Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологические особенности виутриболышчиых гнойно-септических инфекций новорожденных и проблемы эпидемиологического надзора (обзор данных литературы)
1.1. Проявления эпидемического процесса. внутрнболышчпых гнойно-септическнх инфекции новорожденных
1.2. Механизм развития и факторы риска эпидемического процесса внутрнболышчных пюнно-септических инфекций новорожденных
1.3. Проблемы эпидемнологического надзора за внутриболышчными пюнно-септическими инфекциями новорожденных
Глава2. Материалы и методы 32
2.1. Материалы и объем исследований 32
2.2. Методы исследования... . 33
Глава 3. Проявления эпидемического процесса гиоиио-ссптических инфекций новорожденных
3.1. Краткая характеристика акушерского стационара и отделення патологии новорожденных детской больницы
3.2. Интенспвность и многолетняя динамика эпвдемического процесса гнойно-септических инфекции новорожденных
3.3. Характеристика эпидемического процесса
пюнно-септических инфекций новорожденных по полу, возрасту заболевших и месту выявления клинических признаков
3.4. Клиннко-возрастная и клнннко-этиологнческая структура пюґшо-септнческнх инфекций новорожденных
3.5. Внутрнгодовая динамика заболеваемости гнойно-септических инфекций новорожденных
3.6. Донозологическне формы гнойпо-септическнх инфекций новорожденных
3.7. О сепсисе новорожденных 60
Глава 4. Роль коагулазоотрнцатсльиых стафилококков в формировании эпидемического процесса гиоіїпо-ссптическіїх инфекций иоворожденных
4.1. Проявления эпидемического процесса.гнойно-септических инфекций, ассоциированных с коагулазоотрнцательными стафилококками, у новорожденных
4.2. Факторы вирулентности и антибнотикорезистентпость коагулазоотрицательных стафилококков, изолированных от новорожденных
Глава 5. Оценка роли источников возбудителей и некоторых факторов риска эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных
5.1, Роль материнской микрофлоры в формировании кожного микробноценоза новорожденных и эпидемнологическая значимость родильниц как источников возбудителей пюйно-септических инфекций новорожденных
5.2. Микробная обсемененность объектов внешней среды акушерского стационара как фактор риска Пюйно-септнческих инфекций новорожденных
5.3. Низкая масса тела при рождении и катетеризация пупочных сосудов как факторы риска гнойно-септических инфекций новорожденных
Заключение 109
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Механизм развития и факторы риска эпидемического процесса внутрнболышчных пюнно-септических инфекций новорожденных
- Интенспвность и многолетняя динамика эпвдемического процесса гнойно-септических инфекции новорожденных
- Донозологическне формы гнойпо-септическнх инфекций новорожденных
- Микробная обсемененность объектов внешней среды акушерского стационара как фактор риска Пюйно-септнческих инфекций новорожденных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ГСИ)
новорожденных продолжают сохранять актуальность для практического здравоохранения в силу широкого распространения и социально-экономического значения (В Г Акимкин, 2005, Е П Ковалева, Н А Семина, 2002) В отдельных регионах уровень заболеваемости достигает 24,9 и даже 36,0%о (А А Голубкова, 2006, Т М Обухова, 2001) Вместе с тем целый ряд вопросов эпидемиологии ГСИ новорожденных остается нерешенным, что препятствует дальнейшему совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля
До настоящего времени нет однозначного мнения об истинной интенсивности эпидемического процесса ГСИ новорожденных Противоречивыми являются данные о характере внутригодовой динамики заболеваемости ГСИ Не изучено влияние на интенсивность и внутригодовую динамику эпидемического процесса ГСИ плановых закрытий акушерских стационаров Неоднозначны сведения относительно времени появления у новорожденных первых признаков ГСИ (акушерский стационар, педиатрический участок, отделение патологии новорожденных детской больницы) Остается дискуссионным вопрос о роли материнской микрофлоры в защите новорожденных от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ в условиях функционирования акушерских стационаров по принципу «Мать и дитя» В литературе практически отсутствует информация о проявлениях и факторах риска эпидемического процесса ГСИ новорожденных, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками (КОС) Система эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных требует введения ряда дополнительных информационных и диагностических составляющих, касающихся выявления и учета заболеваемости ГСИ и методических подходов к организации микробиологического мониторинга новорожденных и больничной среды Требуется разработка стандартных определений случаев донозологических форм ГСИ новорожденных и определение целесообразности динамического слежения за ними в условиях акушерского стационара
Цель настоящего исследования - изучение современных проявлений эпидемического процесса и факторов риска внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных
Л
Основные задачи исследования
-
Изучить проявления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных по результатам оценки медицинской документации акушерского стационара и отделения патологии новорожденных детской больницы за 2000 - 2005 гг
-
Оценить роль материнской микрофлоры в защите новорожденных от экзогенного инфицирования возбудителями гнойно-септических инфекций
3 Определить частоту встречаемости полирезистентности к
антибиотикам и некоторых факторов вирулентности (лецитовителлазы,
гемолизинов, ДНК-азы) у коагулазоотрицательных стафилококков
4 Выявить факторы риска гнойно-септических инфекций
новорожденных в условиях конкретного стационара
5 Внести дополнительные предложения по совершенствованию
информационной и диагностической подсистем эпидемиологического
надзора за гнойно-септическими инфекциями новорожденных
Научная новизна
Установлена частота формирования донозологических форм основных ГСП новорожденных (омфалита, конъюнктивита) и определена целесообразность их выявления в условиях акушерского стационара с целью пред клинической диагностики
Доказано, что интенсивность и внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных не зависит ни от времени проведения, ни от количества плановых закрытий акушерского стационара
Выявлено, что основной особенностью ГСИ новорожденных в современных условиях является все большее превалирование в их этиологической структуре коагулазоотрицательных стафилококков
Обнаружено, что для ГСИ новорожденных, ассоциированных с коагулазоотрицательными стафилококками, как и для ГСИ в целом, характерным является преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонатального периода, преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита и отсутствие сезонных подъемов заболеваемости
Установлено, что в условиях конкретного акушерского стационара с совместным пребыванием матери и ребенка материнская микрофлора не является определяющей в формировании кожного микробиоценоза новорожденных, что не обеспечивает защиту новорожденного от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ
Доказано, что одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов
Теоретическое и практическое значение работы
Разработанные рекомендации по совершенствованию информационной п диагностической подсистем эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных могут быть использованы госпитальными эпидемиологами и специалистами службы Роспотребнадзора Предложенные рекомендации относительно нейтрализации некоторых факторов риска ГСИ новорожденных могут быть реализованы сотрудниками акушерских стационаров в процессе осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий
Внедрение результатов в практику
Разработаны и внедрены в практику работы учреждений здравоохранения и Роспотребнадзора Пермского края региональные методические рекомендации «Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септичесміми инфекциями» № 48-01-11/1105 Материалы диссертации используются в процессе учебно-методической деятельности на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им академика Е А Вагнера Росздрава
Основные положения, выносимые на защиту
-
В ряде случаев развитию клинически выраженного заболевания новорожденных предшествуют донозологические симптомы ГСИ, что подтверждает целесообразность постоянного слежения за их формированием с целью предклинической диагностики Интенсивность и внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных не зависит от количества и времени проведения плановых закрытий акушерского стационара
-
Современной особенностью ГСИ новорожденных является все большее превалирование в этиологической структуре коагулазоотрицательных стафилококков Для ГСИ новорожденных, ассоциированных с КОС, как и для ГСИ в целом, характерным является преимущественное вовлечение в
эпидемический процесс детей раннего неонатального периода, преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита и отсутствие сезонных подъемов заболеваемости
3 Роль материнской микрофлоры в колонизации кожных покровов новорожденных потенциально-патогенными микроорганизмами в условиях конкретного стационара с совместным пребыванием матери и ребенка незначительна, что не обеспечивает защиту новорожденного от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ Одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов
Апробация работы и публикации
Основные положения работы представлены и обсуждены на юбилейной научной сессии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им академика Е А Вагнера» Росздрава (Пермь, 2006), международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутриболъничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), заседании территориального отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 2006), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007) Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр эпидемиологии и микробиологии, вирусологии и иммунологии Пермской государственной медицинской академии им академика Е А Вагнера Росздрава и рекомендована к защите
Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 12 печатных работах, опубликованных в 2005 - 2007 гг
С груш ура и объем диссертации
Диссертация изложена на страницах компьютерной верстки
Состоит из введения и пяти глав, включающих аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы Список литературы включает 227 источников, в том числе 57 иностранных Текст содержит 43 таблицы и 22 рисунка
Механизм развития и факторы риска эпидемического процесса внутрнболышчных пюнно-септических инфекций новорожденных
В настоящее время внимание научных работников и практических врачей к проблеме внутриболышчных инфекции (ВБИ) в акушерских стационарах объясняется значительным уровнем заболеваемости новорожденных и родильниц [91]. По официальным данным, число случаев ВБИ новорожденных в Российской Федерации колеблется в пределах 1,7 -1,8%, тогда как по выборочным нсследованиям этот показатель составляет от 5,0 до 10,0 - 18,0% [28; 47; 130; 131]. В целом по стране на протяжении ряда лет не отмечается снижения заболеваемости ВБИ в акушерских стационарах, а в ряде регионов заболеваемость этими инфекциями имеет тенденцию к росту [61; 87; 155]. Анализ вспышек ВБИ в родовспомогательных учреждениях нашей страны показал, что летальность среди пострадавших новорожденных составляла в среднем 16,2% [19; 54]. Результаты пятилетнего обследов1ния, проведенного в Бостоне (США), выявили стойкую зависимость между частотой ВБИ новорожденных и количеством летальных исходов [186].
Несмотря на длительный период научного изучения проблемы ВБИ, до сих пор не существует универсальной класснфикации этих инфекций. Затруднения в разработке такой классификации определяются полиэтнологичностыо ВБИ, многообразием механизмов и путей передачи возбудителей в условиях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), вариабельностью клинических проявлений [3; 30; 105]. В целом, однако, разулню выделять две группы ВБИ - традиционные инфекционные болезни и гнойно-септическне инфекции (ГСИ) [50; 157; 165]. В структуре ВБИ, возникающих в родовспомогательных учреждениях, первое место занимают ГСИ, составляя от 65,0 до 85,0% всей внутриболышчной заболеваемости [44; 50; 114; 135; 169]. Анализ смертности новорожденных показал, что среди умерших детей в последние 30 лет каждый четвертый случай летального исхода наступал от ГСИ [159]. По-видимому, ГСИ можно определить как инфекции, проявляющиеся воспалительными изменениями в организме человека и вызванные потенциально (условно) патогенными бактериями. Несмотря на большое число исследований, многие вопросы эпидемиологии ГСИ остаются недостаточно ясными.
Основой для пучення особенностей эпидемиологии ГСИ является учет и регистрация заболеваемости [34; 76]. Отмечается значительный размах показателей заболеваемости на разных территорнях [8; 23; 134] - от 0,1 па 1000 новорожденных в Самарской области до 29,6 на 1000 в Омской [135]. В 2004 г. показатель заболеваемости ГСИ в среднем по стране составил 3,7 на 1000 новорожденных [91]. Заметная неравномерность показателей заболеваемости связана с проблемой недоучета ГСИ. Истинная заболеваемость ГСИ новорожденных в3-4 раза превышает официально зарсгистрированную [36; 39; ИЗ; 156; 157]. Ряд авторов указывает, что по данным медицинской документации детских больниц, число новорожденных, больных локализованными формами ГСИ, поступивших в первые 6 суток жизни в детские стационары, в 1,5 раза, а сепсисом - в 7,5 раз больше, чем по данным роддомов. Этот факт позволяет сделать вывод о сокрытии в акушерских стационарах части информации о заболеваемости ГСИ новорожденных [6; 71; 122]. Причина различий в уровнях ГСИ новорожденных на разных территориях объясняется, по-видимому, и разными принципами учета заболеваемости. В действующем ранее приказе по профилактике ВБИ в акушерских стационарах [94] регистрацию случаев ГСИ следовало осуществлять в течение 30 дней после выпнски из родильного дома. В действующем же ныне приказе по профилактике ВБИ в акушерских стационарах [95] регламентируется учет заболеваемости ГСИ в течение 7 дней после выписки. Таким образом, на современном этапе развития медицинской науки не существует единого мнения о периоде учета ГСИ новорожденных после их выписки из родильного дома [127]. При этом на территориях, где продолжается регастрация заболеваемости в течение 30 дней после родов (или после выписки из роддома) уровень ГСИ новорожденных значительно выше средних показателей по стране.
Отмечена значительная вариабельность показателей заболеваемости и тенденций эпидемического процесса ГСИ новорожденных на разных территориях. Е.Н. Мурысева с соавт. [82] указывает на снижение показателей заболеваемости ГСИ новорожденных в г. Уфе с 9,9%о в 1993 г. до 0,2%о в 2003 г. В то же время в публикации О.В. Бухарина с соавт. [163] отмечается, что в г. Оренбурге в последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости ГСИ у новорожденных с 12,0%о в 2002 г. до 29,3%о в 2004 г.
Спорными являются данные о характере вігутригодовой динамики эпидемического процесса ГСИ. Одни авторы считают, что выраженной сезонности при ГСИ отметить не удается [41; 69; 98; 122]. На помесячігую заболеваемость ГСИ новорожденных, по их мнению, не влияют сезонные факторы. Другие отмечают, что заболсваемость ГСИ в родовспомогательных учреждениях отличается сезонностью [39; 80; 117; 163]. При этом одни исследователи считают временем риска заболеваемости в акушерских стационарах июль, август [80]. Другие обращают внимание на увеличение уровня заболеваемости ГСИ новорожденных в зимне-весенний период [39; 163]. Важно отметить, что согласно действующему приказу [95], родильный дом не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции. Между тем вопрос о влиянии этого мероприятия на внутригодовую динамику эпидемического процесса ГСИ новорожденных в научной литературе не обсуждается.
Интенспвность и многолетняя динамика эпвдемического процесса гнойно-септических инфекции новорожденных
В. последние годы в научной литературе активно обсуждается вопрос о целесообразности микробиологического мониторинга внешней среды ЛПУ. Многие специалисты указывают на отсутствие эпидемнологической связи между показателями контроля качества внешней среды стационара и уровнем заболеваемости внутриболышчными ГСИ [30; 63; 105; 157], Однако другае авторы полагают, что состояние больничной среды в значительной степени определяет вероятность развития ВБИ [81; 92; 126; 144]. Л.Ю. Трутнева с соавт. [137] приводит данные о том, что выявлена прямая корреляционная зависимость между частотой выделения S. cpidertnidis из внешней среды акушерского стационара и заболеваемостью ГСИ новорожденных. Сообщается о связи между показателями заболеваемости ГСИ новорожденных и нестандартными пробами смывов с объектов внешней среды в целом [104]. Вместе с тем отмечена высокая степень контаминации инструментов для ухода за новорожденными (33 3%) умывальных принадлежностей (52,6%), уборочного инвентаря (42,2%), что и предопределяет высокую значимость данных объектов в контаминации новорожденных [122]. Проводимые бактериологаческие исследования проб больничной среды ориентированы в основном лишь на оценку качества дезиікЬекипи стсгэилизации и антисептики В то же время фактически не ОСУШеСТВЛяеТСЯ слеЖСННе за широТОЙ цирKVJIflUHH возбудителей ГСИ путем оценю, бактериальной обсемененности объектов больннчной работы. Не определен четкий объектов бактериологаческого контроля Не унифицированы антибнотикочувствителыюстн бактерий и эпидемнологаческой интерпретации результатов. Следовательно, вопрос о необходимости бактериологаческого контроля объектов внешней среды в акушерских стационарах остается открытым.
Известно, что ГСИ развиваются, как правило, на фоне иммунодефицнтных состояний [106; 129J. В связи с этим весомой частью эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных может быть иммунологический мониторинг. Вместе с тем в действующем приказе не нашел отражения мониторинг, ориентированный на выявление пациентов с дисбалансом имкгунорезнстентности с целью клинико-эпвдемиологаческого прогнозирования и коррекции ситуации в стационаре [15; 165].
В приказе № 345, на наш взгляд, не в полной мере раскрыта проблема социально-экологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ. Не разработаны конкретные показатели и критерни качества санитарно-техннчсской оснащенности акушерского стационара.
Достаточно полно в приказе отражена диагностическая подсистема эпидемиологического надзора за вігутрнбольничньїми ГСИ. Указывается, что оценивая проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных, следует анализировать их с учетом состояния здоровья матери ребенка, даты поступления беременной в стационар, длительности пребывши» н перемещения в пределах стационара (из палаты в палату, из отделения в отделение), даты рождения новорожденного, возникновения ГСИ у медицинского персонала родильного дома. В ходе оперативного и ретроспективного анализа должна быть предусмотрена оценка многолетней н внутригодовой динамики ГСИ с определением тенденций, состояния здоровья медицинского персонала, контннгентов и факторов риска. Однако не определена методика выявления роли отдельных лечебно-диагностических процедур в формировании ГСИ новорожденных. В приказе придается значение предэпидемическон диагностике которая должна быть направлена на распознаван1е эпндемнологическон ситуации, пограничной между нормальной (для данного места и времени) и неблагополучной. Тем самым подчеркивается возможность предвидения и предотвращения вероятных осложнений эпидемиологической ситуации [54; 148]. Определены предпосьтлки if пгэслпеепшкн осложнения эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре [3; 28; 95]. Вместе с тем в приказе и в научной литературе в целом не уделяется должного вннмания прогностической значимости донозологнческих состояний ГСИ и разработке их четкой классификации [37; 123]. Нередко к донозологическим формам ГСИ относят отклонения в состоянии здоровья, классифицируемые в Международной классификации болезней [73] как различные неннфекционные состояния, специфичные для перинатального периода. В литературе отсутствуют данные о связи донозологнческих и клинически выраженных форм ГСИ. Поэтому в настоящее время возникает необходимость разработки ставдартных определений случаев донозологнческих форм ГСИ новорожденных подобно определен, ВБИ, разработанным Centers for Disease Control США, 1987 [59; 103].
Резюмируя материалы настоящей главы можно заключить, что в области эпндемнологии внутрибольничных ГСИ новорожденных все еще существует много нерешенных проблем. В частности,-нет однозначного мнения об интенсивности эпидемического процесса ГСИ новорожденных. Противоречивыми являются данные о характере внутригодовой динамики заболеваемости ГСИ. Не изучено влияние на эпидемический процесс ГСИ плановых закрытий акушерских стационаров. Отсутствует единое мнение относнтельно времени появления у новорожденных первых признаков ГСИ и мест их обнаружения (акушерский стационар, педиатрический участок, отделение патологии новорожденных детской больницы). Остается открытым вопрос дифференциальной диагностики ГСИ с внутриутробным и внутриболышчным ннфицировапием. Противоречивыми остаются сведения о клинической структуре ГСИ новорожденных. В литературе практически отсутствует информация проявлениях факторах риска эпидемического процесса ГСИ новорожденных вызванных КОС Система эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных требует введения ряда дополнительных информационных и диагностических составляющих, истинной заболеваемости ГСИ методических подходов к организации микробиологического мониторинга новорожденных, родильниц, а также больничной среды. Требуется разработка стандартных определений случаев донозологических форм ГСИ новорожденных и определение целесообразности динамического слежения за ними в условиях акушерского стационара.
Донозологическне формы гнойпо-септическнх инфекций новорожденных
С целью дополнительного подтверждения этнологическон роли КОС в формировании эпидемического процесса ГСИ новорожденных мы изучили некоторые факторы вирулентности этих микроорганизмов. Исследование проводили на базе бактериологической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Перми, в акушерском стационаре которой от новорожденных также нередко изолируются КОС. Удалось изучить факторы вирулентности только у штаммов, изолированных от здоровых новорожденных. Из 143 штаммов, выделенных от новорожденных, 107 штаммов были выделены с кожи и 36 - из глаз новорожденных. По результатам оценки факторов вирулентности КОС оказалось, что 48,3% из них обладали гемолитической активностью (преилгущественно S. cohnii и S. haemolyticus), 2,1% продуцировали лецитовителлазу (S. chromogenes) и и,8% -ДНК-азу (табл. 19). Максимальным набором факторов вирулентности обладали штаммы видов S. haemolyticus, S. cohnii и S. epidermidis. Если иметь в виду что штаммы с признаками вирулентности были выделены от здоровых детей можно предположить что у новорожденных с признаками ГСИ частота выделения штаммов с такими прнзнаками может быть более высокой.
По ретроспективным данным медицинской документации перинатального центра и детской больницы г. Соликамска мы обобщили результаты оценки специалистами бактернологической лаборатории антибиотикочувствнтелыюсти 52 штаммов КОС пяти видов (S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus, S. women, S. hominis), изолированных от новорожденных с признаками ГСИ. Чувствительность штаммов стафилококков была изучена специалнстами мнкробиологической лаборатории в отношении рекомендованных беталактамных антибиотиков (оксациллин, пенициллин), макролидов (эритромицин), аминоглнкозидов (геитамицин), фторхннолонов (ципрофлоксацин) днско-днффузнонным методом с использованием отечественных дисков с препаратами в соответствии с методическими указаниями [77; 99]. По отношению к оксациллшг/ штаммы оценивали как чувствительные и резистентные, по отношению к остальным препаратам - как чувствительные, устойчивые и с промежуточной устойчивостью.
Известно, что оксацнллинрезистентные стафилококки, как правило, являются устойчивыми ко всем р-лактамным антибиотикам, а нередко и к препаратам других групп [4; 99; 146], то есть обладают свойствами госпитального штамма. Поэтому мы прежде всего разделили изученные штаммы КОС на две группы - оксацнллинрезистентные и оксащшлинчувствительные. Оказалось (табл. 20), что в структуре изученных КОС доля оксациллинрезнстентных штаммов составила 53,8 ± 6,9%, доля оксациллинчувствительных - 46,2 ± 6,9%. В пределах отдельных ввдов КОС количество оксациллинрезистентных штаммов колебалось от 25,0% (S. hominis) до 100% (S. warneri). Следует отметить, что в последние годы оксациллинрезистентность КОС нарастает (табл. 21). Если в 2000 - 2002 гг. доля таких штаммов составляла 35,3 ± 11,6%, то в 2003 - 2005 гг. этот показатель увеличился до 62 9 ± 8 2% то есть в 1 8 раза (\) 0 05Х
Оксациллннрезистентные штаммы КОС оказались устойчивы к пенициллину в 100% случаев, гентамицину - в 92,8%, эритромицину - в 89,3%, ципрофлоксацииу - в 75,0% (табл. 22). В то же время оксациплинчувствительные штаммы КОС были в 100% случаев чувствительны к пенициллину, в 79,2% - к гентамицину, в 83,3% - к эритромицину и в 95,8% - к ципрофлоксацину (табл. 23).
Таким образом, для ГСИ новорожденных, ассоциированных с КОС, как и в целом для ГСИ, характерным является преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонатального периода, преоблацание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита и отсутствие сезонных подъемов заболеваемости. Этиологическая значимость КОС подтверждается наличием у этих микроорганизмов в ряде случаев таких факторов вирулентности как гемолизины, лецитоветиллаза, ДНК-аза. КОС в современных условиях нередко оказываются полирезистентными к антибиотикам, то есть обладают одним из свойств госпитального штамма возбудителей ГСИ. микробиоценоза новорождснных и эпндсмпологическап значимость родильниц как источников возбудителей гнойно-септических инфекций
Как отмечалось выше, акушерский стационар функционирует по типу совместного пребывания матери и ребенка в послеродовых палатах. В родильном доме осуществляется ранний физический контакт новорожденного и матери путем выкладывшния ребенка на живот родильницы сразу после рождения ребенка, предусмотрена возможность использования ліпного белья для женщины, а также личных распашонок, ползунков, пеленок для новорожденного. Считается, что эти меры способствуют быстрому заселению кожных и слизистых покровов новорожденных материнской микрофлорой, что препятствует колонизации их микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. Однако конкретные доказательства эффективности этих мероприятии приводятся лишь в единичных сообщениях [35; 59; 162]. По-разному оценивается и роль родильниц в качестве источников возбудителей ГСИ новорожденных. Одни авторы считают, что для формирования ГСИ у новорожденных особенно опасны беременные с заболеваниями урогениталыюго тракта [79; 111; 147; 211]. Другае полагают, что развитию ГСИ в большей степени способствуют нарушения профилактического и противоэпидемического режимов aKviueDCKiix стационаров [11] В связи с этим целью настоящего раздела работы явилась оценка роли материнской микрофлоры в колонизации микроорганизмами и значимости родильниц как источников возбудителей ГСИ в условиях акушерских стационаров с совместным пребыванием матери и ребенка в двухместных палатах.
Микробная обсемененность объектов внешней среды акушерского стационара как фактор риска Пюйно-септнческих инфекций новорожденных
Следует отметить, что наряду с экзогенными ГСИ среди новорожденных официально регистрировался вігутрігутробньїй сепсис. Заболеваемость вігутриутробньїм сепсисом составила 1,1 ± 0,3 на 1000 родившихся живыми. В этиологической структуре сепсиса новорожденных преобладали грибы Candida - 35,7 ± 12,8%, а также грамотрицательная микрофлора {Entcrobacter spp.) - 21,4 ± 10,9%. Многолетняя динамика заболеваемости вігутрігутробньїм сепсисом характеризовалась тевденцией к росту с темпом ежегодного прироста 18,2%, что могло быть связано с ухудшение состояния здоровья беременных, в частности, увеличением среди них частоты хронических воспалительных заболеваний. Так, оценка перинатального анамнеза 2726 беременных за 2002 - 2005 гг. показала, что в последние годы отмечается увеличение частоты встречаемости у женщин экстрагешггальной патологаи. Если в 2002 г. заболеваемость воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, болезнями органов дыхания и пищеварения составила среди них 487 7 ± 19 б%о то в 2005 г. уровень экстрагениталыюй заболеваемости достиг 919,9 ± 10,5%о (р 0,05). При этом наиболее заметным являлся рост числа воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей - с 188 7 ± 15 3%о в 2003 г. до 425 8 ± 19 0 в 2005 г. (р 0 05"). Коэффициент линейной заболеваемостью внутриутробным сепсисом новорожденных и частотой встречаемости экстрагеннталыюй патологии у матерей этих же
Помимо клинически выраженных ГСИ, среди новорожд1нных встречались н донозолопіческне формы омфалнта и конъюнктивита. Частота встречаемости допозолошческих форм, не перешедших в типичные ГСИ, в среднем за анализируемый период времени составила 15,8 ± 1,3 на 1000. Корреляционный анализ выявил достоверную связь между частотой возннкновения среди детей разного возраста клинически выраженного заболевания н его донозологических форм при омфалите (г = ОД t = 3,0) и конъюнктнвпте (г = 0,8, t = 4), что указывает на общность причин возннкновения донозологических и клинически выраженных вариантов ГСИ. Анализ случаев заболеваний новорожденных, между которыми не исключалась эпидемиологическая связь, не выявил какой-либо закономерностн в последовательностн возникновения донозологических форм у одПих детей н клинически выраженных у других. Имели место ситуацин, когда донозолопіческие формы по времени предшествовали регистрацни ГСИ. В то же время в ряде случаев донозолоп1ческие формы репістрнровались вслед за заболеваемостью ГСИ. Вместе с тем в 22,2% случаев при омфалите и в 25,8% случаев при конъюнктивите донозолотіческие симптомы у конкретного ребенка предшествовали развитию клинически выраженного заболевания. Следовательно, с точки зрения предклнническон днапюстикн своевременное выявление донозолошческих форм ГСИ поворожденных безусловно целесообразно.
Внутрнгодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожд1нных по среднемноголетним данным характеризовалась относительной стабильностью. Некоторое увеличение заболеваемостн ГСИ поворожденных в феврале (32,0 ± 6,4), июне (32,3 ± 6,2) и сентябре (30,8 ± 6,2) не являлось достоверным по отношению к среднемесячному показателю (р 0,05 во всех случаях). Анализ среднемноголетней помесячной динамики ГСИ новорожденных в соответствии с методикой И.П. Палтышева и А.Н. Герасимова [108], показал, что уровень заболеваемости в отдельные месяцы не превышает верхнего предела круглогодичной заболеваемости. Иными словами, эпидемический процесс ГСИ характеризовался отсутствием сезонных колебаний.
Согласно действующему приказу [95], родильный дом «не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции. Между тем вопрос об эпндемнологической эффективности этого мероприятия в паучной литературе не обсуждается. Поэтому нами было изучено влияние плановых закрытий на уровень и вігутригодовую динамику заболеваемости ГСИ новорожденных. Для этого мы сопоставили заболеваемость ГСИ с частотой закрытий стационара за 2000 - 2005 гг. Кроме того, были проанализированы результаты лабораторного контроля больничной среды за 2 месяца до закрытий и 2 месяца после их открытий. Плановые закрытия изучаемого акушерского стационара осуществлялись на две недели в разные месяцы. За щесть проанализнрованных лет количество закрытий составило: в январе и июле - по 3 в нюне и декабре - по 2 н в августе-1.
При сопоставлении числа закрытий родильного дома с заболеваемостью оказалось, что вігутрнгодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных не зависела ни от времени проведения, ни от числа плановых закрытий акушерского стационара. Увеличение количества закрытий в январе и июле не сопровождалось снижением заболеваемости в последующие месяцы. Напротив, отсутствие плановых закрытий в феврале не привело к активизации эпидемического процесса ГСИ в весенниe месяцы. Корреляционная связь между помесячной заболеваемостью ГСИ новорожденных и числом плановых закрытий акушерского стационара отсутствовала (г = 0,05, t = 0,2).
![Характеристика современных проявлений эпидемических процессов острых и хронических гепатитов В и С, оценка реализации широкомасштабной программы вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции в мегаполисе [Электронный ресурс]](/i/i/4503/188627.png "Характеристика современных проявлений эпидемических процессов острых и хронических гепатитов В и С, оценка реализации широкомасштабной программы вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции в мегаполисе [Электронный ресурс] Шулакова Надежда Ивановна")
