Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Опыт обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия при проведении массовых мероприятий с международным участием за рубежом и в российской федерации (обзор литературы) 13
1.1.Международный опыт осуществления контроля объектов окружающей среды, пищевых продуктов по гигиеническим и
эпидемиологическим показателям 14
1.2. Отечественный опыт обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия по острым кишечным инфекциям при проведении массовых мероприятий (на примере Универсиады-2013 вг. Казани). 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Материалы исследования 31
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Анализ эффективности профилактических мероприятий в отношении острых кишечных инфекций на объектах водоснабжения в регионе проведения олимпийских игр 2014 года 39
3.1. Анализ ситуации по острым кишечным инфекциям в г. Сочи в предшествующий Олимпийским играм период 40
3.2. Оценка результатов санитарно-эпидемиологического надзора за объектами водоснабжения и уровня эпидемиологического риска питьевой воды как фактора передачи при острых кишечных инфекциях 44
Глава 4. Оценка уровня риска эпидемиологических осложнений по легионеллезу при массовых мероприятих 48
Глава 5. Результаты мониторинговых и профилактических мероприятий в отношении легионеллеза при массовых мероприятиях 54
Глава 6. Анализ рисков по острым кишечным инфекциям с алиментарным путем передачи при проведении массовых мероприятий 63
6.1. Общая характеристика системы общественного питания при проведении Олимпийских игр 63
6.2. Анализ структуры рисков нарушения пищевой безопасности и результатов санитарно-эпидемиологического надзора за объектами общественного питания и пищевыми продуктами
Глава 7. Анализ результатов проведения комплекса профилактических мероприятий для обеспечения пищевой безопасности населения при проведении массовых мероприятий 75
7.1. Использование современных экспресс-методов на соответствие продуктов питания санитарно-гигиеническим нормам 75
7.2. Разработка и применение алгоритма лабораторного контроля декретированных групп в сфере питания 79
Заключение 83
Выводы 93
Перечень сокращений 96
Список использованной литературы
- Отечественный опыт обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия по острым кишечным инфекциям при проведении массовых мероприятий (на примере Универсиады-2013 вг. Казани).
- Оценка результатов санитарно-эпидемиологического надзора за объектами водоснабжения и уровня эпидемиологического риска питьевой воды как фактора передачи при острых кишечных инфекциях
- Анализ структуры рисков нарушения пищевой безопасности и результатов санитарно-эпидемиологического надзора за объектами общественного питания и пищевыми продуктами
- Разработка и применение алгоритма лабораторного контроля декретированных групп в сфере питания
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Особенностью массовых мероприятий является существенное возрастание рисков вспышек инфекционных болезней. Основные причины этого – значительное возрастание нагрузки на коммунальные системы жизнеобеспечения населения и сети общественного питания. Особенно велики риски, связанные с инфекционными болезнями с водным и алиментарным путем передачи возбудителя, в первую очередь, с острыми кишечными инфекциями (ОКИ). Это подтверждается, например, вспышками норовирусной инфекции на чемпионате мира по футболу в Мюнхене в 2006 г. и среди местного населения во время зимних Олимпийских игр в Ванкувере в 2010 г. [WhartonM. etal. 1990; Progressreport. 21st Winter Olympic Games 2010 in Vancouver, 2010; Schenkel K. et al., 2006].
Анализ итогов 37 крупных спортивных и культурных массовых мероприятий
(ММ) за рубежом, проведенный С.К. Удовиченко с соавт. [2013], также показал,
что в 43 % случаев зарегистрированных инфекционных заболеваний ведущим ме
ханизмом передачи возбудителей был фекально-оральный, а из нозологических
форм ОКИ преобладала норовирусная инфекция. Другой актуальной инфекцией,
связанной с водопользованием, в период проведения массовых мероприятий явля
ется легионеллез, фактором передачи возбудителя которого является водный мел
кодисперсный аэрозоль. Основными причинами инфицирования людей являются
контаминация водопроводных систем Legionella pneumophila и сосредоточение
значительных людских контингентов. Вспышки легионеллеза неоднократно ос
ложняли эпидемиологическую обстановку при ММ, кроме того, в последние годы в
мире возросло количество крупных вспышек болезни легионеров
[Hadjichristodoulou C. et al., 2006; SchrijverK.D. etal., 2000; Shivaji Т., SousaPintoC., San-BentoA. etal., 2016].
Практика противоэпидемического обеспечения Олимпийских игр свидетельствует о важности оценки эпидемиологических рисков в предолимпийский период и научного обоснования комплекса мероприятий по обеспечению качества водопользования и организации питания населения, участников и гостей ММ. Поэтому первостепенное значение имеет анализ структуры рисков нарушений пищевой безопасности с целью разработки научно обоснованных мер профилактики эпидемиологических осложнений при ММ.
Одним из наиболее вероятных источников ОКИ в период проведения ММ является декретированный контингент – в первую очередь, лица, работающие в сфере питания, которые, в случае бессимптомного носительства возбудителей ОКИ, способны контаминировать пищевые продукты. Поэтому представляется важным научный анализ особенностей профилактических и противоэпидемических мероприятий по лабораторному контролю на носительство возбудителей ОКИ работников предприятий общественного питания, контактирующих с пищевыми продуктами, в период крупного ММ – Олимпийских игр 2014 г. в г. Сочи (ОИ).
Таким образом, научное обоснование профилактических мероприятий в сферах водопользования и питания на основании анализа эпидемиологических рисков при подготовке и проведении ММ имеет научную и практическую значимость в контексте обеспечения безопасности спортивных, культурных и политических международных мероприятий.
Степень разработанности проблемы. В научной литературе широко представлен зарубежный опыт проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в период олимпиад в Солт-Лейк-Сити (2002 г.), в Афинах (2004 г.), в Турине (2006 г.), в Пекине (2008 г.), в Ванкувере (2010 г.), в Лондоне (2012 г.) и других массовых событий [Churches T., 2000; Moran-Gilad J, 2012; Severi E, 2012 Olimpiadi e salute, 2013;Hadjichristodoulou C. et al., 2005;2006; Payne L. et al. 2008; Demicheli V. et al. 2006; Radl C. et al., 2010; Brockmann S. et al., 2010; Jorm L.R., Thackway, 2003; Hall G.V. et al., 2002].
В работах отечественных учёных также описаны особенности организации обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в период проведения массовых спортивных, культурных и политических мероприятий. Это саммит АТЭС 2012 г. на о. Русский, XXVII Всемирная летняя универсиада 2013 г. в г. Казани, саммит стран «Группы двадцати» 2013 г. в г. Санкт-Петербурге и другие события в России и в мире [Онищенко Г.Г., Куличенко А.Н. с соавт., 2010; Онищенко Г.Г., Кутырев В.В. с соавт., 2013;Патяшина М.А. с соавт., 2014; Топорков А.В. с соавт., 2009;Удовиченко С.К., 2014; Удовиченко С.К., Топорков А.В., Карнаухов И.Г., Куклев Е.В. с соавт., 2013; Удовиченко С.К., Топорков А.В., Карнаухов И.Г., Сафронов В.А.. с соавт., 2013 и др.]. Представлен опыт проведения лабораторного контроля пищевой продукции по дополнительным показателям в целях противодействия терроризму в период проведения Саммита АТЭС 2012 г. во Владивостоке [Онищенко Г.Г., 2013; Балахонов С.В. с соавт., 2013 и др.].
Зимние Олимпийские игры 2014 г. в г. Сочи дали возможность апробации предложенных алгоритмов эпидемиологического мониторинга и лабораторной диагностики в условиях крупного ММ, дальнейшей разработки комплекса мероприятий для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в этом стратегически важном регионе, в том числе по инфекциям с водным и пищевым путем передачи возбудителя.
Цель работы - научное обоснование профилактики инфекционных болезней с алиментарным и водным путем передачи при подготовке и проведении массовых мероприятий (на примере Олимпийских игр в г. Сочи, 2014 г.).
Задачи исследования:
-
Выявить основные риски эпидемиологических осложнений при инфекционных болезнях с водным и алиментарным путем передачи возбудителей бактериальной и вирусной этиологии в г. Сочи в период проведения Олимпийских игр, проанализировать комплекс профилактических мероприятий для обеспечения сани-тарно-эпидемиологического благополучия населения по этим инфекционным болезням при проведении ММ.
-
Дать оценку риска возникновения эпидемических проявлений легионеллеза при массовых мероприятиях. Применить алгоритм ПЦР-скрининга потенциально опасных водных систем на контаминацию легионеллами, оценить эффективность практического использования критериев определения эпидемиологической опасности объектов водопользования при проведении ММ.
3. Определить структуру санитарно-эпидемиологических рисков нарушения
пищевой безопасности в период проведения массовых мероприятий.
4. Провести анализ и оценить эффективность комплекса мероприятий по осу
ществлению пищевой безопасности участников, обслуживающего персонала и гос
тей ММ по инфекционным болезням с алиментарным путем передачи.
5. Предложить алгоритм лабораторного контроля декретированных групп в сфере питания как потенциального источника ОКИ при проведении массовых мероприятий, оценить эффективность использованного алгоритма.
Научная новизна. Определена структура рисков осложнения эпидемиологической ситуации по ОКИ в период проведения ММ (Олимпийские игры 2014 г. в г. Сочи): текущее состояние заболеваемости ОКИ; уровень лабораторной диагностики ОКИ; уровень эпидемиологической расшифровки случаев ОКИ; значительное повышение нагрузки на систему питания; привлечение дополнительных контин-гентов для работы в сфере питания, в том числе из других регионов.
Впервые проведена оценка эпидемиологического риска возникновения вспышек легионеллеза в период проведения ММ с учетом интегрального влияния выявленных факторов риска. Установлено, что риск возникновения вспышек ле-гионеллеза при проведении Олимпийских игр в г.Сочи в 2014 г. был средний.
Проведен анализ и определена структура рисков нарушения пищевой безопасности, связанных с отдельными группами пищевой продукции на этапах хранения и реализации пищевого сырья и продуктов при ММ. Доказано, что главными факторами риска микробной контаминации пищевых продуктов были: нарушение товарного соседства при хранении пищевых продуктов; некачественное проведение уборки отдельных помещений; нарушение персоналом правил гигиены. Среди пищевых продуктов микробной контаминации чаще всего были подвергнуты салаты, вторые мясные блюда, гарниры, реже превышение микробиологических показателей отмечено в блюдах из рыбы, блюдах национальной кухни, бутербродах и некоторых других продуктах.
Предложен научно обоснованный комплексный подход к осуществлению лабораторного контроля клинического материала, объектов окружающей среды в период проведения массовых мероприятий.
Практическая значимость и внедрение результатов работы. Анализ и обобщение результатов работы по обеспечению профилактики инфекционных болезней с алиментарным и водным путями передачи при подготовке и проведении массовых мероприятий (на примере зимних Олимпийских игр в г. Сочи, 2014 г.) позволили сформулировать направления дальнейшего использования разработанных подходов при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия массовых международных мероприятий в Краснодарском крае и России в целом.
Результаты выполненной работы нашли отражение в документах различного уровня, подготовленных с участием автора диссертации, по вопросам санитарно-эпидемиологического обеспечения при подготовке и проведении Олимпийских игр 2014 в г. к. Сочи:
– «Порядок лабораторного обеспечения исследований проб окружающей
среды в период проведения ХХII Олимпийских зимних игр и ХI Паралимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи», утвержден Руководителем Роспотребнадзора 08.09.2013 г.;
– Постановление Главного государственного санитарного врача по Крас-
нодарскому краю «Об иммунизации контингентов, принимающих участие в обслуживании, питании участников и гостей Олимпиады в городе Сочи» № 3 от 28.05.2013 г.
– Постановление Главы администрации г. Сочи № 1864 от 13.08.2013г. «О
проведении иммунизации населения города Сочи и лиц, принимающих участие в обслуживании, питании участников и гостей Олимпиады»;
– Постановление Главы администрации г. Сочи № 1293 от 24.06.2013 г. «О
стабилизации заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г. Сочи»;
– Постановление санитарно-противоэпидемической комиссии (СПЭК) при
администрации г. Сочи «О заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г. Сочи» от 24.05.2013 г. № 1;
– Постановление санитарно-противоэпидемической комиссии (СПЭК) при
администрации г. Сочи «Об обследовании декретированного контингента г. Сочи на группу кишечных инфекций вирусной этиологии» от 12.07.2013 г. № 11.
Представленные в диссертации материалы использованы при организации и проведении международной научно-практической конференции «Перспективы сотрудничества государств – членов Шанхайской организации сотрудничества в противодействии угрозе инфекционных болезней» (25-26 мая 2015 г., г. Сочи). Научные и практически значимые результаты работы используются в лекционном материале для слушателей курсов профессиональной переподготовки и повышения квалификации, функционирующих при ФКУЗ Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора, при проведении семинарских и тренировочных занятий для работников учреждений здравоохранения и территориальных органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей благополучия человека в Краснодарском крае.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При проведении массовых мероприятий учитывают следующие основные
риски эпидемиологических осложнений по инфекционным болезням с водным и
алиментарным путями передачи возбудителей и легионеллезу: а) превышение
уровня заболеваемости острыми кишечными инфекциями в период подготовки к
массовым мероприятиям по сравнению с фоновыми значениями, б) уровень этио
логической и эпидемиологической расшифровки случаев острых кишечных инфек
ционных болезней и преобладание алиментарного пути передачи их возбудителей;
в) повышение нагрузки на систему питания с привлечением дополнительных дек
ретированных контингентов, в том числе из других регионов; г) контаминация ле-
гионеллами систем горячего водоснабжения; д) возрастание микробиологических
рисков нарушения пищевой безопасности на этапах хранения и реализации пище
вого сырья и продуктов.
2. Риск возникновения эпидемиологических осложнений по легионеллезу
определяется на основе разработанной методики, по результатам применения кото
рой принимается решение о деконтаминации систем горячего водоснабжения.
-
Основным звеном схемы контроля декретированных групп в сфере питания, непосредственно контактирующих с продуктами питания, является немедленный разрыв этого контакта после получения положительных результатов методом ПЦР-РВ.
-
Главными факторами риска нарушения пищевой безопасности являются нарушение товарного соседства при хранении пищевых продуктов, некачественное проведение уборки отдельных помещений, нарушение персоналом правил гигиены.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации представлены на XII межгосударственной научно-практической конференции «Вклад государств-участников СНГ в обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в современных условиях» (25-26 ноября 2014 г., г. Саратов), международной научно-практической конференции «Перспективы сотрудничества го-
сударств – членов Шанхайской организации сотрудничества в противодействии угрозе инфекционных болезней» (25-26 мая 2015 г., г. Сочи). Апробация диссертационной работы состоялась на межлабораторной конференции ФКУЗ Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора, протокол № 2 от 09.11.2016 г. и межлабораторной конференции ФКУЗ Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Роспотребнадзора, протокол № 3 от 16.02.2017 г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 работ в периодических изданиях, рекомендованных «Перечнем … ВАК РФ», и 1 коллективная монография.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, перечня сокращений и списка использованной литературы, включающего 107 библиографических источников, из которых 63– отечественных, 44 – иностранных. Работа проиллюстрирована 9 рисунками и 4 таблицами.
Личный вклад автора. Работа выполнена в рамках плановой научно-исследовательской работы «Совершенствование эпидемиологического надзора при организации массовых мероприятий (Олимпийские игры 2014) с применением ГИС-технологий» (регистрационный № 01201250906).
Автором лично в полном объеме подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных источников, осуществлен анализ первичных материалов, проведена статистическая обработка полученных результатов, анализ и интерпретация данных, сформулированы заключение и выводы проведенных исследований, подготовлены материалы для издания публикаций. Автор принимала непосредственное участие в оценке качества осуществления санитарных и противоэпидемических мероприятий в соответствии с выявленными рисками осложнения эпидемиологической ситуации по ОКИ в период Олимпиады. Раздел работы, посвященный исследованиям пищевых продуктов на дополнительные показатели (возбудители особо опасных инфекций, биологические токсины), выполнен совместно с начальником ТО Управления Роспотребнадзора по Краснодарскому краю в г. Сочи В.Г. Оробеем. Раздел работы, касающийся микробиологических исследований проб воды из систем водоснабжения на контаминацию L. pneumophila, выполнен совместно со специалистом ФКУЗ Российский НИПЧИ «Микроб» Роспотребнадзора С.А. Портенко.
Отечественный опыт обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия по острым кишечным инфекциям при проведении массовых мероприятий (на примере Универсиады-2013 вг. Казани).
Безопасное приготовление пищи и напитков, надлежащее хранение и система отслеживания происхождения пищевых продуктов предполагает необходимость экспертизы, планирования, надзора, соблюдения правил, соответствующей инфраструктуры и ресурсов, а также контроль безопасности воды. Например, организаторы Олимпийских игр в 2004 г. в Афинах разработали соответствующую систему баллов для проверки систем водоснабжения с целью предотвращения вспышек болезни легионеров [10].
Известно, что целенаправленный интенсивный ежедневный мониторинг объектов окружающей среды на микробную флору (воздух, вода, пищевые продукты), интегрированный в традиционные системы эпидемиологического надзора, использовались уже в 2002 г. во время зимних Олимпийских игр в СолтЛейк Сити и в 2006 г. [69, 89] в Турине в 2006 г. [102], а также во время проведения летних ОИ в Афинах в 2004 г. [95] и в Пекине в 2008 г. [99]. Так, для проведения санитарной инспекции на объектах на ОИ XXVIII Олимпиады 2004 года в Афинах были разработаны 19 форм внесения информации. Использование географических информационных систем на Олимпийских играх в Афинах позволило анализировать поступающие сведения о результатах санитарных инспекционных проверок и лабораторных исследований в режиме реального времени.
Можно отметить, что в Греции в 2004 г. впервые в истории Олимпийских игр была использована программа контроля окружающей среды, сочетающая в себе анализ результатов лабораторных исследований ее объектов и регулярные, а в ряде случаев и по показаниям, инспекционные проверки предприятий пищевой промышленности, общественного питания, систем коммунального жизнеобеспечения населения и т.д. по 17 гигиенически зна 18 чимым показателям с принятием жестких мер административного воздействия в случае необходимости [27]. Во время проведения ОИ в Афинах в 2004 г. из объектов окружающей среды обитания по гигиеническим показателям контроль осуществлялся только за качеством питьевой воды. В отношении природных вод проводили только микробиологический контроль. Качество питьевой воды оценивалось по микробиологическим показателям (Е. coli, кишечные энтерококки, Clostridium perfringens), а также по нескольким физико-химическим показателям (рH, электропроводимость, нитраты, нитриты, цианиды, фториды, пестициды и др.).
При проведении санитарно-эпидемиологического надзора на XXVI летних Олимпийских игр в Афинах в 2004 году под контролем находились гостиницы, рестораны, другие помещения общественного приема пищи, система водоснабжения, декоративные фонтаны, пассажирские суда, лагеря, морское побережье, аэропорты, причалы, бутилированная вода, заводы, объекты, имеющие дело с отходами, очистные сооружения сточных вод, общественные туалеты [86, 105].
Вспышки легионеллеза неоднократно осложняли эпидемиологическую обстановку при массовых мероприятиях, кроме того, в последние годы в мире возросло количество крупных вспышек болезни легионеров [59, 86; 97]. Причины – контаминация водопроводных систем Legionella pneumophila, сосредоточение значительных людских контингентов. Легионеллы являются сапрофитами и широко распространены в окружающей среде – в пресноводных водоемах. Активно размножаются в диапазоне температур 20-45С, хотя их выделяют и из более холодной воды. Однако в условиях окружающей среды концентрация легионелл никогда не достигает эпидемически значимых концентраций. Условия для размножения легионелл в искусственных технических сооружениях более благоприятны, чем в естественных, что приводит к накоплению в них возбудителя в высоких концентрациях. Легионел-лы активно колонизуют синтетические и резиновые поверхности водопро 19 водного, промышленного оборудования с образованием биопленок, в которых легионеллы значительно более устойчивы к действию дезинфицирующих веществ по сравнению с планктонными формами. При колонизации ле-гионеллами искусственных водных систем, к которым относятся системы горячего и холодного водоснабжения, централизованные системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением, градирни и джакузи массового пользования, увлажнители воздуха, фонтаны и т.д. концентрация легионелл значительно возрастает, что представляет эпидемиологическую опасность. Механизм передачи легионеллеза – аэрозольный, путь – воздушно-капельный. Факторами передачи инфекции являются мелкодисперсионный водный аэрозоль и вода, контаминированные легионеллами. Практически все крупные эпидемические вспышки и многие спорадические случаи легионел-леза связаны с мелкодисперсным аэрозолем в качестве фактора передачи возбудителя. Аспирация контаминированной водопроводной воды без образования аэрозоля считается альтернативным путем передачи инфекции, но в последнее время он приобретает все большую актуальность [46].
В период проведения Олимпийских игр в Афинах одной из актуальных угроз был признан легионеллез. В связи с этим осуществлялся мониторинг потенциально опасных водных объектов (бассейны, градирни, системы водоснабжения и т.д.) на наличие Legionella spp.были составлены рекомендации по отбору проб воды, пробоподготовке, по профилактике легионеллеза. Каждой пробе воды был присвоен уникальный код, как и объекту, где была взята проба, чтобы потом связать результаты инспекции и результаты микробиологических анализов [2, 86]. Известны более 50 видов легионелл, для 22 из которых доказана роль в инфекционной патологии человека. Но более 90 % случаев болезни ассоциированы с видом L. pneumophila. Фактором передачи возбудителя легионеллеза является водный мелкодисперсный аэрозоль.
Оценка результатов санитарно-эпидемиологического надзора за объектами водоснабжения и уровня эпидемиологического риска питьевой воды как фактора передачи при острых кишечных инфекциях
В работе использован аналитический метод [62], статистические, сани-тарно-гигиенические и микробиологические методы. Анализ результатов осуществлялся в соответствии с общепринятой схемой исследования с учетом поставленных в работе цели и задач. Лабораторный контроль объектов окружающей среды осуществляли в соответствии с МР 4.2.0070/1–13 [37].
Для определения степени опасности возникновения вспышек легионел-леза использовали данные санитарно-эпидемиологического мониторинга. Определение степени риска проводили методом, приведенным в монографии «Анализ риска здоровью в стратегии государственного социально 35 экономического развития» под редакцией Г.Г. Онищенко и Н.В. Зайцевой [5].
Уровень возможного влияния факторов риска оценивали по трехбалльной шкале: высокий (3 балла), средний (2 балла), низкий (1 балл). На основании анализа совокупного влияния факторов риска (среднее арифметическое значений всех изученных факторов) определяли уровень опасности вспышек ле-гионеллеза – высокий (3 балла), средний (2 балла) или низкий (1 балл).
Лабораторный мониторинг контаминации систем горячего водоснабжения возбудителем легионеллеза проводили в соответствии с разработанным документом «Порядок лабораторного обеспечения исследований проб окружающей среды в период проведения XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи» [45].
Отбор, доставку, концентрирование и исследование образцов воды осуществляли в соответствии с МУК 4.2.2217-07 «Выявление бактерий L. pneumophila в объектах окружающей среды» и ГОСТ 31861-2012 «Вода. Общие требования к отбору проб» [8, 11]. При заборе материала одновременно контролировали температуру воды в системе горячего водоснабжения. Пробы воды объемом 500 мл отбирали в стерильные емкости с градуировкой, с плотно закрывающейся крышкой. С целью дехлорирования воды в стерильные флаконы емкостью 500 мл вносили 2 мл 1,5 % раствора гипосульфита натрия (стерильного). Доставку проб воды осуществляли в термоконтейнерах при температуре от 6 до 24 оС. Концентрирование исследуемых проб воды осуществляли методом вакуумной мембранной фильтрации, применяли мембранные фильтры с размером пор 0,45 мкм. После окончания фильтрации мембранные фильтры переносили обожженным пинцетом в стерильный пластиковый пакет объемом 100мл с 10 мл стерильного физиологического раствора и растирали вручную в течение 1 мин. Смыв с поверхности фильтра переносили в центрифужную пробирку объемом 15 мл и центрифугировали при 6000 об/мин в течение 30 мин. Надосадочную жидкость удаляли, осадок ресуспендировали в 1 мл физиологического раствора, переносили в стерильную пробирку и использовали для исследований, остаток сконцентрированного образца хранили при 4 оС до окончания исследования.
Бактериологический метод выделения легионелл осуществляли в соответствии с МУК 4.2.2217-073 «Методические указания по выявлению бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей среды». Для исследования образцов воды бактериологическим методом сконцентрированную пробу по 0,1 мл высевали на 3 чашки БУДРАГ (забуференный угольно-дрожжевой агар) с ростовой и селективной добавками (Oxoid): нативную, прогретую (50 оС, 30 мин) и обработанную кислотным буфером (KCl-HCl, рH 2,2, экспозиция 4 мин при комнатной температуре). Чашки Петри инкубировали при 37 оС до 10 суток во влажной атмосфере и в присутствии 2,5 % СО2. Просмотр чашек начинали со 2 суток. В случае массивной контаминации проб посторонней микрофлорой сконцентрированную пробу разводили в 100 раз и повторно высевали.
Для идентификации культур легионелл подозрительные колонии отсевали на БУДРАГ с ростовой добавкой (цистеин) и на контрольную среду без ростовой добавки. При наличии роста на БУДРАГ с ростовой добавкой и отсутствии роста на контрольной среде проводили тесты для идентификации культур: микроскопию мазков, окрашенных по Граму, агглютинацию с латекс-диагностикумом (Legionella latextest, Oxoid), ПЦР («Ампли Сенс Legionella pneumophila-FL»). При отсутствии роста на чашках через 10 суток выдавали отрицательный результат: «Legionella pneumophila не выделена».
При обнаружении в исследуемой пробе L. pneumophila подсчитывали колонии на чашках с посевами из нативной сконцентрированной пробы и производили расчет по формуле [8] и выдавали ответ: «Выделена Legionella pneumophila в соответствующем количестве, м.к./литр».
Мультилокусное типирование (MLST) 9 штаммов легионелл проводили в соответствии с протоколом Европейской исследовательской группы по ле-гионеллезу (ESGLI) Sequence-Based Typing protocol for epidemiological typing of Legionella pneumophila, version 5.0, предусматривающего амплификацию и секвенирование фрагментов семи генов: flaA, pilE, asd, mip, mompS, proAиneuA. Все этапы работы (подготовку культур, выделение ДНК, первичную амплификацию, электрофорез, очистку ампликонов и секвенирование осуществляли в рамках данного протокола. Обработку результатов проводили в режиме онлайн, сравнивая полученные последовательности с базой данных SBT data base.
Для исследования материала методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) из сконцентрированной пробы отбирали 50 мкл, обеззараживали в соответствии с МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп па-тогенности» [39]. Полученные результаты интерпретировали в соответствии с «Методическими рекомендациями по применению набора реагентов «Ам-пли Сенс Legionella pneumophila-FL» ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора». Пробы, в которых при постановке качественной ПЦР была обнаружена ДНК L. pneumophila, исследовали повторно методом количественной ПЦР, начиная с этапа выделения ДНК. По результатам ПЦР выдавался ответ о выявлении и количестве ДНК легионелл в исследуемой пробе, а также заключение о необходимости проведения профилактических и дезинфекционных мероприятий. При обнаружении в пробе ДНК легионелл в концентрации равной или превышающей 1103 геном-эквивалентов/л. (г.э./л) выдавалось предписание о проведении на объекте комплекса профилактических мероприятий. Пробы, содержащие ДНК L. pneumophila в количестве, превышающем 1103 г.э./л, исследовали бактериологическим методом.
Исследования проб продуктов питания, в том числе на микробиологические показатели, осуществляли в соответствии с ГОСТ ISO 7218-2011, ГОСТ 26669-85, МР 4.2.0070/1-13, МУК 4.2.2872-11, МР 02.031-08 [11, 13, 16, 20, 21, 51]. Анализ результатов осуществлялся с учетом поставленных в работе цели и задач. Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Microsoft Excel 2010.Для сопоставления статистической достоверности различий выборок по частоте встречаемости интересующего эффекта использовали критерий Фишера [6, 55]. Текстовый и графический материал оформлен на персональном компьютере под управлением операционной системы MS Microsoft XP Professional и офисного пакета MS Office 2010.
Анализ структуры рисков нарушения пищевой безопасности и результатов санитарно-эпидемиологического надзора за объектами общественного питания и пищевыми продуктами
Характеристика риска - этап, на котором производится оценка тщательно выбранных факторов риска с обоснованием каждого из выбранных качественных [43,77, 78] критериев риска. Для включения в процедуру оценки риска возникновения вспышек легионеллеза при проведении массовых мероприятий нами определены факторы риска, установлены градации величины каждого фактора, даны соответствующие градациям балльные оценки.
Для каждого фактора риска выделяли три градации качественной оценки - высокая, средняя, низкая, которым соответствовала определенная балльная оценка фактора: 1 балл - низкий уровень, 2 балла - средний уровень, 3 балла - высокий уровень. Конечная величина каждого фактора определялась как среднее арифметическое отдельных значений фактора на всех исследуемых объектах.
Оценка градаций фактора «степень контаминации систем горячего водоснабжения ДНК легионелл» на каждом из 105 исследуемых потенциально опасных по легионеллезу объектов водоснабжения: - 0 баллов, концентрация ДНК легионелл от 0 до 9 102 г.э./л, риск отсутствует; - 1 балл, концентрация ДНК легионелл 1 102 - 9 102 г.э./л, возможно инфицирование людей со значительно сниженным иммунитетом, низкий уровень риска; - 2 балла, концентрация ДНК легионелл 1103 - 9104г.э./л, существует возможность инфицирования людей, объект оценивается как потенциально опасный - средний уровень риска; - 3 балла, концентрация ДНК легионелл 1 105г.э./л (или при выявлении в пробе бактериологическим методом 1 104 КОЭ/л L. pneumophila), объект оценивается как эпидемиологически значимый, высокая вероятность массового инфицирования людей - высокий уровень риска. Среднее арифметическое после учета концентрации ДНК легионелл на всех исследуемых объектах - 2,3 балла (средний уровень риска). Оценка градаций фактора «низкая температура горячей воды» на каждом из исследуемых объектов: - 0 баллов, температура горячей воды выше 66 С (при такой температуре все формы легионелл погибают), риск отсутствует; - 1 балл, температура горячей воды выше 60-65 С (планктонные формы легионелл погибают, но в составе ранее сформировавшихся биопленок в ассоциациях с другими микроорганизмами, простейшими и водорослями ле-гионеллы могут сохранять жизнеспособность), низкий уровень риска; - 2 балла, температура горячей воды выше 50-59 С (возможно наличие живых планктонных форм и легионелл в составе биопленок), средний уровень риска; - 3 балла, температура горячей воды 49 С и менее (наиболее благоприятные возможности для колонизации объекта легионеллами), высокий уровень риска. Среднее арифметическое после учета температуры воды на всех исследуемых объектах - 2,4 балла (средний уровень). Оценка градаций фактора «наличие технических устройств, способных генерировать мелкодисперсный аэрозоль»: - 0 баллов, нет технических устройств, генерирующих мелкодисперсный аэрозоль, риск отсутствует; - 1 балл, наличие только обычных душевых установок в номерах проживания, низкий уровень риска; - 2 балла, наличие в номерах проживания душевых установок с массажными режимами, повышающими вероятность генерирования мелкодисперсного водного аэрозоля, средний уровень риска; - 3 балла, наличие технических устройств, способных эффективно ге нерировать мелкодисперсный аэрозоль в местах скопления людей (вихревые бассейны, душевые установки с массажными режимами,джакузи массового пользования, фойе - централизованные системы кондиционирования возду ха, увлажнители воздуха, фонтаны и др.), высокая возможность инфицирова ния - высокий уровень риска. Среднее арифметическое после учета уровня данного фактора на всех исследуемых объектах составило 2,9 балла (высокий уровень техногенного риска). Оценка градаций фактора «наличие иммунокомпромиссных лиц»: - 1 балл - значение данного фактора априори установлено нами как «низкий уровень риска», исходя из того, что на массовом мероприятии предполагается присутствие в целом здоровых людей, среди которых, однако, имеется небольшое количество лиц со сниженным иммунным статусом (пожилые люди, беременные женщины, люди с иммунодефицитами и т.д.);
Оценка градаций фактора «наличие «тупиковых» ответвлений» на участках системы горячего водоснабжения (оценка значения уровня данного фактора связано с особенностями конструкции и функционирования некоторых систем водоснабжения г. Сочи - наличием ответвлений с отсутствием постоянной рециркуляции горячей воды (периодичность работы системы), что, в свою очередь, способно повлечь несоответствие показателя температуры горячей воды установленным гигиеническим нормативам): - 0 баллов, отсутствие «тупиковых» ответвлений, риск отсутствует; - 1 балл, участки трубы с низкой скоростью потока горячей воды расположены вне зоны проживания гостей и спортсменов, вихревых бассейнов, джакузи общего пользования, низкий уровень риска; - 2 балла, «тупиковое» ответвление имеется, участки застоя воды расположены в санитарно-технической зоне (душевые) номеров проживания. Такие участки могут быть колонизированы легионеллами, потенциально возможны спорадические случаи инфицирования -средний уровень риска; - 3 балла,«тупиковое» ответвление и периодичность работы системы имеется, участки с отсутствием постоянной рециркуляции горячей воды расположены в зоне проживания гостей и спортсменов, в накопительных резервуарах, джакузи массового пользования (высокая вероятность образования биопленок и колонизации данного объекта легионеллами в концентрации, представляющей эпидемическую опасность), высокий уровень риска.
Среднее арифметическое после определения уровня данного фактора на всех исследуемых объектах составило 2,4 балла (средний уровень риска).
В целом, в результате оценки возможного совокупного влияния выбранных факторов риска риск возникновения вспышек легионеллеза составил 2,2 балла (средняя арифметическая величина значений всех изученных факторов риска) и был оценен как средний.
Таким образом, в соответствии с методологией оценки риска в системе гигиенического мониторинга [5], в результате определения уровня риска легионеллеза при проведении ММ были решены следующие задачи: - оценка структуры риска (вклад факторов в суммарный риск) с выделением приоритетных факторов опасности, оказывающих наиболее существенное негативное воздействие - оценено влияние предложенных факторов риска; - выделение территории (зоны, участки) с наибольшими уровнями риска для здоровья - определены наиболее эпидемиологически значимые по ле-гионеллезу спортивные объекты и объекты проживания; - установление контингентов риска среди групп населения - спортсмены, обслуживающий персонал, гости, тренирующиеся, питающиеся или проживающие в указанных объектах, особенно люди со сниженным иммунным статусом; - прогнозирование негативных или позитивных последствий изменения состояния здоровья населения на основе прогноза изменения качества среды обитания - обоснование проведения комплекса профилактических мероприятий для нивелирования негативного влияния факторов риска.
Разработка и применение алгоритма лабораторного контроля декретированных групп в сфере питания
При проведении санитарно-гигиенических исследований приоритетными были ускоренные и экспресс-методы индикации, позволяющие проводить детекцию микроорганизмов или установить факт наличия их жизнедеятельности в пробах из пищевых продуктов в максимально короткие сроки. Для сокращения сроков и повышения качества лабораторного исследования проб было привлечено 12 портативных установок СПЭЛ, 4 люминометра для детекции микробного АТФ (в основе метода лежит измерение интенсивности биолюминесценции микробного аденозинтрифосфата, АТФ немикробного происхождения в реакцию не вступает), 12 контактно-бесконтактных термометров, 5 тепловизоров. Использование указанных приборов полностью соответствует требованиям HACCP (ХАССП) по оценке рисков критических точек и быстрому принятию решения. Исследования с использованием современных экспресс-методов проводили в микробиологической и санитарно-гигиенической лабораториях Сочинского филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае», лаборатории СПЭБ ФКУЗ Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт Роспотреб-надзора в соответствии с регламентирующей нормативной документацией.
В целом, за время проведения массового мероприятия, на объектах питания с помощью экспресс-методов было проведено более 5698 санитарно-гигиенических исследований. Удельный вес нестандартных проб от общего количества исследованных с помощью экспресс-методик проб составил – 2,6 % (153 пробы), в том числе пробы по факту несоответствия температуры горячей воды, по наличию микробной АТФ (таблица 4).
Из данных таблицы 4 видно, что все нестандартные пробы (153 пробы) определены по факту несоответствия качества обработки кухонной и столовой посуды. В отношении операторов питания, допустивших нарушения, составлены протоколы об административных правонарушениях, даны предписания об усилении санитарно-эпидемиологического и дезинфекционного режимов, усилении контроля качества обработки кухонной и столовой посуды. Посуда подвергалась повторному мытью в присутствии представителей
Роспотребнадзора. Наиболее часто приборы для экспресс-диагностики использовались при исследовании сырья и пищевых продуктов от операторов питания, обеспечивающих спортсменов в Олимпийских деревнях, VIP гостей, а также на фабриках-кухнях, работающих на сырье и в главном распределительном центре.
Использование экспресс-тестов обеспечило быстрое установление факта нарушения санитарного законодательства, проведение в короткие сроки лабораторного контроля устранения выявленных нарушений.
В целом, в результате проведенных организационных и контрольно-надзорных мероприятий, использования алгоритмов ускоренной лабораторной диагностики (с соответствующей базой приборов и оборудования), позволяющих в коротки сроки получить результат и незамедлительно осуществить комплекс профилактических мероприятий, ситуация по состоянию пищевой безопасности общественного питания и по ОКИ с алиментарным фактором передачи возбудителей при проведении крупного массового мероприятия оставалась стабильной.
В связи с риском биотерроризма при проведении массовых мероприятий продукты питания и пищевое сырье, отобранные на наиболее значимых объектах, в ГРЦ контролировались на дополнительные показатели (183 пробы): на наличие возбудителей особо опасных инфекций (чумы, сибирской язвы) – методом флуоресцирующих антител; на наличие возбудителей острых кишечных инфекций (эшерихиозов, дизентерии, сальмонеллезов) и листерио-за – методом ПЦР. При этом в пробе «полуфабрикат мяса курицы гриль» обнаружена энтеропатогенная эшерихия; в пробе «зразы куриные с грибами» (полуфабрикат шоковой заморозки) – ДНК сальмонелл; в пробе рыбы сырой (лосось) – ДНК листерии с последующим выделением культуры. Некоторые пробы пищевых продуктов исследовали на присутствие
биологических токсинов (холерный токсин, стафилококковый энтеротоксин ттипов A, B, C, D и E, ботулинический токсин типов А, B, C, E, F и рицин). Впервые в Российской Федерации в практической работе для экспрессинди-кации биологических токсинов были применены биочип-анализаторы «Диа-гем» (ЗАО «Иммуноскрин», Россия) и ePaTOX II (AnalytikJena, Германия) – присутствия токсинов не обнаружено3.
Итогом стало внедрение в практику новых методических подходов при скрининговых исследованиях продуктов питания и пищевого сырья в условиях организации санитарно-гигиенического мониторинга объектов питания при ММ – дополнительных методов исследования на патогенные биологические агенты и токсины с использованием современной методологической и приборной базы.
Таким образом, подтверждена эффективность оптимизированного алгоритма (порядка) исследований декретированных групп в сфере общественного питания на инфицированность (бессимптомное носительство) возбудителями ОКИ бактериальной и вирусной природы, предусматривающего приоритетное использование специфической индикации возбудителей методом ПЦР и незамедлительное проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий (лечение, контроль лечения, допуск к работе) до результатов бактериологического исследования (в случае выявления ДНК бактерий).