Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Разнообразие клинических форм и характеристика эпидемических процессов вирусных гепатитов ВиС 14
1.2. Зависимость эпидемических процессов хронических вирусных гепатитов В и С от социально-гигиенических, экономических и географических аспектов 24
1.3. Современные взгляды на исходы хронических вирусных гепатитов... 37
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика 42
2.2. Планирование и содержание методов исследования 43
2.3. Статистическая обработка данных 49
Глава 3. Эпидемические процессы хронических вирусных гепатитов В и С в Алтайском крае за 1999-2012 гг 52
3.1. Ретроспективный анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С в Российской Федерации и Алтайском крае 52
3.2. Анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С в сельской и городской местности Алтайского края, как региона с высокой долей сельского населения 57
3.3. Анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами по возрастным контингентам 69
Глава 4. Характеристика путей передачи вирусов гепатита В и гепатита С в Алтайском крае, оценка качества медицинской помощи и смертности от хронических вирусных гепатитов и их исходов как показателя наличия скрытых источников возбудителя инфекции в районах края
4.1. Структура путей передачи вирусов гепатита В и гепатита С в Алтайском крае в 2007-2012 гг 76
4.2. Связь распространенности инъекционной наркомании с эпидемическими процессами хронических вирусных гепатитов ВиС 79
4.3. Оценка эпидемиологических и социально-гигиенических аспектов заболеваемости хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С 83
4.4. Анализ смертности от хронических вирусных гепатитов, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы среди населения городов и сельских районов Алтайского края с выявлением эпидемиологических и социально-гигиенических аспектов 86
4.5. Оценка качества медицинской помощи, касающейся хронических вирусных гепатитов в Алтайском крае 100
Глава 5. Выявление территорий потенциального риска и потенциальная эпидемиологическая эффективность результатов исследования 104
5.1. Оценка результатов лабораторного и социологического методов исследования потребителей инъекционных наркотиков в территориях потенциального риска 104
Заключение 114
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список сокращений 122
Список литературы 123
- Зависимость эпидемических процессов хронических вирусных гепатитов В и С от социально-гигиенических, экономических и географических аспектов
- Планирование и содержание методов исследования
- Анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С в сельской и городской местности Алтайского края, как региона с высокой долей сельского населения
- Связь распространенности инъекционной наркомании с эпидемическими процессами хронических вирусных гепатитов ВиС
Введение к работе
Актуальность проблемы. Профилактика парентеральных вирусных гепатитов является одной из приоритетных задач здравоохранения.
Около 45% населения мира живет в районах, эндемичных по гепатитам В и С (ГВ и ГС). Около 1 млрд. человек инфицировано вирусными гепатитами, ежегодно заболевает 250 млн. и умирает более 3 млн. (Ткаченко Л.И., 2008).
Значимость проблемы гепатитов объясняется сочетанием
эпидемиологических, экономических и социальных показателей. В конце XX в. значительная часть молодежи была поражена вирусами ГВ и ГС, что объясняет рост числа больных хроническим гепатитом В (ХГВ) и хроническим гепатитом С (ХГС) в нашей стране сегодня. (Онищенко Г.Г., 2008). Эпидемический процесс ГВ и ГС в регионах РФ имеет свои особенности, связанные с географическим положением, эффективностью лечебно-профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и другими факторами (Асратян А.А., 2005; Яковлев А.А., 2008).
Особенность Алтайского края, а именно низкая плотность сельского населения, составляющего половину населения региона, обуславливает картину эпидемических процессов.
Определение распространенности парентеральных гепатитов затруднено в связи с тем, что часто острая инфекция протекает бессимптомно.
ГВ приводит к 500 тысяч - 1,2 миллионов смертей в год. У 90 % детей, инфицированных в течение первого года жизни, и 30-50% детей, инфицированных в возрасте от Ідо 4 лет, развивается ХГВ. (Hwang LY, 2006).
Очевидно, что проблема ХВГ актуальна для здравоохранения, имея как социальную, так и экономическую значимость. Несмотря на это, в региональном аспекте она остается недостаточно изученной, что необходимо для понимания локальных закономерностей развития эпидемического процесса с целью повышения качества информационной и диагностической подсистемы и оптимизации управленческой подсистемы эпидемиологического надзора.
Степень разработанности темы. Проявления эпидемических процессов ХГВ и ХГС в различных их аспектах были предметом изучения многих исследователей, которые отмечали рост заболеваемости, повышение доли парентерального введения наркотиков в структуре путей передачи. Однако работ, посвященных выявлению особенностей эпидемических процессов в территориях с низкой плотностью населения, сравнению их в сельской и городской местности, не было. Не отражались в литературе и вопросы отнесения муниципальных образований к территориям потенциального риска
по наличию скрытых источников возбудителя инфекции. В связи с улучшением информационного обеспечения эпидемиологического надзора появляются новые возможности для изучения эпидемического процесса. До сих пор не выявлены региональные аспекты эпидемических процессов, обусловленные низкой плотностью населения и высокой долей сельского населения, что необходимо для повышения качества информационной и диагностической подсистемы и оптимизации управленческой подсистемы эпидемиологического надзора.
Цель исследования: Научное обоснование совершенствования системы эпидемиологического надзора ХГВ и ХГС в регионе с низкой плотностью населения путем выявления территорий потенциального риска (на примере Алтайского края).
Задачи исследования:
1 .Изучить эпидемические процессы ХГВ и ХГС в регионе с высокой долей сельского населения и низкой плотностью населения.
2. Выявить территории потенциального риска на основе изучения
показателя заболеваемости наркоманией, связанной с парентеральным
употреблением психоактивных веществ, оценки качества медицинской
помощи, смертности от ХВГ и их исходов (ЦП и ГЦК).
3. Установить наличие скрытых источников возбудителей инфекции на
основе комплексной оценки эпидемических процессов ХГВ и ХГС и
лабораторного и социологического методов исследования потребителей
инъекционных наркотиков в территориях потенциального риска.
4. Разработать рекомендации по оптимизации системы
эпидемиологического надзора ХВГ на региональном уровне для
здравоохранения.
Научная новизна:
Впервые определены особенности эпидемических процессов ХВГ в территориях с низкой плотностью населения, на примере Алтайского края, которые выявляют недостатки информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора в сельской местности.
Комплексный подход к оценке факторов риска позволил:
- дать объективную оценку эпидемиологической ситуации и выявить
современные тенденции эпидемического процесса среди населения Алтайского
края;
- прогнозировать наличие скрытых источников возбудителей инфекции в
сельских территориях Алтайского края;
- впервые выявить территории потенциального риска из числа сельских районов Алтайского края и оптимизировать систему эпидемиологического надзора в регионе.
Теоретическая и практическая значимость исследования:
Выявление особенностей эпидемических процессов ХГВ и ХГС в регионе с низкой плотностью населения и определение критериев оценки групп риска (людей, употребляющих парентерально наркотические вещества) с целью выявления скрытых и потенциальных источников возбудителя инфекции позволили научно обосновать совершенствование эпидемиологического надзора за ХВГ. На основании полученных данных был издан приказ Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности (Приказ № 677 от 14 июня 2012 г. на обследование наркозависимых с проведением исследований на антитела/антиген ВИЧ, HBs-Ag, антителам к вирусу гепатита С). В качестве приложения к Приказу создана анкета, за основу которой был взят опросник, разработанный Царевым С.А. (2013 г.) в диссертационной работе «Инновационная модель оказания наркологической помощи, как механизм снижения социальной стоимости наркомании».
Разработанный комплексный подход к оценке распространенности ХВГ, основанный на выявлении скрытых источников возбудителя инфекции, используется в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе на кафедре эпидемиологии (акты внедрения от 09.02.2014 г.), общественного здоровья и здравоохранения (акты внедрения от 05.02.2014 г.) и кафедре гигиены и основ экологии человека (акты внедрения от 05.02.2014 г.) Алтайского государственного медицинского университета. Результаты исследования были положены в основу методических рекомендаций для практикующих врачей «Оценка распространенности хронических вирусных гепатитов В и С в регионах с высокой долей сельского населения (на примере Алтайского края)».
Выявленные территории потенциального риска и особенности эпидемического процесса ХВГ в сельской местности, подтверждающие наличие скрытых источников возбудителя инфекции используются в работе отдела эпидемиологического надзора управления Роспотребнадзора по Алтайскому краю (акт внедрения 30.10..2014 г.).
Результаты комплексной оценки эпидемического процесса ХВГ в агропромышленном регионе с низкой плотностью населения, основанной на учете не только эпидемиологических, но и экономических и социально-гигиенических аспектов, легли в основу проведения лабораторного и
социологического исследования среди лиц, парентерально употребляющих психоактивные вещества, в потенциально неблагополучных районах края КГБУЗ "Алтайским краевым центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" (акт внедрения от 30.11.2014 г.).
Методология и методы исследования. В основу методологии исследования положены современные принципы научного познания.
Объект исследования - население Алтайского края. Предмет исследования - влияние комплекса факторов на эпидемический процесс ХВГ среди городского и сельского населения агропромышленного региона с низкой плотностью населения.
При анализе научной литературы за основу взяты формально-логические методы исследования. В работе также использованы эпидемиологический, социологический (анкетирование), лабораторные и статистические методы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Алтайский край имеет характерные особенности эпидемических
процессов ХВГ, определяемые высокой долей сельских жителей и низкой
плотностью населения.
2. Комплексная оценка эпидемических процессов ХГВ и ХГС, позволяет
предполагать наличие скрытых источников возбудителя инфекции в сельской
местности и выявить критерии отнесения сельских районов к территориям
потенциального риска.
3. Реализация предложенного комплексного подхода к оценке
эпидемических процессов ХВГ в регионе позволяет оптимизировать
эпидемиологический надзор за хроническими вирусными гепатитами В и С в
регионе.
Степень достоверности и апробация результатов. Объем изученных и проанализированных данных - 2448 учетных и отчетных форм, репрезентативные выборки при социологическом исследовании (анкетировании) и при лабораторном исследовании свидетельствуют о достоверности полученных результатов.
Результаты исследования доложены на: XIII городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу», Барнаул, 2011 г.; Итоговой научно-практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул, 2011 г.; одиннадцатой всероссийской научно-практической конференции «Интеллектуальный потенциал ученых России», Барнаул, 2011 г.; Всероссийской научно практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены», Санкт-Петербург, 2011 г.;
II Итоговой научно практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул, 2012 г.; XIV городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу», Барнаул, 2012 г.; VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Москва, 2012 г.; Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность», Курск, 2012 г.; III Итоговой научно-практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета в секции, Барнаул, 2013 г.; внутривузовских научно-практической конференциях, посвященной Дню российской науки, Барнаул, 2013 г., 2014 г.; тринадцатой всероссийской научно-технической конференции «Интеллектуальный потенциал ученых России», Барнаул, 2013 г.; XV городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу», Барнаул, 2013 г.
По результатам исследования автором было опубликовано 16 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых научных изданиях по перечню ВАК РФ.
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и приложений. Общий объем работы составляет 155 страниц машинописного текста, работа иллюстрирована 16 таблицами, 33 рисунками, имеет приложения. Список использованной литературы содержит 223 источника, в т.ч. 75 - иностранных авторов.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Алтайского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации темы 01200118244; № тем. карты 237-222).
Личный вклад автора. Личный вклад автора заключается в определении цели, задач, объема, объектов и методов исследования. Автором был организован сбор первичного материала, предложен рациональный алгоритм анализа полученных данных, преобразование их в электронную базу. Автором проведена статистическая обработка данных, анализ результатов исследования, сформулированы основные положения, выводы диссертации и подготовлена диссертационная работа. Доля личного участия автора в получении и накоплении научной информации составляет 90%, в обобщении, анализе, интерпретации материалов - 100%.
Зависимость эпидемических процессов хронических вирусных гепатитов В и С от социально-гигиенических, экономических и географических аспектов
Вследствие постоянного прогресса медицины многие ранее смертельные болезни стали хроническими и могут быть выявлены у четверти, а по некоторым данным - у одной трети взрослого населения [63, 124, 158, 167, 175].
В настоящее время крайне высок интерес ученых всего мира к социально-обусловленным заболеваниям, ХВГ не являются исключением [5, 62, 73, 85, 92, 191, 192].
На рубеже XX - XXI в. для России актуальной проблемой стала депопуляция. Наблюдается снижение рождаемости, рост смертности, снижение общей продолжительности жизни, рост заболеваемости. На Девятом ежегодном демографическом докладе, организуемом фондом Организации объединенных наций по народонаселению, была обозначена проблема затрагивающая аспекты снижения численности населения РФ, если до настоящего времени убыль обуславливали недемографические факторы, то на рубеже XX-XXI веков это происходит из-за превышения смертности над рождаемостью. Сейчас показатель заболеваемости социально-значимыми нозологиями имеет четко выраженную тенденцию к росту [28]. Данные явления в большей степени спровоцированы ростом показателя алкоголизации, наркотизации, а также популяризацией беспорядочных половых связей [140].
ХВГ достаточно широко распространены среди всех возрастных контингентов, что подтверждает значимость изучения эпидемиологических и социально-гигиенических аспектов данных заболеваний [46]. Экономический ущерб от ГВ и ГС составляет 48% в структуре общего ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней [130, 132].
Около 400 млн людей в мире больны ХГВ. В России их число составляет около 4 млн. ГВ является одной из наиболее значимых заболеваний по географии его распространения, наносимому вреду здоровья, экономическим потерям [53, 78, 101].
Четверть инфицированных людей в мире были заражены в детском возрасте. Не выявленная во время патология переходит в хроническую форму течения заболеваний, что ведет к летальному исходу от рака или цирроза печени [11,85].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), хронический гепатит С в первой половине XXI века будет одной из ключевых проблем для здравоохранения во всем мире. Прогнозируются рост больных циррозом печени (ЦП) на 60%, гепатоцеллюлярной карциномой (ГПК) — на 68%, печеночной декомпенсацией — на 280% и повышение уровня смертности от заболеваний печени в 2 раза [29, 83, 133, 139]. Российская Федерация входит в число стран с самым высоким уровнем распространения этого заболевания [54, 104].
Особенность эпидемического процесса ХВГ заключается в том, что заболеваемость тесно связана с социальными аспектами. Помимо этого актуальность изучения закономерностей распространения парентеральных вирусных гепатитов обусловлена и экономической составляющей, а именно большими затратами на лечение одного больного. В современной литературе мало внимания уделяется именно социально-гигиенической составляющей и ее влиянию на эпидемический процесс, при том, что очевидна особенность ЭП среди различных социальных групп. Выделены и группы риска по социальному критерию: люди парентерально употребляющие наркотические препараты, работники сексуального бизнеса, подростки, ведущие беспорядочную половую жизнь, лица, находящиеся в местах лишения свободы и др. [40, 72].
Вирусные гепатиты являются важной проблемой общественного здравоохранения. В настоящее время выделяют две группы вирусных гепатитов (ВГ). Первая — с пероральным механизмом заражения (гепатиты А, Е и предположительно F). Заболевания, относящиеся к данной группе, не переходят в хронические формы и человек через определенное время полностью излечивается. Вторая группа — с парентеральным механизмом заражения (вирусы гепатитов В, С, D, G). В отличие от ВГ, относящихся к первой группе, эти заболевания характеризуются частыми случаями перехода острой формы в хроническую и склонностью к персистенции вируса [80, 143].
Сейчас более подробно известно о вирусных гепатитах А, В, С, D, Е. В современной литературе упоминаются еще F, G, TTV, Sen, но достоверных данных, доказывающих их пагубное влияние на печень, пока нет [104].
Этиологические агенты не были определены до 1965 года, когда Барух Блумберг нашел связь с австралийским антигеном сывороточного гепатита. Антиген оказался поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBV). Это наблюдение дало начало новой эре в диагностике, профилактике и лечении гепатита В. За 15-20 лет истории гепатита была открыта возможность эффективной и доступной вакцинации против гепатита В. Разработка вакцины в сочетании с эффективным воздействием на пути передачи внесла большой вклад в возможность контроля эпидемического процесса гепатита В [15, 96, 98, 105, 112, 117,124,219].
Благодаря вакцинации против вирусного гепатита В (ВГВ), в некоторых регионах России заболеваемость снизилась в 14,6 раза [126].
Во многих научных источниках показано, что парентеральные вирусные гепатиты проявляются разнообразными клиническими формами, при этом в разной степени поражая печеночную ткань [95, 138, 189, 195].
Доказано, что естественным хозяином для вируса ГВ служит человек. Важным моментом является тот факт, что люди, заразившиеся ВГВ, от 2 до 8 недель являются скрытыми источниками инфекции, так как в это время симптомы у них еще не проявляются. В случае невыявления острой формы, процесс переходит в хроническую, где человек может быть заразным всю жизнь [84]. Вирус ГВ не оказывает непосредственного пагубного действия на гепатоциты. Адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует развитие типичного клинически манифестного острого ГВ циклического течения с полным выздоровлением [50]. Возможны две формы течения инфекционного процесса: желтушная форма и безжелтушная форма. Причем случаи безжелтушной формы встречаются в среднем в 4 раза чаще желтушных [131].
До сих пор не определен естественный хозяин вируса ГС. Он был выявлен не только у человека, но и у шимпанзе. Люди больные ОГС или ХГС, а также вирусоносители в равной мере могут быть источниками инфекции. Вирус накапливается в крови в инкубационном периоде, спустя 14 дней после заражения, человек остается заразным в продромальном периоде и в течение всего периода разгара. Характерной особенностью ГС является то, что ОГС в подавляющем большинстве случаев протекает в безжелтушной форме, что затрудняет своевременное выявление и диагностику заболевания. Так, по наблюдениям С.Н. Сорина (1997) в 80% случаев ОГС не сопровождался желтухой. У большинства больных ОГС переходит в латентное течение без выраженных клинических проявлений с персистированием вируса [44, 75]. Известно, что характер течения инфекционного процесса, в том числе и ВГС, в значительной степени определяется функционально-адаптивным состоянием организма человека [21, 32, 103].
Планирование и содержание методов исследования
Исследование выполнялось в несколько этапов. Первый этап заключался в обзоре научной литературы (зарубежной и отечественной), посвященной изучению закономерностей эпидемических процессов хронических вирусных гепатитов В и С, подходам к совершенствованию системы эпидемиологического надзора за данными инфекциями, результатам исследований групп риска. На данном этапе работы была определена цель и задачи исследования, объем исследований, обозначены объект, предмет и методы исследования.
Второй этап посвящен ретроспективному эпидемиологическому анализу заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С а Алтайском крае за 1999-2012 гг. Заболеваемость — медико-статистический показатель, который определяет число заболеваний ХГВ или ХГС, впервые зарегистрированных за год (календарный) среди населения, проживающего на определенной территории. Заболеваемость хроническими гепатитами и наркоманией рассчитывается на 100 000 населения (I %ооо)- Случаи заболевания ХВГ изучались среди всего населения края, то есть анализировалась генеральная совокупность. Определялись уровень и многолетняя динамика заболеваемости, полученные данные сравнивались со средними показателями по стране.
Учитывая основную особенность Алтайского края как крупного агропромышленного региона, а именно низкую плотность населения и высокий удельный вес сельских жителей в общей структуре, эпидемический процесс ХГВ и ХГС сравнивался среди городского и сельского населения. Полученные данные позволили провести ранжирование районов с различным показателем заболеваемости методом сигмальных отклонений от средних уровней и разделить муниципальные образования края на три группы (с низким, средним и высоким показателем заболеваемости ХГВ и ХГС). Визуализировать полученную информацию удалось при помощи картографирования в графическом редакторе Corell Draw, с целью определения закономерности географического расположения районов, относящихся к различным группам по уровню заболеваемости. Для выявления зависимости эпидемического процесса от материального и кадрового обеспечения медицинских организаций (МО), было решено сельские районы края разделить на две группы: первая - районы, относящиеся к специально созданным с целью приближения специализированной медицинской помощи сельским жителям медицинским округам, в которых находятся межрайонные отделения с соответствующей материально-технической базой; вторая - отдаленные районы, не относящиеся к данным медицинским округам.
Была проведена оценка социально-гигиенических аспектов заболеваемости ХВГ: пол, возраст, образование, статус (работающий, безработный в трудоспособном возрасте).
В качестве источников информации использовались отчеты о движении инфекционной заболеваемости по Алтайскому краю (форма № 2) за 1999-2012 гг. (13 единиц). Сведения о заболеваемости ХГВ и ХГС в Российской Федерации за 1999-2012 гг. получены из докладов Главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» 2005-2012 гг. (8 единиц). Оценка социально-гигиенических и экономических аспектов заболеваемости ХВГ и активности процесса проведена при помощи работы в архиве Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 5», г. Барнаула по историям болезни и статистическим картам больного выбывшего из стационара, согласно приказа МЗ РФ от 13.11.2003 №545 «об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации» и инструкции по заполнению учетной формы N066/Y-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (утверждена приказом МЗРФ от 30.12.2003 N 413) (Приложение №1). Анализировалась информация за 2007-2012 гг. (312 историй болезни больных ХГВ, 1528 - больных ХГС). Активность процесса ХВГ определялась оценкой косвенных признаков некрозо-воспалительного процесса (уровень АлАТ, измеренный последовательно не менее двух раз). Согласно классификации, предложенной на Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г.) результаты трактовались следующим образом: повышение уровня АлАТ в 1-3 раза - минимальная активность, в 3-10 раз -умеренная активность, более чем в 10 раз - выраженная активность.
Третье направление работы посвящено анализу путей передачи вирусов ГВ и ГС, оценке качества медицинской помощи, а также анализу смертности от ХВГ и их исходов среди сельского и городского населения края как показателя наличия скрытых источников возбудителя инфекции в муниципальных образованиях. Структура путей передачи вирусов ГВ и ГС была изучена с помощью карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (форма 357/у), в которых содержится информация об установленных обстоятельствах заражения вирусами ГВ и ГС в период с 2007 по 2012 гг. (502 единицы). Пути передачи вирусов гепатита В и С были разделены на пять подгрупп. К искусственным путям были отнесены такие подгруппы, как заражение ГВ и ГС при выполнении различных медицинских манипуляций в медицинских учреждениях, при парентеральном вмешательстве вне лечебно-профилактических учреждений и при парентеральном введении наркотиков. К естественным путям передачи были отнесены две подгруппы: заражение при половом контакте и вертикальный путь заражения, при беременности, во время родов и в период кормления грудным молоком. Для более полной оценки достоверности официальной статистики, касающейся заболеваемости хроническими формами гепатитов среди городского и сельского населения, и выявления районов с потенциальным наличием скрытых источников возбудителя инфекции было решено проанализировать показатель смертности от хронических вирусных гепатитов и их исходов: цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Для этого использовалась база данных Главного управления Алтайского края по Здравоохранению и Фармацевтической деятельности, содержащаяся в автоматизированной информационной системе «Смертность» и учетная форма № С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти». База данных содержит информацию, предоставляемую патолого-анатомическими отделениями и судебно-медицинскими бюро со всего Алтайского края. В этом ресурсе указаны следующие данные: дата рождения, дата смерти, год смерти, возраст (в работе по возрасту умершие были разделены на три группы, отражающие их социальный статус: пенсионный возраст, трудоспособный возраст, до 18 лет), пол, код заболевания, явившегося причиной смерти по МКБ-10, название административно-территориального образования (города или района), место смерти (дома, в стационаре, в другом месте), образование умершего (высшее, начальное, основное, среднее), специалист, установивший диагноз (врач патологоанатом, лечащий врач, врач, только установивший смерть, судебно медицинский эксперт, фельдшер). Оценка показателя смертности осуществлялась за 2007-2012 гг. Благодаря данной информации, были выявлены социально-гигиенические аспекты смертности. Также система «Смертность» позволила сравнить этапы, на которых диагностируется заболевание печени, возраст смерти у больных и исключить токсическое поражение печени, приводящее к аналогичным исходам.
Анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С в сельской и городской местности Алтайского края, как региона с высокой долей сельского населения
Определена обратная связь средней силы связь между показателем инъекционной наркомании и показателем заболеваемости ХГВ (г=-0,3; р 0,05) и между показателем инъекционной наркомании и показателем заболеваемости ОГС (г=-0,3; р 0,05). Данная картина не описывается в научной литературе. Для того, чтобы разобраться в вышеописанном явлении, было решено определить корреляционную связь между средним значением показателей заболеваемости хроническими гепатитами за 2007-2012 гг. и показателем распространенности наркомании за тот же отрезок времени по каждой административной территории края (отдельно сравнивались показатели сельских районов и городов края). Была выявлена прямая сильная связь между заболеваемостью ХГВ и распространенностью наркомании в городах (г=0,7; р 0,05), прямая слабая связь в сельских районах (г=0,2; р 0,05). По ХГС была определена прямая сильная связь в городах края (г=0,8; р 0,05), прямая связь средней силы в районах (г=0,3; р 0,05).
При наложении картограммы распространенности наркомании (рис.20) на картограммы заболеваемости ХГВ и ХГС обнаружена их идентичность по муниципальным образованиям с высоким показателем заболеваемости на 16% и 11% соответственно. Данное совпадение обусловлено исключительно городами Алтайского края. Ни один из 8 сельских районов с высоким показателем инъекционной наркомании не входит в группу муниципальных образований с высоким показателем заболеваемости хроническим гепатитом С и 1 сельский район из этой группы имеет высокий показатель заболеваемости по хроническому гепатиту В.
Рисунок 20 - Распространенность инъекционной наркомании в Алтайском крае (2007-2012 гг.) на 100 тыс. населения Таким образом, зависимость распространенности хронических вирусных гепатитов от инъекционной наркомании была определена только в городах края, в сельской же местности этой зависимости выявлено не было.
Нами были проанализированы в архиве Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №5, г. Барнаул» данные по историям болезни и статистическим картам больного, выбывшего из стационара, согласно приказа МЗ РФ от 13.11.2003 №545 «об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации» и инструкции по заполнению учетной формы N066/Y-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (утверждена приказом МЗРФ от 30.12.2003 N 413).
В Алтайском крае в период с 2007 по 2012 гг. выявлялось следующее абсолютное количество больных ХГВ: 2007 г. - 168 чел. (город - 102; село - 66), 2008 г. - 172 чел. (город - 105; село - 67), 2009 г. - 150 чел. (город - 86; село -64), 2010 г. - 147 чел. (город - 89; село - 58), 2011 г. - 109 чел. (город - 63; село -46), 2012 г. - 156 чел. (город - 92; село - 64). Всего нами было проанализировано 312 (35% от генеральной совокупности) статистических карт больного, выбывшего из стационара, с диагнозом хронического гепатита В, из них сельских жителей - 134 (37 % от генеральной совокупности), городских - 178 (33 % от генеральной совокупности), таким образом, выборки можно считать репрезентативными (р 0,05).
Как среди сельского, так и среди городского населения статистически значимо выше среди болеющих доли мужчин (109 чел. - 81% и 139 чел. - 78% соответственно), причем доли в этих группах статистически значимо не отличались (ф= 0.691; р 0,05), в двух группах статистически значимо выше доля взрослых людей (18 лет и старше) 176 чел. - 99 % среди городского населения и 131-98 % среди сельского.
При определении социального статуса больных было выявлено следующее. Среди городского населения: учащихся - 2 человека (1%), работающих - 58 человек (33 %) и неработающих - 118 человек (66 %). Среди сельского населения: учащихся - 2 человека (1,5 %); работающих 74 человека (55 %) и неработающих - 58 человек (43,5 %). Таким образом, среди проанализированных случаев заболевания хроническим гепатитом В, у сельского населения статистически значимо выше доля работающих людей, чем того же контингента в городе (ф= 4,02; р 0,01). Соответственно среди городского населения в общей структуре статистически значимо выше доля неработающих больных, чем в той же категории у сельских жителей ((ф= 4,08; р 0,01).
При оценке диагноза учитывалась активность процесса (с минимальной активностью, с умеренной степенью активности, с выраженной степенью активности).
Из проанализированных историй болезни среди городских жителей по степени: 79 (44 %) - минимальная активность; 51 (29 %) - умеренная активность; 48 (27 %) - выраженная степень активности. Среди сельских жителей по данному показателю наблюдалась следующая картина: 23 (17 %) - минимальная активность; 80 (60 %) - умеренная активность; 31 (23 %) - выраженная степень активности. Таким образом, статистически значимо среди сельского населения доля умеренной степени активности выше, чем доля той же степени у городского населения (ф=5,55; р 0,01), а среди горожан выше, чем у сельских жителей доля минимальной активности (ф=5,28; р 0,01). По выраженной степени активности статистически значимых различий не найдено (ф= 0,79; р 0,05).
Связь распространенности инъекционной наркомании с эпидемическими процессами хронических вирусных гепатитов ВиС
Из женщин, умерших от хронических вирусных гепатитов и их исходов, достоверно большую долю составляют больные, достигшие пенсионного возраста. С экономических же позиций чрезмерно важным является тот факт, что мужчины в Алтайском крае от этих причин умирают преимущественно в трудоспособном возрасте, что крайне неблагоприятно сказывается на экономике и демографической ситуации края.
Среди мужчин трудоспособного возраста статистически значимо выше смертность в сельской местности. В городе достоверно выше доля случаев смерти людей от хронических вирусных гепатитов и их исходов в стационаре, то есть уже после диагностирования у них заболевания. Диагноз цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы устанавливался в сельской местности в большинстве случаев только после смерти, а именно врачом, только установившим смерть и врачом-патологоанатомом. В городе же выше доля установления диагноза преимущественно прижизненно: лечащим врачом или фельдшером.
При анализе статистических карт больного выбывшего из стационара было обнаружено, что как по ХГВ, так и по ХГС статистически значимо в структуре преобладает доля работающих людей среди сельского населения. Учитывая тот факт, что это предположительно видимая «часть айсберга» и в сельской местности все-таки снижен уровень диагностики и ее доступности, можно выдвинуть теорию, что оставшаяся часть невыявленных больных принадлежит нерабочему контингенту и именно они создают ту картину смертности от ХВГ и их исходов, которая наблюдается в сельской местности. В пользу сниженного уровня диагностики и диспансеризации в сельской местности говорит и тот факт, что среди сельского населения статистически чаще встречаются более высокие степени активности хронических гепатитов В и С.
Также была выявлена зависимость заболеваемости от материально-технической базы МО и от близости сельских районов к городам края, что, говорит не о большей заболеваемости, а о качественной диагностике.
В результате анализа структуры путей передачи вирусов гепатитов В и С, оказалось что такой путь, как внутривенное введение наркотических веществ с каждым годом увеличивает свою долю в общей структуре. В половине случаев не удалось выявить путь передачи. Но, учитывая то, что в среднем по Алтайскому краю на учете у врача-нарколога состоит лишь 25% наркозависимых, можно предположить, что в структуре неустановленных путей парентеральное введение наркотических веществ также занимает большую долю.
Анализируя зависимость заболеваемости от инъекционной наркомании в сельских районах края, были получены важные результаты: была выявлена прямая сильная связь между заболеваемостью ХГВ и распространенностью наркомании в городах (г=0,7; р 0,05), прямая слабая связь в сельских районах (г=0,2; р 0,05). По ХГС была определена прямая сильная связь в городе (г=0,8;р 0,05), прямая связь средней силы в районах (г=0,3; р 0,05). Ранее в научной литературе подобного случая описано не было, во всех регионах Российской Федерации, а также в других странах, где проходили подобного рода исследования, во всех случаях выявлялась прямая сильная связь между явлениями.
Таким образом, в сельской местности в целом снижена диагностика ХВГ. Более низкий уровень заболеваемости ХВГ сельского населения Алтайского края в сравнении с городским также связан с неудовлетворительной обеспеченностью медицинскими кадрами и их относительно невысоким уровнем профессиональной подготовки, отсутствием современных диагностических технологий во многих сельских ЛПУ, что способствует снижению выявляемое заболеваний [3]. Данное суждение подтверждается и полученным результатом: из 18 районов, где отсутствует врач инфекционист, ни один не относился к группе районов с высокой заболеваемостью ХГС и лишь в 5 (28%) - был высокий уровень заболеваемости ХГВ, другие же 13 (72%) имели низкую или среднюю заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В - f=2,76; р 0,01. Это в свою очередь ведет к тому, что больные хроническими формами парентеральных вирусных гепатитов сами того не подозревая, представляют огромную угрозу для здоровья окружающих, являясь основными источниками вируса.
Доказать данное суждение удалось на практике после выделения территорий потенциального риска по ХВГ. Анкетирование и обследование лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно в Благовещенском районе, доказало, что в данном районе даже среди лиц, стоящих на учете у нарколога, в 60 % не диагностирован ХВГ, а учитывая, что на учете нарколога стоят лишь 25% от всех наркозависимых, то становится понятным, что в муниципальном образовании высока вероятность наличия большего количества скрытых источников возбудителя инфекции. Что представляет огромную угрозу для здорового населения и позволяет делать неблагоприятные прогнозы относительно развития эпидемического процесса хронических вирусных гепатитов.
Результаты исследования позволяют оптимизировать эпидемиологический надзор за хроническими вирусными гепатитами В и С.
В данном случае результаты позволяют давать объективную оценку эпидемическому процессу в сельской местности агропромышленного региона (за счет комплексной оценки факторов риска и факторов, говорящих о наличии скрытых источников возбудителя инфекции), выявлять закономерности географического расположения территорий потенциального риска.
Сложившаяся в настоящее время ситуация в Алтайском крае диктует необходимость совершенствования методов расследования случаев эпидемических вспышек вирусных гепатитов, молекулярных методов диагностики, методов профилактики вирусных гепатитов, дальнейшее развитие специализированной медицинской помощи, а в особенности жителей районов, относящихся к группе потенциально неблагополучных по ХВГ. Необходимо делать акцент на активное выявление больных среди групп риска, в первую очередь среди лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно. Социальная эффективность реализации данных мероприятий будет выражена в увеличении продолжительности жизни, сохранении трудового потенциала больных, формировании здорового образа жизни населения, снижении социальной напряженности в обществе вследствие уменьшения угрозы распространения вирусных гепатитов.