Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эпидемиология гнойно-септических инфекци, в отделениях реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара (обзор литературы) .13
1.1 Эпидемиологическое значение и распространенность гнойно-септических инфекций 13
1.2. Факторы риска возникновения гнойно-септических инфекций среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии 17
1.3. Этиология гнойно-септических инфекций у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии 21
1.4. Характеристика чувствительности к антимикробным препаратам и механизмов резистентности ведущих возбудителей гнойно-септических инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии 24
Глава 2. Материалы и методы исследования .32
Глава 3. Эпидемиологический анализ заболеваемости инфекциями , связанными с оказанием медицинской помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии 41
3.1. Характеристика эпидемиологического процесса инфекций нижних дыхательных путей среди пациентов ОРИТ 46
3.2. Характеристика эпидемического процесса инфекций мочевыводящих путей среди пациентов ОРИТ 47
3.3. Характеристика эпидемического процесса инфекций в области хирургического вмешательства среди пациентоа ОРИТ 48
3.4. Характеристика эпидемического процесса инфекций кровотока среди пациентов ОРИТ 51
3.5. Особенности эпидемического процесса гнойно-септических инфекций среди пациентов ОРИТ, вызванных основными возбудителями з
ГЛАВА 4. Характеристика основных возбудителй гнойно септических инфекций у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии 61
4.1. Основные возбудители гнойно-септических инфекций в ОРИТ 61
4.2. Изучение штаммов основных грамотрицательных микроорганизмов -возбудителей ГСИ 69
4.3. Резистентность к АМП ведущих грамотрицательных возбудителей ГСИ 72
4.4. Фенотипы резистентности ведущих грамотрицательных микроорганизмов 75
4.5. Детекция механизмов резистентности к бета-лактамным антибиотикам у
основных возбудителей ГСИ 80
ГЛАВА 5. Оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, проведенных в отделении реанимации многопрофильного стационара 83
Выводы. 100
Практические рекомендации 102
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования...103
Список сокращений 104
Список литературы
- Факторы риска возникновения гнойно-септических инфекций среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии
- Характеристика эпидемического процесса инфекций мочевыводящих путей среди пациентов ОРИТ
- Характеристика эпидемического процесса инфекций кровотока среди пациентов ОРИТ
- Резистентность к АМП ведущих грамотрицательных возбудителей ГСИ
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несколько десятилетий общество живет в условиях глобального распространения резистентности к антимикробным препаратам (АМП) в популяциях возбудителей многих инфекционных заболеваний (Козлов Р.С., 2014). Важнейшей проблемой здравоохранения является неуклонный рост числа инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), обусловленных нечувствительными к АМП возбудителями, и снижение эффективности препаратов, используемых для их лечения. По данным ВОЗ у каждого десятого пациента в условиях стационара возникают ИСМП, которые могут привести к смерти. В Российской Федерации в структуре причин смертности ИСМП занимают десятое место, а экономический ущерб достигает 10 – 15 млрд. рублей в год (Акимкин В.Г. и соавт., 2014).
К подразделениям, характеризующимся высоким риском развития внут-рибольничных гнойно-септических инфекций (ВГСИ), относят отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), предназначенные для пребывания пациентов в критическом состоянии, которые подвергаются большому количеству инвазивных медицинских манипуляций (Сабирова Е.В. и соавт., 2014; Решедько Г.К. и соавт., 2011). Широкое использование АМП в ОРИТ постоянно поддерживает условия для селекции резистентных штаммов – возбудителей ВГСИ (Кулабухов В.В. и соавт., 2014).
Таким образом, на современном этапе развития медицинской науки эпидемиологическая безопасность медицинской помощи в ОРИТ во многом зависит от внедрения современных подходов и оптимизации мероприятий по профилактике ВГСИ; разработки и внедрения адекватных мер по сдерживанию ан-тибиотикорезистентности; совершенствования системы обучения медицинских работников; повышения эффективности научно-обоснованных профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Степень разработанности темы исследования. В настоящее время имеется обширный мировой и отечественный опыт по изучению ИСМП среди пациентов ОРИТ. Проведенные работы, показывают влияние многочисленных факторов риска возникновения ВГСИ (Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., 1998; Козлов Р.С., 2000; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2001; Брискин Б.С., 2001; Венцель Р. С. соавт., 2003; Брусина Е.Б. с соавт., 2008; Зузов, С.А. с соавт., 2009; Покровский В.И. с соавт., 2011; Бельский Д.В., 2012; Кулабухов В.В., 2014).
Пациенты с ИСМП, обусловленными циркулирующими в стационарах устойчивыми к АМП возбудителями, пребывают в стационаре дольше, чем пациенты без признаков инфекции. В среднем в 3–4 раза возрастает стоимость лечения, а также риск летального исхода. Интенсивное развитие высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчи-
востью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля за ИСМП. В условиях нарастания устойчивости возбудителей к АМП назрела необходимость всестороннего изучения данной проблемы, внедрения микробиологического мониторинга (Акимкин В.Г.,2014), в том числе за штаммами бактерий, с которыми пациенты поступают в медицинские учреждения (заносы инфекции).
Цель: выявление особенностей эпидемического процесса гнойно-септических инфекций с учетом фенотипа резистентности возбудителя в отделении реанимации многопрофильного стационара с определением путей совершенствования мер профилактики.
Задачи:
-
Оценить уровень заболеваемости гнойно-септическими инфекциями пациентов отделения реанимации многопрофильного стационара с учетом этиологии и сроков пребывания.
-
Дать характеристику чувствительности к антимикробным препаратам возбудителей гнойно-септических инфекций в отделении реанимации многопрофильного стационара.
-
Изучить фенотипы резистентности ведущих возбудителей гнойно-септических инфекций циркулирующих в отделении реанимации многопрофильного стационара.
-
Провести детекцию механизмов резистентности к бета-лактамным антибиотикам ведущих возбудителей гнойно-септических инфекций в отделении реанимации.
-
Разработать предложения по совершенствованию мер профилактики гнойно-септических инфекций в отделении реанимации многопрофильного стационара с учетом современных особенностей развития эпидемического процесса.
Научная новизна исследования. Выявлены эпидемиологические особенности инфекций в ОРИТ, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами (K. pneumoniaе, E. coli, A. baumannii): установлены значимые различия в частоте возникновения основных нозологических форм ГСИ в зависимости от вида возбудителя и длительности пребывания пациентов ОРИТ. Впервые показано, что в современный период как при заносах инфекции, так и при ВГСИ возбудители характеризовались множественной резистентностью к АПМ, идентичными фенотипами резистентности и единым механизмом устойчивости к бета-лактамным препаратам – продукцией ферментов клинически и эпидемиологически значимых приобретенных бета-лактамаз расширенного спектра генетического семейства СТХ-М и карбапенемаз ОХА типа, имеющих глобальное распространение в популяции штаммов энтеробактерий и отдельных видов грамотрицательных неферментирующих бактерий. Колонизация пациентов та-
кими штаммами с высокой частотой (более 80 случаев на 100 пациентов) приводит к возникновению манифестных форм инфекций.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Получены сведения, позволившие расширить знания об особенностях эпидемического процесса основных нозологических форм ГСИ, обусловленных возбудителями с множественной устойчивостью к АМП в условиях ОРИТ многопрофильного стационара.
Показано, что выбор АМП для стартовой терапии должен основываться на результатах изучения чувствительности возбудителей ГСИ, выделенных от пациентов ОРИТ конкретного стационара (локальный уровень микробиологического мониторинга), а также на результатах чувствительности возбудителей ГСИ, циркулирующих в других стационарах (региональный уровень микробиологического мониторинга).
Полученные результаты могут быть использованы госпитальными эпидемиологами в процессе осуществления инфекционного контроля за ВГСИ в ОРИТ и других отделениях медицинских организаций. Внедрение результатов в клиническую практику позволит обеспечить снижение заболеваемости ИСМП и частоты колонизации пациентов эпидемиологически значимыми микроорганизмами в ОРИТ.
Методология и методы исследования. Диссертация посвящена изучению особенностей эпидемического процесса гнойно-септических инфекций среди пациентов отделения реанимации многопрофильного стационара, в котором медицинская помощь пациентам оказывалась в плановом и экстренном порядке. Период проведения исследования составил 24 месяца. В работе использованы эпидемиологические, микробиологические, молекулярно-генетические и статистические методы исследования. Структура и организация диссертации определены целью, для достижения которой разработана программа, включающая эпидемиологические, микробиологические и молекулярно-генетические исследования, статистический анализ полученных данных.
Положения, выносимые на защиту:
-
Особенности эпидемического процесса гнойно-септических инфекций (интенсивность, нозологические формы, время риска колонизации/инфицирования) в отделении реанимации многопрофильного стационара определяются этиологическим агентом.
-
В структуре возбудителей гнойно-септических инфекций (заносы и внут-рибольничные случаи инфицирования) преобладают грамотрицательные микроорганизмы, характеризующиеся идентичными фенотипами множественной резистентности к антимикробным препаратам. Устойчивость к бета-лактамным антибиотикам обусловлена продукцией бета-лактамаз расширенного спектра генетического семейства СТХ-М и карбапенемазами ОХА типа.
3. Изоляционно-ограничительные мероприятия являются одним из основ-
ных способов профилактики внутрибольничного распространения возбудителей гнойно-септических инфекций в отделении реанимации многопрофильного стационара.
Степень достоверности результатов исследования. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным объемом и репрезентативным материалом: группу наблюдения составили 502 пациента, проанализировано 497 случаев инфекции, из которых 143 случая составили заносы инфекции, 354 внутрибольничных случая. Проведено бактериологическое исследование 1233 проб биологического материала пациентов ОРИТ, молекулярно-генетическое исследование – детекция механизмов резистентности в бета-лактамным антибиотикам 166 штаммов микроорганизмов. Выполнен анализ резистентности 610 возбудителей ГСИ к АМП.
Дизайн исследования, сроки наблюдения, статистическая обработка результатов соответствуют требованиям, цели и задачам исследования. Основные положения работы, выводы и практические рекомендации аргументированы с позиций доказательной медицины, логически вытекают из результатов исследований и подтверждены фактическим материалом. Достоверность полученных результатов и выводов обеспечена использованием адекватных и современных методов исследования, методик проведения расчетов, достаточным объемом анализируемых материалов, апробацией результатов и положений в рецензируемых журналах. Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (протокол № 9 от 14.10.2015).
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на: отчетной научно-практической конференции «Мечниковские чтения – 2011» (Санкт-Петербург, 21.04.2011); Всероссийской научно-практической конференции «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови» (Санкт-Петербург, 22.03.2012); II Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина – 2012» (Санкт-Петербург, 28.11.2012); научно-практической конференции, посвященной 80-летию НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора (Москва, 13.09.2013); заседании научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Санкт-Петербург, 27.05.2014); научной конференции «Роль клинического фармаколога в формировании антимикробной политики» (Санкт-Петербург, 19.12.2014); научно-практической междисциплинарной конференции «Контроль и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях реанимации и интенсивной терапии: взгляд клинициста, эпидемиолога, микробиолога и клинического фармаколога» (Челябинск, 16.11.2016).
Личный вклад автора. Диссертантом организовано проспективное эпидемиологическое наблюдение за исходами лечения и лабораторное обследование пациентов ОРИТ многопрофильного стационара Санкт-Петербурга. Сформирована база данных, проведен эпидемиологический анализ заболеваемости и анализ результатов молекулярно-генетических исследований, осуществлена статистическая обработка материала.
Реализация результатов исследования. Материалы работы использованы при подготовке федеральных методических рекомендаций «Принципы организации мониторирования устойчивости ведущих возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, к антимикробным препаратам в лечебно-профилактических медицинских организациях здравоохранения». Рекомендации утверждены на общем собрание членов Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ») (протокол № 6 от 19.11.2014), в период проведения Всероссийской научно-практической конференции специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с международным участием, г. Москва, 19 – 21.11.2014. Согласованы профильной комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации по эпидемиологии 20 ноября 2014, протокол № 4.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность специалистов ОРИТ СПб ГБУЗ «Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы» (акт внедрения от 03.09.2015) и СПб ГБУЗ «Городская больница № 26» (акт внедрения от 16.09.2015). Материалы исследования используются при обучении студентов на кафедре эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России: для студентов 6 курса медико-профилактического и лечебного факультетов «Противоэпидемический режим стационара», в лекции для студентов 6 курса медико-профилактического факультета «Система инфекционного контроля за внутри-больничными инфекциями» (акт внедрения от 06.05.2015).
Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России с участием сотрудников федерального бюджетного учреждения науки «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека протокол (протокол совещания № 8 от 30 июня 2016).
Публикации. По результатам работы опубликовано 24 научные работы, в том числе 7 статей в журналах, входящих в перечень научных рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа общим объемом 144 страниц состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований (две главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 28 таблицами. Список литературы включает 202 источника, в том числе зарубежных авторов – 90.
Факторы риска возникновения гнойно-септических инфекций среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии
В настоящее время проблема ВБИ или ИСМП в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом является весьма актуальной для учреждений здравоохранения всех государств.
Широко проводимые лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия, урбанизация и другие факторы привели в последние десятилетия к резким изменениям в структуре заболеваемости ВБИ. Они заключаются в существенном снижении роли тех заболеваний, по отношению к которым существуют реальные способы специфической профилактики и лечения.
ОРИТ являются объектами наибольшего риска внутрибольничного инфицирования и местом формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, которые в дальнейшем распространяются в другие отделения стационара [22, 42].
Частота ИСМП колеблется от 0,1 до 290 случаев на 1000 пациентов в зависимости от типа отделений, исходной тяжести состояния пациентов, уровня агрессии применяемых медицинских технологий и степени внедрения эффективных эпидемиологических мер [26, 27, 28, 148]. Длительность госпитализации у пациентов с ИСМП возрастает в 3 раза, а риск летального исхода – от 4 до 15 раз [136]. По данным центров по контролю за болезнями (CDC), каждый 17-й случай ИСМП завершается летальным исходом [166], а экономический ущерб составляет около 30 миллионов долларов [160].
По определению, к ВБИ, вызванными условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), относятся все случаи инфекций, которые возникли у пациента позднее 48 часов пребывания в ОРИТ [28, 191]. Для инфекций, вызванных патогенны 14 ми микроорганизмами (сальмонеллез, шигеллез, ветряная оспа и др.), при условии их типичной локализации, принадлежность к ВБИ определяют в соответствии с минимальным инкубационным периодом. Наиболее частые ВБИ в ОРИТ – инфекции, связанные с использованием различных устройств (22,5 случая на 1000 дней пребывания в ОРИТ) и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) – 24,1 случая на 1000 дней ИВЛ [156].
ВБИ поражают от 5 до 10% пациентов, находящихся в условиях стационара, и занимают десятое место среди причин смертности населения. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется примерно 30 тысяч случаев ИСМП ( 0,8 на 1 тыс. пациентов), однако, по мнению экспертов, их истинное число составляет не менее 2 – 2,5 млн. человек [37, 46, 47, 84] с тенденцией к росту [40, 99, 111].
В соответствии с данными крупных эпидемиологических исследований частота инфекционных осложнений у пациентов ОРИТ варьирует от 5 до 48% [114, 163, 167, 170]. Частота ВБИ среди пациентов ОРИТ в 5 – 10 раз выше по сравнению с другими отделениями. Около 45% всех эпизодов внутрибольничной пневмонии и бактериемии регистрируют именно у пациентов ОРИТ [197].
В однодневном исследовании распространенности ГСИ в ОРИТ «EPIC II» (Extended Prevalence of Infection in Intensive Care) участвовали 1265 отделений из 76 стран. Из 14 414 пациентов 9,3% были пациенты из ОРИТ стационаров России. С полуночи 07.05.2007 до полуночи 08.05.2007 года собирали сведения обо всех пациентах, находящихся в ОРИТ: демографические данные, физиологические параметры, результаты бактериологических исследований. Оценку состояние пациентов проводили по шкалам SAPS II и SOFA. Данные собирались в специально разработанной форме и передавались на предназначенный для исследования сайт по факсу или почте. За пациентами наблюдали в течение 60 дней или до их выписки из стационара и сообщали о результатах проведенного лечения.
Признаки ГСИ были обнаружены у 50,9% пациентов ОРИТ (точечная пре-валентность). АМП с лечебной или профилактической целью получали 71% пациентов, 16% пациентов получали противогрибковую терапию. В результате прове 15 денного исследования удалость установить независимые факторы риска возникновения ГСИ: экстренная госпитализация, перевод из другого стационара, наличие сопутствующих заболеваний, а также экстренное оперативное вмешательство. Частота инфекций была связана с тяжестью состояния больного, оцененной в баллах по шкале SAPS II, и степенью органной недостаточности. Эти факторы на фоне уже имеющейся инфекционной патологии были признаны факторами риска вероятности летального исхода. Чаще всего инфекционный процесс поражал респираторный тракт (64%), брюшную полость (20%), сердечно-сосудистую систему (15%) и мочеполовую систему (14%). Частота летальных исходов инфицированных пациентов была более чем в 2 раза выше, чем неинфицированных [199, 200].
В международном исследовании INICС (Nosocomial Infection Control Consortium), проведенном в 8 развивающихся странах (Аргентине, Бразилии, Колумбии, Индии, Мексике, Марокко, Перу и Турции) принимали участие 55 ОРИТ в 46 клиниках. Была разработана научно обоснованная программа инфекционного контроля, включавшая мероприятия по активному выявлению ВБИ, контролю соблюдения правил гигиены рук и ухода за инвазивными устройствами. Особенность исследования состояла в том, что ежедневно в специальную регистрационную форму вносили данные обо всех пациентах (как имеющих инфекционные осложнения, так и без таковых). Преимущество такого подхода состояло, по мнению организаторов исследования, в создании лучших условий для выявления ВБИ, особенно в случае отсутствия убедительных микробиологических данных. Для пациентов с выявленными ГСИ дополнительно регистрировали время их развития, локализацию инфекции, данные о выделенных возбудителях и их чувствительности к АМП.
Характеристика эпидемического процесса инфекций мочевыводящих путей среди пациентов ОРИТ
Для полноценного выявления всех случаев инфекций, обусловленных УПМ, применялись стандартные определения случая четырех основных форм ГСИ: инфекции нижних дыхательных путей, инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции кровотока, инфекции мочевыводящих путей, разработанные Центром по контролю инфекционных заболеваний, США (Centers for Disease Control and Prevention (СDC), и адаптированные к условиям ОРИТ совместно с врачами-реаниматологами СПб ГБУЗ «Городская больница Святой Преподобномуче-ницы Елизаветы». Рабочие определения случаев ИНДП, ИОХВ, ИКР, ИМВП, использованные для выявления случаев ГСИ у пациентов ОРИТ, представлены в Приложении 2 [«Рабочие определения случаев, применяемые для выявления случаев ГСИ»].
Все полученные сведения составили электронную базу данных о пациентах, подлежащих эпидемиологическому наблюдению и получивших лечение в ОРИТ СПб ГБУЗ «Городская больница Святой Преподобномученницы Елизаветы».
С целью проведения анализа эпидемиологической ситуации по ГСИ в отделении реанимации с 5 марта 2012 года внедрено проспективное наблюдение: длительное динамическое наблюдение за пациентами, прошедшими лечение в отделении реанимации с момента поступления и до выписки из стационара. Каждый больной подвергался комплексному обследованию: клиническое обследование на наличие ГСИ; микробиологический мониторинг чувствительности возбудителей ГСИ, выделенных из проб биологического материала пациентов отделения.
Проспективное эпидемиологическое наблюдение состояло из 2 этапов: 1. Проспективное наблюдение без введения противоэпидемических мероприятий с целью определения уровня заболеваемости, ведущих факторов и путей передачи инфекции ГСИ. 2. Проспективное наблюдение после введения комплекса противоэпидемических мероприятий и организации системы инфекционного контроля. Первый этап работы проводился в течение 13 месяцев с 5.03.2012 года по 03.04.2013. Второй этап с 4.04.2013 по 5.03.2014 года и составил 11 месяцев. 2.4.3. Микробиологические методы исследования В ходе работы проводилось исследование следующего клинического материала - кровь, моча, мокрота/бронхоальвеолярный лаваж, отделяемое послеоперационных ран. Выделение и первичная идентификация микроорганизмов и определение чувствительности к АМП проводились в микробиологической лаборатории ЗАО «Северо-западный центр доказательной медицины». Результаты бактериологического исследования биологического материала пациентов ОРИТ вносились в компьютерную программу «WHONET 5.6».
Чувствительность микроорганизмов к АМП определяли диско-диффузионным методом, используя агар Мюллера - Хинтон (НИЦФ, Россия) и диски стандартной дозировки (Oxoid, Великобритания), согласно действующим нормативным документам.
Осуществлялось тестирование 14 препаратов: бета-лактамы: пенициллины (ампициллин), ингибиторозащищенные пени-циллины (амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам), азтреонам, цефалоспорины 3-4 поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефок-ситин, цефепим), карбапенемы (меропенем, имипенем); хинолоны: ципрофлоксацин; аминогликозиды: гентамицин, амикацин; препараты других групп: тайгециклин.
Микробиологический мониторинг в рамках инфекционного контроля включал определение чувствительности АМП для К. pneumoniae и Е. coli (цефотаксим, азтреонам, меропенем, ципрофлоксацин, гентамицин, амикацин, тайгециклин), для А Ьаитаппіі (цефепим, цефтазидим, меропенем, амикацин, ципрофлоксацин).
Интерпретацию результатов тестирования проводили согласно критериям EUCAST, 2014 [www.eucast.org].
При интерпретации результатов определения чувствительности изученных штаммов использовали как общепринятые определения: «чувствительный», «уме 39 ренно резистентный» и «резистентный», так и термин «нечувствительный», объединяющий умеренно резистентные и резистентные микроорганизмы.
Продукцию БЛРС подтверждали в тесте синергизма с комбинированными дисками (цефотаксим и цефотаксим/клавулановая кислота). Увеличение диаметра зоны ингибиции роста вокруг диска с цефотаксим/клавулановой кислотой на 5 мм и более по сравнению с зоной вокруг диска с цефотаксимом указывало на продукцию БЛРС.
Детекцию механизмов резистентности у 166 штаммов микроорганизмов, устойчивых к бета-лактамным препаратам, проводили в лаборатории кишечных инфекций ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. В исследование включили: К. pneumoniae - 95 штаммов, Е. coli - 47, другие микроорганизмы семейства Enterobactenacae - 16, А. Ъаитаппи - 9 штаммов.
Выделение тотальной ДНК для идентификации генов, кодирующих БЛРС различных генетических групп, проводили с использованием набора реагентов 1п-staGene matrix (BioRad) согласно инструкции производителя. Образцы ДНК хранили при - 20С.
Для детекции генов бета-лактамаз расширенного спектра семейства СТХ-М проводили методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ) на амплификаторе с системой оптической детекции CFX 96 (BioRad, США). Для детекции использовались праймеры и флюоресцентно-меченые оли-гонуклеотидные зонды для генетических групп СТХ-М-1, СТХ-М-2, СТХ-М-9, СТХ-М-8/25. Для выявления генов приобретенных карбапенемаз методом мультиплексной ПЦР-РВ использовали наборы реагентов производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии, Москва: «АмплиСенс MBL» (для детекции генов карбапенемаз групп VIM, IMP и NDM) и «АмплиСенс MDR KPC/OXA-48-FL» (для детекции генов карбапенемаз групп KPC и OXA-48) и набор, разработанный для детекции ОХА-карбапенемаз, продуцируемых микроорганизмами родаАстеіоЬасіег spp. Для внутреннего контроля качества определения чувствительности к АМП использовали контрольные штаммы микроорганизмов американской коллекции типовых культур (АТСС): Е. coli АТСС 25922, Е. coli АТСС 35218 (при тестировании амоксициллин/клавулановой кислоты), P. aeruginosa АТСС 27853, К. pneu-moniae АТСС 700603 (положительный контроль для выявления продукции БЛРС у грамотрицательных бактерий).
Характеристика эпидемического процесса инфекций кровотока среди пациентов ОРИТ
Таким образом, получено подтверждение влияния длительности катетеризации кровеносных сосудов в течение более четырех дней на развитие ИКР у пациентов ОРИТ.
Удалось подтвердить влияние на развитие инфекционного процесса у пациентов ОРИТ описанных выше факторов. По данным, полученным различными исследователями, каждый из факторов в отдельности оказывает определенное воздействие на развитие ВГСИ в условиях ОРИТ. Однако на практике имеет место комплексное влияние факторов на организм пациента, что, по-видимому, приводит к увеличению инцидентности инфекционной патологией среди пациентов ОРИТ и требует дополнительного внимания к организации противоэпидемических мероприятий.
Этиологическая структура ГСИ среди пациентов ОРИТ изучалась в зависимости от места инфицирования пациентов, т.е. среди случаев заносов инфекции и случаев внутрибольничного инфицирования. Сравнительный анализ выделения ведущих возбудителей при заносах и при ВГСИ выявил значимые различия только для штаммов A. baumannii и группы грамположительных бактерий. Доля штаммов A. baumannii, выделенных при ВГСИ (23,7%), значимо больше по сравнению с заносами (11,6%), а доля грамположительных бактерий, за исключением S. aureus, напротив, значимо больше при заносах (23,1%), чем при ВГСИ (7,5%) (таблица 18).
В момент поступления в ОРИТ (заносы) из проб биологического материала 56 (31,5%) из 178 обследованных пациентов выделяли УПМ (расцененные как этиологически значимые). Среди выделенных бактерий у данной категории пациентов (всего 121 штамм) преобладали микроорганизмы семейства Enterobacteri-aceae – 57 штаммов (47,1%): 30 штаммов (52,6%) – К. pneumoniae и 21 штамм (36,8%) – E. coli.
В целом, в этиологической структуре выявленных ГСИ преобладали гра-мотрицательные бактерии 495 штаммов (81,0%): 179 штаммов (29,3%) K. рneumo-nia, 130 штаммов (21,3%) A. baumannii, 79 штаммов (13,0%) E. сoli, 51 штамм (8,4%) P. аeruginosa и 55 штаммов (9,0%) прочих единичных находок грамотри-цательных микроорганизмов.
Среди выделенных грамположительных бактерий (всего 116 штаммов) преобладали стафилококки – 63 штамма (54,3,%), на группу энтерококков пришлось 32 штамма (27,5%). Необходимо отметить, что среди выделенных культур стафилококков доля оксациллин-резистентных штаммов (MRSA) составила 60,9%.
Частота выделения грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов у пациентов, поступивших в отделение с ГСИ (заносы), и пациентами, у которых инфекции присоединились в период пребывания в отделении (ВБИ), различна. Так, частота колонизации пациентов грамотрицательными микроорганизмами при ВГСИ, за исключением E. coli, значительно превышает частоту выделения указанных микроорганизмов при заносах ГСИ в ОРИТ (рисунок 2).
Рисунок 2. Частота выделения возбудителей ГСИ из проб биологического материала пациентов ОРИТ многопрофильного стационара Наблюдались различия в частоте возникновения различных нозологических форм ГСИ в зависимости от вида возбудителя. При ИНДП выявлены значимые различия в частоте выделения K. pneumoniae, А. baumannii и E. coli из проб мокроты пациентов ОРИТ. Причем из перечисленных возбудителей K. pneumoniae значимо чаще выделяли при ИНДП, чем при ИМВП и ИКР, а А. baumannii чаще, чем при ИКР. Для E. coli значимые различия не выявлены (рисунок 3).
Среди пациентов, колонизированных ведущими возбудителями ГСИ (K. pneumoniae, E. coli, А. baumannii), частота возникновения манифестных форм инфекций составила более 80 случаев на 100 пациентов (рисунок 4).
Таким образом, каждый положительный результат бактериологического исследования проб биологического материала пациентов ОРИТ должен расцениваться как риск возникновения ГСИ.
Частота возникновения манифестных форм инфекций при колонизации пациетнов ОРИТ возбудителями ГСИ Изучение динамики частоты колонизации/инфицирования пациентов возбудителями ГСИ в зависимости от длительности нахождения в ОРИТ показало, что при поступлении пациентов случаи заносов были обусловлены как грамположи-тельными, так и грамотрицательными возбудителями, в последующем на 3 – 7 сутки пребывания пациентов в ОРИТ возбудителями внутрибольничных ГСИ, преимущественно, становились K. рneumoniaе и A. baumannii (рисунок 5). 60 50 40 .pneumoniae Kcoli 10 A.baumannii VS.aureus Raeruginosa bS. marcescens Другие Гр (-) Другие Гр (+) Заносы 3-7 сутки 8-14 сутки 15-21 сутки и далее Рисунок 5. Частота колонизации/инфицирования пациентов в зависимости от длительности пребывания в ОРИТ Частота колонизации/инфицирования пациентов возбудителями ГСИ имела волнообразное течение. Так, в период от 3-7 и 8-14 суток динамика частоты колонизации/инфицирования изменялась: к концу второй недели госпитализации частота колонизации/инфицирования грамотрицательными бактериями прогрессивно увеличивалась до 93,0 на 100 пациентов, к концу третьей недели происходило снижение до 85,7 на 100 пациентов. Частота колонизации/инфицирования грамположительными бактериями напротив прогрессивно снижалась к концу второй недели до 22,8 на 100 пациентов (рисунок 6).
Нами найдены статистически значимые различия в длительности госпитализации пациентов в ОРИТ до колонизации/инфицирования грамположительны-ми и грамотрицательными бактериями Медиана длительности пребывания пациентов в ОРИТ до колонизации составила для грамотрицательных микроорганизмов 7 дней, для грамположительных – 4 дня, средняя длительность пребывания до колонизации/инфицирования грамотрицательными бактериями – 9,48 дней, грам-положительными – 7,13 дней (р 0,02) (таблица 19).
Наблюдали различия по срокам колонизации/инфицирования пациентов штаммами K. рneumoniaе и A. baumannii по сравнению с другими грамотрица-тельными бактериями. Увеличение частоты колонизации/инфицирования пациентов штаммами K. рneumoniaе и A. baumannii практически в два раза происходило к 3 – 7 суткам после поступления в ОРИТ. Этот период времени был определен как время риска возникновения ГСИ, обусловленных K. рneumoniaе и A. bau-mannii. Напротив, частота колонизации/инфицирования другими грамотрицатель-ными бактериями незначительно снижалась к 3 – 7 суткам, а к третьей неделе пребывания в ОРИТ увеличилась в 1,6 раз. Медиана длительности пребывания пациентов в ОРИТ до колонизации/инфицирования A. baumannii и K. рneumoniaе составила 7 дней, а другими грамотрицательными бактериями – 9 дней (рисунок 7).
Резистентность к АМП ведущих грамотрицательных возбудителей ГСИ
В ходе исследования проведен детальный анализ штаммов основных гра-мотрицательных микроорганизмов по чувствительности к АМП, выявлены ведущие фенотипы резистентности и определены механизмы резистентности к бета-лактамным антибиотикам.
За время наблюдения изучены 388 штаммов ведущих возбудителей ГСИ, из них 179 штаммов K. pneumoniae, 79 штаммов E. coli и 130 штаммов A. baumannii. Данные микроорганизмы были выделены из различного биологического материала. Частота выделения из проб биологического материала перечисленных микроорганизмов, представлена на рисунках
Частота выделения штаммов K. pneumoniae была максимальной из мокроты и составила при заносах и внутрибольничном инфицировании 56,7 и 75,8 на 100 исследуемых штаммов, соответственно. Из раневого отделяемого штаммы K. pneumoniae выделялись в 1,8 раза чаще при заносах, чем при внутрибольничном инфицировании: 36,7 и 19,5 на 100 исследуемых штаммов, соответственно. Из проб крови выделение штаммов K. pneumoniae не отмечено при заносах инфекции, при ВБИ частота составила 2,0 на 100 проб биологического материала. При заносах штаммы K. pneumoniae фиксировались в 8,6 раз реже из проб мочи по сравнению с пробами мокроты и в 5,6 раз реже по сравнению с пробами из раневого отделяемого. При ВБИ штаммы K. pneumoniae выделяли с одинаковой частотой из крови и мочи (2 – 2,7 на 100 проб биологического материала). Всего
Частота выделения штаммов E. coli из мокроты в случаях заносов инфекции в 3,5 раза реже, чем при внутрибольничном инфицировании – 19,0 и 67,2 на 100 исследуемых штаммов, соответственно. Из раневого отделяемого отмечалось выделение штаммов E. coli чаще при заносах – 66,7 на 100 исследуемых штаммов и в 3,5 раза чаще, чем при ВБИ, при внутрибольничном распространении 19,0 на 100 исследуемых штаммов. Из проб крови и мочи частота примерно одинаковая при заносах и при ВБИ – 4,8, 5,2 и 9,5, 8,6 на 100 исследуемых штаммов, соответственно.
A. baumannii. Частота выделения штаммов A. baumannii из мокроты в случаях заносов инфекции была в 1,5 раза реже, чем ВГСИ – 50,0 и 75,9 на 100 исследуемых штаммов, соответственно. Из раневого отделяемого штаммы A. baumannii выделяли чаще при заносах – 28,6 на 100 исследуемых штаммов, чем при ВГСИ, при внутрибольничном распространении 17,3,0 на 100 исследуемых штаммов. Необходимо отметить, что штаммы A. baumannii выделяли из крови и из мочи при случаях заносов чаще, чем при внутрибольничном инфицировании – 14,3, 3,4 и 7,1, 3,4 на 100 исследуемых штаммов, соответственно.
Частота выделения ведущих микроорганизмов из мочи при заносах не превышала 10,0 на 100 исследуемых штаммов (K. pneumoniae – 6,6 на 100 исследуемых штаммов, E. coli – 9,5 на 100 исследуемых штаммов, A. baumannii – 7,1 на 100 исследуемых штаммов), частота внутрибольничного распространения была незначительно ниже частоты заносов.
При заносах из крови чаще выделялись штаммы A. baumannii – 14,3 и E. coli – 4,8 на 100 исследуемых штаммов. Штаммы K. pneumoniae при заносах в пробах крови не обнаружены. Внутрибольничные случаи выделения ведущих грамотри-цательных микроорганизмов составляли 2,0 на 100 исследуемых штаммов K. pneumoniae, 3,4 на 100 исследуемых штаммов A. baumannii, 5,2 на 100 исследуемых штаммов E. coli.
Таким образом, ведущие возбудители ГСИ (K. pneumoniae, A. baumannii) практически с одинаковой частотой выделялись из мокроты при заносах и при внутрибольничных случаях инфекции. Заносы штаммов E. coli с мокротой не превышали 20,0 на 100 исследуемых штаммов, а частота внутрибольничного инфицирования приравнивалась к частоте выделения штаммов K. pneumoniae и A. bau-mannii.
В данном разделе проведен сравнительный анализ результатов определения чувствительности к АМП различных групп штаммов, отнесенных нами к категории «заносы» и «ВГСИ» [4, 5, 74]. При определении чувствительности к АМП штаммов K. pneumoniae не выявлено значимых различий в уровнях резистентности к различным препаратам в группе заносов и ВГСИ, за исключением ципрофлоксацина. При заносах и ВГСИ отмечена высокая частота выделения штаммов K. pneumoniae, резистентных к це-фотаксиму (86,2 и 99,3 на 100 исследуемых штаммов, соответственно), азтреона-му (87,5 и 99,2), гентамицину (64,3 и 83,3) и амикацину (31,8 и 40,2). Достоверные различия выявлены в отношении ципрофлоксацина: при ВБИ – 96,6 на 100 исследуемых штаммов (95% ДИ 54,1 – 87,7), при заносах – 73,3 (95% ДИ 92,2 – 98,9). Штаммы K. pneumoniae, устойчивые к карбапенемам (меропенему), выделены только при ВГСИ – 2,1 на 100 исследуемых штаммов (рисунок 13).
Рисунок 13. Частота выделения резистентных штаммов K. pneumoniae при заносах и ВГСИ Штаммы E. coli, устойчивые к АМП, встречались и при заносах, и при
ВГСИ, частота выделения резистентных штаммов при заносах была достоверно ниже, чем при ВГСИ: к цефотаксиму – 55,0 и 90,2 на 100 исследуемых штаммов, соответственно; азтреонаму – 46,7 и 93,9; ципрофлоксацину – 47,6 и 89,1; гента-мицину – 36,8 и 88,2. Штаммы E. coli, устойчивые к карбапенемам (меропенему) и тайгециклину, выделены только при ВГСИ – 1,8 и 4,2, на 100 исследуемых штаммов, соответственно (рисунок 14).
В популяции штаммов А. baumannii отмечена высокая частота выделения штаммов, устойчивых ко всем тестируемым АМП, различия в группах заносы и ВГСИ были статистически не значимы. Практически все штаммы характеризовались устойчивостью к ЦРС (цефепим – 100 и 99,1; цефтазидим – 100 и 99,7); карбапенемам (меропенем – 85,7 и 77,2); аминогликозидам (амикацин – 85,7 и 94,8); фторхинолонам (ципрофлоксацину – 92,9 и 98,3) на 100 исследуемых штаммов, соответственно (рисунок 15).