Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология и профилактика катетер ассоциированных инфекций кровотока (обзор литературы) 15
1.1. Заболеваемость КАИК. Вопросы терминологии, классификации, этиологии, диагностики, эпидемиологии 15
1.2. Эпидемиологический надзор и контроль КАИК. Стратегии профилактики КАИК 32
Глава 2. Материалы и методы 40
Глава 3. Оценка заболеваемости каик и их клинико-эпидемиологическая характеристика в медицинских организациях региона по данным ретроспективного анализа 56
Глава 4. Комплексная оценка риска возникновения осложнений при пункционной катетеризации центральных вен 65
4.1. Оценка технологий лечебно-диагностического процесса при катетеризации центральных вен 65
4.2. Оценка обеспечения эпидемиологической безопасности манипуляции катетеризации кровеносных сосудов в ОРИТ 80
4.3. Оценка применения хлоргексидина биглюконата как антисептического средства 90
Глава 5. Научное обоснование, разработка и оценка эффективности модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля КАИК 107
5.1. Научное обоснование, разработка и оценка эффективности модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора КАИК 108
5.2. Научное обоснование, разработка и оценка эффективности модели риск-ориентированного эпидемиологического контроля КАИК 132
Заключение 136
Выводы 148
Практические рекомендации 151
Перспективы дальнейшей разработки темы 152
Список сокращений 153
Список использованной литературы 154
Приложения 185
- Заболеваемость КАИК. Вопросы терминологии, классификации, этиологии, диагностики, эпидемиологии
- Оценка заболеваемости каик и их клинико-эпидемиологическая характеристика в медицинских организациях региона по данным ретроспективного анализа
- Оценка применения хлоргексидина биглюконата как антисептического средства
- Научное обоснование, разработка и оценка эффективности модели риск-ориентированного эпидемиологического контроля КАИК
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) являются одной из наиболее актуальных форм инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) (D. Miller, 2012; Б.Р.Гельфанд и соавт., 2013; Э.В. Кумирова, 2013; Н.И. Брико и соавт., 2014; M.E. Rupp, 2018; J.A. Otter, 2018). По данным Всемирной организации здравоохранения, среди пациентов ОРИТ в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности КАИК составляет 3,5 на 1000 катетеро-дней (95% ДИ 2,8-4,1), в странах со средним и низким уровнем доходов данный показатель значительно выше – 12,2 на 1000 катетеро-дней (95% ДИ 10,5-13,8) (WHO. Report on the burden of endemic health care associated infection Worldwide, 2011).
При подобной значимости этой формы ИСМП, исследования носят преимущественно выборочный характер и данные о заболеваемости КАИК и о факторах риска, связанных с самой манипуляцией введения инвазивного устройства, имеют противоречивый характер и требуют актуализации (В.Б. Белобородов, 2009; C. Geffers, 2011; D. Miller, 2012; M. Saliba, 2017).
Проблемы организации действенной системы слежения за КАИК складываются из многих причин, включая тот факт, что при эпидемиологическом надзоре КАИК не используется стандартное определение случая и, соответственно, не ведется полноценный учет и регистрация данной нозологической формы (Н.И. Брико и соавт., 2012; Б.И. Асланов и соавт., 2014). Возникновение КАИК напрямую связано с инвазивной манипуляцией и введенным в кровяное (сосудистое) русло устройством, что определяет необходимость разработки и внедрения методического обеспечения по организации динамического наблюдения за проведением пункционной катетеризации сосудов и катетеризированным пациентом, а также комплексной оценки существующих рисков. В патогенезе КАИК основную роль играет контактный путь передачи инфекции через руки медицинского персонала (К.Н Золотухин, 2012; M. Chen, 2013; J. Calvache, 2014). В вопросе профилактики КАИК применение в практической деятельности эффективного кожного антисептика имеет важное значение (Т.А. Гренкова, 2014; P. Lennie, 2012; J. O'Horo, 2012). Наиболее часто рекомендуемыми препаратами для этих целей являются различные растворы хлоргексидина биглюконата (ХГБ), однако нарастание распространенности устойчивости к этому действующему веществу ставит под сомнение универсальность данной рекомендации (P.G. Lennie, 2012.; M. Maiwald, 2012; M. Lepainteur, 2013).
Согласно последним мировым тенденциям в госпитальной эпидемиологии, произошло изменение подхода к профилактике ИСМП от управления заболеваемостью к управлению рисками, что нашло свое отражение в современной доктрине профилактики ИСМП (Е.Б. Брусина и соавт., 2015).
Степень разработанности темы. Проблемы диагностики, лечебных мероприятий при КАИК достаточно полно описаны в литературе (Н.С. Багирова, 2014; Б.В.Бережанский, 2015; R.P. Dellinger, 2013). Имеется достаточное
количество исследований, посвященных средствам борьбы и профилактики КАИК в медицинских организациях (В.В. Калабухов, 2012; Д.Ш. Биккулова, 2015; А.А. Кузьков, 2016; J. Hitchcock, 2014; C. Bustos, 2014). Однако при наличии основных регламентирующих правил проведения эпидемиологического надзора и контроля ИСМП (Н.И. Брико и соавт., 2014; Л.П. Зуева, 2015; Е.Б. Брусина, 2014), не разработаны подходы комплексной оценки риска развития инфекционных осложнений при катетеризации центральных вен, недостаточно данных о фактической эффективности технологий эпидемиологического надзора и контроля КАИК.
Таким образом, отсутствие единого системного подхода к обеспечению
эпидемиологической безопасности медицинской технологии пункционной
катетеризации сосудов и несовершенство существующей системы
эпидемиологического надзора и контроля КАИК определили цели и задачи нашего исследования.
Цель исследования: на основании изучения современных
эпидемиологических особенностей катетер-ассоциированных инфекций
кровотока, оценки риска возникновения инфекций и обеспечения
эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам научно обосновать и разработать модель риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля катетер-ассоциированных инфекций кровотока.
Зaдaчи иccледовaния:
-
Определить заболеваемость и дать характеристику КАИК по данным официальной регистрации и ретроспективного эпидемиологического анализа в отдельных медицинских организациях и в целом по региону.
-
Определить риск возникновения КАИК на основе оценки технологий лечебно-диагностического процесса при пункционной катетеризации центральных сосудов и системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам.
-
Провести оценку применения антисептического средства на основе хлоргексидина биглюконата (ХБГ) как фактора, влияющего на риск развития КАИК, путем оценки его использования и распространенности устойчивости к нему микроорганизмов на основе систематического обзора и исследований в рамках регионального мониторинга.
-
Научно обосновать, разработать и внедрить модель риск-ориентированного эпидемиологического надзора КАИК с оценкой эффективности и комплексной характеристикой КАИК.
-
Научно обосновать, разработать и внедрить модель риск-ориентированного эпидемиологического контроля КАИК с оценкой фактической эпидемиологической эффективности.
Научная новизна
Получены новые научные данные о современных особенностях КАИК, включая показатели заболеваемости, плотности инцидентности, этиологической и клинической характеристиках КАИК.
Впервые проведена комплексная оценка риска возникновения осложнений
при пункционной катетеризации сосудов и оценка обеспечения
эпидемиологической безопасности катетеризированных пациентов по критериям системы обеспечения качества и безопасности медицинской помощи.
Получены первые научные данные о распространенности устойчивости микроорганизмов к ХГБ в рамках регионального мониторинга и систематического обзора.
Научно обоснована и разработана модель риск-ориентированного эпидемиологического надзора, основанная на мониторинге манипуляции (катетеризация центральных вен) и оценке обеспечения эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи катетеризированным пациентам.
Научно обоснована и разработана модель риск-ориентированного
эпидемиологического контроля КАИК, направленная на минимизацию
установленного риска путем стандартизации процедур постановки, удаления и
ухода за венозным катетером и использования антисептических средств, а также
обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи
катетеризированным пациентам.
Теоретическая и практическая значимость работы
Дана характеристика реальной эпидемиологической обстановки по КАИК, что является основой для сравнения уровней заболеваемости и тенденции развития эпидемического процесса и эффективности профилактики КАИК. Разработаны компоненты модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля КАИК и оценена её фактическая эффективность.
Обоснованы стандартизованные подходы к применению ХГБ как антисептика при пункционной катетеризации сосудов и в целом в медицинской практике.
Результаты диссертационной работы вошли в Клинические рекомендации
«Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за
центральным венозным катетером (ЦВК)», 2017 г., утвержденные на общем
собрании членов некоммерческого партнерства "Национальная ассоциация
специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской
помощи" и согласованы Профильной комиссией Минздрава России по
эпидемиологии (протокол №11 от 27.09.2017 г.). Результаты и практические
рекомендации внедрены в практическую деятельность отдела лабораторных
исследований НИИ Профилактической медицины ФГБОУ ВО НижГМА
Минздрава России (акт внедрения от 24.01.2017 г.) при осуществлении
мониторинга ИСМП на региональном и окружном уровне, в лечебно-
диагностический процесс ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А.Семашко» (акт внедрения от
27.01.2017 г.) и ГБУЗ НО «НОДКБ» (акт внедрения от 08.02.2017 г.). Полученные
данные используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии, кафедры
профилактической медицины ФПКВ ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России
(акт внедрения от 16.02.2017 г.), а также включены в образовательную программу
работы постоянно действующей Школы госпитального эпидемиолога
Нижегородской области.
Методология и методы исследования
Исследование носило комплексный характер и включало ряд направлений (таблица 1).
Клиническими базами исследования были: для ретроспективно анализа -194 медицинские организации (МО) Нижегородской области; для углубленного ретроспективного анализа - 2 МО (ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» и ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница»); для проспективного исследования - 3 ОРИТ взрослого областного многопрофильного стационара.
Лабораторная часть исследований проводилась в течение 2015-2016 гг. на базе проблемных научных лабораторий микробиологии и ПЦР исследований НИИ Профилактической медицины ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России, референс-лаборатории микробиома человека и средств его коррекции на базе ФБУН ННИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной Роспотребнадзора.
Основными объектами изучения были пациенты с постоянным или временным сосудистым доступом через центральную вену и пациенты с КАИК. В исследование были включены: по ретроспективным данным - 2186 катетеризированных пациентов, 113 пациентов с КАИК; по проспективным данным - 2590 катетеризированных пациентов, 54 пациента с КАИК. Материалами исследования послужили также 10 770 медицинских документа, 408 образцов клинического материала, 267 культур микроорганизмов. Всего проведено 5378 лабораторных исследований. Таблица 1 - Характеристика направлений, методов, типов, материалов и объемов
исследования
Виды, типы и методы исследования | Материалы и объемы исследования
I. Определение уровня заболеваемости КАИК: - в стационарах Нижегородской области;
-углубленно в двух репрезентативных стационарах
- Ретроспективный эпидемиологический Годовые формы федерального
анализ за период 2013-2014 гг. статистического наблюдения №2 (2 ед.)
Описательно-оценочные исследования; Годовые отчеты о профилактической и
Статистические методы. противоэпидемической работе (414 ед.)
Электронные базы данных (2 ед.)
Медицинские карты стационарного
больного форма № 003/у (2355 ед.)
II. Комплексная оценка риска возникновения осложнений при пункционной катетеризации
центральных вен: -оценка технологий катетеризации; -оценка системы обеспечения
эпидемиологической безопасности медицинской помощи
Ретроспективный эпидемиологический анализ за период 2013-2014 гг.;
Общая оценка системы эпидемиологической безопасности по утвержденным критериям.
Описательно-оценочные исследования;
Статистические методы.
Журналы «Учет проведенных
катетеризаций центральных вен» (16 ед.) Протоколы катетеризации центральных вен (2401 ед.)
Протоколы оценки обеспечения системы эпидемиологической безопасности (4 ед.)
7 продолжение таблицы 1
Виды, типы и методы исследования Материалы и объемы исследования
Для получения информации о состоянии проблемы КАИК в Нижегородской области на первом этапе был проведен ретроспективный анализ заболеваемости ИСМП в МО региона и углубленно с применением стандартного определения случая КАИК (ФКР, 2015 г.) за двухлетний период в двух многопрофильных областных стационарах – детском и взрослом.
На втором этапе исследования проведена комплексная оценка риска возникновения осложнений при пункционной катетеризации центральных вен путем оценки технологий лечебно-диагностического процесса манипуляции и общей системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам. Лечебно-диагностический процесс при пункционной катетеризации центральных сосудов оценивался по таким критериям, как объем катетеризационной нагрузки на пациентов ОРИТ (число катетеризаций в год, число и доля катетеризованных пациентов среди всех пациентов ОРИТ, среднее число катетеризации на одного катетеризированного пациента), использование разных технологий манипуляции (анатомические доступы, конструктивные особенности катетеров) и времени эксплуатации ЦВК.
Для оценки системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам применялись утвержденные критерии по разделу «Эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП))» согласно разработанным ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора Рекомендациям «Предложения по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре)» и применяемым в системе добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности» (№ РОСС RU.B1589.05ОЧНО).
На третьем этапе исследования была проведена оценка применения ХГБ как АС. Оценка сфер применения ХГБ в практическом здравоохранении была проведена путем поиска зарубежных и отечественных нормативно-методических документов (руководства, клинические рекомендации и др.), определяющих условия и необходимость использования ХГБ. При проведении систематического обзора, посвященного проблеме наличия и распространенности устойчивости микроорганизмов к ХГБ, были использованы международные стандарты поиска и анализа информации, изложенные в информационном бюллетене «Cochrane Methods» 2011 г., по базам данных (MEDLINE, Cochrane Library, научной электронной библиотеке , КиберЛенинка, метапоисковой системе TRIP без ограничений по языку и дате публикации). Распространенность устойчивости микроорганизмов к ХГБ была оценена путем анализа электронных баз данных регионального микробиологического мониторинга проблемной научной лаборатории микробиологии НИИ Профилактической медицины ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России.
На четвертом заключительном этапе исследования было проведено научное обоснование, разработка и внедрение модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля КАИК, с оценкой её фактической эффективности.
Мониторинг инвазивной манипуляции катетеризации центрального сосуда осуществлялся в комплексе с проспективным наблюдением за катетеризированными пациентами и микробиологическим мониторингом.
В рамках разработки и внедрения модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля КАИК были разработаны следующие документы и формы: 1) стандартные операционные процедуры (СОП) при постановке, уходе, удалении ЦВК; 2) СОП ведения пациента при подозрении на КАИК; 3) стандартизованный протокол манипуляции; 4) чек-лист для контроля проведения постановки, ухода, удаления ЦВК; 5) лист наблюдения за катетеризированным пациентом; 6) ежемесячный «Отчет об инвазивной манипуляции катетеризации центральной вены».
Оценка эффективности модели эпидемиологического надзора и контроля КАИК проводилась в рамках неконтролируемого эпидемиологического эксперимента (3 ОРИТ взрослого многопрофильного стационара за 2015-2017 гг.).
Фактическая эффективность модели эпидемиологического надзора КАИК определялась по полноте выявляемости случаев КАИК, этиологической расшифровки, содержанию эпидемиологической диагностики до внедрения модели (2014-2015 гг.) и в период ее внедрения (2016-2017 гг.). Оценка эффективности эпидемиологического контроля осуществлялась по снижению заболеваемости КАИК и изменению других характеристик эпидемического процесса КАИК и обеспечению безопасности оказания медицинской помощи катетеризированным больным за эти же временные периоды.
В исследовании применялся комплекс эпидемиологических методов (типов) исследования: 1) описательно-оценочные исследования (поперечные (эпидемиологический скрининг) и продольные (мониторинг)) для оценки заболеваемости, распространенности, плотности инцидентности КАИК, распространенности факторов риска за период и в многолетней динамике; 2) экспериментальные исследования: неконтролируемый эпидемиологический эксперимент по оценке фактической эпидемиологической эффективности модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля КАИК; 3) систематический обзор распространенности устойчивости микроорганизмов к ХГБ.
Микробиологические исследования проводились в рамках микробиологического мониторинга (2015-2017 гг). Для достоверной постановки диагноза КАИК использовалось количественное культуральное исследование внутрисосудистого сегмента удаленного катетера. Критерием для постановки диагноза КАИК даже без положительного роста гемокультуры является рост 10 колоний микроорганизма на чашке Петри (т.е. 103 КОЕ/мл с исследованного отрезка катетера) при наличии признаков системной или местной инфекции.
Комплексная характеристика свойств микроорганизмов, возбудителей КАИК, включала определение чувствительности к ряду АМП:
- чувствительность к антибиотикам изучалась фенотипически - диско-
диффузионным методом, согласно КР «Определение чувствительности
микроорганизмов к антимикробным препаратам» 2015 г., далее - генотипически
методом ПЦР с детекцией и количественным определением гена тесА в
соответствии с инструкцией по применению набора реагентов для исследования
«АмплиСенс MRSA-FL»;
чувствительность к АС: 0,5% спиртовой и 0,05% водный растворы ХГБ, композиционный ЧАС+АМИН проводилась по утвержденной методике, изложенной в Руководстве Р 4.2.2643-10 «Дезинфектология. Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности»;
чувствительность к ДС трех групп: хлорсодержащее, ЧАС, композиционное ЧАС+АМИН изучалась согласно утвержденным методикам, изложенным в Руководстве Р 4.2.2643-10, ФКР 2013 г., ФКР 2015 г.;
-чувствительность к 4 производственным стафилококковым бактериофагам разных серий, производства ФГУП «Научно-производственное объединение
«Микроген» Минздрава России, определялась согласно утвержденной методике ФКР, 2014 г.
Исследование изолятов S.aureus для подтверждения их видовой принадлежности осуществляли с помощью MALDI TOF масс-спектрометрии на масс-спектрометре Autoflex (Bruker Daltonics, Германия). Для углубленного эпидемиологического изучения штаммов S.aureus использовались индивидуальные масс-спектры (main spectra-MS), представляющие собой фингерпринт рибосомальных белков штамма. MSP-дендрограммы строились с применением алгоритма программы BioTyper 3.0, пакет BioTyper MSP Dendrogram Creation Standart Method с измерением корреляционной дистанции с использованием UPGMA. В качестве контроля использовался штамм S.aureus из лабораторной коллекции ФБУН ННИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной Роспотребнадзора.
Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ STATISTICA 6.0. и EpiInfo version 3.5.1., прикладных компьютерных программ пакета Microsoft Office 2007. При статистической обработке данных были использованы методы вариационной статистики (относительные показатели рассчитывались с определением доверительных границ колебаний показателей с вероятностью безошибочного прогноза 95%), методы оценки достоверности различий показателей (параметрические - критерий t - Стьюдента и непараметрические - критерий f).
Личный вклад. Автор принимал непосредственное участие на всех этапах исследования. Соискателем была создана необходимая база данных, проведена статистическая обработка материала и анализ полученных результатов, сформулированы и обоснованы выводы и практические рекомендации, а также написана и оформлена рукопись. Суммарная доля участия автора в проведении исследования составляет 80%.
Положения, выносимые на защиту
-
Заболеваемость КАИК характеризовалась высокой интенсивностью, превосходящей официальные данные ВОЗ по типовому уровню заболеваемости КАИК, с высоким удельным весом локализованных форм и преобладанием генерализованных форм, разнообразной этиологией с доминированием микроорганизмов Staphylococcus spp.
-
У пациентов ОРИТ установлен высокий риск развития КАИК, определяемый значительной катетеризационной нагрузкой, характеризующейся многочисленными и длительными катетеризациями и применением недостаточно эпидемиологически безопасных медицинских технологий катетеризации, а также неэффективно функционирующей системой обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам.
3. Разработанная модель риск-ориентированной системы
эпидемиологического надзора и контроля КАИК обладает фактической эпидемиологической эффективностью в плане полного и своевременного выявления случаев ИСМП, связанных с инвазивным устройством, проведения эпидемиологической диагностики, принятия эффективных управленческих
решений и выполнения профилактических и противоэпидемических мероприятий. Внедрение данной модели привело к улучшению выявления заболеваемости в 1,6-6,2 раза, а затем к снижению уровня заболеваемости КАИК по сравнению с исходно определенным реальным уровнем заболеваемости в 1,8 раз: 12,50/00 (95% ДИ 11,8-13,2) vs 22,80/00 (95% ДИ 21,1-24,5) катетеризированных пациентов (p=0,0001).
Степень достоверности и апробация результатов исследования. В ходе выполнения работы был использован комплекс современных стандартных и оригинальных методов исследований и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения.
Доказательность исследования обеспечена выбранными типами
исследований. Достоверность и обоснованность выводов и рекомендаций
обеспечены комплексным подходом, обширностью и разнообразием
проанализированного материала за пятилетний период с применением критериев и методов доказательной медицины. Были использованы соответствующие методы математико-статистической обработки данных. КАИК были изучены с клинико-эпидемиологических позиций на большом фактическом материале, что позволило обосновать и разработать компоненты эпидемиологического надзора и контроля данного вида инфекции и инвазивной манипуляцией пункционной катетеризации сосудов в целом.
Результаты работы доложены и обсуждены на XX Нижегородской сессии
молодых ученых: естественные, математические науки (г.Н.Новгород, 2015 г.),
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Контроль и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской
помощи» (г. Москва, 2015 г.), Научной сессии молодых ученых и студентов
«Медицинские этюды» (г. Н. Новгород, 2016 г.), Всероссийской научно-
практической конференции молодых ученых «Проблемы эпидемиологии от
истории к современности» (г. Москва, 2016 г.), Всероссийской научно-
практической конференции «Современные технологии в эпидемиологическом
надзоре за актуальными инфекциями» (г. Н. Новгород, 2016 г.), II Российском
конгрессе лабораторной медицины (г. Москва, 2016 г.), Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием «Обеспечение
эпидемиологической безопасности и профилактика инфекций в хирургии» (г.
Казань, 2016 г.), Межрегиональной научно-практической конференции
организаторов и специалистов сестринского дела и Школе–семинаре
госпитальных эпидемиологов "Направления оптимизации деятельности по
обеспечению качества и безопасности медицинской помощи" (г. Н. Новгород,
2016, 2017 гг.), Медицинском форуме-выставке «Неделя здравоохранения в
Республике Башкортостан» (г. Уфа, 2017 г.), Окружной научно-практической
конференции эпидемиологов Приволжского федерального округа
«Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи и
противоэпидемиологическое обеспечение населения» (г. Н. Новгород, 2017 г.),
Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием
медицинской помощи "Риск-ориентированные технологии в обеспечении
эпидемиологической безопасности медицинской деятельности " совместно с
проведением заседания профильной комиссии МЗ РФ по эпидемиологии
(г. Пермь, 2017 г.), Республиканской научно-практической конференции
«Организация инфекционного контроля и эпидемиологического надзора в
медицинских организациях. Актуальные вопросы эпидемиологической практики»
(г. Казань, 2017 г.), Ежегодной Межрегиональной научно-практической
конференции организаторов сестринского дела и постоянно действующей
Школы–семинара госпитальных эпидемиологов «Направления оптимизации
деятельности по обеспечению качества и безопасности медицинской помощи» (г.
Нижний Новгород, 2017 г.), Уральской межрегиональной научно-практической
конференции «Инфекционные осложнения в хирургической практике» (г.
Челябинск, 2018 г.), Ежегодной Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике: ИСМП, инфекции, паразитозы», совместно с проведением заседания Профильной комиссии по эпидемиологии Минздрава России (г. Тюмень, 2018 г.).
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании
проблемной комиссии по иммунологии, инфекционной патологии и
эпидемиологии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (14 сентября 2018 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 1 главы обзора литературы, 1 главы описания организации исследования, 3 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка цитируемой литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками, 22 таблицами, изложена на 198 страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 248 источников литературы (75 отечественных и 173 зарубежных).
Заболеваемость КАИК. Вопросы терминологии, классификации, этиологии, диагностики, эпидемиологии
Высокие темпы развития медицинской науки на современном этапе определили необходимость обеспечения безопасности и качества медицинских услуг [33,43,56]. Одним из таких критериев является обеспечение эпидемиологической безопасности пациента и персонала, а именно профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [3,16,33,72,101,141,222].
Достижению высоких результатов в решении этой проблемы, имеющей государственное значение, способствует стандартизация всех компонентов системы эпидемиологической безопасности [34,43,67,72, 92,151,115,117,157,162,167,171,239]. Элементом данной структуры является эпидемиологическая безопасность медицинских технологий, определяемая стерильностью применяемых медицинских изделий и материалов, асептичностью выполнения операций, манипуляций и процедур, минимизацией агрессии медицинской технологии, обоснованностью применения инвазивных технологий [34,72,73,85,116,125,144,150, 158,165,167,237]. Пункционная катетеризация периферических и центральных вен – одна из наиболее распространенных инвазивных манипуляций, применяемых в медицинской практике с целью проведения инфузионной и трансфузионной терапии, парентерального питания, измерения центральной гемодинамики и по прочим показаниям [16,23,35,55]. Применяемые для этого устройства – внутрисосудистые катетеры, являются потенциальной угрозой для пациента, т.к. формируют возможность прямого доступа микроорганизмов в системный кровоток, минуя основные естественные механизмы защиты [23,77,81,205,225].
В соответствии с классификацией ИСПМ по типу медицинской технологии, приведшей к развитию инфекции, выделяют ИСПМ, связанные с устройствами, например с сосудистыми катетерами – КАИК, или с медицинскими процедурами [43].
В современной англоязычной литературе используют множество терминов для определения инфекций, связанных с внутрисосудистыми устройствам, такие как: инфекции кровотока, связанные с катетером (CRBSI, catheter-related bloodstream infections), инфекции кровотока, ассоциированные с катетером (CABSI, catheter-assoсiated bloodstream infections), инфекции кровотока, ассоциированные с ЦВК (CLABSI, central line-associated bloodstream infection), первичная катетер-ассоциированная инфекция кровотока (CLCA-BSI, Central line-associated primary bloodstream infection), инфекция в месте постановки катетера (CRLI, catheter-related local infection) [36,55,117,141,152,186,187,192,205,222]. D. Tomlinson с соавт. проанализировав множество научных публикаций по данной проблеме, сделали вывод, что определения, используемые авторами, весьма разнообразны по сопоставимости факторов риска, критериям диагностики, постановки диагноза и учету случаев заболевания, вследствие чего затруднено их понимание [111]. Авторы манипулируют терминами, часто принимая их за синонимы, в то время как различия между ними существуют.
Термин CABSI используют в основном в исследовательской литературе. CRBSI (инфекции, связанные с внутрисосудистыми катетерами) – это определение обычно используют в практической работе при характеристике септического состояния, требующего бактериологического подтверждения обсемененности кончика катетера и высева патогенной микрофлоры из периферической крови [81,96,109,120,156,159,162,209, 238,241,243]. CLABSI (инфекция кровотока, ассоциированная с центральной линией) – термин используемый CDC s National Healthcare Safety Network (Национальная Системы Безопасности Здравоохранения Центра по контролю и профилактике заболеваемости США), т.е. необходимый в эпидемиологической практике для учета и регистрации заболеваемости [161,197,229,232,246]. CLABSI является первичной инфекцией кровотока у пациента, которому был установлен ЦВК в течении 48-часового периода до развития инфекции, и не имеет отношения к инфекционному процессу другой локализации [101,117,180,222]. Однако, существует вероятность переоценки истинной заболеваемости при использовании такого критерия, т.к. распознание некоторых источников инфекции затруднено и требует более тщательного обследования (например, панкреатит, воспаление слизистой оболочки и др.) [180].
В российский литературе принято использовать термин ЦВК-АИК (ЦВК-ассоциированные инфекции кровотока), идентичный термину CLABSI, и КАИК, уточняющий присутствие инфекции в кровотоке [3,4,5,6,13,16,17,18,28,36,38,44]. Однако наиболее часто встречается определение КАИК, как группы инфекционных заболеваний, развивающейся у человека при использовании сосудистого устройства [4,13,18, 44,54,58,73].
Согласно клинической классификации, принятой в России [16,35], среди гнойно-септических осложнений катетеризации сосудов выделяют:
1) инфицирование раны в области установки катетера;
2) тромбофлебит катетеризированной вены;
3) нагноение гематом и кровоизлияний в ткани вплоть до абсцедирования и образования флегмон;
4) септицемия;
5) эндокардит.
В клинической практике для классификации и шифровки случаев заболеваний используется Международная классификация болезней Х пересмотра, однако в ней отсутствует прямое указание на определение
КАИК.
Классификация КАИК в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.)
Класс I: Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Блок (A30-A49) Другие бактериальные болезни
o A41 Другая септицемия
o A49.0 Стафилококковая инфекция неуточненная
o A49.1 Стрептококковая инфекция неуточненная
Класс XIX: Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
Блок (T8088) Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках o T80.2 Инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией o T82.7 Инфекция и воспалительная реакция, связанные с другими сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами Класс XVIII: Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках
Блок (R50-R69) - Общие симптомы и признаки o R65 Синдром системного воспалительного ответа o R65.0 Синдром системного воспалительного ответа инфекционного происхождения без органического нарушения o R65.1 Синдром системного воспалительного ответа инфекционного происхождения с органическим нарушением
В настоящее время в мировой практической деятельности применяют стандартизованные диагностические критерии, классификацию и терминологию инфекций, связанных с устройствами, разработанную CDC [101,151]:
1.Колонизация катетера — значимый рост 103 КОЕ при количественном или рост 15 КОЕ при использовании полуколичественного метода микробиологического исследования удаленного катетера (кончика катетера, подкожного сегмента или центральной части катетера) при отсутствии симптоматики.
2.Флебит — уплотнение или эритема, локальное повышение температуры и боль или болезненные ощущения по ходу вены, в которую в настоящее время введен катетер или из которой катетер был недавно удален.
3. Инфекция места введения катетера — гиперемия, болезненность и отек/уплотнение или нагноение кожи в пределах 2 см от места введения катетера в возможном сочетании с лихорадкой или гнойным отделяемым в области постановки катетера без сопутствующей инфекции кровотока (т.е. при отрицательных результатах культурального исследования крови).
4.Карманная инфекция — нагноение подкожного кармана в месте полностью имплантированного внутрисосудистого устройства и/или отек или самопроизвольный разрыв или некроз кожи над ним без сопутствующей инфекции кровотока (т.е. при отрицательных результатах культурального исследования крови).
Оценка заболеваемости каик и их клинико-эпидемиологическая характеристика в медицинских организациях региона по данным ретроспективного анализа
На первом этапе исследования в целях оценки исходной эпидемиологической обстановки по заболеваемости КАИК и их клинико эпидемиологической характеристики было проведено описательно оценочное динамическое исследование в виде ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости КАИК в медицинских организациях Нижегородской области и углубленно в двух репрезентативных областных многопрофильных детской и взрослой больницах.
При оценке эпидемиологической ситуации по КАИК в Нижегородской области за исследуемый период были изучены данные официальной регистрации за 2013-2014 гг., давшие представление только об абсолютном числе случаев данного вида ИСМП в стационарах различного профиля.
По сведениям 194 МО, в регионе регистрируются единичные случаи инфекционных осложнений, связанных с катетеризацией сосудов, и только в нескольких МО. Так, в 2013 году зарегистрировано 11 случаев КАИК в 5 стационарах (2,6 % от общего числа МО), что определило уровень заболеваемости от 0,05 до 0,32 на 1000 пациентов данных МО. Из всех случаев КАИК 6 случаев были во взрослых МО, заболеваемость – от 0,05 до 0,2 на 1000 пациентов данных МО. 3 случая КАИК было в акушерских стационарах, средняя заболеваемость 0,26 на 1000 пациентов данных МО, 2 случая возникло в детских стационарах, заболеваемость в среднем 0,09 на 1000 пациентов. В 2014 году – 11 случаев в 8 стационарах (4,1% от общего числа МО), заболеваемость в данных стационарах была от 0,05 и до 0,3 на 1000 пролеченных пациентов данных МО. Из всех случаев КАИК 5 случаев были во взрослых МО, заболеваемость – от 0,5 до 0,08 на 1000 пациентов данных МО; 2 случая в акушерских - заболеваемость в среднем 0,13 на 1000 пациентов данных МО; 4 случая в детских стационарах - средняя заболеваемость 0,51 на 1000 пролеченных пациентов.
В целом, частота возникновения случаев КАИК по региону (средние данные за два года) составила 0,015 0/0000 (95%ДИ 0-0,048).
Оценка состояния проблемы КАИК в регионе на начальный период исследования показала, что данная нозологическая форма при всей ее актуальности выявляется и регистрируется на крайне низком уровне.
Следующим этапом стало углубленное ретроспективное изучение заболеваемости КАИК с использованием стандартного определения случая в двух наиболее репрезентативных стационарах региона – детском и взрослом областных многопрофильных больницах.
Согласно данным официальной регистрации ИСМП в данных МО, в 2013-2014 гг. было 5 случаев КАИК во взрослом стационаре и 3 случая в детском стационаре, среднемноголетний показатель заболеваемости КАИК составил 0,06 (95% ДИ 0,058-0,062) и 0,07 (95% ДИ 0,067-0,073) на 1000 пролеченных пациентов соответственно. Инцидентность КАИК на 1000 катетеризированных пациентов составила соответственно 2,7 0/00 (95% ДИ 2,62-2,78) и 5,3 0/00 (95% ДИ 5,11-5,49). Доля КАИК в структуре ИСМП была 3,25% и 1,8% во взрослом и детском стационарах соответственно. В результате проведенного ретроспективного анализа с использованием стандартного определения случая КАИК было установлено, что заболеваемость КАИК по среднемноголетним данным составила 11,7 (95% ДИ 11,5-11,9) и 35,6 (95% ДИ 35,0-36,2) на 1000 катетеризированных пациентов во взрослом и детском стационарах соответственно (p=0,000001). Учитывая, что случаи КАИК возникли в ОРИТ, были рассчитаны показатели для этого типа отделений (таблица 3).
Заболеваемость КАИК в детском ОРИТ по всем оцениваемым показателям была достоверно выше, чем во взрослых ОРИТ. Подобные статистически значимые различия между показателями заболеваемости КАИК связаны с присутствием среди заболевших детей группы риска развития ИМСП – новорожденных.
При сопоставлении с данными официальной регистрации было определено, что активно ретроспективно выявленная заболеваемость КАИК выше официально зарегистрированной в 4,3 и 6,7 раза во взрослом и детском стационарах соответственно (рисунок 1).
Возраст пациентов с КАИК по обоим стационарам варьировал от 6 суток до 75 лет. Во взрослом стационаре средний возраст пациентов с диагнозом КАИК за два года составил 47,6 лет (95% ДИ 37,7-57,5) (таблица 6). Структура пациентов с КАИК по возрастным группам отличалась преобладанием больных в возрасте 50-59 лет – 31,3±6,8% (95% ДИ 24,5-38,10. Значительна также была доля пациентов с КАИК в возрасте 40-49 лет – 25,0±5,1% (95% ДИ 19,9-30,1). Удельный вес пациентов с КАИК других возрастных групп был следующим: 60-69 лет -23,4%, 30-39 лет - 17,2%, 70-79 лет - 3,1%
В детском стационаре средний возраст пациент с КАИК среди новорожденных составлял 7,54 суток (95% ДИ 4,84-10,24), превалирующей возрастной группой по среднемноголетним данным были пациенты в раннем неонатальном периоде (0-7 суток) – 61,54% (95% ДИ 58,14-64,91). Среди детей с 29 суток до 18 лет средний возраст пациентов с КАИК составлял 6,35 лет (95% ДИ 4,15-8,55), чаще инфекция возникала в возрастной группе 3-6 лет – 39,6% (95% ДИ 34,5-44,7) (таблица 4).
По полу пациенты взрослого стационара распределились следующим образом: удельный вес женщин среди пациентов с КАИК по средним данным превышает удельных вес мужчин 59,8% vs 40,2% (p=0,1), с колебаниями по годам от 52,9 до 66,7%. В детском стационаре доли пациентов с КАИК разных полов была приблизительно одинакова (таблица 4).
Наиболее тяжелой клинической формой КАИК является генерализованная инфекция, клинически проявляющаяся септическим состоянием. Генерализация КАИК у взрослых пациентов происходила в среднем в 42,8% случаев (95% ДИ 38,7-46,9), с колебаниями по годам от 30,2% до 44,4%; локальные проявления сопровождали генерализованную инфекцию в 12,5% (95% ДИ 9,8-815,2). Следует обратить внимание на преобладание локальных форм КАИК – от 55,6% до 58,8%, в среднем 57,2% (95% ДИ 52,7-61,7). Случай генерализованной инфекции в среднем длился 13±2,5 дня, случай локальной инфекции – 5,0±3,2 дня. Среди пациентов 0-18 лет генерализованные формы КАИК встречались в среднем в 33,1% (95% ДИ 26,9-39,3), с колебаниями по годам от 30,2% до 35,9%. Случай генерализованной инфекции длился 15,1±1,9 дня, случай локальной инфекции – 6,2±2,9 дня. Летальность госпитализированных пациентов с КАИК составила 1,2%.
Спектр основных нозологий, которые осложнялись КАИК, был разнообразен и включал заболевания различных органов и систем организма. Наибольший удельный вес имели пациенты с хронической почечной недостаточностью (у 28,13% пациентов), далее следовал сахарный диабет (у 21,88% пациентов). Кроме того, значительную долю составили лица с признаками острого нарушения мозгового кровообращения и острой почечной недостаточностью (18,75% и 15,63% пациентов соответственно). Наименьший удельный вес имели пациенты с онкогематологическими заболеваниями, сочетанной травмой, онкологическими заболеваниями, неврологическими заболеваниями (рисунок 2).
Оценка применения хлоргексидина биглюконата как антисептического средства
Технология введения и эксплуатации сосудистого катетера подразумевает нарушение целостности естественных защитных барьеров организма и создание взаимодействия внутренней и внешней среды человека, поэтому в патогенезе КАИК основную роль играет контактный путь передачи инфекции через руки медицинского персонала или изделие медицинского назначения, соприкасающиеся с местом пункции и ЦВК. В медицинской литературе неоднократно появлялось описание случаев развития эпидемического неблагополучия по КАИК, связанного с недостаточной гигиеной рук медицинского персонала или использованием неэффективного антисептика [44,118,136,179,237]. В современной клинической практике применяется большое количество АС. Но, несмотря на многообразие торговых марок препаратов, для создания рецептур антисептиков используется весьма ограниченный спектр активнодействующих веществ. Наиболее эффективными для профилактики ИСМП и КАИК в частности, по данным ВОЗ и СDC [101,138,244], являются препараты на основе спиртов и гуанидинов (хлоргексидин), однако нарастание распространенности устойчивости к последнему химическому соединению ставит под сомнение универсальность рекомендации.
Кроме того, в ходе оценки системы обеспечения эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи катетеризированным пациентам во взрослом и детском стационаре, было установлено отсутствие единого подхода к выбору антисептика: многообразие применяемых АС для гигиены рук и при постановке, уходе и удалении катетера, с лидированием хлоргексидина, но в виде спиртовых и водных растворов различной концентрации.
С учетом вышеуказанного и собственных данных, полученных на предыдущем этапе исследования, с целью дальнейшей стандартизации применения антисептика был проведен анализ применения ХГБ как АС, включая:
оценку сфер применения антисептика в медицинской практике;
оценку распространенности устойчивости микроорганизмов к ХГБ:
- по данным систематического обзора;
- по результатам регионального мониторинга.
Оценка сфер применения ХГБ в медицинской практике
Была проведена оценка сфер применения ХГБ в практическом здравоохранении путем поиска данных, определяющих условия и необходимость использования ХГБ. По результатам информационного поиска в указанных ранее электронных базах научной информации в работу были включены действующие зарубежные (11 источников) и отечественные (6 источников) национальные клинические рекомендации, руководства по практической деятельности, протоколы и прочие источники с высоким уровнем доказательности (таблица 15,16) [1,20,27,45,57,58,86,103,126,138,139,202,223,224,172,244,193].
Результаты такой оценки продемонстрировали, что основными областями применения ХГБ являлись: обработка инъекционного, операционного полей, в том числе места введения центрального венозного катетера (16 рекомендаций), промывание ран (6 рекомендаций), гигиеническая обработка рук и обработка рук хирургов (5 рекомендаций), обработка ротовой полости с целью снижения колонизации микроорганизмами орофаренгиальной зоны и уменьшения риска эндогенного пути инфицирования нижних дыхательных путей при искусственной вентиляции легких (5 рекомендаций), обработка всего тела (2 рекомендации), дезинфекция наружной части сосудистого катетера (2 рекомендации) [1,20,45,57,58,86,103,126,138,139,202,223,224,172,244,193].
Не подвергая сомнению полезность, достоверность и доказательность данных авторами рекомендаций, мы обратили внимание на следующие разночтения и неточности:
1) применение растворов ХГБ без указания растворителя и/или концентрации действующего вещества [1,20,45,57,58,86,103,126,138,139,202,223,224, 244];
2) применение с одной и той же целью разных препаратов ХГБ – водных и спиртовых [57,193];
3) широкий разброс рекомендуемых концентраций, например, для обработки кожи в месте введения сосудистого катетера рекомендуется использовать спиртосодержащие средства в концентрациях ХГБ от 0,5 до 2% [57,58,126,138].
Такое обращение к деталям обосновано с точки зрения эпидемиологической безопасности, поскольку представленные разночтения могут привести к неверной тактике поведения медицинского персонала при выборе и применении АС и, как следствие, неэффективному применению биоцида, проявляющемуся в отсутствии требуемого результата.
Оценка распространенности устойчивости микроорганизмов к ХГБ по данным систематического обзора
Целью данного направления исследования являлось обобщение и критический анализ различных данных о наличии и распространенности устойчивости микроорганизмов к ХГБ путем проведения систематического обзора оригинальных исследований о распространенности устойчивости микроорганизмов к ХГБ в период с февраля по август 2017 г.
Информационный поиск был выстроен по следующему принципу:
в электронно-поисковой системе TRIP: «resistance chlorhexidine»; в базе данных MEDLINE: (("anti–infective agents, local"[MeSH Terms] OR («disinfectants» [Pharmacological Action] OR «disinfectants» [MeSH Terms] OR «disinfectants» [All Fields] OR «biocide» [All Fields]) AND ("chlorhexidine"[MeSH Terms] OR "chlorhexidine"[All Fields])) AND ("drug resistance, microbial"[MeSH Terms] OR (resistance[ti]));
в Научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU: «устойчивость к хлоргексидин»;
в Научной электронной библиотеке «КиберЛенинка»: «устойчивость к хлоргексидину»;
в Федеральной электронной медицинской библиотеке: «устойчивость к хлоргексидину». Кроме того, использовался ручной поиск. В работу включались все описательно-оценочные оригинальные исследования без ограничений по языку и дате публикации, содержащие информацию следующего типа:
количественная оценка распространенности резистентности микроорганизмов к ХГБ;
наличие и распространенность генов резистентности к АС;
сравнение минимальных ингибирующих концентраций (МИК) ХГБ изучаемых культур с таковыми для тест–штаммов микроорганизмов;
четкое описание методики определения чувствительности микрооганизмов к ХГБ;
наличие в тексте цифровых данных, а именно точное указание на объем выборки, количество чувствительных и устойчивых культур.
Научное обоснование, разработка и оценка эффективности модели риск-ориентированного эпидемиологического контроля КАИК
Внедрение модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора позволило более полно идентифицировать и проанализировать риски, связанные с манипуляцией катетеризацией сосудов и периодом эксплуатации устройства ЦВК. В связи с обновленными данными был оптимизирован эпидемиологический контроль, направленный на минимизацию установленных рисков.В дополнение к общепринятым мерам профилактической и противоэпидемической защиты разработан и внедрен одновременно комплекс мероприятий (бандл) по профилактике КАИК, включавший:
стандартизацию процедуры постановки и ухода за катетером в трех ОРИТ, а также в тех отделениях, где после постановки ЦВК пациент проходил лечение;
стандартизацию применения антисептических средств на основе ХГБ при работе с ЦВК и местом пункции;
стандартизацию диагностических мероприятий при подозрении на случай КАИК с применением стандартного определения случая ИСМП;
систематический внутренний аудит системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам по утвержденным критериям с принятием управленческих решений.
Стандартизация процедур постановки, ухода за ЦВК, применения АС и диагностических мероприятий была осуществлена через разработку и внедрение в клиническую практику стандартных операционных процедур (СОП), подробно описанный в разделе 5.1.
Эффективность риск-ориентированного эпидемиологического надзора оценивалась по оценке соблюдения требований СОПа, повышению комплаенса медицинских работников к выполнению требований по 33 обеспечению эпидемиологической безопасности инвазивной манипуляции и фактическому снижению уровня заболеваемости КАИК.
Этап контроля выполнения требований СОПов по постановке и уходу за сосудистым катетером проводился методом визуального наблюдения, заполнением и дальнейшим анализом соответствующего чек-листа (Приложение 7,8).
Общее количество наблюдении по трем ОРИТ и двум подразделениям стационара (неврологическое отделение и отделение диализа) составило 315 (ОРИТ 1-68, ОРИТ 2- 84, ОРИТ 3 - 82, неврологическое отделение - 36, отделение диализа - 45 ). Итогом наблюдения стало сравнение выполнения стандартизованных правил постановки и ухода за сосудистым катетером до внедрения СОП и после цикла обучения по СОП (рисунок 30,31).
Внедрение данной системы и обучение ей медицинского персонала позволили достоверно улучшить соблюдение эпидемиологически безопасных правил постановки сосудистых катетеров по 12 показателям на 5,2 – 38,7% (рисунок 30).
Комплаенс медицинского персонала при выполнении уходовых процедур за ЦВК повысился по всем 9 контрольным показателям соблюдения требований эпидемиологической безопасности на 17,4-70,6% (рисунок 31).
В целом, система обеспечения эпидемиологически безопасной процедуры постановки и ухода достигла 92,5% соответствия требованиям СОПа.
Наиболее важным показателем эффективности проведенных мероприятий стало достоверное снижение показателя заболеваемости КАИК (рисунок 32).
Внедрение модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля привело к снижению уровня заболеваемости КАИК по сравнению с исходно определенным реальным уровнем заболеваемости в 1,8 раз: 12,5%о (95% ДИ 11,8-13,2) vs 22,8%0 (95% ДИ 21,1-24,5) катетеризированных пациентов, р=0,0001.
Таким образом, при организации исследования:
были получены данные, позволяющие достоверно определить уровень заболеваемости КАИК у пациентов в ОРИТ, провести этиологическую расшифровку выявленных случаев, определить факторы риска развития инфекционных осложнений у катетеризированных пациентов;
выявлены недостатки организации системы эпидемиологической безопасности медицинских технологий при проведении инвазивной манипуляции;
доказана эффективность модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля за КАИК.