдельные исследователи сужают функции надзора только до информационного обеспечения системы противоэпидемического обеспечения населения. По нашему мнению, более рациональным является придание надзору чисто диагностических функций, включающих в себя как информационное обеспечение, так и анализ ситуации.
Санитарно-гигиеническая характеристика пищевых продуктов и продовольственного сырья
Одним из основных элементов в реализации новой идеологии госсанэпидслужбы является социально-гигиенический мониторинг, направленный на выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека, необходимый для разработки и реализации межведомственных программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения [2,30].
В последние годы был подготовлен и утвержден на федеральном уровне целый ряд правительственных документов, определяющих и регламентирующих деятельность различных государственных структур по развитию системы социально-гигиенического мониторинга. Это такие документы, как федеральные законы от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и от 2 января 2000 г. №29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов»; Постановления Правительства РФ от 1 июня 2000 г. № 426 «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге», от 24 июля 2000 г. №554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ», от 22 ноября 2000 г. №883 «Об организации и проведении мониторинга качества, безопасности пищевых продуктов и здоровья населения». Эти документы создали правовую базу обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, определили основные направления стратегии и тактики государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
В Федеральном законе РФ от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» дано определение социально-гигиенического мониторинга: «социально-гигиенический мониторинг - государственная система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания». Как справедливо указывает В.В. Далматов [86, 87], это определение свидетельствует о том, что в системе охраны здоровья населения социально-гигиеническому мониторингу отводится диагностическая функция (наблюдение, анализ, оценка, прогноз, установление связей).
Кроме того, в приведенном определении нетрудно увидеть аналогию с другим понятием, вошедшим в обиход в 60-70-х гг. и получившим название «эпидемиологический надзор». Понятие «эпидемиологический надзор» используется в отечественной медицинской практике в течение последних трех десятилетий. Начальные концепции эпидемиологического надзора были разработаны Langmuir для американского центра контроля за заболеваниями, а затем - экспертами Всемирной организации здравоохранения [177].
В.В. Далматов отмечает, что, начиная с 50-х гг., термин «надзор» стали употреблять применительно к мероприятиям, направленным на ограничение распространения и ликвидацию инфекций в целом на обширных территориях и в отдельных регионах [92]. Для эффективной реализации этих мероприятий требовалась строгая система информации, которая могла бы обеспечить обоснованные эпидемиологические решения и рациональное использование сил и средств. Кроме того, в основе перехода от примерного периодического определения размаха эпидемий посредством показателей заболеваемости и смертности к тенденции непрерывного изучения всех причин и условий, влияющих на возникновение и распространение заболеваний среди людей, лежали изменения представлений о причинных факторах в инсектологии. Общепризнанным стало мнение, что инфицирующий агент не является единственным фактором, обеспечивающим развитие инфекционного, а тем более - эпидемического процессов. Эти явления обусловлены совокупностью специфических факторов, что определяет необходимость постоянного изучения не только каждого из них в отдельности, но также их связей и совокупного воздействия на заболеваемость населения.
Накопленные научные знания о природе эпидемического процесса и разработанные концепции системного подхода в управлении социальными и природными процессами, а также реальные потребности практического здравоохранения послужили отправными элементами для разработки теории и практической реализации системы эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями.
Многие документы ВОЗ посвящены проблеме разработки эпидемиологического надзора за массовыми болезнями вообще и отдельными нозологическими формами, в частности [117, 177,180,181,196].
Из отечественных ученых, внесших большой вклад в развитие учения об эпидемиологическом надзоре, необходимо выделить работы В.Д. Белякова, В.И. Покровского, В.Д. Черкасского, В.В. Далматова, А.А. Дегтярева.
В.Д. Беляков определяет эпидемиологический надзор как динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического (и эпизоотического при зоонозах) процесса в пространстве (по территории и среди различных возрастных и социальных групп населения) и времени, обеспечивающую своевременное вмешательство в его ход с целью предупреждения инфекционных заболеваний, снижения инфекционной заболеваемости и ликвидации отдельных инфекций и проводимую совокупностью сил и средств, организованных в систему на основе теоретических, методических и организационных принципов современной эпидемиологии [37].
В.И. Покровский с соавторами рассматривают надзор как информационное обслуживание системы профилактики инфекционных заболеваний и борьбы с ними, обеспечивающее всестороннее слежение за эпидемическим процессом и его детерминантами и своевременно реагирующее на все возможные изменения в их развитии [239].
По определению Б.Л. Черкасского, «эпидемиологический надзор (мониторинг) - это система динамического и комплексного слежения за эпидемическим процессом инфекционной болезни на определенной территории, включающая сбор, передачу, анализ и оценку эпидемиологической информации в целях разработки рекомендаций по рационализации и повышению эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий» [281].
В вышеописанных определениях эпидемиологического надзора, как и в других работах посвященных этой проблеме, подчеркивается основная функция надзора - диагностическая. При этом авторы расходятся во мнении о функциональной роли надзора, придавая ему функции не только диагностические, но и организационные. Отдельные исследователи сужают функции надзора только до информационного обеспечения системы противоэпидемического обеспечения населения. По нашему мнению, более рациональным является придание надзору чисто диагностических функций, включающих в себя как информационное обеспечение, так и анализ ситуации.
Управление эпидемическим процессом (надзор и контроль) на основе ведения социально-гигиенического мониторинга
При этом сложная ситуация была не только по структуре учреждений, но и по кадровому и лабораторному обеспечению: - из 52-х сельских центров ГСЭН - 27 маломощные с обслуживанием 8-15 тыс чел. населения, с низкой обеспеченностью врачебными кадрами и отсутствием лабораторий; - из 52-х центров Госсанэпиднадзора в сельской местности в 28-ми отсутствовали врачи в оперативных санитарных и эпидемиологических отделах, в 6-ти ЦГСЭН обязанности руководителей центров выполняли средние медицинские работники. Средний возраст врачебных кадров составлял 48 лет, отмечалась негативная тенденция в увеличении удельного веса в общем кадровом составе младшего, хозяйственного и обслуживающего персонала. В 22-х ЦГСЭН объем и номенклатура лабораторных исследований не позволяла обеспечить получение полной и достоверной информации о среде обитания, оценить эффективность и качество проводимых гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Наиболее массовыми исследованиями оставались бактериологические, но загруженность лабораторий, особенно в сельских районах, по Госсанэпиднадзору составляла от 50 до 55%. В общей структуре микробиологических исследований по краю за период 1993-97 гг. санитарно-бактериологические исследования составили только 60%.
Из всего объема санитарно-химических исследований 75% составляли исследования питьевой воды, причем в основном органолептические показатели, которые не могли быть использованы для оценки влияния водного фактора на здоровье населения. Более половины исследований атмосферного воздуха и воздуха производственных помещений составляли исследования пыли, окислов серы, азота, а удельный вес специфических загрязнителей воздушной среды не превышал 15%). В общем объеме физических факторов более 60% составляли замеры микроклимата и освещенности.
При токсикологических испытаниях продукции в основном использовались физико-химические методы, не являющиеся профильными, не внедрялись в работу исследования в эксперименте на животных, отсутствовали альтернативные токсикологические методы исследования.
Основное число - 80% бактериологических и 87% санитарно-химических лабораторных структур - функционировали в центрах Госсанэпиднадзора сельских районов с численностью населения от 8 до 15 тыс чел. и не были аккредитованы.
Износ оборудования по краю на начало 1997 г. составлял 48%, расчетные темпы прироста старения эксплуатируемой части основных фондов составили 10%) в год.
Специализация персонала, количество и распределение должностей специалистов по лабораториям разного уровня управления были не адекватны стоящим перед ними задачам, практически отсутствовали инженерно-технические работники, способные квалифицированно выполнять измерения физических факторов.
Укомплектованность физическими лицами лабораторных подразделений службы по состоянию на начало 1997 г. составляла всего 77,7%) (из них без медицинского образования 15,5%), в т.ч. врачами-лаборантами - 76,5%, врачами-бактериологами - 65,3%, экспертами-физиками -61,1%, лаборантами - 57,3%о, фельдшерами-лаборантами - 80,6%). Всего специалистов с категориями было 32,9%), в т.ч. имеющих высшую квалификационную категорию 6,2%, первую -23,2%.
Недостаточно проводились компьютеризация лабораторий и внедрение программно-аппаратных комплексов. Данные анализа структуры кадрового и лабораторного обеспечения ясно свидетельствовали о слабых возможностях службы проводить оценку медико-экологической ситуации и принимать управленческие решения по ее стабилизации, что определило необходимость реформирования структуры учреждений госсанэпидслужбы.
В 22-х сельских районах с населением 8-15 тыс чел. баклаборатории в ЦГСЭН не могли быть аккредитованы из-за отсутствия необходимого набора помещений, лабораторного оборудования, отсутствия врачебных кадров. И, кроме того, объемы санитарно-бактериологических исследований по государственному надзору при сложившейся социальной инфраструктуре в этих районах края составляли всего до 40% всех исследований, остальные 60%) - это клинико-диагностические исследования, что не является функциями учреждений госсанэпидслужбы. При этом 22 сельских ЦГСЭН из-за низкой укомплектованности врачебными кадрами и отсутствием лабораторной базы не могли в полной мере осуществлять функции данного управления: гигиенический надзор сводился к текущему санитарному надзору, а эпидемиологический - только к сбору информации об инфекционной заболеваемости и к эпидемиологическому контролю за мероприятиями по профилактике инфекционных заболеваний, проводимых ЛПУ. Таким образом, ни одна из подсистем эпидемиологического надзора (информационная, диагностическая, управленческая) полностью не реализовыва-лась в этих центрах ГСЭН.
Кроме того, при такой структуре учреждений Госсанэпиднадзора предметом эпидемиологического надзора в сельских муниципальных образованиях была уже состоявшаяся заболеваемость населения, а не эпидемический процесс с условиями, его порождающими, отсутствие же ведения эпидемиологического надзора в полном объеме не позволяло выдавать обоснованные рекомендации для планирования профилактических и противоэпидемических мероприятий с учетом территориальных особенностей санитарно-эпидемиологической ситуации.
Это вызывало необходимость постоянного практического участия специалистов краевого центра и оказания практической помощи в ведении эпидемиологического и гигиенического надзора в сельских районах, в результате ЦГСЭН в Алтайском крае вынужден был выполнять не свойственные ему функции, практически не занимался разработкой региональных законов и программ по санитарно-эпидемиологическим вопросам.
Таким образом, одной из неотложных организационных задач госсанэпидслужбы Алтайского края являлась необходимость глубокого реформирования структуры учреждений 1-го уровня в сельской местности, которое должно было сопровождаться концентрацией кадрового потенциала и изменением содержания деятельности специалистов, последовательной, целенаправленной работой по совершенствованию эпидемиологического и гигиенического надзора, внедрением системы социально-гигиенического мониторинга в центрах ГСЭН.
В 1997-1998 гг. проведена оптимизация структурного построения ЦГСЭН в Алтайском крае, в котором были организованы новые структурные подразделения: отдел планирования и подготовки директивных документов, учебно-методический центр по гигиеническому воспитанию и обучению населения, пресс-центр, отдел гигиенической экспертизы, социально-гигиенического мониторинга, ревизионный отдел, служба безопасности, получила развитие юридическая служба. Открыты новые лаборатории - токсикологическая, физических факторов и физиологии труда, подготовлены кадры для них.
В 2000 г. Центр ГСЭН в городе Барнауле и пять центров в районах Барнаула реорганизованы в единый центр.
В 2002 г. проведены изменения структурного построения центров ГСЭН в городах и районах края: уменьшено количество санитарно-гигиенических отделов с 53 в 1997 г. до 12 в 2001 г. и эпидемиологических отделов с - 49 до 12, с объединением их в единые санитарно-эпидемиологические отделы, увеличено число отделений АСУ в центрах, лабораторных отделений физико-химических и радиологических методов исследования. Это позволило более эффективно использовать кадровый потенциал, технологические возможности центров ГСЭН.
Использование в управлении медико-экологической ситуацией региональных законов и целевых комплексных программ
Рост вспышечной заболеваемости водного характера отмечался в 1998-1999 гг. с поражением неорганизованного населения, в первую очередь, сельского, когда было зарегистрировано 39 вспышек с количеством пострадавших 1076 человек. Водные вспышки связывались, в основном, с употреблением воды из разводящих сетей централизованных источников водоснабжения. В эти же годы отмечается и наиболее высокий удельный вес проб питьевой воды, не соответствующей гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям.
На территории Алтайского края заболеваемость острыми кишечными инфекциями имеет выраженную летне-осеннюю сезонность: как правило, это июль-октябрь, так как в данный период года создаются оптимальные условия для реализации основных путей передачи кишечных инфекций, что укладывается в классическую сезонность ОКИ. В весенние месяцы отмечается некоторый подъем заболеваемости ОКИ, связанный с весенним паводком и, как следствие, ухудшением качества потребляемой населением воды. В 2002 г. вспышек ОКИ, связанных с использованием недоброкачественной питьевой воды централизованного водоснабжения, зарегистрировано 6 с числом пострадавших 126. Несмотря на то, что имеется положительная тенденция в регистрации вспышечной заболеваемости, в крае остается ряд проблем, связанных с водоснабжением. В ряде территорий края отмечается низкое качество питьевой воды по микробиологическим показателям, где также регистрируется заболеваемость острыми кишечными инфекциями выше краевого уровня. Основной причиной высокого уровня заболеваемости острыми кишечными инфекциями в целом по краю остается загрязнение питьевой воды в разводящих водопроводных сетях, более 40% которых длительное время находятся в неудовлетворительном санитарно-техническом состоянии.
В период эпидемического подъема заболеваемости острыми кишечными инфекциями, начиная с 1998 г., перед службой были определены 3 приоритетных направления, решение которых должно было повлиять на снижение уровня заболеваемости, - это улучшение качества питьевой воды, подаваемой населению, улучшение этиологической расшифровки прочих кишечных инфекций путем повышения качества лабораторной диагностики на всех этапах оказания медицинской помощи и снижение уровня групповой и вспышечной заболеваемости, в первую очередь, среди организованного населения (в учреждениях социальной защиты, народного образования, здравоохранения). Для решения поставленных задач службой санитарно-эпидемиологического надзора совместно с заинтересованными ведомствами и службами в плановом порядке осуществлялись мероприятия, направленные на стабилизацию и снижение заболеваемости острыми кишечными инфекциями.
Во исполнение постановления Правительства РФ №292 от 6 марта 1998 г. подготовлена краевая целевая программа «Обеспечение населения Алтайского края питьевой водой до 2010 года», утвержденная постановлением №525 от 24 августа 1998 г. «О краевой целевой программе «Обеспечение населения Алтайского края питьевой водой». В Программу санитарной службой края представлен детальный анализ сложившейся неблагополучной ситуации в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой с предложениями по улучшению санитарно-технического состояния объектов водоснабжения. Программа предусматривает поэтапное решение вопросов питьевого водоснабжения, в том числе по строительству резервных источников водоснабжения в городах Барнауле и Камне-на-Оби, продолжению строительства разводящих сетей сельских групповых водопроводов, оздоровлению зон санитарной охраны, восстановлению и реконструкции существующих систем водоснабжения в сельской местности, улучшению качества подаваемой воды в городах и селах. С целью реализации данной Программы центром ГСЭН в Алтайском крае подготовлен и согласован в администрации края «Перечень необходимых первоочередных мероприятий на водопроводах наиболее неблагополучных районов на 1999-2002 гг.», который направлен главам администраций городов и районов края для обеспечения финансирования этих работ. Также информация с анализом сложившейся ситуации с сельским водоснабжением направлена главам администраций 51 района Алтайского края. По инициативе санитарной службы результаты контроля реализации Программы и первоочередных мероприятий на водопроводах, а также вопросы о состоянии объектов водоснабжения Алтайского края в 1998-2002 гг. 8 раз рассматривались краевой санитарно-противоэпидемической комиссией, на заседаниях комитета администрации края по чрезвычайным ситуациям и в 2-х комитетах по социальной политике и рациональному природопользованию краевого Совета народных депутатов.
Санитарной службой совместно с комитетом природных ресурсов по Алтайскому краю, комитетом администрации по жилищно-коммунальному и газовому хозяйству подготовлен проект Закона Алтайского края «О питьевом водоснабжении», где учтены особенности обеспечения населения края питьевой водой, который принят 27 ноября 2003 г. Вопрос улучшения водоснабжения в 2000 г. рассмотрен на координационном Совете по реализации государственной Семипалатинской программы с выделением финансирования на обеспечение водоснабжения в 3-х районах Алтайского края. Администрациями различного уровня по инициативе санитарной службы по вопросам улучшения водоснабжения принято 87 постановлений. Внедрен еженедельный мониторинг качества питьевой воды по микробиологическим показателям по всем территориям.
В 1998-2002 гг. построено и введено в эксплуатацию 11 водопроводов, 128 километров водопроводных сетей; восстановлены 453 зоны санитарной охраны источников, в связи с этим на 10,0% увеличилось общее количество населения, обеспеченного централизованным водоснабжением (70,0% против 60,0%). На территории края улучшилось сани-тарно-техническое состояние 158 водопроводов. Отмечается значительный положительный эффект проводимых на водопроводах края профилактических дезинфекций и промывок, в результате которых значительно снизилось микробное загрязнение водопроводных сетей. Разработаны и внедрены алгоритмы действия санэпидслужбы при возникновении групповой и вспышечной заболеваемости острыми кишечными инфекциями и при критических санитарно-гигиенических ситуациях, связанных с ухудшением водоснабжения населения. Ведется планомерная работа с различными административными структурами краевого уровня по улучшению лабораторной диагностики и расшифровки кишечных инфекций.
На снижении вспышечной заболеваемости положительно сказалась организация работы «окружных центров», позволившая приблизить оказание практической помощи и оперативное проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении групповой заболеваемости. Реорганизация лабораторной службы, увеличение объема исследований и исследуемых показателей в лабораториях «окружных центров» сказались на улучшении расшифровки острых кишечных инфекций, в том числе ротавирусной инфекции. Так, количество исследованных проб питьевой воды по микробиологическим показателям в 1993-1997 гг. составляло в среднем в год 40-45 тыс. проб. В 1,5 раза произошло увеличение количества проб в 1998-2000 гг., когда на территории края с целью внедрения Сан-ПиН «Питьевая вода» увеличилось число бактериологических лабораторий санитарной службы. Кроме того, в 1,4 раза увеличился объем исследований воды по санитарно-химическим показателям за 1998-2002 гг. в сравнении с 1993-97 гг. (рис. 13).
![Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс]](/i/i/4357/197342.png "Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс] Литвиненко Марина Олеговна")